周照新医生的科普号

(一)脑血管意外或颅脑外伤的患者入院时，我们都会交待患者家属：1.患者目前得的是脑出血（或脑梗塞或颅脑外伤），这个病不像感冒或肺炎那样，要知道我们人体中脑和心脏是最重要的，其中任何一个患病了都会有生命危险的。2.得了脑出血（或脑梗塞或颅脑外伤），那么请你们家属要明白，这个病在未来的几天里会加重，就像你手臂给受伤肿胀了，它会在以后的几天里会越来越肿，达到高峰期后，然后才慢慢消肿，无论你怎么用药，它都要经过这样的过程，这是在我们日常生活中经常碰到，也是常识，这颅脑也一样，发病后也会慢慢进入病情的高峰期，大概经过一周左右才会慢慢退下来，病情才能慢慢稳定。3.我们用药物治疗或手术治疗，只是把它的高峰期的峰值降下来，但还是会加重的，还是会经过高峰期的，如果患者能挺过这个高峰期，那么可能会活下来，如果病情严重到挺不下去，那就会死亡。(二)1.积极主动去沟通，不要经常被动地等着家属来问；家属不在也要主动去打电话联系（保证与家属的通讯畅通很重要）；多数情况下，让主要家属比让患者了解病情更重要。2.分情主要家属和次要家属：面对危重病情及个人经济情况的不同，不同家属会有不同想法；同时不同家属性格不同；因此要抓住“管事的”主要家属来谈病情。特别是应付有些较难对付的家属较多的情况下，找一个主要的家属出来，让他去解决家属不同意见带来的干扰，这叫做“以夷制夷”。3.面对棘手的局面，多请几个上级医师，甚至会诊医师及资历较老的专家出面，一起来谈，往往效果更好。4.面对对医院有成见或敌对情绪的家属，主动送一张名片，让他有事和你联系，取得对方的好感和尊重，往往能搏得对方的进一步信任。5.值得注意的是，和家属沟通，不能讲太多，不能乱讲话，不同的医生要尽量保持一致口径，因此最好由同一个人去沟通好，因为言多必失。6.不是家属的所有的要求都要满足的。医疗工作有其原则和底线。 (三)1.针对病人家属的文化层次和职业特点、理解能力，进行较为形象的比喻，深入浅出地讲解疾病的成因、严重性等。2.首先要了解病人家属的心态，如对医院、医生的信任程度。3.充分利用病人家属已有的医学知识去加深对疾病的理解，实事求是地介绍病情，坦诚相待，态度老实，不要瞎忽悠、恐吓病家。4.主动让病家去找其认为值得信任的懂得医学知识的人咨询，以求旁证和支持、信任。5.谈话前要明确病人家属中每个成员在家庭中的地位、与病人的亲近距离等，找出掌舵人，他就是你的主谈对象。6.对病人的病情进行详细、细致分析，找出该患者的发病特点，有条理、有层次、有充分根据的进行谈话，显示出你对病人病情的深入了解，争取家属的最大信任。7.尽可能地向家属介绍疾病的相关知识，如新进展、新技术、新疗法等，展示你的知识层次，可增加病人家属对医生的依从性。8.充分尊重、理解病人和家属的选择，竭尽全力地提供帮助。总之，人都是有自己的头脑的，有自己的判断的。 (四)谈点体会:1.和病人的谈话,首先我们要明确本次谈话的目的,特别是诊疗操作,我们结合病情等明确自己的意向;如果我觉得这个操作我很有经验,病情允许,估计风险不大的,我的意向希望病人家属同意去做的;那我多说些操作的好处,而说到不良反应语气平和点,而且告诉他们,这些严重不良反应,有些可能只有万分之一或千分之一的发生机会,但也是谈话的内容;就治疗来说,这个操作是积极处理和治疗的手段之一的,而很多进入ICU病房的病人家属都认为他们希望治疗措施是积极的;如果我觉得这个操作,对该病人在这个时候风险太大或不合适的选择,那我们谈话要侧重风险大的内容;很多病人对该项操作和决定没有太多的了解,因此医生的意向和谈话就引导着他们的决定;但是,也是谈话最关键的,最后我们把决定权抛给病人家属,让他们明白真正决定的是他们自己;2.针对不同的病人家属,采取不同的谈话方式;对来自农村文化层次低的病人,对病情的介绍要简单易懂点,一般此类病人对医生比较的尊重,谈话比较轻松;对有些自认为知识水平高自大的人,谈话更需要逻辑性和全面性,让他没有太多的漏洞可找;3.思考病人家属的当时想法和目的,寻找医患主要矛盾所在点;上个月碰到一个颅脑外伤的病人,因为病情变化太快有医疗纠纷,通过谈话病人家属同意自动出院,在自动出院前,当班医生谈话说:这个病人病情太重,路上随时会发生心跳停止,死亡可能性很大,要求家属签字;家属一下子就翻脸了(当地有些风俗病人快死前进家里做些花样,死了就不让进村),说还不能保证活着送到家里,那他们就不回去了,因此僵持着在医院闹这是我看了一下病人,机械通气呼吸机的条件不高,升压药物的量也不很大,一般估计病人在路上一个小时问题不大,再说病人和病人家属不走对我们的压力很大;我找了一两个他们家属主要者,我对他们说,如果不出意外,一般情况下病人会有心跳送到家的,如果再放在这儿时间长了就难说了,早送肯定比迟送的把握度高些,再说医生让你们签字也不是推什么责任,只是形式和例行公事而已;家属想想也是,就同意了自动出院,还签了字;病人被立刻送走,我们庆幸避免了一场纠纷;4.病情程度和预后判断,以及治疗费用的估计,常是病人最关心的两项内容,也是谈话的重要内容;对危重病人的治疗我们有时候比喻是一场***,输的机会大,赢的机会少,也许最终是劳命伤财;5.对病人家属的沟通要主动及时;ICU里病人病情重,变化大,治疗的代价大,而且是封闭式的不同与普通病房;每天至少和病人家属沟通一次,并且保证沟通方式的通畅; (五)1.有的病人问手术成功率多少：不好说，比如99％，但如果这1％发生在你身上就是100％。2.有的病人问手术或治疗有无风险：这就象从你家走到医院，有的人平安无事，有的人可能发生车祸意外。3.有的问手术能不能治愈：就象玻璃碎了，粘得再怎么牢，都是有裂痕。4.针对质疑手术效果的：好比你去北京，走路可以到，但要1年，手术就好比坐飞机，几小时就到了，尽管结果一样。5.对于危重年迈患者：就好象一根蜡烛，已经烧到最后，而这时又吹来一阵狂风，结果可想而知。(六)1.理解病人家属的心情，表示同情，态度认真，暂时放下书写记录专门给家属谈。2.向家属最关键的人谈，如夫、妻、子，儿童病人只向监护人谈。我认为最好不要向那些来关心的亲戚、朋友、邻居等对病人不管事又爱出主意的人多说。尤其是一些有“文化” 自以为对医学很精通的人，特别注意少说。3.对病危就应直接说：很快、随时都可能死亡，正在积极抢救中。对诊断不清时应直接说：目前诊断尚不清楚，边抢救边尽快检查。对治不好的病，应直接告诉家属。4，向家属催费时，最好医生只说欠费了，请缴费。护士告诉具体费用较好。5.病人家属对你工作有质疑时，及时向上级汇报；如你做的对就直接告诉上级，并给于适当的解释。如你做的不对，也应向上级说清楚，避免上级被动。(七)1，不论你有没有把握，交代病情时要果断，少用含糊词语，不能丝毫犹豫，以取得病家的信任。2，尽可能运用实例说明问题，比较形象和客观。3，耐心，足够、十二分以及超常的耐心！4，掌握要家属做最坏打算的原则。5，尽可能把病人和家属想象成自己的亲人，老吾老以及人之老。6，再怎么可恶的刁民也请原谅她的无知，不要把自己降低了身份，并且，可怜可怜他们。7，不管他们能否听懂，你适当的运用专业术语，可以提高他们对你的敬畏和信任。8，最重要的一条，不要忘了我们是医生，环境再恶劣，处境再尴尬，救死扶伤是我们的责任，交代病情书写病历都是次要的，真正要关注的是病人病情。相信你做事的态度就是对家属最好的安抚。就算被冤枉，我们也对得起良心！最后提供几个常用的比喻1，病情和治疗是在赛跑，病情跑得快，就会死亡。2，药物不是万能的医院不是保险柜，不然，那么多国家领导人就不死了。3，肝脏就是制造蛋白质的工厂，工厂不生产了，蛋白从何而来？4，肺气肿，就是一个最吹大的气球，吹到最后，没有弹性了的，缩不回来了！5，心瓣膜病，就像门坏了！6，补充一个，保护同行：如果病人和你抱怨下面医院治疗很久都没有好，你可以这样说，吃一个馒头不饱，吃两个就饱，那不能由此认为第一个馒头就白吃了。 (八)讲到临床决断和预后时，作为神经内科医生，我习惯将患者的病情与著名人物的命运相联系以加强效果，易于理解和支持。1 帕金森病或帕金森综合症晚期患者，多伴有严重感染（如坠积性或吸入性肺炎）和功能障碍，我会举***同志的情况和最终命运。伟人最终难免牺牲，何况普通老百姓。而功能障碍就举拳王阿里的病例。2 运动神经元病从最初诊断开始就举例***同志病例（据医界内部交流），毕竟认为是不治之症，最终结果很差。3 脑梗死超早期溶栓治疗是对患者负责，不过面临很大的出血风险。怎么办？就举前日本首相小渊惠三的病例，即溶栓后出血而死亡，让家属再权衡一下后签字。3 脑动脉淀粉样变患者作抗凝治疗，但面临出血风险，就举前以色列总理沙龙，毕竟成了植物状态，家属就明白了。4 抑郁症的表现和危害，就举崔永元的遭遇，病人也比较自己的表现和诱因，更明白了。5 老年痴呆，就举前美国总统里根病例，其短期内死亡的结果让更多病人加强依从性和减少医患摩擦。就举这些，其他科医生其实在工作中也用此法，大家交流而已，共同提高

与教学相比，教学是师生共同活动的过程，而自学则以学生单方面学习活动为主，缺乏教师全面系统的指导。这对学生确实是个困难，但另一方面却给予了学生以充分发挥主动性的机会。由于在自学中学生对教材的中心内容主要靠自己的思索研讨和理解，避免了被动地接受教师的灌输，故不易受教师讲授框框的限制，因此有可能会学得更扎实，理解得更深刻。我认为这正是自学的优势和特点之所在。而且对于人的一生来说，学校教育总是有限的，有阶段性的。人一生中所获得的大部分知识主要是靠自学取得的，在一定意义上讲，自学能力是人才成长的重要条件。总之自学是每一位科学工作者的必由之路。纵观古今中外，自学成才者不乏其人，就以中医界而言，明代李中梓、王肯堂，清代徐灵胎、陆九芝，近代恽铁樵、曹颖甫等人都是自学成才的一代名医。因此自学中医的同志，要充满信心地走自学成才之路。 我从治学的普遍规律和学习中医的基本要求这两个方面，就中医学的自学方法及如何掌握它的学习规律等问题，概略地谈几点浅见，供参考。 一、学问勤中得 自学有三忌 宋人汪洙说：“学问勤中得”，确为至理明言。这对于以业余学习为主的自学者而言，显得更为重要。只有珍惜时间、勤奋好学，才能有所成就。正如高尔基所指出的“天才出于勤奋”，又说：“时间最公平合理的，它从不多给谁一份，勤劳者能叫时间留给串串的果实，懒惰者时间留给他们一头白发，两手空空。” 当代著名的中医专家、北京中医学院刘渡舟教授指出，自学有“三忌”，即一忌浮、二忌乱、三忌畏难。我认为这些对自学者的确颇有启迪。 (一)忌浮 是指对学习内容，用心要专，要深入理解。切忌只满足于一般的理解。如果只是浮光掠影，走马观花的浏览，或是“一目十行”的不求甚解，那是不会取得成功的。 为了深入理解学习内容，必须既要勤读、勤写，更要勤思、善思。即不仅要认真读书，更要勤于思考。可通过书写读书笔记或学习心得，将学习的主要内容进行分析对比与归纳综合，使之变成自己的东西，并可用自己的语言表达出来，这样便能学得牢靠扎实，收获较大。如前人所谓：“为学之道，必本于思。思则得知，不思则不得也”。近代著名学者爱因斯坦也曾经指出：“学习知识要善于思考、思考、再思考，我就是靠这个学习方法成为科学家的。” (二)忌乱 是指自学要有完整的计划和循序渐进的步骤。正如宋代大儒朱熹之所谓：“读书之法，在循序而渐进，熟读而精思。”如果没有系统的学习计划，如蜻蜓点水般杂乱无章，就难以取得良好的成绩，甚至是事倍功半以至劳而无功。我认为按照由浅入深，从基础到临床的原则，从总体上来看可分为两个方面、三个阶段。其主要方面是学习与掌握运用中医理法方药辩证论治的基本理论、基本知识和基本技能；另一方面是学习与掌握运用中医师所必备的西医知识。在三个阶段中第一阶段学习的内容是哲学、医古文、中医基础理论及人体解剖学与生理学，前三者与后两者分别为学习中医与西医学的基础学科。第二阶段以中医诊断学、中药学、方剂学为重点。第三阶段则以临床课即中医内科学、针灸学、西医内科学基础及中医妇科、儿科、外科、伤科学中的一门选考课为主要内容。分阶段分层次地来选择制定自己的学习计划。总之要注意使学习内容做到前后贯通、承上启下、循序渐进，从而提高学习的效率和效果，方能事半功倍。 (三)忌畏难 是指在学习过程中，要有顽强的毅力和百折不挠的恒心，刻苦钻研知难而进。正如叶剑英元帅所说：“攻书莫畏难。……苦战能过关。”自学是艰苦的劳动，经常会遇到困难或挫折，特别是对身处基层的为数众多的成人学员来说，可能遇到的困难会更大更多，例如年龄较大、记忆力较差，有时对学习中的某些内容困惑不解。看不懂甚至学不下去，因而感到难以坚持。殊不知，凡是自己感到困惑或看不懂之处，往往也正是自己的薄弱环节之所在。因此如果通过自己的勤奋努力和刻苦钻研，能克服和战胜这些困难，那就一定会取得较大的收获和进展。反之若是受到挫折就畏缩不前知难而退，或是虎头蛇尾，只有“三分钟热度”，点完“三把火”就偃旗息鼓，那么则必然是半途而废无所收益。《荀子?劝学》说得好：“锲而舍之，朽木不折；锲而不舍，金石可镂”。二、习医有五法 诵解别明彰 在《黄帝内经》这部我国现存较早的中医经典著作中，对学习中医学的方法，曾作了精辟的阐述。此即《素问?著至教论》中所谓之“诵、解、别、明、彰”。《太素》卷十六脉论注称其为习医之道。我认为这五个方面可以作为学习中医学所需要掌握的主要方法与要求。 (一)诵 主要有两层意义，一是诵读。通过诵读可使学员对所学习的内容有一定广泛和概略的了解，这是学习的第一步。二是背诵，即对学习内容中的关键或重点必须熟读牢记。需要强调指出的是，对于学习中医学熟读经典、背诵原文警句的确十分必要，应把背诵当作是打好基本功的重要方法之一，切勿偏废。《医宗金鉴?凡例》中说：“医者书不熟则理不明，理不明则识不清，临证游移，漫无定见，药证不合，难以奏效”。可见“背诵”是为了书“熟”，书“熟”是为了理明，理明是为了识清，识清是为了准确地临床辩证。总之背诵的目的是要实用。如果药物的性能功效、方剂的组成配伍、经络的分布循行走向等等不能熟读牢记，那还能学好中医吗?当然强调背诵但要有选择有重点。前人编写的许多歌赋、口诀等正为此提供了便利。另一方面更重要的是一定要在理解的基础上熟读成诵，不要死记硬背。同时在背诵中又能进一步加深理解，即所谓诵而能解也。附带说一下许多著名的中医专家学者，在背诵记忆上都颇具功底，例如很多教授虽已年近九旬，但对《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等古典医籍的主要内容至今仍能背诵，令人惊叹!亦足见在背诵方面的功底之深。 (二)解 晓悟、理解之谓。学习中医学，必须深入理解每一门课程的中心内容，对如阴阳五行、藏象、经络等基本概念要弄懂弄通。因为中医理论的形成，大多是从直观和长期的医疗实践经验的积累中上升为理论的，并多以取象比类的方法作为架购中医理论体系的基本思维方式。因此中医理论的不少概念较为抽象，且其文辞多古奥、义理颇精深，所以学习时对有关内容的基本概念应深刻理解，方能解其精微、洞悉其要，并对其之难点、疑点作出分析与解释。 为了深刻地理解学习内容，除了必须对教材要勤读、勤写、勤思、善思而外，还应从自学是以学生单方面活动为主的特点出发，注意以下两点。一是学会使用工具书和阅读参考书籍与资料，例如《辞源》、《康熙字典》、《简明中医辞典》及有关方面编写的自学丛书或辅导资料等。借助于这些工具书和参考资料，对深入地领会学习内容和《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等古典医籍的精神实质，更好地奠定学员的中医学根底大有助益。另一点是还可以通过社会助学如参加自考辅导班的学习，或求教于师友的指点及相互交流，这些都有助于学生对教材内容的深入理解与分析鉴别。 (三)别 即分开、区别之意。自学者在对教材的内容有了一定的理解之后，可通过书写读书笔记、学习心得或阅读自学丛书或辅导资料等方法，对其主要内容加以对比、分析、综合、归纳，从而使学生做到一方面既把握它们的共性，以利于对该章节中心内容和基本概念的总体认识和全面理解；又能鉴别分析它们各自的个性，以利于抓住某一部分内容的特点。这可以用“把握共性，全面理解；分析个性，抓住特点”十六个字来概括。另一方面通过联系对比，归类鉴别，就能达到区别异同，以强化记忆的目的。总之须分辨条理，方可区别主次掌握要点，取得良好的学习效果。正如《内经》所谓：“知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。”(《素问?至真要大论》) (四)明 即在诵、解、别的基础上，能够系统掌握、深刻理解学习内容的精微，明确其义理，谓之“明”。自学成才的著名数学家华罗庚在谈到他读书治学的经验时曾提出，读书要由“厚”到“薄”。他说：“一本书，当未读之前，你会感到，书是那么厚，”“但是，当我们对书的内容真正有了透彻的了解，抓住了全书的要点，掌握了全书的精神实质以后，就会感到书本变薄了。愈是懂得透彻，就愈有薄的感觉。”我认为这由“厚”到“薄”的变化，正是贯串于从诵、解、别到明的全过程。而所谓“明”就正是吃透、消化了书本的内容，并加以融会贯通领会其精神的结果和标志。 (五)彰 《著至教论》所谓之明而能彰，是指学员能够通过诵、解、别而明了的医学理论，用于临床医疗实践，取得显著的效果，并再进一步有所阐发，此即谓之“彰”。众所周知，学习的目的全在于应用，正如毛泽东同志所教导的：“读书是学习，使用也是学习，而且是更重要的学习”。中医学既有系统完整的理论，又是一门实践性很强的科学。这主要体现在两个方面：第一如前文所述，中医理论的形成与古人的医疗实践有着极为密切的联系，可以说中医学是建立在临床经验基础之上的一门应用学科，对它的若干较为抽象深奥的理论经，只有结合实际，才能有较深刻的理解；第二更重要的是中医学独特的理论体系不仅能有效地指导中医各科的临床实践和在实践中得到检验，而且在实践中又能更进一步丰富充实与发展中医学的理论。如果脱离实际，崇尚空谈，则既不能解除病人的疾苦于临床，亦无助于中医理论的充实与发展。甚至形成或盲目崇拜，或粗暴否定这两种错误的倾向。所以学习中医最忌纸上谈兵。正如前人所说：“熟读王叔和，不如临证多”。 有基础的自学者必须善于利用自己已经具有了一定的中医学知识，特别是临床实践的优势，注意在用中学、学中用，使学用结合以取得更好的学习效果。而对于未曾涉足于临床的初学者，即使在理论课程的学习阶段，亦须注意利用一切机会如随师抄方、临床见习等，使理论尽可能多地与实践相结合，这样不仅有助于加深对理论的理解，还可以加强实际工作能力的锻炼。 综上所述，《素问著至教论》所阐述的习医之道的“诵、解、别、明、彰”五个方面，又是环环紧扣密切关联的。

循证医学的证据质量分级有以下几种划分方法：1. 美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量:* I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；* II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；* II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；* II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；* III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。英国的国家医疗保健服务部(National Health Service) 使用另外一套以字母标识的证据分级体系。上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预。而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据。为此牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价：* A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则；* B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论；* C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论；* D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。总的来说，指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床“导向性”综合确定的。尽管上述证据分级系统之间有差异，但其目的相同：使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。此外，在临床指南和其他著述中，还有一套推荐评价体系，通过衡量医疗行为的风险与获益以及该操作基于何种证据等级来对医疗行为的医患沟通作出指导。以下是美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准：* A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为；* B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；* C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；* D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；* I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。

《循环》杂志2011年9月6日在线发表的一个小型研究的结果显示，凝血酶原复合物（PCC）似乎是利伐沙班的一种有效解毒剂，可用于阻止或防止服用这种新型抗凝血剂的患者出现严重出血症状。然而，此项研究表明，PCC对达比加群没有影响。 直接凝血酶抑制剂达比加群和直接Xa因子抑制剂利伐沙班已有望成为指定固定剂量而不需频繁监测的抗凝血剂。但根据研究报告的作者，Elise Eerenberg博士（荷兰阿姆斯特丹学术医学中心）及其同事所撰，到目前为止，还没有人体研究以评估prohemostatic agents是否会停止这两种药物中的任一药物对大出血患者或紧急手术中患者的抗凝作用。Eerenberg 博士等人还解释说，PCC是一种很好的解毒剂备选药，因为它含有高浓度的凝血因子II、VII、IX和X，且PCC可提高凝血酶生成。 研究人员在两天半的时间里在随机对12名健康男性志愿者每天两次使用利伐沙班，每次20毫克，或每天两次使用达比加群，每次150毫克后，再随机对这12名志愿者使用50单位/千克单一剂量的PCC或相似剂量的盐水，11天后，对受试者应用其它抗凝剂处理并重复上述步骤。受利伐沙班诱导的明显延长的凝血酶原时间（15.8秒对基线水平12.3秒，P<0.001），被PCC以平均12.8秒（P<0.001）的时间立即完全逆转。内源性凝血酶潜能是衡量血液凝固的方法，内源性凝血酶潜能受利伐沙班抑制（51％比基线水平92％，P<0.002）并被PCC标准化(114%，p<0.001)，而盐水没有影响。 达比加群也同样增加了激活部分促凝血酶原激酶的时间、ecarin凝血时间和凝血酶时间，但在这些凝固试验中的任何一个，PCC都没有使血液的凝固性恢复到基准水平。"但关于拮抗达比加群的效果如何的问题仍然没有答案。"作者解释说。他们认为，其它扭转达比加群的对策可包括使用重复剂量的PCC、重组因子VIIa，或将PCC和重组因子VIIa结合，但是这些对策仍有待试验研究。 这是第一个探讨这些新型抗凝药物在人体逆转PCC作用的研究，根据作者的观点，它"可能有重要的临床意义"，但对有出血情况的患者和使用抗凝剂治疗的患者的PCC的影响，还需进行进一步的试验研究。 荷兰Sanquin公司对本研究提供了无限的研究资金支持，同时也为本研究提供了PCC。

一、外伤性脑梗死的发生机理： 1、血液流变学及动力学改变 创伤后的脑水肿、颅内压增高、脑灌注压降低、血流缓慢及脱水药物使用等，均可造成血液粘滞度的增加，凝血系统被激活，血管内血栓形成。外伤后自由基反应、外伤后的脑血管痉挛、高颅压均等均可引起病灶及周围组织发生过氧化反应，这一恶性反应产生大量有害的物质如过氧化脂质(LPO)，使超氧化物歧化酶(SOD)活性降低，引起血管收缩和凝血，从而形成局部梗死灶。这种在颅脑外伤后即已存在的微循环障碍和血流动力学变化在颅脑外伤后3～7天达到高峰。另外，脑皮层含有大量的Ⅲ因子，在严重脑外伤时,大量Ⅲ因子被释放入血液循环，激活外源性凝血途径。2、 脑血管损伤或压迫 外伤及其继发损伤可导致脑内血管的闭塞和/或断裂，骨折碎片也可损伤脑血管。1）ICA及V-BA损伤：颈前三角区的直接损伤，头颈部过度前伸、旋转,导致ICA于颈椎横突部受损，下颌骨骨折，口腔内损伤（扁桃体窝），颅底骨折损伤某一骨段的ICA，或脑移位使ICA在硬膜环处损伤（老年人多见）。颈椎骨折脱位，后颅窝骨折，咽后壁损伤可致V-BA损伤。导致内膜血栓形成，夹层血肿使伤处动脉狭窄、闭塞，或血栓向近远端蔓延、脱落形成远端梗死。2）穿支动脉损伤：由于头部急剧旋转引起脑内尤其是脑中线部位等深部结构之间的运动速度和方向的不一致,产生剪切应力而使血管损伤。脑深部的穿支动脉血管远离主干，细长且走行纡曲，属终末分支，吻合支少，并且与颈内动脉分支在解剖走行上成角较大，加之脑深部组织对血流动力学变化敏感，易受其影响。这些特点都使基底节梗死较易发生。3）脑血管直接受压 重症脑损伤时血肿或水肿直接压迫血管，出现高颅压表现甚至脑疝，而长时间脑疝使血管受压于大脑镰及小脑幕切迹,造成组织大面积梗死，如临床较常见的小脑幕孔下疝嵌压大脑后动脉，所致的该侧枕叶梗死。4）不适当的减压术：术后骨窗部位脑膨出，卡压在骨窗边缘，导致引流静脉（多为大脑上静脉）闭塞。 3、 脑血管痉挛 脑外伤后脑血管即发生痉挛,有人经DSA证实外伤病人脑动脉痉挛的发生率最高达57%，外伤后SAH时血管活性物质增多，引起血管痉挛,导致缺血改变而出现脑梗死。儿童脑血管纤细，血管内膜未充分发育，植物神经系统发育不完善，自我调节功能差，轻度外伤打击即可引起脑分支血管的痉挛、闭塞，这也是造成儿童期外伤性脑梗死较成人多见的原因之一。 4、 医源性因素：对重症脑外伤患者习惯于使用较大剂量的脱水药和止血剂，并且不恰当的限制补液量，致使患者经常处于高凝和低血流量状态而易发生脑梗死。 5、患者本身即存在动脉硬化、高血压、嗜酒等自身因素引起的脑血管弹性差，受伤后更易诱发外伤性脑梗死。在原有动脉粥样斑块、脑动脉狭窄或颈椎骨质增生等脑供血不足的情况下，在严重颅脑外伤时，易出现大面积梗死。双侧豆状核点状钙化的患者脑梗死发生率高，梗死恰发生于邻近钙化处，考虑可能与存在某种先天代谢性或内分泌系统的潜在病变有关。 二、临床特点：外伤性脑梗死主要表现为外伤后（1d～1w）出现的迟发性进行性的偏瘫、失语、偏盲、意识障碍等神经功能废损症状。临床上可表现为两种类型。一是以微循环障碍为主的脑梗死，发病时间多在1周内，梗死范围小，呈局灶性，常位于中线附近的脑白质或基底核区，为动脉深穿支供血区梗死，脑血管造影不易发现，临床诊断主要依据神经系统缺失症状和CT及MRI检查，治疗及时效果较好。但如伤情未能控制，1周后出现的脑梗死，疗效较差。二是以主要供血动脉血栓形成的皮质性梗死，CT及 MRI检查梗死范围较大，中线结构移位明显。脑血管造影可发现闭塞部位，多为颈内动脉及其分支主干梗死，发病时间与创伤机制和程度有关，也与治疗过程是否顺利有关。颅脑外伤后1周内出现的脑梗死，多与创伤机制和程度有关，可称之为外伤后急性脑梗死。1周后由于伤情未能控制或其他原因造成的脑梗死，可称之为外伤后迟发性脑梗死。三、治疗和非外伤性的并无差别。

再出血的预防如果可能和允许，应尽早进行动脉瘤修复手术以预防再出血High Quality Evidence; Strong Recommendation动脉瘤修复前应尽早，短疗程抗纤溶治疗 (诊断后立即使用，持续到动脉瘤修复手术前或者症状发作Low Quality Evidence; Weak Recommendation延迟（症状发作48h后）或者延长（>3d），再出血的风险已经显著降低，抗纤溶治疗会增加药物不良作用，应当避免High Quality Evidence; Strong Recommendation再出血的预防存在血栓危险因素的患者，抗纤溶治疗为相对禁忌症Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation抗纤溶治疗时应该密切筛查深静脉血栓Moderate Quality Evidence; Strong Recommendation血管内治疗动脉瘤之前2h应该停止使用抗纤溶治疗Very Low Quality Evidence; Weak Recommendation再出血的预防当CTA（高质量）和DSA都可进行的话，如果没有计划进行血管内治疗，优先选择CTA进行检查 Very Low Quality Evidence; Weak Recommendation动脉瘤没有处理前，应该治疗过度升高的血压。平均动脉压 <110 mmHg不需要处理。既往高血压史的患者，应该把其平时的基础血压作为控制目标，应该避免低血压Low Quality Evidence; Strong Recommendation癫痫和预防性抗癫痫药物SAH后，不推荐常规预防性使用苯妥英钠low quality evidence—strong recommendation可以考虑使用其他预防性抗癫痫药物very low quality evidence—weak recommendation如果预防性使用抗癫痫药物，应该短疗程(3–7 days) low quality evidence—weak recommendation存在癫痫发作的患者，抗癫痫治疗的疗程应该参考当地的医疗实践low quality evidence—weak recommendation症状不能改善或者病因不清的神经功能恶化的不良分级SAH患者，应该进行持续EEG监测low quality evidence—strong recommendation心肺并发症的监测应该进行心肌酶，心电图和超声心动图检查，特别是存在心功能障碍的患者Low quality evidence; Strong Recommendation血流动力学不稳定或者心功能障碍者，应该监测心输出量Low quality evidence; Strong Recommendation心肺并发症的治疗存在肺水肿或者肺损伤者，目标性治疗应该包括避免过多的液体摄入，同时审慎的使用利尿剂以维持液体等量平衡Moderate quality evidence; Strong recommendation标准化的心衰流程中应该兼顾CPP和MAP，维持适当的神经病学的稳Moderate quality evidence; Strong recommendation血管内容量的监测监测血管内容量是可以获益的Moderate quality evidence; weak recommendation液体平衡管理应该基于血管内容量状态，无论非侵袭性还是侵袭性监测技术都无法超越临床评级Moderate quality evidence; weak recommendation不推荐仅仅根据CVP结果管理患者的液体平衡Moderate quality evidence; strong recommendationPACs增加相关的风险，缺少临床获益的证据。不推荐常规PACs监测Moderate quality evidence; strong recommendation血管内容量的管理血管内容量管理的目标为等量体液，避免预防性高容量治疗，相反预防性高容量治疗可能是有害的 high quality evidence; strong recommendation等张的晶体液是容量替代治疗的首选Moderate quality evidence; weak recommendation持续液体负平衡者，可以考虑使用氟氢可的松或者氢可的松moderate quality evidence; weak recommendation血糖管理避免低血糖(<80 mg/dl) High quality evidence-strong recommendation血糖应该维持在200 mg/dl 以内Moderate quality evidence-strong recommendation如果进行了微透析监测，应该调整血糖，避免脑低血糖Very low quality evidence-weak recommendation发热的管理定期 频繁测量体温，应该积极寻找和治疗感染 High quality evidence—strong recommendation存在DCI风险期间应该控制发热，控制体温的强度反应了不同患者缺血的风险Low quality evidence—strong recommendation大部分退热药物效果不佳，但是他们是一线药物 Moderate quality evidence—strong recommendation发热的管理皮肤表面降温或者血管内降温更加有效，当药物治疗失败时应该考虑这种方法High quality evidence—strong recommendation使用这些方法时应该密切注意患者皮肤损伤和静脉血栓形成Weak quality evidence—strong recommendation应该监测和治疗寒颤High quality evidence-strong recommendation深静脉血栓的预防所有SAH患者都应该进行深静脉血栓的预防high quality evidence—strong recommendation所有SAH患者都应该常规使用连续加压装置预防深静脉血栓high quality evidence—strong recommendation未处理的动脉瘤或者需要外科手术者，禁止使用低分子肝素或者普通肝素low quality evidence—strong recommendation外科治疗24h后，应该给予普通肝素预防血栓moderate quality evidence—strong recommendation颅内手术前24h和后24h应该停用普通肝素和低分子肝素moderate quality evidence— strong recommendation深静脉血栓的预防疗程还不确定，应该根据患者活动能力进行调整low quality evidence—weak recommendation他汀动脉瘤SAH之前长期使用他汀类药物者，应该继续使用Low Quality Evidence, Strong Recommendation发病前没有服用他汀类药物的患者，也可以考虑加用他汀治疗Moderate Quality Evidence, Weak Recommendation镁不推荐诱导高血镁治疗moderate quality evidence, strong recommendation应该避免低血镁Moderate quality evidence, strong recommendationDND DCI 和血管痉挛SAH的临床试验应该仅仅以放射学脑梗死和功能结局作为临床评价终点Moderate quality evidence; strong recommendationDCI监测和干预应该由多学科专家共同监测神经功能恶化特别是 Moderate quality evidence—strong recommendation高风险期应该密切监测DCI，最好在ICU进行监测和治疗Very low quality evidence-strong recommendation应该给予口服尼莫地平(60 mg every 4 h) 治疗，疗程21天High quality evidence—strong recommendation分级良好的SAH者如果发现体征改变或者TCD变化，进行血管解剖影像和/或灌注有助于诊断DCI Strong quality evidence—strong recommendationDCI监测方法TCD监测大动脉血管痉挛的敏感性差别较大。一般认为平均血流速度<120 cm/ s提示无血管痉挛， >200 cm/s 和/或 MCA/ICA ratio >6 存在血管痉挛Moderate quality evidence—strong recommendationDSA是诊断大动脉血管痉挛的金标准High quality evidence—strong recommendation高质量的CTA可以用于筛查血管痉挛，从而减少DSA的使用Low quality evidence—weak recommendationCTP MTT > 6.4 s 和CTA异常可以预测DCILow quality evidence—weak recommendationEEG, PbtO2, CMD等可以用于DCI生理学监测Low quality evidence—weak recommendationDCI干预的时机高危患者如果临床高度提示DCI， CTA/CTP or DSA 已经发现血管痉挛或者DCI,这时应该进行内科治疗Moderate quality evidence-strong recommendation不明原因的神经功能恶化，如果打算进行血管内治疗，应该尽早DSA检查Moderate quality evidence—strong recommendation镇静或者分级不良的SAH者，往往难以发现临床恶化，这时可以选择TCD、持续EEG、PbtO2和/或CMD监测血管痉挛和DCI Low quality evidence-weak recommendation选择性进行CTP/CTA or DSA可以提供额外的信息Low quality evidenceweak recommendationDCI的血流动力学管理-血容量 （动脉瘤已经处理）维持正常血容量，而不是诱导性高血容量 moderate quality evidence, strong recommendation其他治疗措施实施前，应该考虑盐水输入以增加缺血区域的moderate quality evidence, weak recommendationDCI的血流动力学管理-血压 （动脉瘤已经处理）临床怀疑DCI者，应该进行诱导性高血压试验moderate quality evidence,strong recommendation选择何种血管升压药物应该基于该药物的药理学特性比如收缩力和心动过速moderate quality evidence, strong recommendation诱导性高血压应当遵循逐渐升高的原则，同时评估不同MAP水平的神经功能，以选择合理的血压水平poor quality evidence, strong recommendation使用尼莫地平过程中出现低血压，应该调整用药的时间间隔，降低使用剂量。如果出现持续性低血压应该停止使用尼莫地平low quality, strong recommendationDCI的血流动力学管理-收缩力 （动脉瘤已经处理）如果升压治疗不能够改善DCI，应该试验性使用增加心肌收缩力的药物 low quality evidence, strong recommendationB-2受体激动剂如多巴酚丁胺可以降低MAP，这时需要增加升压药物的剂量high quality evidence, strong recommendation机械性增加心输出量和动脉血流量（如主动脉球囊反搏）也是有效的low quality evidence, weak recommendationDCI的血流动力学管理-血液稀释 （动脉瘤已经处理）不推荐进行血液稀释治疗，除非合并红细胞增多moderate quality evidence, strong recommendationDCI的血流动力学管理 （动脉瘤没有处理）未处理动脉瘤合并DCI时，可以考虑谨慎升压治疗改善脑灌注，但要平衡其风险和获益weak quality evidence, strong recommendation如果未处理的动脉瘤为此次SAH的非责任动脉瘤，这不影响患者的血流动力学管理 moderate quality evidence, strong recommendationDCI的血管内治疗血管痉挛相关DCI者可以动脉内给予血管扩张药物和/或血管成形术moderate quality evidence-strong recommendation对于存在缺血症状而又无法耐受内科治疗者可以选择血管内治疗，但是目前还不清楚其时机和必要条件。确切的治疗时机是受多种因素影响的，如血流动力学治疗的效果、患者的耐受能力、以前存在血管狭窄的证据以及患者或者家属的意愿 moderate quality evidence—strong recommendation不推荐常规预防性血管成形术High quality Evidence—Strong Recommendation贫血和输血应该尽量降低血液的丢失low quality evidence, strong recommendation内科患者的输血标准不适合SAH者。RBC输注以维持血红蛋白>8–10 g/dlmoderate quality evidence, strong recommendation存在DCI风险的患者，维持较高的血红蛋白是合理的，但是现有的研究还不清楚这种情况下输血是否有效。no evidence, strong recommendation低钠血症的管理治疗低钠血症时，不推荐限制液体的摄入weak quality evidence; strong recommendation早期给予氢化可的松或者氟氢可的松可以防止尿钠的排出，防治低钠血症moderate quality evidence; weak recommendation低浓度的高张盐水可以用于纠正低钠血症very low quality evidence; strong recommendation血管加压素受体拮抗剂治疗低钠血症时，要警惕容量不足 weak quality evidence; strong recommendation应该限制经过静脉和胃肠道摄入自由水very low quality evidence; strong recommendation内分泌功能对血管升压药物无反应者，应该考虑下丘脑功能障碍。但最佳的诊断方法还不清楚moderate quality evidence—weak recommendation不推荐急性SAH者使用大剂量激素high quality evidence—weak recommendation存在低血容量和低钠血症的急性SAH患者，可以考虑使用盐皮质激素进行激素替代治疗 moderate quality evidence—weak recommendation对诱导性高血压治疗血管痉挛无反应者，可以考虑使用应激剂量的皮质激素进行激素替代治疗 weak quality evidence—weak recommendation高容量中心SAH者应该到高容量中心进行治疗 Moderate quality evidence—strong recommendation高容量中心应该具备下列条件：NICU、神经重症专家、血管神经外科医生和介入神经放射学专家Moderate quality evidence—strong recommendation

特发全面性癫痫治疗首选丙戊酸，治疗失败可换拉莫三嗪和（或）托吡酯，另外拉莫三嗪治疗失败可换丙戊酸、托吡酯治疗失败可换丙戊酸。症状性部分性癫痫治疗首选卡马西平或奥卡西平，治疗失败可换拉莫三嗪。