苗治国医生的科普号

每个人的学术观点，无不渗透着个人的经历和性格。因为本科在河南中医药大学、硕士就读于南京中医药大学黄煌老师门下，博士就读于第一军医大学南方医院陈宝田老师，所以对于中医和西医，都有比较深入的了解。 如果详细掌握了西医的生理学、解剖学、病理生理性等基础学科，中医和西医，没有一点不是相通的。 复杂的疾病，往往需要多种治疗方法，比如复发性头晕、比如持续性姿势性知觉性头晕、比如合并焦虑抑郁的慢性疲劳综合症头晕等，中医和西医，用柔韧的合力，才能达到最好的效果。 但求其真，这也是黄煌老师的谆谆教导，真理往往是需要花费大量的时间去思考，去求索，去观察，医学也是这样。 中医也需要不断的自我否定，不断的革新，中医有很多创新的东西，包括针刺方法的突破性创新，只是默默的存在，太缺乏声音了。

有人问我这个问题，说实在话，很难回答，我也只知道合理休息、适度锻炼、放松心情这三个百试百验的百病通用方。还好，这个鼎鼎大名的美国Emedicinehealth网站上有解答，它回答了耳石症的病因：头部轻微外伤、头部重复转动（比如洗发、电脑工作者）、各种感染、神经系统炎症、肾炎、耳部手术、药物副作用等等，但是实际上，更多的耳石症是没有明确原因的，所以，没有非常有效的预防方法。浏览了一些最新的研究，发现日本科学家的研究比较有趣，他们发现仰面朝天（头和床的角度＞45°）的睡姿能够预防耳石症发作，各种耳石症病人头晕的直观模拟评分比侧卧有很明显的改善，认为与其复位，不如仰睡。巴西的科学研究发现，规律锻炼好，不锻炼的耳石症患者更容易复发，是规律锻炼者的2.62倍。所以，我们还得迈开腿啊。阿迪巴丹馬斯拉克醫院的医生也有新的发现，耳石症的患者焦虑程度高。那么，是不是可以间接证实我说的也没错，放松心情，能够预防耳石症发作呢?还有代谢学说，认为耳石的脱落和吸收障碍引起了耳石症的发作，掉的多了，吸收的少了，内耳微循环障碍学说 ，认为椭圆囊球囊基质循环障碍引起耳石脱落等等。不过，在临床中，我发现湿气重的人更容易患各种眩晕，包括耳石症，可能水液循环障碍对眩晕发作起了很大的作用。[1]Akira,Horinaka,Tadashi,Kitahara,Tomoyuki,Shiozaki,Taeko,Ito,Yoshiro,Wada,Toshiaki,Yamanaka,Kazuhiko,Nario.Head-Up Sleep May Cure Patients With Intractable Benign Paroxysmal Positional Vertigo: A six-Month Randomized Trial.[2]Alper,zdilek,Pnar,Yalnay Dikmen,Erkan,Acar,Elif,Ayanolu Aksoy,Alper,zdilek.Determination of Anxiety, Health Anxiety and Somatosensory Amplification Levels in Individuals with Benign Paroxysmal Positional Vertigo.[J].The journal of international advanced otology,2019,:.[3]Jéssica Aparecida,Bazoni,William Siqueira,Mendes,Caroline Luiz,Meneses-Barriviera,Juliana Jandre,Melo,Viviane de Souza Pinho,Costa,Denilson de Castro,Teixeira,Luciana Lozza de Moraes,Marchiori.Physical activity in the prevention of benign paroxysmal positional vertigo: probable association.[J].International archives of otorhinolaryngology,2014,18(4):387-90.

突然就耳朵就听不清东西了，伴有耳鸣，严重的眩晕，这样的情况，可能就是突发性耳聋。突发性聋亦名特发性聋或暴聋，即在无耳鸣、耳聋的情况下，原因不明突然瞬间发生耳鸣，耳聋，于数小时或数日内听力迅速丧失达到高峰者。多累及单耳，以40～60岁成年人发病率高，双耳患者占1％，男性较多，春秋季节易发病。发病率据Byl（1977年）统计为10.7/10万，北京同仁医院听力门诊统计，占初诊感音性耳聋的4.8％。据最近内外文献报道，此病似有逐渐增加趋势。突发性耳聋治疗关键时间是2周，2周内无法恢复，以后就很难恢复了。40多岁的张先生最近就摊上事儿，1个半月前突然就听不清东西了，双耳听力下降，声音各个频率都下降到了60分贝，到省内最好的医院，治疗半个月，几乎没有好转。穿刺骨膜，往中耳里面灌注激素都用了，效果也不好。辗转来到郑州市中医院，辩证属于气虚血瘀，采用纯中药的大剂量的补气活血药物，治疗3周后，听力明显好转，听力提高了20分贝。从中医的角度看眩晕伴突聋，主要是肝火上炎和气虚血瘀，辩证治疗，采用中西医结合的方法，常常会有很好效果。

第一、睡前不要做剧烈的运动。不要思考复杂的、让人兴奋的问题。不要让源源不断的刺激激活脑干的网状激活系统。第二、睡前不要过饥或者过饱，消化系统和失眠密切相关。第三、养成规律的睡眠习惯，让人体的生物钟保持稳定。第四、感觉能睡着的时候再上床睡觉，如果20分钟仍不能入睡，可以睁眼起床，感觉能睡着了再去睡觉。第五、睡觉的环境不要太冷太热、光线太亮、太吵闹。第六、避免睡前抽烟喝酒、品茶、喝咖啡，对茶叶或者咖啡敏感的人全天禁止喝茶或者喝咖啡。第七、白天午睡不要超过四十分钟。第八、要明白睡眠是神经刺激逐渐减少后的一种自然现象，越想睡着越引起神经兴奋反而睡不着，睡不着，天塌不下来。

几乎所有的人都会失眠，失眠不仅仅是指晚上睡不着觉，而且表现为白天的疲乏、倦怠、烦躁、思维迟缓等，它是一种全天候24小时症状的疾病。失眠主要和以下几个原因有关：1.心理：压力山大，焦虑抑郁等心理原因导致的神经兴奋，难以入睡。2.环境：太吵闹、光线太亮、过冷过热等都让人睡不好觉。3.药物：吃了很多药，比如利尿剂、抗焦虑抑郁药、麻黄碱、氨茶碱、部分降压药、利血平等。4.疾病：尤其是消化系统疾病、慢性疲劳综合征、各种疼痛（包括头痛）。

经常有二三十岁的年轻人来回奔波看病，感觉头昏头蒙，张口就问：大夫，我这个是不是脑供血不足啊？也有些老人来看头昏的，也觉得自己是供血不足。供血，成了不少患者的心病，血，啥时候能供得上啊！ 其实，年轻人的血管系统，刚刚用了二三十年，99%一定是供血良好的，但是老年人，尤其是有高血压，糖尿病这样慢性病的病人，确实是不少存在微循环障碍，从而引起头昏的症状。 相对于微循环障碍，更多头昏是因为焦虑抑郁引起的，病因隐匿，不少情况下病人都难以自知。有些头昏，病因是比较明确的，比如贫血。药物也能引起头昏，尤其是抗焦虑抑郁的药物。老年人视觉听觉深感觉减退，也是头晕的常见病因。老年人头晕更为多见，是因为老年人掌管平衡的前庭系统功能减退，双侧减退更容易引起头晕和行走不稳感。老年人气血虚衰，也常常引起头昏头蒙，补气养血药物有效。 另外，甲状腺功能减退，会引起头昏头晕，耳鸣等症状，所有引起眩晕的疾病，在缓解期，都可能出现头昏和头蒙。

晕的翻江倒海，地动山摇，自己在转，周围的东西也在转动，这，一定就是耳石症吗？ 当然不全是这样的。 这样的眩晕，在很多疾病中都可以出现，比如美尼尔病，常常伴有耳鸣或者耳闷感；比如前庭偏头痛，伴有头痛，或者不伴有头痛，仅仅是发作性等眩晕，休息后缓解，伴有恶心呕吐等症状；比如前庭神经炎，伴有行走偏斜，向健侧的自发性眼振；比如前庭阵发症，持续时间很短的眩晕，有时候伴有耳鸣；再比如第四脑室附近肿瘤、复发性头晕等等。 甚至有些持续的眩晕，可能就是脑梗死的表现，梗死位置在脑干背侧，眼震也比较特殊，表现为上跳的附带水平的眼震，和周围性眩晕的水平或者旋转眼震不同。

麻黄能发汗解表利水平喘，治疗皮肤病，肺部疾病比较多。自购生麻黄煎服，每天10克，早晚各煎2次，连续服用两天，没有感觉有任何的发汗作用。麻黄发汗需要加大用量？好，加量服用试试待续

比起其他国家，中国人民对药丸的更加熟悉，也有很深的亲近感，比如六味地黄丸，虽然也有很多中医黑粉的胡说八道，但是等真正成了老男人的时候，偶尔吃一下，就知道自己曾经有多么的幼稚了。 六味地黄丸有浓缩丸和水蜜丸，你知道他们的区别吗？ 先对比一下说明书：同仁堂-六味地黄丸(水蜜丸)360粒装，说明书上说一次吃30粒=6克，一天服用2次。我们再看宛西制药的六味地黄丸浓缩丸，每次8粒（相当于生药3克），每天3次。两家的药丸大小一样，比较下来，水丸每丸相当于生药0.2克，浓缩丸每丸相当于生药0.375克，差不都是2倍的含药量。 做药的方法当然也不一样，水蜜丸是草药粉碎后加水加蜂蜜，浓缩丸是山萸肉山药粉碎后加入其他药物的浓缩药膏，所以含药量当然也不一样了。 把六味地黄丸浓缩丸爵碎，会有酸涩的味道，那主要是熟地、山萸肉的味道，这种味道，和2000多年前的味道一样，绵绵不绝，渗入中华民族的血脉和基因里。

德国神经学家 Brandt 和Dieterich （1986） 在临床上发现了一组以非眩晕性的头晕为主要表现，且不能被已知的神经前庭性病变所解释的病例，基于对这些病例的研究，提出了恐惧性姿势性眩晕（PPV） 的概念。美国学者Staab 和Ruckenstein （2007） 确定了这一组综合征的核心症状与概念，将其称为慢性主观性头晕（CSD）。之后国际Barang 协会经过长达4 年的讨论，通过综合关于PPV、CSD 的相关研究结果，将其正式重新命名为持续性姿势性知觉性头晕（PPPD），并为其制定了详实的诊断标准。本研究检索了关于PPPD 的研究的相关文献，并总结概括了PPPD 的诊断、发病机制及治疗。PPPD的诊断PPPD的诊断必须满足5个要素： 患者需具备头晕、不稳感或者非旋转性的头晕中的一个或2个症状，且症状需在至少3个月的时间内频繁出现，在此过程中，患者症状并非必须一直持续存在，可以持续数小时，亦可以出现症状程度上的波动。 出现症状可以没有特殊诱因，但是常在3种情况下加重：a.进行向上的姿势；b.在没有注意方向或姿势下的主动或被动活动；c.暴露于活动性的视觉刺激或者复杂的图案。 疾病发生的起因可以是急性、阵发性或者慢性的前庭系统疾病，也可以是其他的神经系统疾病或者心理问题。如果患者原发疾病是急性的，上述症状是随着原发疾病的缓解出现，且最初可能是阵发性的，逐渐发展成为持续存在的特点；如果患者原发疾病是慢性的，则患者上述症状常为缓慢进展，逐渐加重。 症状可以导致严重的心理压力，对日常活动生活产生影响。 其他疾病及功能紊乱不能更好地解释患者症状。需要注意的是，PPPD患者虽有不稳感，感觉要跌倒的主观感受，但较少出现反复跌倒以及步态异常，故如果患者出现上述情况，则应注意排除其他相关诊断。PPPD诊断需要收集详实的病史，必须满足上述所有诊断条件。它并不是一个排除性的诊断，诊断过程中需要体格检查、实验室检查、前庭功能检查以及神经影像学检查。进行上述检查并不是为了排除所有其他诊断，而是进行充分的鉴别诊断，主要包括周围及中枢性前庭系统缺损、自主神经功能紊乱、头部损伤以及心脏疾病。在既往病史的询问中应涉及偏头痛、惊恐发作以及广泛焦虑，这3种疾病往往与PPPD共存。PPPD作为近年来才被国际确立的诊断，目前暂缺少详实的流行病学统计研究。PPPD发病机制的相关研究进展基于Staab等提出的概念，PPPD发病机制可以分为3类： 心因性：焦虑为导致头晕的主要原因； 前庭性：由前庭疾病作为诱因，使得患者出现焦虑情绪，从而形成了一个头晕-焦虑的环路，彼此互相促进，进而导致PPPD的产生； 交互性：患者本身存在焦虑症状，而前庭疾病导致了头晕症状的产生，同时进一步加重了患者的焦虑。有报道阐述了头晕持续性与首次急性头晕发作的严重性以及在发作过程中产生的焦虑有着密切关系。焦虑影响着姿势控制、活动技巧以及视觉跟踪。在对于正常人群的步态研究过程中发现，相对水平方向宽广度的增加，人们对于垂直方向高度的增加所带来的威胁感更加强烈，而在面对这些威胁的时候，人们往往通过增加肌肉的紧张度、减少脚踝的灵活度、减慢行走速度以及步伐等姿势策略来应对。而在焦虑人群中，这种策略的应用往往趋于泛化，即在面对一般环境时，焦虑人群往往倾向于采取上述更高级别的姿势控制来应对。业内学者对PPPD患者姿势及步态方面进行了一系列研究，发现PPPD患者倾向于采用在躯体平衡受到更大威胁的状态下正常人所采用的策略来控制自己的姿势、步态。有学者通过在睁眼及闭眼两种维持姿势的状态下的PPPD患者和正常人进行腓肠肌震动刺激，发现PPPD患者对这种刺激更加敏感，较正常人更容易出现姿势上的摇摆，这种现象在闭眼刺激时的表现更为明显。有学者通过压力感受毯对比PPPD病例与正常人在较慢、常速及较快3种不同行走速度下，睁、闭眼及需同时完成其他额外任务3种状态下步行时的步态，发现PPPD患者在慢速及常速状态下的行走速度、节律及步距均较正常人明显降低，这种差距在闭眼状态下显得尤为突出，而在快步行走及需完成额外任务状态下，两组人群的差距显著缩小。Brandt等报道了2例前庭神经炎患者在疾病未愈期、疾病后转变为PPPD及症状缓解后3个不同时期，在人工神经网络姿势描记仪上的变化，认为这种仪器在协助鉴别前庭神经炎中周围神经功能未完全恢复与PPPD方面有较高的特异度和敏感度。这一特点被很多学者推断或许可以用于客观评估PPPD相关治疗方案的效果，甚至可以用于协助鉴别诊断PPPD，毕竟当前的PPPD诊断大多依据患者病史以及排除其他相关诊断而确立。但是截至目前的研究仅体现了PPPD患者症状好转后在姿势步态描记仪器上的变化，对于PPPD患者在此类仪器上的特异表现缺少证明。有研究对PPPD患者的人格特点进行了调查分析，显示PPPD患者往往伴有焦虑和抑郁情绪，且人格特点大多偏向神经质及内向。亦有关于凝视控制和焦虑的研究，发现特质性的焦虑会妨碍人的凝视功能，即在特质性焦虑下的人群，在注视实际存在或者想象中的固定物体时，眼球容易发生浮动。结合PPPD患者的心理人格特点研究，似乎可以解释前述所提到的关于步态研究中，PPPD患者在闭眼状态下，姿势、步态与正常人群的差异更加显著，同时也提示焦虑情绪在PPPD患者症状发生机制中的重要作用。功能磁共振成像（fMRI）技术可以通过测量患者大脑血氧水平依赖信号的低频波动间接反映大脑的自发神经活动。有学者还利用fMRI对PPPD患者进行大脑功能方面的研究，已有研究将多通道前庭皮质的核心区域定义为顶岛叶前庭皮质，影像学研究证实其包括后岛叶的一部分、顶岛盖以及颞上回、中颞叶、外侧裂周围的一部分，且对外侧裂周边区域进行刺激可产生头晕、不稳感等PPPD的主要症状。另有功能调查显示海马在头晕-焦虑系统中扮演着重要角色。基于上述研究，Indovina等通过声音刺激诱发头晕，同时利用fMRI进一步研究了PPPD的发生机制，发现PPPD患者的前后岛叶、额下回的额顶叶周边区域、海马以及前扣带回皮质的活动性降低，且发现这些区域与顶岛叶前庭皮质之间的联系也显著降低，研究认为这些功能区域的活动性降低导致了PPPD患者难以对空间-动作刺激建立合适的联系。同时研究还发现PPPD患者在前庭-视觉区域联系的变化在声音刺激中较对照组更小，认为这暗示了PPPD患者前庭-视觉抑制机制受损以至于出现了视觉依赖，从而导致了症状的出现。有研究通过虚拟过山车视觉刺激产生自体活动感，利用fMRI发现PPPD患者视觉皮质活动程度与他们的头晕程度呈正相关，在一定程度上解释了PPPD患者在姿势控制中的视觉依赖性。PPPD的治疗目前，关于PPPD的治疗研究主要集于认知疗法、5羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂等抗抑郁、焦虑药物治疗以及前庭抑制治疗。PPPD患者大多伴有焦虑、抑郁情绪，且大量病例分析提示PPPD患者的症状程度与焦虑、抑郁程度呈正相关。基于此，学者们认为5-HT再摄取抑制剂等抗焦虑可以通过缓解PPPD患者的焦虑情绪从而缓解患者的症状。然而，有学者认为除了通过改善焦虑、抑郁情绪，5-HT再摄取抑制剂可以通过其他机制缓解PPPD病例的症状。多项基础研究发现血清素可以调节前庭神经核、下橄榄体以及小脑中线神经核团的反应模式。同时，血清素也可以调节杏仁核中央神经核团的神经活性，这些核团与脑干的中央前庭神经核和自主神经中枢互相联系。综上所述，5-HT再摄取抑制剂等抗抑郁焦虑药物对PPPD的治疗效果是有据可循的，其具体方案需结合患者的临床症状及不良反应制定，仍需要大样本量的随机临床对照试验验证。Wuehr等发现PPPD患者在完成附加任务和维持姿势时，腿部肌肉的活动趋于正常化，认为转移注意力可以减轻PPPD患者的症状，提示了PPPD患者的治疗可以从心理治疗方面入手。一些试验研究证明了前庭功能抑制治疗对PPPD的有效性。前庭功能抑制治疗是一种以训练为基础的治疗方法，主要目的是为了促进前庭功能的恢复和代偿。前庭功能抑制治疗的目标主要有几个方面：①强化固视稳定性；②强化姿势稳定；③改善眩晕症状；④改善日常生活活动质量。前庭功能抑制治疗促进前庭功能恢复的机制：前庭功能适应、其他眼动系统的代偿、视觉代替、自体感觉线索、其他姿势策略和习惯。前庭功能抑制治疗：包括不同姿势和活动下的头眼动作；在一些情况下进行不同的上肢活动，重复刺激患者出现眩晕；逐渐将患者暴露于各种感觉活动环境中——逐渐减少对患者的支持，训练患者维持各种方向状态下头部和躯干平衡的能力。前庭功能抑制治疗被认为可以广泛用于各种因素导致的眩晕，尤其是持续稳定存在的前庭功能缺陷，PPPD亦为前庭功能抑制治疗的适应症之一。对一些伴有轻度焦虑的PPPD患者，可以通过将患者暴露于诱发头晕的环境下单用前庭功能抑制治疗作为一种行为疗法。然而对于伴有明显焦虑、抑郁的患者，配合心理干预治疗是非常重要的。正如之前所说，PPPD患者普遍存在姿势控制上的异常表现，而这种表现可以通过一系列姿势步态描记的方式体现。Morisod等通过计算机激动姿势描记图（CDP）记录了PPPD患者前庭康复训练治疗前后其姿势维持及步态上的变化，发现有大概57%的患者通过前庭功能抑制治疗后，CDP得到改善或者恢复正常，从另一个方面体现了前庭功能抑制治疗对于PPPD的治疗效果。基于互联网基础上的前庭功能抑制治疗也应运而生，对于PPPD患者的治疗，根据患者的特点，制定个性化的治疗方案十分重要，而这需要临床医生得到患者的即时反馈从而及时调整治疗方案。互联网在线前庭功能抑制治疗提供了这一便利，其与面对面前庭功能抑制治疗的结合或许可以提高前庭功能抑制治疗的疗效，van Vugt等进行了此类研究，对于其研究结果拭目以待。一项对于头晕患者个体化治疗效果的2年前瞻性研究显示，头晕患者的个体化治疗方案对于PPPD患者的疗效仅次于BPPV，提示结合PPPD患者特点进行个体化治疗对于患者的重要性。有趣的是，该研究显示，患者对于疾病的正确认识可以在治疗中获益，而患者的抑郁及焦虑程度并非影响疾病恢复的独立危险因素。小结综上所述，PPPD是一种与前庭疾病、心理人格特征密切相关的姿势平衡障碍，其诊断主要依靠患者的临床表现，同时需排除其他可能导致头晕症状的周围及中枢性前庭系统缺损、自主神经功能紊乱、头部损伤以及心脏疾病。目前仍缺少较为客观的特异性检查工具，其发生机制还有待深入研究。治疗方案主要包括心理治疗、抗焦虑抑郁及前庭康复训练。针对不同患者需制定不同的个体化治疗方案是PPPD治疗的关键。同时，建立患者对于疾病的正确认识，既是一种治疗手段，也是影响治疗效果的因素。来源：张晓天,李晋芳.持续性姿势性知觉性头晕研究现状[J].中国临床神经科学,2018,26(05):575-580.