郑州市中医院脑病科科普号

  今天有位患者来看病，说起以前的头痛，详细问了后其实是右侧后枕部的疼痛，枕神经痛，痛了1年多，我针灸了一次就好了，有这么神奇吗？我也恍惚不敢认了，不过，她说是，可能真的就是。  枕神经痛非常常见，表现为后枕部风池穴处痛，向头顶放射，时发时止，但严重的也会持续不停的疼痛。  有些枕神经痛的患者会伴有后枕部的昏沉感，疼和晕嘛，本身就是亲兄弟，经常相伴。  教科书上认为枕神经痛是由于枕大、枕小神经，偶可因耳大神经、颈皮神经或锁骨上神经受损引起，也可由于上段颈椎病、椎管内病变、环枕部先天畸形、脊柱结核、脊髓肿瘤、骨关节炎、转移性肿瘤、上呼吸道感染、扁桃体炎、流感、风湿病和糖尿病等引起。  但是实际上，枕神经痛多数是由于颈椎疾病、慢性低程度炎症和受凉引起，以前治疗枕神经痛我也喜欢穴位封闭，但容易复发，因为没有解决以上的根本原因，这几年基本不再穴位封闭了，针灸和中药加上生活调护，就能很快解决问题，还是要对因治疗。

几乎所有的人都会失眠，失眠不仅仅是指晚上睡不着觉，而且表现为白天的疲乏、倦怠、烦躁、思维迟缓等，它是一种全天候24小时症状的疾病。失眠主要和以下几个原因有关：1.心理：压力山大，焦虑抑郁等心理原因导致的神经兴奋，难以入睡。2.环境：太吵闹、光线太亮、过冷过热等都让人睡不好觉。3.药物：吃了很多药，比如利尿剂、抗焦虑抑郁药、麻黄碱、氨茶碱、部分降压药、利血平等。4.疾病：尤其是消化系统疾病、慢性疲劳综合征、各种疼痛（包括头痛）。

比起其他国家，中国人民对药丸的更加熟悉，也有很深的亲近感，比如六味地黄丸，虽然也有很多中医黑粉的胡说八道，但是等真正成了老男人的时候，偶尔吃一下，就知道自己曾经有多么的幼稚了。 六味地黄丸有浓缩丸和水蜜丸，你知道他们的区别吗？ 先对比一下说明书：同仁堂-六味地黄丸(水蜜丸)360粒装，说明书上说一次吃30粒=6克，一天服用2次。我们再看宛西制药的六味地黄丸浓缩丸，每次8粒（相当于生药3克），每天3次。两家的药丸大小一样，比较下来，水丸每丸相当于生药0.2克，浓缩丸每丸相当于生药0.375克，差不都是2倍的含药量。 做药的方法当然也不一样，水蜜丸是草药粉碎后加水加蜂蜜，浓缩丸是山萸肉山药粉碎后加入其他药物的浓缩药膏，所以含药量当然也不一样了。 把六味地黄丸浓缩丸爵碎，会有酸涩的味道，那主要是熟地、山萸肉的味道，这种味道，和2000多年前的味道一样，绵绵不绝，渗入中华民族的血脉和基因里。

德国神经学家 Brandt 和Dieterich （1986） 在临床上发现了一组以非眩晕性的头晕为主要表现，且不能被已知的神经前庭性病变所解释的病例，基于对这些病例的研究，提出了恐惧性姿势性眩晕（PPV） 的概念。美国学者Staab 和Ruckenstein （2007） 确定了这一组综合征的核心症状与概念，将其称为慢性主观性头晕（CSD）。之后国际Barang 协会经过长达4 年的讨论，通过综合关于PPV、CSD 的相关研究结果，将其正式重新命名为持续性姿势性知觉性头晕（PPPD），并为其制定了详实的诊断标准。本研究检索了关于PPPD 的研究的相关文献，并总结概括了PPPD 的诊断、发病机制及治疗。PPPD的诊断PPPD的诊断必须满足5个要素： 患者需具备头晕、不稳感或者非旋转性的头晕中的一个或2个症状，且症状需在至少3个月的时间内频繁出现，在此过程中，患者症状并非必须一直持续存在，可以持续数小时，亦可以出现症状程度上的波动。 出现症状可以没有特殊诱因，但是常在3种情况下加重：a.进行向上的姿势；b.在没有注意方向或姿势下的主动或被动活动；c.暴露于活动性的视觉刺激或者复杂的图案。 疾病发生的起因可以是急性、阵发性或者慢性的前庭系统疾病，也可以是其他的神经系统疾病或者心理问题。如果患者原发疾病是急性的，上述症状是随着原发疾病的缓解出现，且最初可能是阵发性的，逐渐发展成为持续存在的特点；如果患者原发疾病是慢性的，则患者上述症状常为缓慢进展，逐渐加重。 症状可以导致严重的心理压力，对日常活动生活产生影响。 其他疾病及功能紊乱不能更好地解释患者症状。需要注意的是，PPPD患者虽有不稳感，感觉要跌倒的主观感受，但较少出现反复跌倒以及步态异常，故如果患者出现上述情况，则应注意排除其他相关诊断。PPPD诊断需要收集详实的病史，必须满足上述所有诊断条件。它并不是一个排除性的诊断，诊断过程中需要体格检查、实验室检查、前庭功能检查以及神经影像学检查。进行上述检查并不是为了排除所有其他诊断，而是进行充分的鉴别诊断，主要包括周围及中枢性前庭系统缺损、自主神经功能紊乱、头部损伤以及心脏疾病。在既往病史的询问中应涉及偏头痛、惊恐发作以及广泛焦虑，这3种疾病往往与PPPD共存。PPPD作为近年来才被国际确立的诊断，目前暂缺少详实的流行病学统计研究。PPPD发病机制的相关研究进展基于Staab等提出的概念，PPPD发病机制可以分为3类： 心因性：焦虑为导致头晕的主要原因； 前庭性：由前庭疾病作为诱因，使得患者出现焦虑情绪，从而形成了一个头晕-焦虑的环路，彼此互相促进，进而导致PPPD的产生； 交互性：患者本身存在焦虑症状，而前庭疾病导致了头晕症状的产生，同时进一步加重了患者的焦虑。有报道阐述了头晕持续性与首次急性头晕发作的严重性以及在发作过程中产生的焦虑有着密切关系。焦虑影响着姿势控制、活动技巧以及视觉跟踪。在对于正常人群的步态研究过程中发现，相对水平方向宽广度的增加，人们对于垂直方向高度的增加所带来的威胁感更加强烈，而在面对这些威胁的时候，人们往往通过增加肌肉的紧张度、减少脚踝的灵活度、减慢行走速度以及步伐等姿势策略来应对。而在焦虑人群中，这种策略的应用往往趋于泛化，即在面对一般环境时，焦虑人群往往倾向于采取上述更高级别的姿势控制来应对。业内学者对PPPD患者姿势及步态方面进行了一系列研究，发现PPPD患者倾向于采用在躯体平衡受到更大威胁的状态下正常人所采用的策略来控制自己的姿势、步态。有学者通过在睁眼及闭眼两种维持姿势的状态下的PPPD患者和正常人进行腓肠肌震动刺激，发现PPPD患者对这种刺激更加敏感，较正常人更容易出现姿势上的摇摆，这种现象在闭眼刺激时的表现更为明显。有学者通过压力感受毯对比PPPD病例与正常人在较慢、常速及较快3种不同行走速度下，睁、闭眼及需同时完成其他额外任务3种状态下步行时的步态，发现PPPD患者在慢速及常速状态下的行走速度、节律及步距均较正常人明显降低，这种差距在闭眼状态下显得尤为突出，而在快步行走及需完成额外任务状态下，两组人群的差距显著缩小。Brandt等报道了2例前庭神经炎患者在疾病未愈期、疾病后转变为PPPD及症状缓解后3个不同时期，在人工神经网络姿势描记仪上的变化，认为这种仪器在协助鉴别前庭神经炎中周围神经功能未完全恢复与PPPD方面有较高的特异度和敏感度。这一特点被很多学者推断或许可以用于客观评估PPPD相关治疗方案的效果，甚至可以用于协助鉴别诊断PPPD，毕竟当前的PPPD诊断大多依据患者病史以及排除其他相关诊断而确立。但是截至目前的研究仅体现了PPPD患者症状好转后在姿势步态描记仪器上的变化，对于PPPD患者在此类仪器上的特异表现缺少证明。有研究对PPPD患者的人格特点进行了调查分析，显示PPPD患者往往伴有焦虑和抑郁情绪，且人格特点大多偏向神经质及内向。亦有关于凝视控制和焦虑的研究，发现特质性的焦虑会妨碍人的凝视功能，即在特质性焦虑下的人群，在注视实际存在或者想象中的固定物体时，眼球容易发生浮动。结合PPPD患者的心理人格特点研究，似乎可以解释前述所提到的关于步态研究中，PPPD患者在闭眼状态下，姿势、步态与正常人群的差异更加显著，同时也提示焦虑情绪在PPPD患者症状发生机制中的重要作用。功能磁共振成像（fMRI）技术可以通过测量患者大脑血氧水平依赖信号的低频波动间接反映大脑的自发神经活动。有学者还利用fMRI对PPPD患者进行大脑功能方面的研究，已有研究将多通道前庭皮质的核心区域定义为顶岛叶前庭皮质，影像学研究证实其包括后岛叶的一部分、顶岛盖以及颞上回、中颞叶、外侧裂周围的一部分，且对外侧裂周边区域进行刺激可产生头晕、不稳感等PPPD的主要症状。另有功能调查显示海马在头晕-焦虑系统中扮演着重要角色。基于上述研究，Indovina等通过声音刺激诱发头晕，同时利用fMRI进一步研究了PPPD的发生机制，发现PPPD患者的前后岛叶、额下回的额顶叶周边区域、海马以及前扣带回皮质的活动性降低，且发现这些区域与顶岛叶前庭皮质之间的联系也显著降低，研究认为这些功能区域的活动性降低导致了PPPD患者难以对空间-动作刺激建立合适的联系。同时研究还发现PPPD患者在前庭-视觉区域联系的变化在声音刺激中较对照组更小，认为这暗示了PPPD患者前庭-视觉抑制机制受损以至于出现了视觉依赖，从而导致了症状的出现。有研究通过虚拟过山车视觉刺激产生自体活动感，利用fMRI发现PPPD患者视觉皮质活动程度与他们的头晕程度呈正相关，在一定程度上解释了PPPD患者在姿势控制中的视觉依赖性。PPPD的治疗目前，关于PPPD的治疗研究主要集于认知疗法、5羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂等抗抑郁、焦虑药物治疗以及前庭抑制治疗。PPPD患者大多伴有焦虑、抑郁情绪，且大量病例分析提示PPPD患者的症状程度与焦虑、抑郁程度呈正相关。基于此，学者们认为5-HT再摄取抑制剂等抗焦虑可以通过缓解PPPD患者的焦虑情绪从而缓解患者的症状。然而，有学者认为除了通过改善焦虑、抑郁情绪，5-HT再摄取抑制剂可以通过其他机制缓解PPPD病例的症状。多项基础研究发现血清素可以调节前庭神经核、下橄榄体以及小脑中线神经核团的反应模式。同时，血清素也可以调节杏仁核中央神经核团的神经活性，这些核团与脑干的中央前庭神经核和自主神经中枢互相联系。综上所述，5-HT再摄取抑制剂等抗抑郁焦虑药物对PPPD的治疗效果是有据可循的，其具体方案需结合患者的临床症状及不良反应制定，仍需要大样本量的随机临床对照试验验证。Wuehr等发现PPPD患者在完成附加任务和维持姿势时，腿部肌肉的活动趋于正常化，认为转移注意力可以减轻PPPD患者的症状，提示了PPPD患者的治疗可以从心理治疗方面入手。一些试验研究证明了前庭功能抑制治疗对PPPD的有效性。前庭功能抑制治疗是一种以训练为基础的治疗方法，主要目的是为了促进前庭功能的恢复和代偿。前庭功能抑制治疗的目标主要有几个方面：①强化固视稳定性；②强化姿势稳定；③改善眩晕症状；④改善日常生活活动质量。前庭功能抑制治疗促进前庭功能恢复的机制：前庭功能适应、其他眼动系统的代偿、视觉代替、自体感觉线索、其他姿势策略和习惯。前庭功能抑制治疗：包括不同姿势和活动下的头眼动作；在一些情况下进行不同的上肢活动，重复刺激患者出现眩晕；逐渐将患者暴露于各种感觉活动环境中——逐渐减少对患者的支持，训练患者维持各种方向状态下头部和躯干平衡的能力。前庭功能抑制治疗被认为可以广泛用于各种因素导致的眩晕，尤其是持续稳定存在的前庭功能缺陷，PPPD亦为前庭功能抑制治疗的适应症之一。对一些伴有轻度焦虑的PPPD患者，可以通过将患者暴露于诱发头晕的环境下单用前庭功能抑制治疗作为一种行为疗法。然而对于伴有明显焦虑、抑郁的患者，配合心理干预治疗是非常重要的。正如之前所说，PPPD患者普遍存在姿势控制上的异常表现，而这种表现可以通过一系列姿势步态描记的方式体现。Morisod等通过计算机激动姿势描记图（CDP）记录了PPPD患者前庭康复训练治疗前后其姿势维持及步态上的变化，发现有大概57%的患者通过前庭功能抑制治疗后，CDP得到改善或者恢复正常，从另一个方面体现了前庭功能抑制治疗对于PPPD的治疗效果。基于互联网基础上的前庭功能抑制治疗也应运而生，对于PPPD患者的治疗，根据患者的特点，制定个性化的治疗方案十分重要，而这需要临床医生得到患者的即时反馈从而及时调整治疗方案。互联网在线前庭功能抑制治疗提供了这一便利，其与面对面前庭功能抑制治疗的结合或许可以提高前庭功能抑制治疗的疗效，van Vugt等进行了此类研究，对于其研究结果拭目以待。一项对于头晕患者个体化治疗效果的2年前瞻性研究显示，头晕患者的个体化治疗方案对于PPPD患者的疗效仅次于BPPV，提示结合PPPD患者特点进行个体化治疗对于患者的重要性。有趣的是，该研究显示，患者对于疾病的正确认识可以在治疗中获益，而患者的抑郁及焦虑程度并非影响疾病恢复的独立危险因素。小结综上所述，PPPD是一种与前庭疾病、心理人格特征密切相关的姿势平衡障碍，其诊断主要依靠患者的临床表现，同时需排除其他可能导致头晕症状的周围及中枢性前庭系统缺损、自主神经功能紊乱、头部损伤以及心脏疾病。目前仍缺少较为客观的特异性检查工具，其发生机制还有待深入研究。治疗方案主要包括心理治疗、抗焦虑抑郁及前庭康复训练。针对不同患者需制定不同的个体化治疗方案是PPPD治疗的关键。同时，建立患者对于疾病的正确认识，既是一种治疗手段，也是影响治疗效果的因素。来源：张晓天,李晋芳.持续性姿势性知觉性头晕研究现状[J].中国临床神经科学,2018,26(05):575-580.

根据不同的症状选择检查不同的检查项目明确诊断1、Roll-test试验，Dixhallpike试验，Sidelying试验等位置性试验检查，确定是否为良性发作性位置性眩晕（耳石症）2、听力学检查，包括纯音测听等，主要和美尼尔病、突发性耳聋等鉴别3、头颅CT\磁共振、头颈部血管检查（64排CTA）\血管造影等，明确有无脑梗死、脑血管供血状况以及有无血管压迫神经（前庭阵发症）、肿瘤压迫等。4、前庭功能检查和平衡功能检查，明确前庭功能和平衡功能。5、卧立位血压检测、动态心电图、眼科检查等排除直立性低血压、心源性头晕、眼源性头晕。6、心理学量表测定，明确有无焦虑抑郁障碍等心身疾病。

36女患者，发作性眩晕一月余，起床翻身时候出现眩晕，dixhillpike示右后半规管耳石，诊断为发作性位置性眩晕，用苗氏复位法两次，轻松完成标准耳石复位，dix试验阴性。嘱合理休息，放松心情，五天后复诊。

某男，51岁，18年10月份就诊，体胖，舌头胖，头懵头晕三年，不敢活动，心前区不适，诊断为气虚头晕，给予补气解郁汤加减，黛力新口服。因为我外出学习，病人中间多次来院照方开药，今天再来看病，说早已经不晕了，黛力新四天偶尔吃一次。嘱停用黛力新，继续服用中药一月。

王老师失眠多年，消化稍弱，吃东西不容易消化，四五天大便一次，腹部气走窜感，腰疼，舌脉基本正常。给予逍遥丸合六味地黄丸加减配合米氮平7.5毫克每晚服用，服用米氮平共30毫克，因为服药后感觉头晕，就停了，配合脑白金每晚两粒，这些天睡得一直很好，一觉睡到天亮，消化也好起来，腰不疼了，气走窜感缓解。

一、什么是前庭偏头痛前庭性偏头痛（vestibular migraine, VM）是一种逐渐被人们了解并认识的疾病，患者表现为发作性眩晕或不稳感，而这些患者在发病时或发病前同时具有偏头痛病史。二、发病的原因本病的发病原因尚不十分清楚，目前认为与偏头痛发病机制相近，为同一疾病的不同部位受累，三叉-血管系统兴奋性增高导致前庭系统兴奋性增高，脑干前庭核，前庭失代偿有关，也可能与血管痉挛导致迷路动脉缺血有关。三、主要症状患者不仅有头痛的症状，还有头晕等前庭症状，如Vertigo自发性眩晕（内在眩晕）；诱发性眩晕（位置40-70%；半规管/头动/视觉）；Dizziness头运动诱导的伴随恶心的头晕（失定向）；Vestibulo-visual外在眩晕。常为反复性的头晕，眩晕，持续5分钟至72小时不等，这些头晕包括：自发性眩晕（内在性眩晕，自身旋转的错觉，外在性眩晕，看到外界物体旋转或移动的错觉。），位置性眩晕，改变头位后发生。视觉诱发的眩晕，由复杂或大移动刺激所致。头运动诱导的眩晕，在头的运动过程中出现的眩晕。头运动诱导的伴随恶心的头晕（指空间定向能力受损或障碍的感觉）。但是外在性眩晕中的振动幻觉以及姿势性症状不包括其中，振动幻觉可能和双侧前庭功能减退以及后循环缺血有关。VM中部分患者会有耳蜗症状，但听力减退和耳鸣多为轻度，高频，而且不呈现进行性加重。部分VM患者发作时间持续数秒钟，约占10%，需与VP、SSCD（上半规管破裂）、PF等发作持续时间短的前庭疾病相鉴别。四、诱发因素VM与偏头痛的诱发因素类似：压力或压力解除后(周末头痛)酒精(29-35%，红酒或啤酒)咖啡因(14%)或咖啡因戒断3C食物Citrus fruits，常见的是柠檬、葡萄柚、柑橘Cheese，干酪、乳制品(9-18%)Chocolate，巧克力(19-22%)亚硝酸盐，例如香肠、腌熏肉味精(12%)人工甜味剂节食减肥或错过正餐冰淇淋某些有血管扩张作用的药物天气的变化，包括气温、气压和湿度等光线(尤其是强烈、闪烁的灯光)气味(包括香水、香烟、和特殊而强烈的食物味道)声音(尤其是突然且巨大的噪音)月经前后荷尔蒙和避孕药等睡太少或睡太多突然增加运动的强度洗头不吹干头发五、西医治疗VM的急性期治疗可以尝试应用曲坦类和前庭抑制剂（例如异丙嗪）。β-受体阻滞剂普萘洛尔、美托洛尔，钙通道阻滞剂维拉帕米在一些病例报道中都取得了较好的疗效。 发作频率超过1次/月的，可考虑预防治疗，氟桂利嗪是个不错的选择。合并焦虑和惊恐发作的偏头痛可以应用抗焦虑药物。 避免已知明确的诱因，规律睡眠和饮食，规律锻炼身体，可能会明显改善VM的症状。同时要注重心理疏导。六、中医治疗：前庭偏头痛和偏头痛类似，都有一定内在发病因素，同样工作压力和不良情绪，同样的冷风吹过，只有一部分人发生了头痛和头晕，体质在其中起到了关键性的作用。在临床中，前庭偏头痛的患者主要有五种体质类型，阳虚型：主要表现为怕冷畏风，手足冰冷，舌淡苔薄白，脉沉，可用麻黄附子细辛汤加减。血虚型：患者多面色黄白，体瘦，常有轻度贫血，心悸，消化偏弱，舌淡红，苔少，脉细，四物汤加减。肝阳亢盛型：面红目赤，口干口渴，眩晕失眠，性格急躁，舌红，苔黄，天麻钩藤饮加减。痰蒙清窍型：头部昏沉隐痛，乏力，睡眠多而不解乏，浑身困重感，多体胖，舌苔白腻，脉沉滑，半夏白术天麻汤加减。气虚型：汗多，乏力，不耐疲劳，声音低，气短，消化一般，舌淡红偏白，苔白，脉细弱，用益气聪明汤加减。当然，少数病人属于痰热上扰夹有瘀血，部分属于混合型体质，应辨证论治。七、针灸治疗针灸对前庭偏头痛也有很好对作用，不同手法、刺激量和频率的针刺有不同的镇痛、镇静、前庭抑制等作用，改善症状效果良好。

①治疗后休息30分钟，以免立即运动引发的短暂眩晕发作； ②向健侧半卧位休息两到三晚，即患者头部抬高45度，在平卧与坐立位之间。白天，尽可能保持头部垂直，不要进行活动头部的锻炼； ③治疗后避免剧烈运动，尤其低头、摇头、跳跃等运动（如登高、游泳等）； ④保证充足睡眠、多休息、清淡饮食、忌烟酒 ⑤因首次手法复位的成功率达78%左右，如仍有眩晕发作，需再次就诊并手法复位治疗，甚至部分患者需多次复位方缓解。 ⑥耳石复位法5-7天后不痊愈，可重复治疗。如超过3次仍不好，应进一步检查，包括MRI检查，除外颅内病变。