大同市第五人民医院神经内科科普号

ABCD2评分---神经内科临床评分量表 发表于 2013-04-26已阅读4964次 ABCD2 评分是用于判定短暂性脑缺血发作患者预后常用的评分量表，采用如下评分标准： A - 年龄（≥60 岁）（1 分） B - 首次就诊时的血压（收缩压 ≥140 mm Hg 或者舒张压 ≥90 mm Hg）（1 分） C - 临床表现 单侧无力（2 分） 言语障碍，不伴肢体无力（1 分） 无言语障碍或者肢体无力（0 分） D - 症状持续时间 ≥60 分钟（2 分） 10-59 分钟（1 分）

NIHSS 美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale )。 中文名 国立卫生研究院卒中量表 外文名 National Institute of Health stroke scale 用途 神经功能检查量表 优点 简洁、可靠 缺点 敏感度低 NIHSS概述 1989年，Thmos等为了急性脑卒中的治疗研究，设计了一个15个项目的神经功能检查量表。它是从三个量表（Toronto Stroke Scale，Oxbury Initial Severity Scale，Cincinnati Stroke Scale）中选取有意义的项目组成一个量表，它包含每个主要脑动脉病变可能出现的神经系统检查项目（如视野评测大脑后动脉梗死），增加了从Edin-burg-2昏迷量表中选取的两个项目来补充精神状态检查。经过与NINDS（the National lnstitute Of Neurological and Stroke）的研究人员讨论，增加了感觉机能、瞳孔反应和足底反射项目。该表使用简便，能被护士和医生很快掌握，几乎不引起疲劳，可在一天内多次检查。神经科医师、研究人员、护士之间的重测信度没有显著差别。内容一致性好。经过与CT结果和3个月结局的相关性研究，此表有很好的效度。 NIHSS解释 按表评分，记录结果。不要更改记分，记分所反映的是病人实际情况，而不是医生认为病人应该是什么情况。快速检查同时记录结果。除非必要的指点，不要训练病人（如反复要求病人做某种努力）。如部分项目未评定，应在表格中详细说明。未评定的项目应通过监视录像回顾研究，并与检查者共同探讨。 评分时间2分钟。 优点：简洁、可靠，可由非神经科医生评定。 缺点：敏感度低。 1a 意识水平： 即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤、绷带包扎等），检查者也必须选择1个反应。只在病人对有害刺激无反应时（不是反射），方记录3分。 0=清醒，反应敏锐 1=嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应 2=昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应 3=仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、无反应 1b 意识水平提问：（仅对最初回答评分，检查者不要提示） 询问月份，年龄。回答必须正确，不能大致正常。失语和昏迷者不能理解问题记2分，病人因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能说话者（非失语所致）记1分。 0=都正确 1=正确回答一个 2=两个都不正确或不能说 1c 意识水平指令： 要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手。若双手不能检查，用另一个指令（伸舌）。仅对最初的反应评分，有明确努力但未完成也给评分。若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应给予一个适宜的指令。 0=都正确 1=正确完成一个 2=都不正确 2 凝视： 只测试水平眼球运动。对自主或反射性（眼头）眼球运动记分。若眼球侧视能被自主或反射性活动纠正，记录1分。若为孤立性外周神经麻痹（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ），记1分。在失语病人中，凝视是可测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有视觉或视野疾病的患者，由检查者选择一种反射性运动来测试。建立与眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现凝视麻痹。 0=正常 1=部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹） 2= 被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服） 3 视野: 用手指数或视威胁方法检测上、下象限视野。如果病人能看到侧面的手指，记录正常。如果单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记1分。病人全盲（任何原因）记3分，同时刺激双眼。若病人濒临死亡记1分，结果用于回答问题11。 0=无视野缺失 1=部分偏盲 2=完全偏盲 3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲） 4 面瘫： 言语指令或动作示意，要求病人示齿、扬眉和闭眼。对反应差或不能理解的病人，根据有害刺激时表情的对称情况评分。有面部创伤/绷带、经口气管插管、胶布或其他物理障碍影响面部检查时，应尽可能移至可评估的状态。 0=正常 1=最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称） 2=部分（下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫） 3=完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动，周围性瘫） 5 上肢运动 上肢伸展：坐位90，卧位45。要求坚持10秒；对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。仅评定患侧。 0=上肢于要求位置坚持10秒，无下落 1 =上肢能抬起，但不能维持10秒，下落时不撞击床或其他支持物 2=能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位 90或卧位45，较快下落到床 3=不能抗重力，上肢快速下落 4=无运动 9=截肢或关节融合，解释： 5a 左上肢 5b 右上肢 6 下肢运动 下肢卧位抬高30海?岢?秒；对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。仅评定患侧。 0=于要求位置坚持5秒，不下落 1=在5秒末下落，不撞击床 2=5秒内较快下落到床上，但可抗重力 3=快速落下，不能抗重力 4=无运动 9=截肢或关节融合，解释： 6a 左下肢 6b 右下肢 7 共济失调： 目的是发现双侧小脑病变的迹象。实验时双眼睁开，若有视觉缺损，应确保实验在无缺损视野内进行。双侧指鼻、跟膝胫试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。如病人不能理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若为截肢或关节融合，记录9分，并解释清楚。 0=没有共济失调 1=一侧肢体有 2=两侧肢体均有 如有共济失调： 左上肢 1=是 2=否 9=截肢或关节融合，解释： 右上肢 1=是 2=否 9=截肢或关节融合，解释： 左下肢 1=是 2=否 9=截肢或关节融合，解释： 右下肢 1=是 2=否 9=截肢或关节融合，解释： 8 感觉： 用针检查。测试时，用针尖刺激和撤除刺激观察昏迷或失语病人的感觉和表情。只对与卒中有关的感觉缺失评分。偏身感觉丧失者需要精确检查，应测试身体多处部位：上肢（不包括手）、下肢、躯干、面部。严重或完全的感觉缺失，记2分。昏迷或失语者可记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺失记2分。无反应及四肢瘫痪者记2分。昏迷病人（1a=3）记2分。 0=正常，没有感觉缺失 1=轻到中度，患侧针刺感不明显或为钝性或仅有触觉 2=严重到完全感觉缺失，面、上肢、下肢无触觉 9 语言 命名、阅读测试。要求病人叫出物品名称、读所列的句子。从病人的反应以及一般神经系统检查中对指令的反应判断理解能力。若视觉缺损干扰测试，可让病人识别放在手上的物品，重复和发音。气管插管者手写回答。昏迷病人（1a=3），3分，给恍惚或不合作者选择一个记分，但3分仅给哑人或一点都不执行指令的人。 0=正常，无失语 1=轻到中度：流利程度和理解能力有一些缺损，但表达无明显受限。 2=严重失语，交流是通过病人破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜测，能交换的信息范围有限，检查者感交流困难。 3=哑或完全失语，不能讲或不能理解 10 构音障碍： 不要告诉病人为什么做测试。 读或重复附表上的单词。若病人有严重的失语，评估自发语言时发音的清晰度。若病人气管插管或其他物理障碍不能讲话，记9分。同时注明原因。 0=正常 1=轻到中度，至少有一些发音不清，虽有困难，但能被理解 2=言语不清，不能被理解 9=气管插管或其他物理障碍，解释： 11 忽视症： 若病人严重视觉缺失影响双侧视觉的同时检查，皮肤刺激正常，则记分为正常。若病人失语，但确实表现为关注双侧，记分正常。 通过检验病人对左右侧同时发生的皮肤感觉和视觉刺激的识别能力来判断病人是否有忽视。把标准图显示给病人，要求他来描述。医生鼓励病人仔细看图，识别图中左右侧的特征。如果病人不能识别一侧图的部分内容，则定为异常。然后，医生请病人闭眼，分别测上或下肢针刺觉来检查双侧皮肤感觉。若病人有一侧感觉忽略则为异常。 0=没有忽视症 1=视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失 2=严重的偏身忽视；超过一种形式的偏身忽视；不认识自己的手，只对一侧空间定位 附加项目，非NIHSS项目 12 说明 A. 远端运动功能： 检查者握住病人手的前部，并嘱其尽可能的伸展手指。若病人不能或不伸展手指，则检查者将其手指完全伸展开，观察任何屈曲运动5秒钟。仅对第一次尝试评分，禁止重复指导和试验。 评分标准 0=正常（5秒后无屈曲） 1=5秒后至少有一些伸展，但未完全伸展，手指的任何运动不给评分（未给指令） 2=5秒后无主动的伸展，其它时间的手指运动不评分 左上肢 右上肢

未收录医院 中西医结合科 Essen卒中风险评分量表（转载） 发表于 2010-06-12已阅读10002次 　非心房颤动缺血性卒中患者卒中复发的预测模型——Essen卒中风险评分量表　作者：王伊龙 　　【摘要】 卒中复发风险预测评分是一种重要的工具，可以根脑血管事件复发的风险将患者分层，从而指导预防性治疗措施。Essen卒中风险评分量表（Essen Stroke Risk Score，ESRS）是一个简便、易于临床操作的9分量表，已在大量卒中人群中证实ESRS对于卒中再发和复合心血管事件的发生具有有效、可行的预测价值。因此，ESRS可以预测卒中患者的卒中或复合心血管事件的复发风险；评估患者危险分层并指导用药。 　　【关键词】 卒中；复发；预测 　　　　缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）第一年累计卒中事件复发率约为4％～12％[1-2]，尽管第2年以后复发率逐年下降5％，但心血管事件和血管性死亡的比例却逐年增高[3]。 　　目前，有许多对卒中二级预防有效的治疗药物或策略，将缺血性卒中根据不同的复发风险分层，对高危患者采取更为积极有效、相对昂贵的治疗成为国际上卒中二级预防决策的主要研究热点[4]。 　　对于曾患卒中或TIA的患者，阿司匹林可以降低卒中事件复发的相对风险达13％，这相当于每年的绝对风险降低1.5％[5]。虽然也有其他更有效的预防方法，但是绝对风险降低的幅度较小，可能无法抵消其他风险的升高或附加的费用。因此，找出高危患者是住院和门诊患者治疗的一个关键，以确保在日益紧缩的医疗预算压力下能保证最优的风险－成本－效益关系。风险预测评分是一种重要的工具，可以根据未来的（脑）血管事件风险把患者分层，并选择有效的预防性治疗措施[6]。Essen卒中风险评分量表（Essen Stroke Risk Score，ESRS）是目前少数基于缺血性卒中人群判断卒中复发风险的预测工具之一，是一个简便易于临床操作的9分量表（表1）[1-3]。该量表根据氯吡格雷与阿司匹林相比用于缺血事件高危患者试验（Clopidogrel versus Aspirin in Patientsat Risk of Ischaemic Events，CAPRIE）的卒中患者的数据开发[7-8]。迄今，已经在欧美卒中人群中进行过效度研究，显示ESRS可以很好的合理预测卒中和复合心血管事件的发生，不论是相对稳定的门诊就诊的缺血性卒中患者，还是住院治疗的急性缺血性卒中患者，均证实其有效、可行的预测价值，且简单易行，可用于研究人群和个体患者的风险分层。研究显示ESRS 3～6分者为高度风险，年卒中复发风险为7％～9％左右，6分以上者为极高度风险，年卒中复发风险达11％[9]。德国一项前瞻性观察队列研究－缺血性卒中的系统性风险评分评价（systemic risk score evaluation inischemic stroke patients，SCALA研究）对85家卒中单元的852例急性缺血性卒中/TIA入院患者进行了ESRS评估，平均随访17.5个月后，结果发现那些ESRS≥3分的患者再发卒中或心血管死亡的风险显著高于ESRS＜3分的患者[9.7％：5.1％，比值比（Odds ratio，OR）：2.00，95％置信区间（Con fidenc e i nter val，CI）：1.08～3.70]，并且事件发生率逐月升高，提示对于ESRS≥3分的高危患者应该给予更强化的二级预防治疗策略[10]。 　　新近发表的一项国际性、前瞻性、观察性登记研究－减少动脉硬化血栓形成维护健康登记（the reduction of atherothrombosis forcontinued health，REACH）入组15605例病情稳定的曾患卒中或TIA的门诊患者（排除心房颤动的患者），临床随访1年。按照ESRS计算每名患者的卒中再发风险，给患者进行分层，再观察每层的致命性和非致命性卒中的1年累积发生率，及复合严重心血管事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）的1年累积发生率。研究显示患者1年的卒中或复合心血管事件复发率随着ESRS评分的增加显著升高，其中70％为ESRS评分≥3分的高危患者（图1）[6]。 　　图1 REACH研究卒中患者的致命性或非致命性卒中（白色柱）和复合严重 　　心血管事件（阴影柱）的一年累积发生率及95％CI 　　析因分析（Post-hoc analysis）提示，氯吡格雷单药治疗与单用阿司匹林相比，随着ESRS判断复发风险评分的增加，显示出获益也有逐渐增加的趋势（图2）[8]。因此，根据卒中复发风险把患者分层，可能进一步优化治疗方案，并调整卒中的风险因素。但目前尚无针对卒中高危人群的前瞻性的对照试验证实不同药物治疗方案的疗效。因此，ESRS可以预测稳定期患者或急性期入院患者的卒中或复合心血管事件的复发风险；ESRS是评估患者危险分层并指导用药的理想工具。ESRS评分≥3分的患者再发卒中或心血管死亡的风险显著高于ESRS＜3分的患者，应该给予氯吡格雷强化二级预防抗血小板治疗策略。 　　图2 CAPRIE研究缺血性卒中人群的ESRS分析：评分≥3的高危患者 　　应接受氯吡格雷治疗。基于CAPRIE亚组6431例卒中患者，ESRS分值＞6的卒中患者比例较低（仅96例患者，占1.4％），未纳入 　　总之，缺血性卒中/TIA患者不同的病因、发病机制、不同的危险因素及患者的依从性等诸多的因素决定了患者卒中再发的风险有所差别。因而，从二级预防的角度看，参考合理的分层工具，结合循证医学的证据和具体的临床情况，对卒中患者进行科学的危险分层并给予针对性的有效的预防和治疗措施及合适的治疗强度才有可能最大限度地减少卒中复发的风险。 　　（附：ESRS评分参考病例） 　　患者，男，76岁，因“头晕伴言语不清、饮水呛咳1 d”入院。既往有高血压病史，不规律服用降压药物。10余年前有心肌梗死病史。否认糖尿病史。有40年吸烟史。既往不规则服用阿司匹林。查体：血压170/100 mm Hg，神清，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，无眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射减退，四肢肌力Ⅴ级，双侧病理征阴性。辅助检查：颅脑计算机断层扫描（computed tomography，CT）示左侧延髓处可疑低密度影。临床诊断：缺血性卒中。 　　ESRS评分：5分（根据表1，＞75岁2分，高血压1分，既往心肌梗死1分，吸烟1分） 　　注意事项：ESRS对不同年龄有不同的对应分值，＞75岁应该占2分，65～75岁是1分；其次心血管危险因素也需要留意，如果患者除了心肌梗死还同时存在其他心血管疾病如不稳定性心绞痛，则应该计2分而不是1分。

(一)脑血管意外或颅脑外伤的患者入院时，我们都会交待患者家属：1.患者目前得的是脑出血（或脑梗塞或颅脑外伤），这个病不像感冒或肺炎那样，要知道我们人体中脑和心脏是最重要的，其中任何一个患病了都会有生命危险的。2.得了脑出血（或脑梗塞或颅脑外伤），那么请你们家属要明白，这个病在未来的几天里会加重，就像你手臂给受伤肿胀了，它会在以后的几天里会越来越肿，达到高峰期后，然后才慢慢消肿，无论你怎么用药，它都要经过这样的过程，这是在我们日常生活中经常碰到，也是常识，这颅脑也一样，发病后也会慢慢进入病情的高峰期，大概经过一周左右才会慢慢退下来，病情才能慢慢稳定。3.我们用药物治疗或手术治疗，只是把它的高峰期的峰值降下来，但还是会加重的，还是会经过高峰期的，如果患者能挺过这个高峰期，那么可能会活下来，如果病情严重到挺不下去，那就会死亡。(二)1.积极主动去沟通，不要经常被动地等着家属来问；家属不在也要主动去打电话联系（保证与家属的通讯畅通很重要）；多数情况下，让主要家属比让患者了解病情更重要。2.分情主要家属和次要家属：面对危重病情及个人经济情况的不同，不同家属会有不同想法；同时不同家属性格不同；因此要抓住“管事的”主要家属来谈病情。特别是应付有些较难对付的家属较多的情况下，找一个主要的家属出来，让他去解决家属不同意见带来的干扰，这叫做“以夷制夷”。3.面对棘手的局面，多请几个上级医师，甚至会诊医师及资历较老的专家出面，一起来谈，往往效果更好。4.面对对医院有成见或敌对情绪的家属，主动送一张名片，让他有事和你联系，取得对方的好感和尊重，往往能搏得对方的进一步信任。5.值得注意的是，和家属沟通，不能讲太多，不能乱讲话，不同的医生要尽量保持一致口径，因此最好由同一个人去沟通好，因为言多必失。6.不是家属的所有的要求都要满足的。医疗工作有其原则和底线。 (三)1.针对病人家属的文化层次和职业特点、理解能力，进行较为形象的比喻，深入浅出地讲解疾病的成因、严重性等。2.首先要了解病人家属的心态，如对医院、医生的信任程度。3.充分利用病人家属已有的医学知识去加深对疾病的理解，实事求是地介绍病情，坦诚相待，态度老实，不要瞎忽悠、恐吓病家。4.主动让病家去找其认为值得信任的懂得医学知识的人咨询，以求旁证和支持、信任。5.谈话前要明确病人家属中每个成员在家庭中的地位、与病人的亲近距离等，找出掌舵人，他就是你的主谈对象。6.对病人的病情进行详细、细致分析，找出该患者的发病特点，有条理、有层次、有充分根据的进行谈话，显示出你对病人病情的深入了解，争取家属的最大信任。7.尽可能地向家属介绍疾病的相关知识，如新进展、新技术、新疗法等，展示你的知识层次，可增加病人家属对医生的依从性。8.充分尊重、理解病人和家属的选择，竭尽全力地提供帮助。总之，人都是有自己的头脑的，有自己的判断的。 (四)谈点体会:1.和病人的谈话,首先我们要明确本次谈话的目的,特别是诊疗操作,我们结合病情等明确自己的意向;如果我觉得这个操作我很有经验,病情允许,估计风险不大的,我的意向希望病人家属同意去做的;那我多说些操作的好处,而说到不良反应语气平和点,而且告诉他们,这些严重不良反应,有些可能只有万分之一或千分之一的发生机会,但也是谈话的内容;就治疗来说,这个操作是积极处理和治疗的手段之一的,而很多进入ICU病房的病人家属都认为他们希望治疗措施是积极的;如果我觉得这个操作,对该病人在这个时候风险太大或不合适的选择,那我们谈话要侧重风险大的内容;很多病人对该项操作和决定没有太多的了解,因此医生的意向和谈话就引导着他们的决定;但是,也是谈话最关键的,最后我们把决定权抛给病人家属,让他们明白真正决定的是他们自己;2.针对不同的病人家属,采取不同的谈话方式;对来自农村文化层次低的病人,对病情的介绍要简单易懂点,一般此类病人对医生比较的尊重,谈话比较轻松;对有些自认为知识水平高自大的人,谈话更需要逻辑性和全面性,让他没有太多的漏洞可找;3.思考病人家属的当时想法和目的,寻找医患主要矛盾所在点;上个月碰到一个颅脑外伤的病人,因为病情变化太快有医疗纠纷,通过谈话病人家属同意自动出院,在自动出院前,当班医生谈话说:这个病人病情太重,路上随时会发生心跳停止,死亡可能性很大,要求家属签字;家属一下子就翻脸了(当地有些风俗病人快死前进家里做些花样,死了就不让进村),说还不能保证活着送到家里,那他们就不回去了,因此僵持着在医院闹这是我看了一下病人,机械通气呼吸机的条件不高,升压药物的量也不很大,一般估计病人在路上一个小时问题不大,再说病人和病人家属不走对我们的压力很大;我找了一两个他们家属主要者,我对他们说,如果不出意外,一般情况下病人会有心跳送到家的,如果再放在这儿时间长了就难说了,早送肯定比迟送的把握度高些,再说医生让你们签字也不是推什么责任,只是形式和例行公事而已;家属想想也是,就同意了自动出院,还签了字;病人被立刻送走,我们庆幸避免了一场纠纷;4.病情程度和预后判断,以及治疗费用的估计,常是病人最关心的两项内容,也是谈话的重要内容;对危重病人的治疗我们有时候比喻是一场***,输的机会大,赢的机会少,也许最终是劳命伤财;5.对病人家属的沟通要主动及时;ICU里病人病情重,变化大,治疗的代价大,而且是封闭式的不同与普通病房;每天至少和病人家属沟通一次,并且保证沟通方式的通畅; (五)1.有的病人问手术成功率多少：不好说，比如99％，但如果这1％发生在你身上就是100％。2.有的病人问手术或治疗有无风险：这就象从你家走到医院，有的人平安无事，有的人可能发生车祸意外。3.有的问手术能不能治愈：就象玻璃碎了，粘得再怎么牢，都是有裂痕。4.针对质疑手术效果的：好比你去北京，走路可以到，但要1年，手术就好比坐飞机，几小时就到了，尽管结果一样。5.对于危重年迈患者：就好象一根蜡烛，已经烧到最后，而这时又吹来一阵狂风，结果可想而知。(六)1.理解病人家属的心情，表示同情，态度认真，暂时放下书写记录专门给家属谈。2.向家属最关键的人谈，如夫、妻、子，儿童病人只向监护人谈。我认为最好不要向那些来关心的亲戚、朋友、邻居等对病人不管事又爱出主意的人多说。尤其是一些有“文化” 自以为对医学很精通的人，特别注意少说。3.对病危就应直接说：很快、随时都可能死亡，正在积极抢救中。对诊断不清时应直接说：目前诊断尚不清楚，边抢救边尽快检查。对治不好的病，应直接告诉家属。4，向家属催费时，最好医生只说欠费了，请缴费。护士告诉具体费用较好。5.病人家属对你工作有质疑时，及时向上级汇报；如你做的对就直接告诉上级，并给于适当的解释。如你做的不对，也应向上级说清楚，避免上级被动。(七)1，不论你有没有把握，交代病情时要果断，少用含糊词语，不能丝毫犹豫，以取得病家的信任。2，尽可能运用实例说明问题，比较形象和客观。3，耐心，足够、十二分以及超常的耐心！4，掌握要家属做最坏打算的原则。5，尽可能把病人和家属想象成自己的亲人，老吾老以及人之老。6，再怎么可恶的刁民也请原谅她的无知，不要把自己降低了身份，并且，可怜可怜他们。7，不管他们能否听懂，你适当的运用专业术语，可以提高他们对你的敬畏和信任。8，最重要的一条，不要忘了我们是医生，环境再恶劣，处境再尴尬，救死扶伤是我们的责任，交代病情书写病历都是次要的，真正要关注的是病人病情。相信你做事的态度就是对家属最好的安抚。就算被冤枉，我们也对得起良心！最后提供几个常用的比喻1，病情和治疗是在赛跑，病情跑得快，就会死亡。2，药物不是万能的医院不是保险柜，不然，那么多国家领导人就不死了。3，肝脏就是制造蛋白质的工厂，工厂不生产了，蛋白从何而来？4，肺气肿，就是一个最吹大的气球，吹到最后，没有弹性了的，缩不回来了！5，心瓣膜病，就像门坏了！6，补充一个，保护同行：如果病人和你抱怨下面医院治疗很久都没有好，你可以这样说，吃一个馒头不饱，吃两个就饱，那不能由此认为第一个馒头就白吃了。 (八)讲到临床决断和预后时，作为神经内科医生，我习惯将患者的病情与著名人物的命运相联系以加强效果，易于理解和支持。1 帕金森病或帕金森综合症晚期患者，多伴有严重感染（如坠积性或吸入性肺炎）和功能障碍，我会举***同志的情况和最终命运。伟人最终难免牺牲，何况普通老百姓。而功能障碍就举拳王阿里的病例。2 运动神经元病从最初诊断开始就举例***同志病例（据医界内部交流），毕竟认为是不治之症，最终结果很差。3 脑梗死超早期溶栓治疗是对患者负责，不过面临很大的出血风险。怎么办？就举前日本首相小渊惠三的病例，即溶栓后出血而死亡，让家属再权衡一下后签字。3 脑动脉淀粉样变患者作抗凝治疗，但面临出血风险，就举前以色列总理沙龙，毕竟成了植物状态，家属就明白了。4 抑郁症的表现和危害，就举崔永元的遭遇，病人也比较自己的表现和诱因，更明白了。5 老年痴呆，就举前美国总统里根病例，其短期内死亡的结果让更多病人加强依从性和减少医患摩擦。就举这些，其他科医生其实在工作中也用此法，大家交流而已，共同提高

与教学相比，教学是师生共同活动的过程，而自学则以学生单方面学习活动为主，缺乏教师全面系统的指导。这对学生确实是个困难，但另一方面却给予了学生以充分发挥主动性的机会。由于在自学中学生对教材的中心内容主要靠自己的思索研讨和理解，避免了被动地接受教师的灌输，故不易受教师讲授框框的限制，因此有可能会学得更扎实，理解得更深刻。我认为这正是自学的优势和特点之所在。而且对于人的一生来说，学校教育总是有限的，有阶段性的。人一生中所获得的大部分知识主要是靠自学取得的，在一定意义上讲，自学能力是人才成长的重要条件。总之自学是每一位科学工作者的必由之路。纵观古今中外，自学成才者不乏其人，就以中医界而言，明代李中梓、王肯堂，清代徐灵胎、陆九芝，近代恽铁樵、曹颖甫等人都是自学成才的一代名医。因此自学中医的同志，要充满信心地走自学成才之路。 我从治学的普遍规律和学习中医的基本要求这两个方面，就中医学的自学方法及如何掌握它的学习规律等问题，概略地谈几点浅见，供参考。 一、学问勤中得 自学有三忌 宋人汪洙说：“学问勤中得”，确为至理明言。这对于以业余学习为主的自学者而言，显得更为重要。只有珍惜时间、勤奋好学，才能有所成就。正如高尔基所指出的“天才出于勤奋”，又说：“时间最公平合理的，它从不多给谁一份，勤劳者能叫时间留给串串的果实，懒惰者时间留给他们一头白发，两手空空。” 当代著名的中医专家、北京中医学院刘渡舟教授指出，自学有“三忌”，即一忌浮、二忌乱、三忌畏难。我认为这些对自学者的确颇有启迪。 (一)忌浮 是指对学习内容，用心要专，要深入理解。切忌只满足于一般的理解。如果只是浮光掠影，走马观花的浏览，或是“一目十行”的不求甚解，那是不会取得成功的。 为了深入理解学习内容，必须既要勤读、勤写，更要勤思、善思。即不仅要认真读书，更要勤于思考。可通过书写读书笔记或学习心得，将学习的主要内容进行分析对比与归纳综合，使之变成自己的东西，并可用自己的语言表达出来，这样便能学得牢靠扎实，收获较大。如前人所谓：“为学之道，必本于思。思则得知，不思则不得也”。近代著名学者爱因斯坦也曾经指出：“学习知识要善于思考、思考、再思考，我就是靠这个学习方法成为科学家的。” (二)忌乱 是指自学要有完整的计划和循序渐进的步骤。正如宋代大儒朱熹之所谓：“读书之法，在循序而渐进，熟读而精思。”如果没有系统的学习计划，如蜻蜓点水般杂乱无章，就难以取得良好的成绩，甚至是事倍功半以至劳而无功。我认为按照由浅入深，从基础到临床的原则，从总体上来看可分为两个方面、三个阶段。其主要方面是学习与掌握运用中医理法方药辩证论治的基本理论、基本知识和基本技能；另一方面是学习与掌握运用中医师所必备的西医知识。在三个阶段中第一阶段学习的内容是哲学、医古文、中医基础理论及人体解剖学与生理学，前三者与后两者分别为学习中医与西医学的基础学科。第二阶段以中医诊断学、中药学、方剂学为重点。第三阶段则以临床课即中医内科学、针灸学、西医内科学基础及中医妇科、儿科、外科、伤科学中的一门选考课为主要内容。分阶段分层次地来选择制定自己的学习计划。总之要注意使学习内容做到前后贯通、承上启下、循序渐进，从而提高学习的效率和效果，方能事半功倍。 (三)忌畏难 是指在学习过程中，要有顽强的毅力和百折不挠的恒心，刻苦钻研知难而进。正如叶剑英元帅所说：“攻书莫畏难。……苦战能过关。”自学是艰苦的劳动，经常会遇到困难或挫折，特别是对身处基层的为数众多的成人学员来说，可能遇到的困难会更大更多，例如年龄较大、记忆力较差，有时对学习中的某些内容困惑不解。看不懂甚至学不下去，因而感到难以坚持。殊不知，凡是自己感到困惑或看不懂之处，往往也正是自己的薄弱环节之所在。因此如果通过自己的勤奋努力和刻苦钻研，能克服和战胜这些困难，那就一定会取得较大的收获和进展。反之若是受到挫折就畏缩不前知难而退，或是虎头蛇尾，只有“三分钟热度”，点完“三把火”就偃旗息鼓，那么则必然是半途而废无所收益。《荀子?劝学》说得好：“锲而舍之，朽木不折；锲而不舍，金石可镂”。二、习医有五法 诵解别明彰 在《黄帝内经》这部我国现存较早的中医经典著作中，对学习中医学的方法，曾作了精辟的阐述。此即《素问?著至教论》中所谓之“诵、解、别、明、彰”。《太素》卷十六脉论注称其为习医之道。我认为这五个方面可以作为学习中医学所需要掌握的主要方法与要求。 (一)诵 主要有两层意义，一是诵读。通过诵读可使学员对所学习的内容有一定广泛和概略的了解，这是学习的第一步。二是背诵，即对学习内容中的关键或重点必须熟读牢记。需要强调指出的是，对于学习中医学熟读经典、背诵原文警句的确十分必要，应把背诵当作是打好基本功的重要方法之一，切勿偏废。《医宗金鉴?凡例》中说：“医者书不熟则理不明，理不明则识不清，临证游移，漫无定见，药证不合，难以奏效”。可见“背诵”是为了书“熟”，书“熟”是为了理明，理明是为了识清，识清是为了准确地临床辩证。总之背诵的目的是要实用。如果药物的性能功效、方剂的组成配伍、经络的分布循行走向等等不能熟读牢记，那还能学好中医吗?当然强调背诵但要有选择有重点。前人编写的许多歌赋、口诀等正为此提供了便利。另一方面更重要的是一定要在理解的基础上熟读成诵，不要死记硬背。同时在背诵中又能进一步加深理解，即所谓诵而能解也。附带说一下许多著名的中医专家学者，在背诵记忆上都颇具功底，例如很多教授虽已年近九旬，但对《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等古典医籍的主要内容至今仍能背诵，令人惊叹!亦足见在背诵方面的功底之深。 (二)解 晓悟、理解之谓。学习中医学，必须深入理解每一门课程的中心内容，对如阴阳五行、藏象、经络等基本概念要弄懂弄通。因为中医理论的形成，大多是从直观和长期的医疗实践经验的积累中上升为理论的，并多以取象比类的方法作为架购中医理论体系的基本思维方式。因此中医理论的不少概念较为抽象，且其文辞多古奥、义理颇精深，所以学习时对有关内容的基本概念应深刻理解，方能解其精微、洞悉其要，并对其之难点、疑点作出分析与解释。 为了深刻地理解学习内容，除了必须对教材要勤读、勤写、勤思、善思而外，还应从自学是以学生单方面活动为主的特点出发，注意以下两点。一是学会使用工具书和阅读参考书籍与资料，例如《辞源》、《康熙字典》、《简明中医辞典》及有关方面编写的自学丛书或辅导资料等。借助于这些工具书和参考资料，对深入地领会学习内容和《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等古典医籍的精神实质，更好地奠定学员的中医学根底大有助益。另一点是还可以通过社会助学如参加自考辅导班的学习，或求教于师友的指点及相互交流，这些都有助于学生对教材内容的深入理解与分析鉴别。 (三)别 即分开、区别之意。自学者在对教材的内容有了一定的理解之后，可通过书写读书笔记、学习心得或阅读自学丛书或辅导资料等方法，对其主要内容加以对比、分析、综合、归纳，从而使学生做到一方面既把握它们的共性，以利于对该章节中心内容和基本概念的总体认识和全面理解；又能鉴别分析它们各自的个性，以利于抓住某一部分内容的特点。这可以用“把握共性，全面理解；分析个性，抓住特点”十六个字来概括。另一方面通过联系对比，归类鉴别，就能达到区别异同，以强化记忆的目的。总之须分辨条理，方可区别主次掌握要点，取得良好的学习效果。正如《内经》所谓：“知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。”(《素问?至真要大论》) (四)明 即在诵、解、别的基础上，能够系统掌握、深刻理解学习内容的精微，明确其义理，谓之“明”。自学成才的著名数学家华罗庚在谈到他读书治学的经验时曾提出，读书要由“厚”到“薄”。他说：“一本书，当未读之前，你会感到，书是那么厚，”“但是，当我们对书的内容真正有了透彻的了解，抓住了全书的要点，掌握了全书的精神实质以后，就会感到书本变薄了。愈是懂得透彻，就愈有薄的感觉。”我认为这由“厚”到“薄”的变化，正是贯串于从诵、解、别到明的全过程。而所谓“明”就正是吃透、消化了书本的内容，并加以融会贯通领会其精神的结果和标志。 (五)彰 《著至教论》所谓之明而能彰，是指学员能够通过诵、解、别而明了的医学理论，用于临床医疗实践，取得显著的效果，并再进一步有所阐发，此即谓之“彰”。众所周知，学习的目的全在于应用，正如毛泽东同志所教导的：“读书是学习，使用也是学习，而且是更重要的学习”。中医学既有系统完整的理论，又是一门实践性很强的科学。这主要体现在两个方面：第一如前文所述，中医理论的形成与古人的医疗实践有着极为密切的联系，可以说中医学是建立在临床经验基础之上的一门应用学科，对它的若干较为抽象深奥的理论经，只有结合实际，才能有较深刻的理解；第二更重要的是中医学独特的理论体系不仅能有效地指导中医各科的临床实践和在实践中得到检验，而且在实践中又能更进一步丰富充实与发展中医学的理论。如果脱离实际，崇尚空谈，则既不能解除病人的疾苦于临床，亦无助于中医理论的充实与发展。甚至形成或盲目崇拜，或粗暴否定这两种错误的倾向。所以学习中医最忌纸上谈兵。正如前人所说：“熟读王叔和，不如临证多”。 有基础的自学者必须善于利用自己已经具有了一定的中医学知识，特别是临床实践的优势，注意在用中学、学中用，使学用结合以取得更好的学习效果。而对于未曾涉足于临床的初学者，即使在理论课程的学习阶段，亦须注意利用一切机会如随师抄方、临床见习等，使理论尽可能多地与实践相结合，这样不仅有助于加深对理论的理解，还可以加强实际工作能力的锻炼。 综上所述，《素问著至教论》所阐述的习医之道的“诵、解、别、明、彰”五个方面，又是环环紧扣密切关联的。

循证医学的证据质量分级有以下几种划分方法：1. 美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量:* I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；* II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；* II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；* II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；* III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。英国的国家医疗保健服务部(National Health Service) 使用另外一套以字母标识的证据分级体系。上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预。而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据。为此牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价：* A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则；* B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论；* C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论；* D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。总的来说，指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床“导向性”综合确定的。尽管上述证据分级系统之间有差异，但其目的相同：使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。此外，在临床指南和其他著述中，还有一套推荐评价体系，通过衡量医疗行为的风险与获益以及该操作基于何种证据等级来对医疗行为的医患沟通作出指导。以下是美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准：* A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为；* B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；* C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；* D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；* I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。

《循环》杂志2011年9月6日在线发表的一个小型研究的结果显示，凝血酶原复合物（PCC）似乎是利伐沙班的一种有效解毒剂，可用于阻止或防止服用这种新型抗凝血剂的患者出现严重出血症状。然而，此项研究表明，PCC对达比加群没有影响。 直接凝血酶抑制剂达比加群和直接Xa因子抑制剂利伐沙班已有望成为指定固定剂量而不需频繁监测的抗凝血剂。但根据研究报告的作者，Elise Eerenberg博士（荷兰阿姆斯特丹学术医学中心）及其同事所撰，到目前为止，还没有人体研究以评估prohemostatic agents是否会停止这两种药物中的任一药物对大出血患者或紧急手术中患者的抗凝作用。Eerenberg 博士等人还解释说，PCC是一种很好的解毒剂备选药，因为它含有高浓度的凝血因子II、VII、IX和X，且PCC可提高凝血酶生成。 研究人员在两天半的时间里在随机对12名健康男性志愿者每天两次使用利伐沙班，每次20毫克，或每天两次使用达比加群，每次150毫克后，再随机对这12名志愿者使用50单位/千克单一剂量的PCC或相似剂量的盐水，11天后，对受试者应用其它抗凝剂处理并重复上述步骤。受利伐沙班诱导的明显延长的凝血酶原时间（15.8秒对基线水平12.3秒，P<0.001），被PCC以平均12.8秒（P<0.001）的时间立即完全逆转。内源性凝血酶潜能是衡量血液凝固的方法，内源性凝血酶潜能受利伐沙班抑制（51％比基线水平92％，P<0.002）并被PCC标准化(114%，p<0.001)，而盐水没有影响。 达比加群也同样增加了激活部分促凝血酶原激酶的时间、ecarin凝血时间和凝血酶时间，但在这些凝固试验中的任何一个，PCC都没有使血液的凝固性恢复到基准水平。"但关于拮抗达比加群的效果如何的问题仍然没有答案。"作者解释说。他们认为，其它扭转达比加群的对策可包括使用重复剂量的PCC、重组因子VIIa，或将PCC和重组因子VIIa结合，但是这些对策仍有待试验研究。 这是第一个探讨这些新型抗凝药物在人体逆转PCC作用的研究，根据作者的观点，它"可能有重要的临床意义"，但对有出血情况的患者和使用抗凝剂治疗的患者的PCC的影响，还需进行进一步的试验研究。 荷兰Sanquin公司对本研究提供了无限的研究资金支持，同时也为本研究提供了PCC。

一、外伤性脑梗死的发生机理： 1、血液流变学及动力学改变 创伤后的脑水肿、颅内压增高、脑灌注压降低、血流缓慢及脱水药物使用等，均可造成血液粘滞度的增加，凝血系统被激活，血管内血栓形成。外伤后自由基反应、外伤后的脑血管痉挛、高颅压均等均可引起病灶及周围组织发生过氧化反应，这一恶性反应产生大量有害的物质如过氧化脂质(LPO)，使超氧化物歧化酶(SOD)活性降低，引起血管收缩和凝血，从而形成局部梗死灶。这种在颅脑外伤后即已存在的微循环障碍和血流动力学变化在颅脑外伤后3～7天达到高峰。另外，脑皮层含有大量的Ⅲ因子，在严重脑外伤时,大量Ⅲ因子被释放入血液循环，激活外源性凝血途径。2、 脑血管损伤或压迫 外伤及其继发损伤可导致脑内血管的闭塞和/或断裂，骨折碎片也可损伤脑血管。1）ICA及V-BA损伤：颈前三角区的直接损伤，头颈部过度前伸、旋转,导致ICA于颈椎横突部受损，下颌骨骨折，口腔内损伤（扁桃体窝），颅底骨折损伤某一骨段的ICA，或脑移位使ICA在硬膜环处损伤（老年人多见）。颈椎骨折脱位，后颅窝骨折，咽后壁损伤可致V-BA损伤。导致内膜血栓形成，夹层血肿使伤处动脉狭窄、闭塞，或血栓向近远端蔓延、脱落形成远端梗死。2）穿支动脉损伤：由于头部急剧旋转引起脑内尤其是脑中线部位等深部结构之间的运动速度和方向的不一致,产生剪切应力而使血管损伤。脑深部的穿支动脉血管远离主干，细长且走行纡曲，属终末分支，吻合支少，并且与颈内动脉分支在解剖走行上成角较大，加之脑深部组织对血流动力学变化敏感，易受其影响。这些特点都使基底节梗死较易发生。3）脑血管直接受压 重症脑损伤时血肿或水肿直接压迫血管，出现高颅压表现甚至脑疝，而长时间脑疝使血管受压于大脑镰及小脑幕切迹,造成组织大面积梗死，如临床较常见的小脑幕孔下疝嵌压大脑后动脉，所致的该侧枕叶梗死。4）不适当的减压术：术后骨窗部位脑膨出，卡压在骨窗边缘，导致引流静脉（多为大脑上静脉）闭塞。 3、 脑血管痉挛 脑外伤后脑血管即发生痉挛,有人经DSA证实外伤病人脑动脉痉挛的发生率最高达57%，外伤后SAH时血管活性物质增多，引起血管痉挛,导致缺血改变而出现脑梗死。儿童脑血管纤细，血管内膜未充分发育，植物神经系统发育不完善，自我调节功能差，轻度外伤打击即可引起脑分支血管的痉挛、闭塞，这也是造成儿童期外伤性脑梗死较成人多见的原因之一。 4、 医源性因素：对重症脑外伤患者习惯于使用较大剂量的脱水药和止血剂，并且不恰当的限制补液量，致使患者经常处于高凝和低血流量状态而易发生脑梗死。 5、患者本身即存在动脉硬化、高血压、嗜酒等自身因素引起的脑血管弹性差，受伤后更易诱发外伤性脑梗死。在原有动脉粥样斑块、脑动脉狭窄或颈椎骨质增生等脑供血不足的情况下，在严重颅脑外伤时，易出现大面积梗死。双侧豆状核点状钙化的患者脑梗死发生率高，梗死恰发生于邻近钙化处，考虑可能与存在某种先天代谢性或内分泌系统的潜在病变有关。 二、临床特点：外伤性脑梗死主要表现为外伤后（1d～1w）出现的迟发性进行性的偏瘫、失语、偏盲、意识障碍等神经功能废损症状。临床上可表现为两种类型。一是以微循环障碍为主的脑梗死，发病时间多在1周内，梗死范围小，呈局灶性，常位于中线附近的脑白质或基底核区，为动脉深穿支供血区梗死，脑血管造影不易发现，临床诊断主要依据神经系统缺失症状和CT及MRI检查，治疗及时效果较好。但如伤情未能控制，1周后出现的脑梗死，疗效较差。二是以主要供血动脉血栓形成的皮质性梗死，CT及 MRI检查梗死范围较大，中线结构移位明显。脑血管造影可发现闭塞部位，多为颈内动脉及其分支主干梗死，发病时间与创伤机制和程度有关，也与治疗过程是否顺利有关。颅脑外伤后1周内出现的脑梗死，多与创伤机制和程度有关，可称之为外伤后急性脑梗死。1周后由于伤情未能控制或其他原因造成的脑梗死，可称之为外伤后迟发性脑梗死。三、治疗和非外伤性的并无差别。