张予蜀医生的科普号

肝囊肿是一种常见的肝脏良性疾病，当肝囊肿大于10cm或有压迫症状时需治疗。常见的治疗方法包括B超引导下穿刺引流和无水酒精硬化、腹腔镜和开腹肝囊肿开窗术。B超引导下穿刺引流受部位影响，腹腔镜和开腹手术创伤大，体表有瘢痕。随着内镜切除技术和器械的发展，尤其是胃壁全层切除术和内镜下缝合技术的进展，经口胃镜下肝囊肿开窗术作为NOTES的一种，因其创伤小，无瘢痕，可以作为肝囊肿治疗的又一种微创手段。我科顺利完成一例肝左叶囊肿的经口胃镜下开窗术胃底见外压性类圆形隆起，表面黏膜光滑在隆起外缘标记切开黏膜逐步剥离黏膜下层、肌层，最后切开胃壁浆膜层胃镜进入腹腔剥离后暴露囊肿注射针穿刺囊液，透明清亮Dual刀联合IT刀切开囊肿表面包膜囊肿开窗后改变胃壁创面予多枚钛夹封闭患者术后恢复良好，无腹痛出血腹胀等并发症，一天后恢复进食和下床活动，三天后出院。

一般阑尾炎和阑尾肿瘤的治疗都是外科手术，腹壁会留下瘢痕，有时因为阑尾位置变异，开腹后常规位置找不到阑尾。而肠镜下阑尾开口清晰可见，无论其在腹腔内在什么位置。在ESD技术和内镜下缝合技术的进展下，经肠镜切除阑尾已不再是天方夜谭。而且术后腹壁无瘢痕，属于NOTES的一种。现报道一例我科开展的肠镜逆行阑尾切除术。中老年男性，肠镜检查时发现阑尾开口处息肉，绒毛状。考虑到无法按照普通EMR方法切除阑尾息肉，于是拟行肠镜下逆行阑尾切除术，以求完整切除病变。镜下在阑尾窝周围标记黏膜下注射后半周切开黏膜切开肠壁，内镜进入腹腔分离阑尾系膜，游离阑尾切除阑尾后，肠壁缺损予钛夹和尼龙绳封闭切除后的阑尾标本，病理为慢性阑尾炎伴锯齿状腺瘤。患者术后无腹痛发热，3天后出院

患者男性，56岁，2月余前于我院门诊查胃镜示:十二指肠腺瘤，病理示绒毛状管状腺瘤，部分上皮低级别上皮内瘤变。患者取俯卧位，十二指肠镜插镜至十二指肠降部，十二指肠乳头腺瘤样增生，表面充血绒毛，大小约1.0*1.2cm大小。生理盐水肾上腺素靛胭脂混合液行粘膜下注射，抬举征阳性，圈套器套住隆起隆起根部后电切除，基底发蓝。弓形刀带导丝分别行胰管和胆管插管，透视确认进入胆管管后分别植入5Fr-6cm单猪尾胰管支架和8.5Fr-6cm胆管圣诞树支架，复查透视见支架在位。术后病理提示“十二指肠肠型腺瘤伴部分瘤体高级别上皮内瘤变，切缘阴性”。术后患者1天后恢复进食，3天后出院

患者男性，40岁，因胸痛和进食梗阻感4年就诊，外院胃镜报告慢性胃炎。门诊予钡餐检查可见贲门口鸟嘴样改变，食管腔内液体潴留。胸部CT排除占位，测量食管最宽扩张内径为45mm左右全麻下行POEM术。镜下见食管腔扩张，贲门口较紧张，镜身通过阻力大在EGJ上方约10cm行黏膜下注射，双极刀纵行切开2cm左右建立黏膜下隧道入口，内镜随之插入黏膜下层隧道后用三角刀剥离黏膜下层直至贲门下2cm左右隧道入口下方2cm左右开始行环形肌切开近贲门处行环形肌和纵行肌的全层切开，复查黏膜下层隧道内无活动性出血后以多枚钛夹封闭黏膜入口术后禁食1天，第二天进食流质，患者感觉症状明显改善。无明显皮下气肿、纵膈积气和气胸的发生。

欢迎关注我科内镜室微信公众号-镜艺求精打开微信，请扫二维码低栏菜单有各种精彩

一个患者在外院查的胃镜显示贲门内侧缘肿物，经人介绍来找我，做了超声内镜显示起源于固有肌层，大小20*12mm左右。家属经过考虑后选择行镜下治疗。考虑到病灶位于贲门内侧缘，常规ESD操作的空间太小且不方便，得完全在倒镜状态下做。于是考虑再三，选择了行黏膜下层隧道内镜操作。先在倒镜状态下注射美兰在肿块的口侧注射标记，正镜下观察位置，选择在其上方的食管下段距其位置5cm左右为黏膜入口，常规注射后纵向切开2cm的黏膜，透明帽下镜头伸入黏膜下，用Flex刀慢慢分离建立黏膜下隧道直至目标位置，瘤体暴露非常明显。逐步剥离后圈套切除，瘤体根部及肌层的接触面较大，完整切除时近乎做了全层切除，可见穿孔。取出瘤体，再次插镜至隧道内吸尽液体后退镜至黏膜入口处，自下而上用8枚钛夹封闭黏膜入口。患者腹腔积气以注射针头在左下腹穿刺后排气。患者回科后一般情况良好，氧饱和和腹腔内压均无明显异常。一周后复查，食管黏膜对合良好，遗留3枚钛夹在位。病理和免疫组化诊断平滑肌瘤。全文见：http://blog.sina.com.cn/s/blog_538843590100ydue.html

胃底见黏膜下隆起。镜头置透明帽，沿瘤体周围行黏膜下注射，圈套器切除瘤体顶端黏膜，暴露瘤体，沿着瘤体以IT刀剥离，完整剥离后创面，术后标本，病理示间质瘤。

81岁女性，4天前吃鱼后腹痛，胃镜下见胃窦的鱼刺，大量粘液，J镜方便的注水冲洗，两端均刺入胃壁内，鳄齿钳抓住近前壁一侧后轻提至胃体，换用圈套器套住一头，使之成纵行走向取出。局部的小眼分别以钛夹封闭。

直肠发现一枚黏膜下肿物，表面光滑，超声内镜显示肠壁第三层内低回声肿块，APC标记边界，黏膜下注射，环周切开后逐步剥离，处理创面裸露血管及渗血处。术后病理为类癌

乙状结肠一枚长的粗蒂巨大息肉，息肉头端开始变色；圈套器套住息肉后切除残端中央可以看见血管，这样的残端显然不需要再进一步处理了