“髌股关节失稳”是由于髌骨和股骨对合不良,从而导致髌骨轨迹异常,进一步造成髌骨与股骨滑车软骨损伤、膝关节滑膜炎并产生症状,重者还会出现髌骨反复脱位,严重影响膝关节功能和生活质量。 “髌股关节失稳”多见于青少年,尤其女性多见,主要表现为上下楼梯时的膝前不适或疼痛、久坐时突然站起来瞬间的疼痛、膝关节容易打软腿、有弹响等症状,有时轻微外伤即可引起髌骨的脱位。“髌股关节失稳”其实在临床上并不少见,但由于它是一种动态异常,需要有经验的医生通过详细的体格检查来判断,而普通X片是静态拍摄,且由于拍摄角度等原因,往往难以发现髌股关节结构异常,因此髌股关节问题经常被人忽视。 引起“髌股关节失稳”的原因有许多,最常见的是由先天性的髌骨和股骨滑车发育异常、关节面相互不匹配引起的,另外创伤、髌骨支持带及髌腱的损伤、股四头肌肌力异常、股骨内旋、胫骨过度外旋、膝外翻等,也会引起髌股关节的失稳,因此,找准引起髌股关节失稳的原因进行合理治疗,才能有效地解决问题。 髌骨关节发育异常的患者CT可见:股骨滑车沟变浅,髌骨内外侧软骨面不对称,且髌骨外倾呈半脱位状态。这种形态的髌股关节严重不稳定,甚至反复发生脱位。 “髌股关节失稳” 如果不及时进行治疗,可引起不可逆的软骨损伤与剥脱,进而发展为严重的髌股关节骨关节炎,尤其是到了中年以后,可能就会过早地面临膝关节“报废”,需要行关节置换手术的问题。因此,一旦发现髌股关节存在问题,要及时进行干预。 “髌股关节失稳”的治疗也分为保守治疗和手术治疗。针对无严重发育异常等解剖问题的患者,可采用保守治疗,即以股四头肌功能锻炼为主,辅助以消炎镇痛类药物、营养软骨类药物,及使用髌骨固定带、护膝等保护性支具。 如果CT上发现有严重的髌骨、股骨滑车发育异常、膝外翻等骨性结构异常,或软组织稳定结构严重失衡,则需进行手术矫正。手术的最佳时机是在青少年时期,在软骨尚未严重损害及剥脱之前进行手术,再配合积极的术后康复锻炼,可以恢复到日常的运动水平。目前关节镜辅助下经皮内侧髌股韧带重建术、胫骨结节抬高内移术是主流的手术方式,手术采用自体肌腱重建内侧髌股韧带、矫正髌骨与股骨滑车对合关系的方式,可改善髌骨的运动轨迹,使髌股关节重获稳定性,同时关节镜辅助监视下,对损伤的软骨进行清创,也有利于软骨的修复再生。 总之,“髌股关节失稳”是一种不容忽视的膝关节病理改变,尤其是青少年,经常出现膝前痛、打软腿、爬楼难等症状,要警惕是否存在“髌股关节失稳”,及时咨询专业医生或就诊。
治疗前患者,男性,55岁,肩关节疼痛伴明显前屈及外展活动受限2年,经口服药物、理疗、封闭、小针刀等多种保守效果治疗不佳,术前磁共振提示肩袖巨大撕裂,断端明显回缩,冈上肌部分萎缩。治疗中患者术前磁共振提示肩袖全层撕裂,断端回缩明显,冈上肌、冈下肌不同程度萎缩,考虑常规术式难以修补,故决定采用自体阔筋膜重建肩袖肌腱,手术在全关节镜下完成。治疗后治疗后180天术后患者疼痛明显缓解,功能恢复良好,肩关节外展、上举功能完全恢复,对手术效果满意。肩关节镜手术具有手术创伤小、恢复快、术后并发症少等优点,是目前治疗肩部疾病的首选方式。
平足症可以发生在儿童身上,也可以发生在成人中。儿童平足畸形的手术治疗时机以及采用什么样的手术治疗目前仍然是一个难题。有症状的成人扁平足通常称为成人获得性平足症(AAFD),而胫后肌腱功能不全(PTTD)是成人平足症最常见的原因。 儿童平足需要通过查体确定畸形的程度,并要注意有无关节过度松弛,关节松弛可造成矫正手术失败。 儿童可选择矫正鞋和矫正鞋垫进行非手术治疗。常用的手术方式有距下关节制动术;副舟骨切除,胫后肌腱重建术;外侧柱延长术;内侧楔骨开放楔形截骨术治疗等。近年来,很多足踝外科医生使用距下关节制动术治疗儿童平足症,其效果明显优于治疗成人柔韧性平足症。但是如果患者术后有残余的前足畸形,前足仍会处于一个旋后位。 当第1跖骨的跖屈不能代偿这样的改变时,后足外翻就还有可能引起距下关节疼痛,此时,需要进行内侧楔骨的开放楔形截骨矫正前足旋后。 成人平足症的治疗方式与儿童有一定的差别,有很多种不同的观点。因为同一种畸形可能有多种令人满意的治疗方式,但想找到一个标准化的方法不仅困难,而且充满争议。 医生在治疗平足症时,可能因为有太多的选择而困惑。后足,或者说距下关节的柔韧与否,是诊断与治疗成人获得性平足症的重点。畸形轻、不疼痛的患者,可以不治疗。 柔韧性平足查体时可见胫后肌腱肌力减弱(断裂)、跟骨外翻、前足旋后和外展等情况。我们经过长期随访后,认为Ⅱ期病变伴有胫后肌腱断裂的患者可采用跟骨内移截骨、趾长屈肌腱移位至胫后肌腱治疗。 对于僵硬的平足症,三关节融合术结合肌腱移位术具有确切的疗效。肌力的平衡是进行融合术的前提条件,如果肌腱间力量不能平衡,那么融合术后畸形还可能复发,融合术注定会失败。 Ⅳ期的成人获得性平足症患者伴有三角韧带断裂,韧带周围的软组织伴有退变,因此常规的修复性手术并不能达到足够的强度。通常我们可以采用自体半腱肌重建三角韧带,以达到足够的稳定性。 平足症是一种复杂的畸形,应通过从后向前的顺序检查患者足部的关节功能,制定适合于患者的个性化手术治疗方案。在纠正畸形、恢复足的稳定后,治疗预后还是令人满意的。 另外,据印度1992年文献(The influence of footwear on prevalence of flat foot)研究,在3-6岁的儿童群体中,对比赤脚、露趾凉鞋、拖鞋、包趾鞋,发现,赤脚的儿童群体中扁平足发病率最低,其次是穿包趾的鞋;另外,伴随着年龄的增长,扁平足的发病率呈降低趋势。 1、在学步前期,建议小孩儿赤脚行走;在学步初期,即应该穿着硬底鞋以保护足弓,预防扁平足的发生,Piedro(培儿多)、FooTek(足下至上)分别是欧洲和美国的矫形鞋翘楚,其共同特点均为硬质鞋底; 2、有先天性平足或遗传倾向者,幼年起即应锻炼小腿和足部肌肉,增强其肌力,同时减少负重过度或防止疲劳。穿用平足矫形鞋或定制鞋垫; 3、对于青少年时期已经出现扁平足(且伴有跟骨外翻或者膝外翻),单纯的矫形鞋垫对于足弓的支撑已经效果不明显,需要进行矫形鞋的鞋底改制,做成左右两侧不等高的鞋跟以调节跟骨的水平外翻,将足弓所受负荷减低; 4、配合定制的矫形鞋垫(必须是专门定制的矫形鞋垫),对足弓进行完好的支撑,促进足弓处韧带和芥蒂组织的生长,强化弓形的足弓状态,以改善扁平足的症状,起到康复矫正的疗效。
高龄患者髋部骨折的手术治疗髋部骨折包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折多见于老年人,尤其是对于高龄患者来说,其危险性并非仅局限于骨折本身,而是由于骨折后长期卧床带来的一系列并发症,诸如肺部感染、压疮、下肢深静脉栓塞、泌尿系统感染、消化系统紊乱等,其中以肺炎、血栓、压疮最为严重,甚至威胁到生命。目前髋部骨折已成为老年人的第三大杀手,仅次于肿瘤、心血管疾病,甚至被喻为“人生的最后一次骨折”,是老人晚年生活的一大威胁。 高龄髋部骨折患者,常常伴有高血压、糖尿病、心脏病等内科疾病,脏器代偿能力查,故而常常被认为手术风险大,故而患者及家属对手术存在顾虑,认为保守治疗风险小于手术治疗。 保守治疗真的更安全吗保守治疗以起床休息、牵引、对症治疗为主,治疗周期往往长达3-6个月。髋部骨折后由于疼痛原因,翻身、护理极为不便,长期卧床就容易引起肺部感染、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓等并发症,这些并发症对于高龄患者来说,任何一个都可能是致命性的。 根据国内外文献报道,髋部骨折的保守治疗一年内死亡率可高达50%! 理性看待髋部骨折的手术治疗高龄患者手术与麻醉风险固然存在,围手术期也可能诱发或使原有的内科疾病加重,但相比保守治疗产生的并发症来说,大部分手术风险还是处于可控范围内。 通过手术,对骨折进行复位固定或行人工关节置换,不仅可以有效缓解疼痛、恢复肢体长度,更重要的是可以使患者早期下床活动,从而避免卧床产生的并发症,提高了生存率,也大大提高了生活质量。 相对微创的手术治疗方式目前无论是采用复位内固定的方法,还是采用人工关节置换的方式,手术技术都非常成熟,并趋向微创化,损伤小,对患者干扰小,并发症少,术后恢复更快。 总而言之,理性对待高龄患者髋部骨折,选择合理的治疗方式,重新下地走路不再是梦。 作者简介:季成 浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院骨科副主任医师杭州市运动医学中心副主任, 浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院骨科教学基地教学主任,浙江省运动医学学会委员,浙江省老年运动医学委员会委员,浙江省数理医学会骨科分会委员,杭州市中西医结合学会微创骨科专业委员。毕业于浙江大学医学院,有多年从事骨科临床工作经验,曾先后赴香港中文大学亚洲创伤骨科学会、韩国三星医疗中心关节镜中心、韩国庆熙大学医学院肩肘外科、韩国延世沙朗医院进修学习关节镜技术。擅长关节及关节周围创伤、运动损伤、老年性关节病及其他病变的诊断治疗。主攻关节及关节周围创伤、运动损伤、老年性关节病及其他病变的诊断治疗;擅长肩、膝、踝、髋、肘、腕关节镜微创手术及关节置换术。2019年获得杭州市首批“优秀副主任医师”称号。
穿脱鞋上班的老总李先生,某上市公司老总。两年前开始李先生正常穿鞋发生了困难,无法像正常人一样行走,只能穿着拖鞋行走。这对于经常需要出差、会客、上台讲话的他来说简直尴尬至极。双足跟腱炎伴Haugland畸形,这种双足后跟骨性畸形,不仅导致正常穿鞋困难,而且造成跟腱炎症变性,病痛折磨时候,可以说是寝食难安,严重的行走障碍,长期病痛的折磨,心理非常痛苦。他四处求医,希望能够解决这个顽疾,然而四处辗转,由于许多骨科医生对足踝疾病的认识不足,收到的都是失望与拒绝。经人介绍慕名找到杭州市第一人民医院骨科姚旺祥副主任医师团队,姚旺祥医生通过仔细阅读之前的片子,结合临床表现,姚旺祥医生很肯定的告诉他,这种疾病已经发展到较晚的阶段,保守治疗的效果不佳,目前只能通过手术治愈。姚旺祥医生结合患者的情况制订了详尽的医疗方案,并很快实施了手术。右踝施行了微创的关节镜检查+钙化跟腱切除术;病情稳定后再次行左足手术,因为左侧跟腱已经几乎完全钙化变性,常规手术容易导致跟腱断裂,姚旺祥医生结合在国外的学习经验,采用美国导师独创的肌腱转位方法,大胆采用"跟腱钙化及Huagland畸形切除+屈拇长肌腱转位代跟腱修复术",通过微创的肌腱转位,使跟腱得到了有效的保护,李先生终于摆脱了困扰多年的顽疾。杭州市第一人民医院骨科(足踝外科)医生通过不断求学于足踝手术权威专家,并结合自身的经验,极具创造性地、大胆开展新的手术,顺利解决了许多足踝疾病。
该患者77岁,一年前左肱骨近端粉碎性骨折行切开复位内固定手术,但术后发生内固定失效,骨折畸形愈合,肱骨头坏死。该患者肩关节长期疼痛明显,并伴有活动受限及功能障碍,已严重影响日常生活。该患者病情十分复杂,其术前X线片提示:“左肱骨近端骨折内固定术后,内固定失效,肱骨头畸形愈合伴坏死”;术前MRI提示:“左肱骨近端骨折内固定术后,内固定失效,肱骨头畸形愈合伴坏死,肩袖损伤伴脂肪浸润,关节腔积液”。该患者内固定失效,骨折畸形愈合,肱骨头坏死,同时还伴有肩袖损伤,考虑到常规人工肱骨头置换术后的功能恢复必须基于肩袖肌腱的功能完整,而对于该患者来说,若采用常规人工肱骨头置换术,虽能缓解疼痛,但由于其肩袖损伤及肩袖功能缺失,该术式不能重建肩袖功能,故预计该术式术后并不能恢复患肢的外展功能,也不能满足患者对功能恢复的需要。因此经反复讨论及研究及与患者沟通,最终决定选择克服困难,为其实施反球型人工肩关节置换术。反球型人工肩关节置换术在国际上属于最新技术,能开展此项技术的医院很少,国外也仅在顶尖医院开展,国内则处于引进起步阶段,目前杭州地区除浙医二院外也尚无其他医院开展该手术。反球型人工肩关节置换术原理是通过将肱骨头与肩胛盂的球臼接触关系面反转调换,从而将肩关节旋转中心内移来,以此增加三角肌力臂,并大大增加三角肌的力矩,由此来替代肩关节启动外展时肩袖所提供的下压肱骨头作用,以帮助上臂完成外展动作,因此主要适用于伴有肩袖功能缺失的患者。反球型人工肩关节置换术操作上也有一定难度,主要是由于肩胛盂位置较深,前面有喙突阻挡,外侧有肱骨头阻挡,显露非常困难;且紧贴肩胛盂下缘为上肢主要神经、血管通过界面,如何适度松解关节囊并使肩关节脱位、如何充分暴露肩胛盂并保护臂丛神经及血管不受医源性损伤,对技术要求较高。而该患者为二次翻修手术,肱骨近端骨折畸形愈合,肩关节已失去正常的解剖结构,手术难度较常规手术更大。经过精心准备,我院骨科季成副主任医师带领关节外科团队成功完成本院首例反球型人工肩关节置换术。通过反球型人工肩关节置换,解除了困扰患者长达一年的病痛。患者术后无并发症发生,恢复良好,并表示对疗效满意。
椎间孔镜技术是现有脊柱微创技术中,创伤更小、技术更安全的椎间盘突出的治疗技术。该技术不仅能彻底治愈椎间盘突出,且仅行局部麻醉,手术仅6至7毫米切口,30分钟左右可视微创,几乎无出血,术后敷上创可贴即可,住院时间一般不到一周。杭州市第一人民医院骨科(杭州市骨科研究所)是杭州市重要的脊柱微创中心,在杭州市地区率先开展椎间孔镜下髓核摘除术,每年完成该手术300余台,手术数量为本地区最多、实力最为雄厚的三级甲等医院骨科之一,成为浙江省腰腿疼痛和颈肩疼痛的重要诊治中心。我院骨科在脊柱微创专家-周少波的带领下完成1千余例局麻下椎间孔镜下髓核摘除术,目前为杭州地区完成该手术数量最多的骨科之一。
膝关节单髁置换术是采用MIS微创技术,尽量减少病人疼痛,可以早期活动,缩短住院时间,迅速地进行康复,很快恢复膝关节功能,费用相对较低。根据膝关节的结构,分成内外两部分,内侧由股骨内髁、内侧半月板以及内侧胫骨平台构成,而外侧部分泽由股骨外侧髁、外侧半月板和外侧胫骨平台组成。该患者年龄仅46岁,膝关节内侧间室病变,导致关节疼痛肿胀,行走困难。而外侧间室较为完好,所以只需要治疗内侧间室的病变。膝关节单髁置换术仅替代内侧膝关节胫股关节破坏的软骨表面,保留了外侧髁、外侧胫骨平台、髌骨和交叉韧带等结构,膝关节的功能基本正常,没有全膝关节置换术导致的不适,而且术后并发症少,易于翻修。我院骨科朱六龙主任带领关节外科团队开展我院首例膝关节单髁置换术,成功解除年仅46岁的右膝骨关节炎患者长达10年的痛苦,患者术后效果良好,术后第二天就下地走路。
姚旺祥,副主任医师,博士在读,南京医科大学讲师,毕业于南方医科大学南方医院。擅长老年退行性疾病,关节以及足踝部位畸形与疼痛的诊治,常见创伤疾病的微创治疗。曾赴美国宾夕法尼亚大学进修关节与足踝外科知识,得Keith L Wapner教授言传身教。专注于踇外翻的微创手术,陈旧性踝关节扭伤的治疗,髋、膝、肩等大关节疼痛的治疗,成人及儿童平足症的治疗等。专家门诊时间:周二(上午)病例资料青年女性,扭伤后踝关节疼痛半年,行走疼痛,肿胀,曾在省内多家医院治疗,CT及拍片均未见明显异常,考虑踝关节扭伤,予吃药、打针灸均效果不佳,逐渐发展为跛行,影响形象,非常痛苦。后到我院就医,仔细检查后考虑为扭伤后距腓前韧带损伤,使用国际先进的方法进行修复后,恢复良好,现已恢复正常的工作与生活,对治疗非常满意。对于常见的踝关节扭伤,常有外侧撕脱性骨折,前外侧的距腓前韧带损伤,踝关节软骨的损伤,许多医师缺乏足踝外科知识,容易漏诊漏治,带来踝关节不稳的后果,导致反复的扭伤,创伤性关节炎的发生,变为慢性疼痛。我们使用微创的韧带修复手术,可有效打断恶性循环,恢复踝关节的稳定性。
飞往上海的飞机慢慢划向蓝天,三个月的美国费城学习已告一段落。三个月的时间如同白驹过隙,转眼即逝,所学之知识亦如管中窥豹,略见一斑,但是宾大师友的笑容仍历历在目,难以忘怀。美国是一个移民城市,费城的华人和留学生也很多。费城的生活还是很方便的,市中心有唐人街,什么东西都能买到,所以也不会感觉到特别的不方便。费城是美国最早的首都,宾夕法尼亚大学是美国最早的八所常青藤大学联盟成员之一,在今年的全美医学院校中排名第九。而我学习的这所医院名为Pennsylvania Hospital,是美国历史上第一所西医院,成立于1751年,位于费城市中心,周围都是古迹,随便一所建筑可能都有一块站牌告知你这是美国的第一所什么建筑。医院内也有很多古老的建筑,有专门的游客中心,为大家展示医院的历史。在骨科学方面,该院在关节、运动医学与足踝外科领域比较有造诣,如股骨头坏死就有一个宾夕法尼亚分型,且每年来自全国各地的患者还是很多的。我于到Pennsylvania Hospital 报到后,见到了导师Wapner教授,他是美国前任AOFAS(American Orthopaedic Foot & Ankle Society)的主席,很和善,平易近人,病人也很多。还有一位是Chao 教授,她是一位台湾的华裔,以前是Wapner教授的fellow,也很不错,手术间歇还用中文跟我和她的美国同事讲中文语调的事情,虽然她的国语已经忘得差不多,讲的也不是很熟练,但这些已让我倍感亲切。还有一位是Farber教授,年轻有为,是在Mayor Clinical 完成了fellowship,所以在此可以看到不同的手术风格。美国实行的是预约制看病,来到大的专科医院之前,家庭医师和一些医院已经完成了较多的前期工作,剩下的都是一些较复杂的患者,所以工作也比较有挑战性。患者非常信任和尊重医生,早早来到医院等候,等到叫号,然后等待Fellow和住院医师初步接诊患者,最后才是Attending接待患者,决定保守治疗还是手术。保守治疗有专门的理疗师和护士来接待患者,手术则有专门的PA或Fellow与患者交流,预约手术时间,进行术前谈话,Attending的时间是比较宝贵的。所以有患者与我聊天,说他有时候都不知道是谁给他主刀手术。该院的手术室也很多,实行的是麻醉和护士等待医师方式,教授可以预定几个手术间,来回跳台手术,有时手术不顺利,大家也都一起安静的等待教授结束手术,Wapner教授有一天用九个小时做了十台手术,包括六台大手术,如此效率,让我等十分汗颜。其实美国的教授还是很友善的,他们很喜欢将其所知道的知识告诉你,而且让你站在比较方便的位置上看,有些手术还打开摄像头,让你看的更加清楚;年轻的Fellow理论知识也很丰富,你可以随时与他沟通手术的细节问题。而且只要不拍摄患者,你可以将患者的病历,影像学资料,术中所见都用手机拍照保存下来,所以感觉收获还是可以的。比如在拇外翻的治疗上,他们所做的MANN截骨手术创伤小,恢复快,而且重视术后的镇痛,所以患者的反应都还是很好的;又比如我们常见的踝关节扭伤,其实很多都有距腓前韧带的损伤导致关节不稳,反复扭伤,患者感觉很痛苦,但我们医生苦于相关知识缺乏,不知如何处理,其实做一个简单的韧带重建手术就可。还有很多疾病,像腓骨肌腱滑脱,前后踝撞击,跟痛症,平足症等,其实都有很多的处理方法,效果也是很好的。美国的足踝外科技术应该比我们要先进一些,我个人认为关键在于理念方面,他们有强大的科研体系将你的观念付诸实践,能够不断探索未知的世界。 路漫漫其修远兮,吾将上下而求索。纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行。我院将所学知识不断深化,更好的为患者服务。