北京301医院口腔颌面外科科普号

大家好，现在已经晚上七点了。我是301医院口腔科的陈鹏，今天呢，我想把我这十几年在腮腺手术切口选择的一些体会跟大家聊一聊。我把腮腺手术切口主要分为7种跟大家谈谈我自己的一些体会。第一个呢，就是咱们经典的“S型”切口。这个咱做颌面外科的都很清楚就是从耳屏前，向下绕耳垂，向耳垂后，向下，弧形下行，然后到下颌角平面的位置。初学者可以向下延长一些这样目的是切开颈阔肌的时候容易分清层次，翻瓣容易些。这个切口就不多说了，大家都比较清楚。下面讲第二个切口，就是耳屏前的“拐型”切口或耳屏前的切口，放到一起来讲。针对于腮腺肿物的位置在耳垂以上，或者是肿物的下界稍微过了耳垂向下一点这种情况。这种切口呢，就是从耳垂向上延伸，根据这个肿物的大小和位置可以一直延伸到发际的位置，必要的时候可以向前拐0.5-1公分，目的是为了翻瓣显露的更好。切开以后在皮下进行翻瓣，翻开以后从寻找面神经颞支开始，然后向总干进行分离，分离的过程中会发现总干的一些分支。把这些分支找到以后，基本上就可以做到耳屏前肿物的扩大切除。第三个切口又叫“小S型”切口，实际上就是把经典的“S型”切口进行缩短，主要适合肿物在耳垂深面和附近的一些情况，根据肿物的位置、大小。把耳屏前的切口或者颌后的切口进行缩短。随着大家技术的提高，对面神经位置、解剖以及手术操作的掌握，这种切口可以越缩越短。一般如果要解剖面神经，我的建议是从解剖面神经总干开始。因为切口相对比较小，你要找面神经的分支的话一般都翻瓣翻不到那个位置，所以都是从总干开始进行解剖。我自己的一个体会呢，就是把胸锁乳突肌的前缘翻开，然后向前、向深方找到二腹肌的后腹。在二腹肌的后腹和胸锁乳突肌的交点正对的前方进行钝性分离，一般就比较容易找到面神经总干。小S型切口就是根据肿物的位置、大小，根据大家自己的情况，可以随意的缩短。我曾经做过一个大概是在耳垂前面一点，绕过耳垂向后拐，总共长度可能也就3个多公分的切口长度，解剖了面神经总干，做了个混合瘤扩大切除，完全没有问题。这个切口的下端根据肿物的位置，我们也是尽量的短，必要的时候可以延伸到下颌角，甚至是向前继续延伸，这个都可以，根据具体的情况。找面神经一般有这么几种找法。我最常用的还是找面神经总干。因为找面神经总干，对减少病人术后面瘫的发生，还是很有效的。第四个切口就是颌后切口。这个主要适合肿物在耳垂下方、在颌后区的，或者说腮腺尾叶，也可以用于一些肿物上界超过耳垂一点的这种情况，这时就要把切口延伸到耳垂后面、耳廓软骨那个位置。找面神经总干，也可以找颈支。找到颌后的面后静脉以后，这个颈支一般就在它的附近。钝性分离后一般都可以找到，然后沿着它再去寻找下颌缘支，寻找到颈面干，寻找到总干。如果颌后切口大家做的稍微向下延伸的长一点的话，也可以直接找到面神经的下颌缘支，这个可能用的医生会比较多一些，但术后下唇偏斜无力比较明显。关于颌后切口呢，我又附加了一个颌后的长切口。主要适合于肿物比较大，位置偏低，或者说在腮腺下颌升支深面的，咱们经常说的咽旁那个位置。尤其是对于这种位于下颌升支深面的肿瘤，比如最常见的神经鞘瘤、混合瘤等，颌后切口向前延伸一点，把颌下腺向前推，在下颌角的深面这个位置，我们可以打开一个空隙，可以把肿瘤从这个地方脱位出来。这样对病人来说更美观。颌下的延长，如果只做颈深上淋巴清扫的话不需要延长太多，如果是需要做一个肩胛舌骨上淋巴清扫的话，一般延长到下颌舌骨肌的后缘这个位置足够做清扫。第五个切口讲一下“大S”型切口。刚才讲的“小S”型切口，小S切口就是上面或者下面尽量的缩短。这个大S切口也是分两种，一种是在耳屏，尽量的向上延长，甚至往发际的位置去延伸，或者是向前拐，这个主要适合副腮腺，或者肿物位于腮腺上份，在前缘的位置。这样的话显露会比较好一些。“大S”型切口的另外一个就是在颌下的，其实跟刚才讲的颌后长切口的道理是类似的，都向颌下方向延长。根据具体的情况，比如说肿瘤是恶性的，需要做肩胛舌骨上的清扫，或者说是做颈深上的清扫。第六个跟大家讲一下这个耳后的发髻切口，这个以前也叫美容切口。主要针对一些对美容要求较高的。实际上就是把这种“S型”切口的后面这一部分，把这个向颌后区下行的部分，变成从耳垂下向后上拐，拐到发际的这个位置，然后沿着发际一直向下延伸。向下延伸的长度，要根据具体的情况，一般来说大家做一个适当延长之后开始翻瓣，如果觉得显露不够，接着再向下延长。皮下进行翻瓣，一般来说，所有的腮腺区的手术通过这个切口也都是能够解决。就是切口比较长，但是比较隐蔽，翻瓣一直到肿瘤的这个路径会比较长，但是显露其实是没有问题的。第七个实际上应该叫不典型切口。主要分两个：一个是有时候我们碰到二次手术、甚至三次手术，就是别人已经做过手术的这种情况。我们有时需要做一个梭型切口，把以前的瘢痕切掉。我们会碰到很多可能不同专业的人做的那个切口，有些可能不太标准。我们腮腺手术都是在面神经浅叶做的切口，所以一般不会损伤到面神经。也就是说我们可以相对比较随意的设计这种切口，主要目的就是把那个疤痕切掉。还有就是针对一些特殊病人。因为现在腮腺手术切口都是越来越小，创伤也都越来越小，对一些特殊病人，我们完全可以通过一些隐蔽的小切口进去先把肿瘤扩大切除下来，送冰冻，尤其那种不容易复发的肿瘤，可能通过这种小切口、小创伤，就把问题解决了。腮腺手术切口的选择，主要就是上面七种类型。根据具体的情况包括肿瘤的性质、大小、位置以及病人的年龄、性别、职业等进行选择。把手术做到个性化，尽量的美观、尽量的小创伤，尽量的减少对面神经的损伤。再补充一下刚才那个小切口。咱们现在都是想尽量的越来越小，怎么能充分的利用这个小切口。既然把它切开，我们就要把除了皮肤之外的皮下组织都给他充分的切开。然后，在切口的上下要分离的，在切口的两端也是尽量的潜行分离。这样小切口实际上会暴露的会比较清楚。问题解答部分：1．席庆主任提问：切口设计的原则是什么？陈鹏主任回答：实际上所有的切口都是经典的S型切口改变的。切口的原则首先是肿瘤切除的彻底性，其二就是美观，还有就是选择对面神经解剖比较方便的位置，或者说是能够显露的比较好、损伤比较小的位置。比如说位于颌后区混合瘤，深面是面神经，紧贴着的面神经都保留了。你又非要把耳屏前的腮腺都切掉，我觉得这个好像是没有什么道理。我觉得在耳屏前的肿瘤，我们应该把颌后区的腮腺去掉，因为存在一个淋巴引流途径的问题。2.高全文主任提问：肿瘤周围局部性切除是如何把握的？ 陈鹏主任回答：那个肿瘤周围的局部切除怎么把握，我有自己的一些看法，可能跟一些指南还不太一致。我觉得，对于良性的肿瘤，包括多形性腺瘤这么容易复发的肿瘤，在肿瘤周围外一个公分到两公分扩大切除，应该是足够的。我们见到很多复发的混合瘤，有时候里面有上百个大大小小的。这种感觉应该是手术中肿瘤破坏之后一些肿瘤细胞种植生成的。关于肿瘤的扩大切除，同样还是要注意局部彻底，比如说一个公分到两个公分，没必要非把腮腺的每个腺泡都摘除。尤其是在颌后区的、腮腺尾叶的这种恶性肿瘤，如果把耳屏前的那些腺体都取出来，把面神经包括导管偏前一些的面神经都挑起来了，腺泡都去掉，这对面神经造成那么大的影响，这个到底有多大的意义，其实我个人觉得好像意义不是很大。3.高全文主任提问：微创切口如何把握指征，面神经如何保护？陈鹏主任回答：我个人认为在目前这种医疗状况下，微创切口只适合一些特殊的病人，比如说一些自己的亲戚朋友，实际上指的就是术后不会有纠纷问题的，而且纯粹是为了病人考虑。按照刚才那几种切口，适当改变，把切口做的小一些。然后，保护面神经，不主动的解剖面神经，对这种手术，一般肿瘤都会比较偏小，在肿瘤外钝性分离，实际上面神经没那么容易断。这样的钝性分离，看清楚，面神经是可以保护的，甚至很多时候可能碰不到面神经的。4.高全文主任提问：腮腺混合瘤是否可以按良性肿瘤理解？陈鹏主任回答：腮腺混合瘤，现在说多形性腺瘤，是交界性的肿瘤，或者临界性肿瘤，主要就是因为它的复发率很高。实际上我的感觉，只要手术中肿物不破，手术中有的只是在包膜外扩大一点切除，也没有复发。所以我觉得最主要的是手术中肿物不能破，而不是扩大切除的问题。5.王诗鹏医师提问：腮腺肿物，针吸活检有意义吗？可以作为病理依据吗？会造成肿物扩散转移吗？陈鹏主任回答：腮腺肿物这种针吸活检，我认为只适合一些年纪年纪比较大、不太适合直接做手术，整个身体状况比较差，搞不清楚到底是良性恶性。如果是良性人家可能就选择不做，那么大年纪，如果是恶性的还想去冒一点风险把这个手术做了。我觉得比较适合这种情况。活检可以作为病理依据，良恶性还是大致能够判断出来。我认为不会造成肿瘤的扩散和转移。一些特殊病人，我觉得也可以做针吸活检，术前做一个穿刺活检了解大概是什么东西。因为对手术切口、手术的创伤，尤其是手术切口，包括术区的凹陷有特殊的要求，完全可以做穿刺活检之后再做这个手术。像有一些领导干部就是腺淋巴瘤。我们就完全可以做小的切口进去，做类似剜除术，只是这种情况把肿瘤保护完整。6.高全文主任提问：一个病人，B超双侧多发低回声。你觉得会是什么？陈鹏主任回答：双侧的最常见的一个就是腺淋巴瘤。我曾经见过双侧长了5个的。另外一个就是淋巴结。我觉得如果B超的医生的水平相对高一些的话，可能淋巴结他大部分还是能够区分出来。另外一个看看有没有腺体自身的一些改变导致的一些低回声。高水平B超的医生应该是可以做一个分辨的。腮腺内都有好几个淋巴结的。最常见的病人摸得到、觉得有问题，实际上没问题的多是在耳屏前。像那种绿豆大小的那种小豆子，另外就是在腮腺尾叶。为什么做清扫的时候，有时候要把下颌下支以下的腮腺尾叶那部分去掉，是因为有淋巴结的问题。关于淋巴结的问题，我还要提醒一下。有时候B超发现肿物，特别是刚说的那个位置，盲目的去做手术，最后出来是淋巴结。这时候就不好给病人交代，因为这种本来是可以不做手术的。我做的腮腺内肿瘤的，除非我比较明确，一般我都会建议他做一个B超。做B超前就会跟病人讲，如果做出来是淋巴结，先暂时观察一下不一定做手术。如果医生给区分出它不是淋巴结是肿瘤，就直接做手术。以前的一个病人就是这个位置处理的不够彻底，后来慢慢的进入颅内，还是一个副市长，结果没有活几年时间。要考虑到他会不会是因为有淋巴结肿大导致的一种心理上的过度紧张，多关注一下。我们在门诊经常会碰到一些病人看来很多科室，就是对这个东西不太理解，害怕是这种恶性的东西，精神过度紧张，这种要关注一下。7．冯琳医生提问：对于高分化粘液表皮样癌 面神经粘连的 是否还需保留？陈鹏主任回答：你专门说高分化可能是考虑他的恶性程度没有那么高。但是由于黏表它对放疗化疗不是很敏感，我觉得这个面神经的粘连，主要看粘连到什么程度，如果说我们能够比较轻易地把它剥下来，这种面神经建议还是保留。而如果说是确实是分不下来，我建议把这一段截掉，然后移植耳大神经进行吻合。其实我觉得这种恶性肿瘤面神经粘连，其他的位置我们都可以做这种面神经的吻合，最怕的是在面神经总干刚出颅的那个位置。这个位置，我们的操作可能做不到这种面神经桥接吻合。但是为了手术的彻底性，如果这个地方的神经明确的变性了，我建议可以冒一点险，顺着这个神经周围用电钻往里磨，把这个神经多去掉一点，然后烧灼。8.高全文医生提问：桥接有效率如何？陈鹏主任回答：桥接的有效率，实际上我个人观察的比较少，但是这个也是一个没有办法的办法。我知道这个面神经直接吻合的这个成功率还是很不错的。

骨肉瘤 骨肉瘤是以肿瘤细胞形成骨样基质为特征的肉瘤，分为普通型骨肉瘤、毛细血管扩张型骨肉瘤、小细胞骨肉瘤、低级别中心骨肉瘤、继发性骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、高级别表面骨肉瘤。 临床表现：症状常存在数周至几个月，早期时隐时现，因而有的陈述不清。疼痛，可触及包块是普通型骨肉瘤的基本特征。5%~10%的患者可发生病理性骨折。发生于颌骨者，常呈现感觉异常、牙痛、牙松动、出血、鼻塞等症状。X线表现变异很大，有纯成骨型，也有溶骨型。大部分病例是溶骨/成骨混合型，伴有骨皮质破坏及肿瘤扩展到软组织。软组织包块可以有不同程度的钙化，肿瘤/骨膜相互间作用，继发骨膜抬起和骨膜反应性骨形成，导致多样的表现。CT和MRI可能有助于在术前观察肿瘤的范围。 病理变化：肉眼观察，骨肉瘤一般体积较大，呈鱼肉样或硬质地的肿瘤，有的有软骨。肿瘤常常破坏骨皮质并与软组织包块相互关联。有些成骨型骨肉瘤可呈灰褐色和不规则的颗粒状，另外一些则更加致密、硬化，偏黄白色。成软骨型骨肉瘤往往为灰白至黄褐色，有不同程度的钙化，切面呈鱼肉状外观或有丝状黏质。毛细血管扩张型骨肉瘤（为纯溶骨性，大块骨破坏，没有周围骨质硬化）为髓腔内的囊腔状结构，没有肉质也没有硬化的瘤骨形成。低度恶性中心骨肉瘤切面灰白色，质地结实呈沙砾样。骨旁骨肉瘤为骨表面生长的外生性肿物，呈分叶状，广基性附着于骨皮质表面，部分病例可见灶性软骨岛，肿瘤边界不清，部分向邻近的骨骼肌浸润性生长。25%的病例可侵犯骨髓腔。骨膜骨肉瘤常可见垂直于骨皮质生长的针状结构，病变中央可见最长的骨针，瘤边缘往往无钙化或极少钙化，部分肿瘤呈灰色，有光泽，为典型的软骨样外观。肿瘤进展边缘可有包膜或假包膜，分界清楚，为骨膜增厚的产物。高度恶性表面骨肉瘤位于受累骨的表面，常侵袭下方的骨皮质，肿瘤表面呈分叶状，颜色的相异取决于软骨样基质的含量、出血和坏死情况，所有肿瘤有质软的区域，有助于和骨旁骨肉瘤鉴别。 镜下所见：普通型骨肉瘤为倾向于高度间变，多形性的肿瘤。肿瘤细胞形态可表现为上皮样、浆细胞样、纺锤形、小圆细胞、透明细胞、单核或多核巨细胞或梭形细胞，多数肿瘤混有两种或更多的细胞的形态。骨样基质为较重要的表现，呈现是致密、粉染、无规则的细胞间物质，呈弯曲线状，有小节状分支和不完整的小窝。根据软骨和（或）纤维组织成分含量的不同，可进一步分成不同亚型，成骨型骨肉瘤（50%）、成软骨型骨肉瘤（25%）、成纤维型骨肉瘤（25%）。毛细血管扩张型骨肉瘤往往可见空的或充满血液的囊腔，有薄间隔，类似于动脉瘤样骨囊肿，如细胞性间隔中见到很多看似良性的多核巨细胞需与良或恶性骨巨细胞瘤相鉴别。小细胞骨肉瘤主要由小细胞及其产生的骨样基质组成。小的圆形细胞与尤文肉瘤细胞相似，较大的与大细胞淋巴瘤细胞相似，核分裂象3~5个/10个高倍视野。继发性骨肉瘤常见于Paget瘤及放疗后引起骨肉瘤变，其他骨瘤继发的骨肉瘤也可见到，如骨纤维结构不良反复复发，病理上多表现为成骨型或成纤维型骨肉瘤。骨旁骨肉瘤主要由细胞成分较少的基质和分布其中分化良好的骨小梁组成，骨小梁平行排列的正常骨组织，周围可有或无骨母细胞围绕，50%的瘤组织中有软骨分化，15%的肿瘤发生去分化表现为骨肉瘤、纤维肉瘤或恶性纤维组织细胞瘤。骨膜骨肉瘤往往表现为中等分化的成软骨型骨肉瘤，常可见相对成熟的骨化肿块发生于骨皮质。基质有时呈黏液样。颌骨骨肉瘤中常伴广泛的软骨形成，如果软骨形成明显，则需与软骨肉瘤鉴别。解放军总医院（301医院）口腔科 魏博医师

1、术后24-48小时为肿胀最严重时间，在此期间建议可术区间断冰敷（毛巾包裹冰袋冰敷，每次10min，防止时间过长冻伤）。2、骨折手术多当天禁食，术后1周内进流食（牛奶、豆浆、不带米粒的小米油等），后改半流食维持1-2月（粥、馒头泡软一点、煮烂一点的面条、馄饨等），2-3月后可正常进食。3、术后需要保持口腔卫生，漱口水漱口，术后24小时可开始刷牙，口内有伤口的，需改用儿童牙刷，避开缝合伤口，不可以用冲牙器。4、术后用药为常规抗生素、止痛药、神经营养药等（遵医嘱）。5、术后有部分骨折患者会留置负压引流，引流管多视引流量1-3天即可拔除。6、术后口外缝线一般5-7天拆线，口内伤口为可吸收线，多不需拆除，缝线可自行脱落，脱落时间根据缝线种类不同而不同，时间短的5-7天，长的1-2月。7、术后3月复查，行CT、曲面断层等检查，复查骨质愈合情况。8、术后6-9月再次复查，根据需要可考虑拆除钛板。9、钛板拆除时机建议6月-1年，因为此时骨折愈合良好且钛板拆除相对容易。若1年以后拆除，钛板可能会长入骨皮质中，拆除较困难，创伤较大。因固定钛板为钛合金材料，不影响后期行核磁共振检查，因此钛板并非一定需要拆除，有以下情况者建议拆除1）钛板局部排异，有局部感染等症状；2）手术骨折固定区域自觉不适，考虑不适症状可能与固定钛板有关； 3）钛板虽不影响以后核磁检查，但如果行核磁或CT检查，局部可能会形成伪影，影响颅脑相关检查的结果判断，对此有顾虑的患者。

1、树立信心：口腔癌虽然为恶性肿瘤，但整体治愈率较高，特别是对于早期的口腔癌，5年生存率可达80%。良好的心态对疾病治疗具有积极的意义。2、口腔癌手术当天禁食，术后10天内进流食（牛奶、豆浆、不带米粒的小米油等）或需鼻饲饮食，后改半流食维持1-2月（粥、馒头泡软一点、煮烂一点的面条、馄饨等），2-3月后可正常进食。3、术后需要保持口腔卫生，漱口水漱口，术后3天后可开始刷牙，需改用儿童牙刷，避开缝合伤口及皮瓣，不可以用冲牙器。4、术后用药为常规抗生素、止痛药、神经营养药等（遵医嘱）。5、术后会留置负压引流，引流管多视引流量5-7天拔除。6、术后口外缝线一般5-7天拆线，口内伤口多为可吸收线，不需拆除，缝线可自行脱落，脱落时间为1-2月。7、口腔癌根据肿瘤病理类型，临床分期及是否有颈部淋巴结及远处转移决定术后是否需进一步行放射治疗、化疗等辅助治疗。一般建议患者术后2周即可复印病例至肿瘤内科、放疗科就诊，咨询下一步治疗建议。辅助治疗时机一般为术后3周-1月，此时伤口已基本愈合，可耐受辅助治疗。8、口腔癌目前没有特效的靶向药，患者经济条件较好者可考虑行基因检测，筛选有无合适靶向药。目前的辅助治疗9、术后2-3月复查，颌面部CT平扫+增强，胸部CT，颈部淋巴结B超等，以后每3个月复查，2年后可改成半年复查，有不适症状需及时复诊，不可拖至复查时间再就诊。对于口腔癌复发患者若发现较早，治疗效果仍然良好。10、术后需纠正口腔不良习惯，忌烟酒，保持口腔卫生，避免口内残根及不良修复体的刺激。11、几年不复发算安全：口腔癌的转移和复发多发生在肿瘤术后的两年内，约战80%，5年后复发的几率小于10%，因此，5年内复诊是重点时期，在5年内一旦发现有复发迹象，及时干预，部分患者仍有较大几率治愈。

1、术后需要保持口腔卫生，术后24小时可开始正常刷牙漱口。2、术后需严格清淡饮食2周，预防涎漏，忌酸、甜、苦、辣、咸。正常唾液分泌沿腮腺导管进入口腔，腮腺肿瘤术后部分唾液会沿伤口流出，若进食刺激性食物，大量唾液沿伤口流出会造成涎漏，会造成伤口长时间不愈合。（水果、酸奶等均不建议吃，可以少量喝纯牛奶，菜不要太咸，医院配餐咸的话可以用清水涮一下）3、术后用药为常规抗生素、止痛药、神经营养药等（遵医嘱）。4、腮腺肿瘤患者术后常有面瘫症状（口角歪斜，眼睑闭合不全，鼻唇沟变浅、额纹消失等），大部分患者术后6-9月可完全恢复，5%左右患者可能会有部分功能不能完全恢复。术后有面瘫症状患者，建议口服甲钴胺片1个月（1片/次，3次/日），也可以辅助针灸治疗。5、目前我科腮腺手术多采用小切口，术中仔细处理创面，术后不需要常规绷带加压包扎，可减少患者术后痛苦。术后伤口会留置负压引流，引流管多2-5天即可拔除。大约有10%患者术后腮腺唾液流出较多，需要局部打绷带处理。6、术后伤口缝线一般5-7天拆线。7、术后3月复查，良性肿瘤行腮腺B超检查，恶性肿瘤行腮腺B超，腮腺CT平扫+增强，胸部CT，颈部淋巴结B超。8、良性腮腺肿瘤术后6月、12月复查，若无特殊交代，可每1-2年复查即可；恶性腮腺肿瘤需每3个月复查。9、腮腺恶性肿瘤需根据病理结果决定是否需进一步治疗，可能的治疗方案包括放射粒子治疗，放疗、化疗等。

种植牙具有不损伤临近牙齿，美观及稳固耐用等优点，近年来受到众多患者青睐，下面简单介绍一下种植牙的过程1、种植牙手术之前需要的准备工作对口腔进行检查，包括口腔CT明确骨质骨量情况，口内检查对口腔牙周情况、咬合情况等各项指标做一个全面的评估。2、植入种植体切开牙龈，露出牙骨窗，将牙槽骨打孔，植入种植体，缝合切口，根据情况可能要同期行植骨手术治疗。3、愈合帽的安装一般需三个月左右让牙周围骨组织和种植体的结合，稳固种植体，为下一步手术做好准备。4、取下愈合帽，安装修复基台，并安装牙齿。5、 定期检查及维护，具体次数根据医生对患者情况分析得出，一般需半年左右复查。大部分种植牙的周期为3个月到6个月，就诊次数一般需4-6次。6、种植牙价格及寿命因种植体不同、各医疗机构不同价格有所差异，我们医院一颗种植体费用约2万左右，具体根据需不需要植骨有所区别。目前种植牙寿命在10年以上20年以下的概率在90%以上，种植牙寿命在20年以上的概率在85%左右。

黏液表皮样癌黏液表皮样癌是由黏液细胞、中央细胞和表皮样细胞构成的恶性涎腺上皮性肿瘤，可伴有柱状细胞、透明细胞和大嗜酸粒细胞形态特征。也称为混合性表皮样和黏液分泌性癌，黏液表皮样瘤。临床表现：为儿童和成人常见的涎腺恶性肿瘤，据统计，黏液表皮样癌约占涎腺上皮性肿瘤的12%，约占其恶性肿瘤的30%。任何年龄均可发生，但中年或中年以上为发病高峰。女性比男性多见，约占2/3.此瘤占大涎腺肿瘤的5%~10%，其中90%发生于腮腺，下颌下腺及舌下腺少见；小涎腺最常见于腭部，其次为磨牙后腺、舌腺、唇腺和颊腺；极少数发生于颌骨内。临床表现与肿瘤细胞的分化程度有关，高分化黏液表皮样癌相似于多形性腺瘤，为生长缓慢的无痛性肿块，可长达10年以上，肿物直径多在2~4cm，形态不规则，活动度较差，质地中等硬，部分区域有囊性感，很少出现面瘫。发生于口腔内的小涎腺位置较表浅者可呈淡蓝色，类似于黏液囊肿；低分化黏液表皮样癌为恶性肿瘤表现，生长迅速，病期短，瘤体较大，肿瘤的直径常超过4cm，同周围组织境界不明显，不活动，常出现疼痛及面瘫，可局部淋巴结转移和远处转移至肺、肝、骨和脑，预后不好。病理变化：肉眼观察，高分化者与多形性腺瘤相似，但常无包膜，剖面为灰白色或浅粉红色，有散在的小囊腔，囊腔内有淡黄色黏液。高度恶性者与癌相似，肿瘤无包膜，与周围组织之间界限不清楚，向周围组织浸润。剖面灰白色，实性，囊腔很少，常见出血和坏死。光镜观察，肿瘤实质由黏液细胞、表皮样细胞和中间细胞构成。黏液细胞较大，为柱状或杯状，胞浆呈泡沫状或网状，胞核较小，位于基部。表皮样细胞为多边形，细胞核居中，细胞之间可见细胞间桥，但角化罕见。中间细胞较小，呈立方状，胞浆少，胞核圆形，大小一致，类似于上皮的基底细胞。有时可见透明细胞、柱状细胞和大嗜酸粒细胞，透明细胞较大，多边形，界限清楚，胞浆透明，PAS染色阳性，说明含有糖原。大嗜酸粒细胞呈不规则的圆形，胞核圆或卵圆形，胞浆内含嗜伊红颗粒。根据三种主要细胞成分的比例及细胞分化程度，黏液表皮样癌分为三种类型：1，高分化（低度恶性）型：黏液细胞和表皮样细胞为主，占肿瘤细胞的50%以上，中间细胞较少，缺乏异型性和核分裂象。肿瘤细胞排列成巢状或片状，常形成囊腔和腺腔，内衬黏液细胞，可形成乳头突入囊腔，周围为表皮样细胞核中间细胞，腔内有粉染的黏液，如果囊壁破裂、黏液溢出，形成黏液湖。肿瘤间质较多，常见结缔组织玻璃样变和（或）黏液外溢引起的炎症反应，有时形成生发中心。5年生存率超过90%。2，低分化（高度恶性）型：构成细胞主要是中间细胞和表皮样细胞，黏液细胞较少，低于10%，散在于表皮样细胞之间。肿瘤细胞异型性及核分裂象明显，排列成片或实性上皮团，缺乏囊腔核腺腔结构，向周围组织呈浸润性增殖，有时易误诊为鳞状细胞癌，用黏液染色证明含少数的黏液细胞即可诊断。肿瘤间质中黏液湖较少，缺乏淋巴细胞。3，中分化（中度恶性）型：介于上述两型之间，黏液细胞大于10%，中间细胞核表皮样细胞也很明显，常排列成实性团块，囊腔形成少，偶见细胞异型性及核分裂象。组织化学染色，黏液细胞及囊腔内容物PAS、黏液卡红和阿辛蓝染色阳性，可与相关肿瘤鉴别，免疫组织化学染色，肿瘤细胞除表达细胞角蛋白外，黏液细胞对CEA呈阳性反应。高分化黏液表皮样癌属低度恶性肿瘤，手术切除后预后较好；低分化黏液表皮样癌为高度恶性，手术切除后常复发和发生转移，预后较差。一般认为来源于排泄管储备细胞。发生于口腔内者，除来自小涎腺外，也可能来自口腔黏膜上皮。发生于颌骨内者还可能来自囊肿上皮。

放射粒子组织间插植术 自1898年居里夫人发现镭以后，医学界就利用镭来做近距离放射治疗。早期的近距离放射治疗为镭针插植和氡籽植入，发展到现代后装治疗，目前常用的有腔内治疗、管内治疗、组织间照射、术中置管、术后放疗等。进入20世纪80年代后，低活度放射性核素的研制，3D-TPS治疗计划系统的应用，B超引导的应用和CT、MRI定位计术使放射粒子组织间插植位置更加精确，疗效明显提高。 放射性粒子组织间插植术是一种通过微创方式将多个封装好的具有一定规格、活度的放射性同位素粒子经施源器直接施放到肿瘤组织内进行高剂量照射的治疗，可以单独或与手术、体外放疗联合应用。在我国，由于低活度放射性核素粒子125碘的研制成功、三维近距离治疗计划系统的开发及B超、CT、MRI引导的介入，粒子种植治疗口腔颌面头颈肿瘤的前景同样看好。 放射性粒子组织间插植，分为暂时性插植和永久性插植两种。暂时性插植治疗大多使用后装治疗机或术中放入192铱丝，放射源和施源管需取出；永久性插植治疗的放射性核素粒子活度一般在0.3~1.0mCi，剂量率通常为0.05~0.1Gy/hr。放射性粒子插植到肿瘤区域后，粒子可永久留在体内，有效治疗在3个半衰期内。如选用125碘粒子，其半衰期为59.6天，插植后能维持180天的不间断放疗，局部放疗剂量可高达160Gy，给插植区肿瘤细胞以致死性杀伤。 放射性粒子组织间插植的优点还包括：①穿射距离短，仅有1.7cm，通过调整粒子源间距和活度，靶区外剂量可得到很好控制，周围正常组织可以得到有效保护，达到良好的适形效果；肿瘤得到高剂量照射，疗效高，而正常组织受放射损伤小，并可降低晚反应组织损伤的发生率。②放射性粒子持续性低剂量的照射，能够对进入不同分裂周期的肿瘤细胞进行不间断的照射，提高了放射敏感性，有较高的放射生物效应。③放射性粒子为钛合金封闭的微型粒子，与人体有较好的组织相容性，不被人体吸收，不会产生放射泄露，防护简单，安全性好。④大部分患者可完成放射性粒子插植治疗，明显减少治疗费用，减轻患者经济负担。⑤对计划性放射粒子组织间插植的晚期肿瘤患者，由于手术规模有一定的减小，避免切去过多组织和器官，患者有较好的生存治疗，疗效又比较好。⑥手术者操作过程中应用专用工具，不直接接触放射性粒子，防护安全性高。 目前常用的125碘粒子放射源结构为：直径0.8mm、长度4.5mm、壁厚0.05mm的钛杯，中心为0.5mm×3.0mm的渗过125碘核素的银棒。 1，手术指征 口腔颌面头颈肿瘤如舌癌、鼻咽癌、软腭癌、腮腺癌、口咽癌、扁桃体癌等均可行放射性粒子组织间插植治疗。主要适应证包括： （1）未经治疗的原发 肿瘤，因全身重要器官不能耐受全麻手术或拒绝切除手术的病例。（2）肿瘤累及重要脏器手术无法根治，术中残存肿瘤或切缘距肿瘤太近（＜0.5cm）。（3）无法手术的晚期、复发病例。（4）肿瘤局部或区域性扩散、转移性肿瘤失去根治手术价值者。（5）外照射效果不佳，肿瘤残留或放疗后复发，或作为外照射局部剂量补充。放射性粒子插植术还可以与手术联合应用，主要包括： （1）术中应用：当肿瘤累及或包绕重要器官（如颈总动脉），手术无法根治、术中残存肿瘤或切缘距肿瘤太近（＜0.5cm）时，术中行局部放射性粒子插植。 （2）术后应用：手术发现肿瘤局部扩散或区域性淋巴转移，为增强根治性效果可行术后放射性粒子插植，减少肿瘤局部复发和转移；对N0患者可在淋巴回流途径植入粒子，预防淋巴转移的发生。 2，放射性粒子组织间插植后的注意事项 （1）粒子持续作用时间一般为3个半衰期，在此期间要求患者能够配合追踪管理。（2）粒子辐射的射线大多作用于患者体内，但治疗后1~2个月内，仍应尽量避免与孕妇、儿童密切接触，或保持1m以上距离。（3）植入粒子后需遵医嘱定期随访。 3，术中、术后并发症的诊断和处理 （1）出血：插植时发生明显出血，一般压迫止血即可；插植后发生出血一般会在局部形成血肿，如发生在上呼吸道（舌根等部位）附近，会出现“三凹征”，有窒息危险，须紧急处置。（2）局部组织坏死：在插植粒子过密、紧贴颌骨时可发生。制订正确的放疗计划，避免放射热点，粒子与颌骨近距离1cm以上可避免其发生。已发生局部组织坏死（常合并肿瘤坏死），一般有慢性瘘管形成，须给予换药、引流，严重者需行病灶清除和修复术。（3）粒子体内移动：有报告粒子植入后局部组织收缩或肌肉挤压使粒子移入血管随血液流动引起肺栓塞，胸片可见粒子影像，一般患者无自觉症状及体征，仅需随访，无特殊处理。但应注意如粒子引起脑栓塞，治疗困难，可引起严重后果，必须高度重视。（4）插植区局部感染，主要因消毒不严或手术污染引起，应用抗生素治疗。4，经验和评述 目前放射性粒子组织间插植在技术上十分成熟，在近距离放射治疗中占有一席之地，并在口腔颌面头颈肿瘤的治疗上多了一个选择。 与常用的照射治疗相比，放射性粒子组织间插植具有明显的放射生物学优势。肿瘤细胞周期与放射生物学的研究发现，肿瘤细胞M期的放射敏感性最高，S期最不敏感；若以分裂延缓为标准，则G2期最敏感。肿瘤细胞受照射后，处于放射敏感时相和非敏感时相细胞的比例存在再分配，这样就增加了杀伤机会。放射性粒子组织间插植后连续不断照射，使肿瘤细胞的损伤效应累计叠加，增殖期的细胞被杀伤，静止期的细胞则进入敏感期（G2~M期），细胞周期的延长，提高了G2~M期照射剂量，从而有助于提高对肿瘤细胞的杀伤效果，提高放射敏感性。放射性粒子植入具有低剂量率放射的生物学特性，因此在疗效上对亚致死放射损伤修复能力强、放疗后肿瘤细胞再充氧过程差、含乏氧细胞比例高、分化程度高及生长缓慢的肿瘤要优于常规的外放疗计术。由于是持续性照射，生物效应明显提高，对DNA双链断裂破坏完全，治疗增益可提高12.6%。加上其它优点，放射性粒子组织间插植已受到口腔颌面头颈肿瘤外科医师的关注和欢迎。 此外，放射性粒子组织间插植的安全性良好。经测试结果，一次125碘粒子植入治疗对医师及患者家属所造成的辐射剂量约0.02mSv（目前国际上用希沃特Sv作为射线作用于人体的剂量单位。据测试，一次X射线透视被检者接受的辐射剂量为2.8mSv；胸部摄片被检者接受射线辐射为0.2~1mSv；自然界中的天然辐射，每年作用于人体的剂量约为2mSv），远低于国家防护标准。医师和家属不必为辐射安全担心。医务人员为了减少个人的辐照剂量，可尽量缩短与射线接触时间（提高熟练程度、缩短治疗时间），尽可能远离放射源（使用镊子等辅助工具进行操作），手术时可穿铅防护衣、戴铅眼镜与铅手套，进一步减少受辐射量。解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师

口腔溃疡的鉴别诊断口腔溃疡的鉴别诊断较为复杂，仔细分析可发现大多数口腔溃疡具有下述共同特征：（1）不论何种病因所致的口腔溃疡，受细菌和唾液的刺激，均可引起程度不一的疼痛症状。（2）口腔溃疡患者多表现有局部淋巴结的肿大与疼痛。因此，口腔溃疡的疼痛症状与淋巴结肿大在临床上不具有诊断意义。为方便起见，我们将口腔溃疡按其病程的长短分为短期溃疡（3周内愈合）和长期溃疡（3周以上）来进行鉴别诊断。 简单来说，短期溃疡由于能在短期内愈合，因此主要指表浅性口腔溃疡，而且溃疡不会高出黏膜表面。反之，长期溃疡是指深在性溃疡，且多发生于外生性病变的表面，诸如结节、半球形或球形包块的表面。 （一）短期溃疡 临床上常见的短期溃疡按发病顺序包括有：创伤性溃疡、复发性阿弗它溃疡、复发性单纯疱疹性溃疡、牙源性感染性溃疡以及继发于系统性疾病的溃疡。继发于系统性疾病的口腔溃疡，患者既往曾有疾病发生史。仔细询问病史，一般不难作出诊断。有些患者既往虽无疾病发作史，问诊中患者往往会提供某些诊断性线索。例如：疲劳、头晕、恶心往往是贫血的症状；多尿、烦渴常是糖尿病的症状。为了正确地诊断某一特殊疾病，当口腔溃疡无典型特征时，必须依靠仔细询问病史和进行特殊的实验室检查。牙源性感染所致的口腔溃疡易于诊断。口腔检查时常可发现病灶牙。对于牙槽突黏膜或腭部发生的小溃疡，如为病灶牙所致，检查时可发现有瘘管与病灶牙根尖相通。为进一步证实其诊断，可将牙胶尖经瘘管口插入，然后拍X线片检查，多可获得阳性结果。检查时，利用手指压迫病灶牙或溃疡周围黏膜，发现有脓液从溃疡中心溢出时，也可建立牙源性感染性溃疡的诊断。复发性阿弗它溃疡与复发性单纯疱疹性溃疡的鉴别要点请参考下表。由于两者均具有自限性和复发性，并为浅表性溃疡，有学者认为上述两类溃疡同属一类疾病。一般说来，前者溃疡的直径多在0.5~2cm之间，溃疡周边围绕红晕，多发生于组织较为疏松、角化不全或无角化部位的黏膜；后者溃疡的直径多小于0.5cm，呈簇状分布，数个小溃疡融合后可呈片状溃疡，此种溃疡多发生于组织较为致密、角化完全部位的粘膜。创伤性溃疡易于诊断，多数病例与物理性损伤有关。少数病例创伤的原因与性质不明显，可引起诊断困难。舌部的创伤性溃疡，病程可长达数周，其鉴别诊断可参考后边长期口腔溃疡中的讨论。 （二）长期溃疡 临床上常见的长期溃疡依次为：创伤性溃疡、腺周口疮、鳞癌、角化棘皮瘤、坏死性涎腺化生、梅毒下疳、树胶肿、继发于系统疾病性溃疡、肿瘤创伤性溃疡、低分化黏液表皮样癌、转移癌（瘤）。 坏死性涎腺化生是发生于小涎腺的良性病变。好发于硬腭后份，早期表现为稍高于黏膜的结节状突起，继而表面发生溃疡。病因尚不清楚，可能与局部血管梗塞有关。本病的临床表现与小涎腺肿瘤非常相似，在溃疡期，酷似鳞癌和黏液表皮样癌。本病具有自限性，3~8周后溃疡自行愈合。据Anneroth报道，本病男性多于女性，平均发病年龄为46岁。其鉴别诊断多依靠病理学检查。发生于口腔的转移癌不多见，在未能查明原发癌的部位和症状时，在鉴别诊断中应将其列在最后考虑。黏液表皮样癌破溃后，出现较为深在的溃疡，溃疡边缘呈圆形隆起，基地较硬，临床表现与鳞癌溃疡相似。虽然鳞癌较黏液表皮样癌多见，但硬腭后外侧发生的癌性溃疡多源于小涎腺肿瘤，尤其是黏液表皮样癌。鳞癌很少发生在硬腭。如果溃疡无疼痛症状，可排除创伤性溃疡、系统疾病性溃疡、腺周口疮、梅毒下疳、结核性溃疡的诊断。如果未能查明病灶牙的存在，则牙源性感染性溃疡的可能性不大。梅毒树胶肿多位于舌、腭中线部位，其发病不如黏液表皮样癌多见。发生于上皮下方的肿瘤，受机械性损伤或切取活检后将造成肿瘤的创伤性溃疡，询问病史有助于诊断，仔细的口腔检查多可发现病因。继发于系统疾病性溃疡一般为短期溃疡，如果未能查觉并控制全身疾病，溃疡则可长期不愈。仔细询问病史和临床检查多可发现全身潜在性病变的存在。与癌性溃疡相比，继发于系统疾病性溃疡的疼痛症状较明显。创伤性溃疡多于机械损伤有关。梅毒下疳可通过涂片与血清学检查得出诊断。口内发生的梅毒树胶肿较为少见，病变多位于舌背与腭中份，质地呈橡皮状。发生与腭中份的其他溃疡有恶性肉芽肿以及腭隆凸表面发生的溃疡。腭隆凸质地坚硬，可与树胶肿相鉴别。树胶肿为晚期梅毒的临床表现，故患者曾有一、二期梅毒的病史。恶性肉芽肿患者既往无类似病史，病变呈进行性坏死，组织学检查为非特异性炎症。血清学检查有助于梅毒树胶肿的诊断。梅毒下疳出现2~3周后，血清学检查才出现阳性结果。如果患者近期有与梅毒患者接触史，溃疡呈红棕色，周边为古铜色圆晕，且无外伤史，年龄在40岁以下，则应首先考虑梅毒下疳的诊断。因为鳞癌、黏液性表皮样癌多发生于40岁以上的患者。如果利用梅毒抗血清查出梅毒螺旋体，则可完全建立梅毒下疳的诊断。角化棘皮瘤多发生于下唇，很少发生于口内黏膜。角化棘皮瘤与唇部鳞癌非常相似，但生长速度较鳞癌迅速。角化棘皮瘤的中央部凹陷，充塞有致密的角化物，数周后病损组织可自行脱落。Ellis报道：角化棘皮瘤与鳞癌在组织学方面存在差异，但差异不明显，且难以鉴别。腺周口疮的溃疡亦与鳞癌相似，然而腺周口疮具有两个明显的临床特征：①疼痛症状明显；②溃疡边缘围绕炎性红晕。鳞癌溃疡在临床上较为多见，早期由于肿瘤破坏了局部的末梢感觉神经，因此多无疼痛症状。局部受细菌和唾液的刺激以及继发感染时才出现疼痛症状。鳞癌溃疡具有下述特点：①发病年龄在40岁以上，男性患者多嗜好烟、酒；②溃疡与创伤后系统性疾病无关；③血清学检查阴性；④病变部位很少位于硬腭后外侧。舌部的创伤性溃疡，有些病例在去除了刺激因素后，仍需数周溃疡才得以愈合，单凭临床表现难与癌性溃疡相鉴别，遇此情况，最好作切除活检。 （三）罕见溃疡 前面所述的病变为口腔常见的溃疡，除上面讨论的病变之外，下述病变偶尔引起口腔溃疡：放线菌病；腺样鳞状细胞癌；基地细胞癌；脓性肉芽肿；坏疽性口炎；节段性回肠炎；手-足-口病；真菌感染性疾病；淋球菌口炎；新生儿肉芽肿病；疱疹性咽峡炎；带状疱疹；角化棘皮瘤；恶性肉芽肿；白血病；恶性淋巴瘤；溃疡型正中菱形舌炎；转移癌；毛霉菌病；蕈样真菌病；坏死性涎腺化生；神经性溃疡；藻菌病；类肉瘤病；离心性后天白斑病；脊髓空洞症；疣状角化病。解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师