季成医生的科普号

治疗前患者，男性，55岁，肩关节疼痛伴明显前屈及外展活动受限2年，经口服药物、理疗、封闭、小针刀等多种保守效果治疗不佳，术前磁共振提示肩袖巨大撕裂，断端明显回缩，冈上肌部分萎缩。治疗中患者术前磁共振提示肩袖全层撕裂，断端回缩明显，冈上肌、冈下肌不同程度萎缩，考虑常规术式难以修补，故决定采用自体阔筋膜重建肩袖肌腱，手术在全关节镜下完成。治疗后治疗后180天术后患者疼痛明显缓解，功能恢复良好，肩关节外展、上举功能完全恢复，对手术效果满意。肩关节镜手术具有手术创伤小、恢复快、术后并发症少等优点，是目前治疗肩部疾病的首选方式。

一抬手肩膀就痛不一定是肩周炎 在肩痛疾病中，十个人中只有一个是肩周炎专家说，剧痛的根源在于自己的骨头撞上骨头了记者 陈玲 通讯员 陈员平时没事，可脱毛衣一抬手，肩膀就痛得要命，做生意的杨先生两年前摊上了这个蛮常见的“肩周炎”毛病，吃药、针灸、理疗，办法想了不少，但就是不断根。昨天，到市一医院骨科检查，医生下的诊断却是个新名词——“肩峰撞击综合征”，简单说来就是自己的骨头撞骨头。骨头撞骨头 肌腱发炎易疼痛杨先生肩膀疼痛已有两年，这种疼痛在手臂下垂时并不明显，但在穿衣脱衣时往往会疼得浑身冒汗。此外，洗头、梳头，颈、背部搔痒或取高处物件时都因手臂上举而引起一阵阵剧痛。他曾接受过有关肩周炎的多种中、西医治疗，服了很多药，但其病情毫无好转。因工作和生活受到影响，杨先生十分烦恼。昨天，杨先生来到市一医院骨科就诊。医生详细询问了病史，做了肩关节X线摄片，告诉他患的是肩峰撞击综合征。杨先生听到这陌生的病名后，十分奇怪：“这是什么毛病?”“其实就是你肩膀这里的骨头撞骨头，才引起的疼痛。”骨科季成医生解释，因为骨质增生造成肩关节几块骨头之间间隙变窄，导致周围肌腱等组织发炎，手臂做上举、内旋等动作时，就会发生剧烈疼痛。最后，医生给杨先生做了个关节镜手术，把问题彻底解决了。导致肩痛的首要原因是“肩峰撞击综合征”其实像杨先生这样发生肩关节疼痛，然后被套上“肩周炎”帽子的病人还真不少。据季成医生介绍，其实肩周炎患者只占了肩痛疾病的10%—15%，导致肩痛的第一位原因其实是“肩峰撞击综合征”。肩峰撞击综合征在运动员和中年人中较为常见，经常做上举运动者，游泳、棒球和网球运动员、建筑工和油漆工，都容易患此病。疼痛可以因小的创伤或没有明显诱因自发产生，开始的症状可能很轻微。“肩峰撞击综合征还会导致肱骨头的周围肌腱损伤，由于这些肌腱在运动时起着稳定关节的作用，一旦损伤很容易影响肩关节的活动功能，所以要引起足够的重视。”季医生说，如果肩关节出现疼痛，千万不能简单地把它归为肩周炎，而应该接受正规的诊断和治疗。大多数的肩关节疾病，尤其轻中度的肩关节疼痛和活动受限，可先进行保守治疗，包括理疗、针灸、火罐、康复训练等，而对于有明确的结构性病变或经过系统的保守治疗无效者则考虑手术治疗。【图释科普】从人体的关节结构图来看，肩关节由肱骨头和肩胛骨外上端的肩胛盂组成。肩关节活动时，肩胛盂相对固定，而肱骨头则在肩胛盂内不断地旋转。在肱骨头与肩胛盂之间有一个稍超出肩关节周缘的拱形关节囊覆盖着，覆盖着的肱骨头上部称肩峰。肩峰和肱骨头之间还有一个间隙，间隙中有一些肌腱在肩关节活动时起着重要作用。肩关节外展活动时，肩峰下间隙内结构之间反复摩擦、撞击，导致肩峰下组织炎症、退变，甚至引起肩部疼痛和功能障碍。根据受累组织的不同，可表现为肩峰下滑囊炎、冈上肌炎、和肱二头肌肌腱炎等。发病时常表现为局部疼痛、活动度下降。

“髌股关节失稳”是由于髌骨和股骨对合不良，从而导致髌骨轨迹异常，进一步造成髌骨与股骨滑车软骨损伤、膝关节滑膜炎并产生症状，重者还会出现髌骨反复脱位，严重影响膝关节功能和生活质量。 “髌股关节失稳”多见于青少年，尤其女性多见，主要表现为上下楼梯时的膝前不适或疼痛、久坐时突然站起来瞬间的疼痛、膝关节容易打软腿、有弹响等症状，有时轻微外伤即可引起髌骨的脱位。“髌股关节失稳”其实在临床上并不少见，但由于它是一种动态异常，需要有经验的医生通过详细的体格检查来判断，而普通X片是静态拍摄，且由于拍摄角度等原因，往往难以发现髌股关节结构异常，因此髌股关节问题经常被人忽视。 引起“髌股关节失稳”的原因有许多，最常见的是由先天性的髌骨和股骨滑车发育异常、关节面相互不匹配引起的，另外创伤、髌骨支持带及髌腱的损伤、股四头肌肌力异常、股骨内旋、胫骨过度外旋、膝外翻等，也会引起髌股关节的失稳，因此，找准引起髌股关节失稳的原因进行合理治疗，才能有效地解决问题。 髌骨关节发育异常的患者CT可见：股骨滑车沟变浅，髌骨内外侧软骨面不对称，且髌骨外倾呈半脱位状态。这种形态的髌股关节严重不稳定，甚至反复发生脱位。 “髌股关节失稳” 如果不及时进行治疗，可引起不可逆的软骨损伤与剥脱，进而发展为严重的髌股关节骨关节炎，尤其是到了中年以后，可能就会过早地面临膝关节“报废”，需要行关节置换手术的问题。因此，一旦发现髌股关节存在问题，要及时进行干预。 “髌股关节失稳”的治疗也分为保守治疗和手术治疗。针对无严重发育异常等解剖问题的患者，可采用保守治疗，即以股四头肌功能锻炼为主，辅助以消炎镇痛类药物、营养软骨类药物，及使用髌骨固定带、护膝等保护性支具。 如果CT上发现有严重的髌骨、股骨滑车发育异常、膝外翻等骨性结构异常，或软组织稳定结构严重失衡，则需进行手术矫正。手术的最佳时机是在青少年时期，在软骨尚未严重损害及剥脱之前进行手术,再配合积极的术后康复锻炼，可以恢复到日常的运动水平。目前关节镜辅助下经皮内侧髌股韧带重建术、胫骨结节抬高内移术是主流的手术方式，手术采用自体肌腱重建内侧髌股韧带、矫正髌骨与股骨滑车对合关系的方式，可改善髌骨的运动轨迹，使髌股关节重获稳定性，同时关节镜辅助监视下，对损伤的软骨进行清创，也有利于软骨的修复再生。 总之，“髌股关节失稳”是一种不容忽视的膝关节病理改变，尤其是青少年，经常出现膝前痛、打软腿、爬楼难等症状，要警惕是否存在“髌股关节失稳”，及时咨询专业医生或就诊。

高龄患者髋部骨折的手术治疗髋部骨折包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折多见于老年人，尤其是对于高龄患者来说，其危险性并非仅局限于骨折本身，而是由于骨折后长期卧床带来的一系列并发症，诸如肺部感染、压疮、下肢深静脉栓塞、泌尿系统感染、消化系统紊乱等，其中以肺炎、血栓、压疮最为严重，甚至威胁到生命。目前髋部骨折已成为老年人的第三大杀手，仅次于肿瘤、心血管疾病，甚至被喻为“人生的最后一次骨折”，是老人晚年生活的一大威胁。 高龄髋部骨折患者，常常伴有高血压、糖尿病、心脏病等内科疾病，脏器代偿能力查，故而常常被认为手术风险大，故而患者及家属对手术存在顾虑，认为保守治疗风险小于手术治疗。 保守治疗真的更安全吗保守治疗以起床休息、牵引、对症治疗为主，治疗周期往往长达3-6个月。髋部骨折后由于疼痛原因，翻身、护理极为不便，长期卧床就容易引起肺部感染、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓等并发症，这些并发症对于高龄患者来说，任何一个都可能是致命性的。 根据国内外文献报道，髋部骨折的保守治疗一年内死亡率可高达50%！ 理性看待髋部骨折的手术治疗高龄患者手术与麻醉风险固然存在，围手术期也可能诱发或使原有的内科疾病加重，但相比保守治疗产生的并发症来说，大部分手术风险还是处于可控范围内。 通过手术，对骨折进行复位固定或行人工关节置换，不仅可以有效缓解疼痛、恢复肢体长度，更重要的是可以使患者早期下床活动，从而避免卧床产生的并发症，提高了生存率，也大大提高了生活质量。 相对微创的手术治疗方式目前无论是采用复位内固定的方法，还是采用人工关节置换的方式，手术技术都非常成熟，并趋向微创化，损伤小，对患者干扰小，并发症少，术后恢复更快。 总而言之，理性对待高龄患者髋部骨折，选择合理的治疗方式，重新下地走路不再是梦。 作者简介：季成 浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院骨科副主任医师杭州市运动医学中心副主任， 浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院骨科教学基地教学主任，浙江省运动医学学会委员，浙江省老年运动医学委员会委员，浙江省数理医学会骨科分会委员，杭州市中西医结合学会微创骨科专业委员。毕业于浙江大学医学院，有多年从事骨科临床工作经验，曾先后赴香港中文大学亚洲创伤骨科学会、韩国三星医疗中心关节镜中心、韩国庆熙大学医学院肩肘外科、韩国延世沙朗医院进修学习关节镜技术。擅长关节及关节周围创伤、运动损伤、老年性关节病及其他病变的诊断治疗。主攻关节及关节周围创伤、运动损伤、老年性关节病及其他病变的诊断治疗；擅长肩、膝、踝、髋、肘、腕关节镜微创手术及关节置换术。2019年获得杭州市首批“优秀副主任医师”称号。