南京市第一医院消化内科科普号

肝囊肿是一种常见的肝脏良性疾病，当肝囊肿大于10cm或有压迫症状时需治疗。常见的治疗方法包括B超引导下穿刺引流和无水酒精硬化、腹腔镜和开腹肝囊肿开窗术。B超引导下穿刺引流受部位影响，腹腔镜和开腹手术创伤大，体表有瘢痕。随着内镜切除技术和器械的发展，尤其是胃壁全层切除术和内镜下缝合技术的进展，经口胃镜下肝囊肿开窗术作为NOTES的一种，因其创伤小，无瘢痕，可以作为肝囊肿治疗的又一种微创手段。我科顺利完成一例肝左叶囊肿的经口胃镜下开窗术胃底见外压性类圆形隆起，表面黏膜光滑在隆起外缘标记切开黏膜逐步剥离黏膜下层、肌层，最后切开胃壁浆膜层胃镜进入腹腔剥离后暴露囊肿注射针穿刺囊液，透明清亮Dual刀联合IT刀切开囊肿表面包膜囊肿开窗后改变胃壁创面予多枚钛夹封闭患者术后恢复良好，无腹痛出血腹胀等并发症，一天后恢复进食和下床活动，三天后出院。

一般阑尾炎和阑尾肿瘤的治疗都是外科手术，腹壁会留下瘢痕，有时因为阑尾位置变异，开腹后常规位置找不到阑尾。而肠镜下阑尾开口清晰可见，无论其在腹腔内在什么位置。在ESD技术和内镜下缝合技术的进展下，经肠镜切除阑尾已不再是天方夜谭。而且术后腹壁无瘢痕，属于NOTES的一种。现报道一例我科开展的肠镜逆行阑尾切除术。中老年男性，肠镜检查时发现阑尾开口处息肉，绒毛状。考虑到无法按照普通EMR方法切除阑尾息肉，于是拟行肠镜下逆行阑尾切除术，以求完整切除病变。镜下在阑尾窝周围标记黏膜下注射后半周切开黏膜切开肠壁，内镜进入腹腔分离阑尾系膜，游离阑尾切除阑尾后，肠壁缺损予钛夹和尼龙绳封闭切除后的阑尾标本，病理为慢性阑尾炎伴锯齿状腺瘤。患者术后无腹痛发热，3天后出院

患者男性，56岁，2月余前于我院门诊查胃镜示:十二指肠腺瘤，病理示绒毛状管状腺瘤，部分上皮低级别上皮内瘤变。患者取俯卧位，十二指肠镜插镜至十二指肠降部，十二指肠乳头腺瘤样增生，表面充血绒毛，大小约1.0*1.2cm大小。生理盐水肾上腺素靛胭脂混合液行粘膜下注射，抬举征阳性，圈套器套住隆起隆起根部后电切除，基底发蓝。弓形刀带导丝分别行胰管和胆管插管，透视确认进入胆管管后分别植入5Fr-6cm单猪尾胰管支架和8.5Fr-6cm胆管圣诞树支架，复查透视见支架在位。术后病理提示“十二指肠肠型腺瘤伴部分瘤体高级别上皮内瘤变，切缘阴性”。术后患者1天后恢复进食，3天后出院

内镜下逆行胰胆管造影术——简称ERCP 那什么又是内镜下逆行胰胆管造影术呢？ 首先的首先，让我们来了解，什么是内镜检查/手术。 内镜检查 内镜术这种医疗医疗操作，是将一根头端带摄像头的、被称作内镜的柔软的器械伸入人体内某些部位，比如消化道(胃肠道)内。 消化系统疾病专科医师，也就是大家熟知的消化科医师。消化科医师使用内镜检查来观察患者体内的情况，并且可能会采用各种内镜下操作。 而根据检查部位的不同，内镜下检查/手术分为多种类型： 食管胃十二指肠镜检查（EGD） 是用于检查食管、胃和十二指肠内壁的。 小肠镜则是用于检查更深的消化道——小肠的，这个非常有用，尤其是其它影像检查提示有异常发现，而EGD检查或结肠镜检查又到不了小肠的这些部位的时候。 内镜下超声检查（EUS） EUS检查整合了内镜检查和超声扫查，以获取消化道及邻近器官的影像和组织样本 内镜下逆行胰胆管造影（ERCP） 经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管的技术。 用于检查和治疗胰管或胆管树、胆管内的特定病症。这种手术能帮助您的医生对您的医疗保健做出重要的判断。 ERCP作为一种治疗性操作，适用于：有症状的、CT、磁共振扫描、超声或X光检查发现有异常以及生化检验结果提示有异常的患者。 在胰管这块儿： 为了缓解疼痛，ERCP术最常用于获取组织、移除结石以及有症状的时候进行积液引流；因为慢性胰腺炎的疼痛原因可能是：胰管结石梗阻、狭窄、感染或者积液压迫等 在胆管这块： ERCP术常用于移除胆管结石以及桥接胆管内良性或恶性的梗阻；当然ERCP还用于治疗狭窄、感染，比如胆管炎、以及胆囊切除等外科术后胆漏等情况，以及通过活检钳抓取或细胞刷刷取细胞组织。 一旦您的医生拿到您所有的病史资料、制定好治疗计划，并确定有必要做ERCP时，医生会和您讨论ERCP术的风险、好处和替代的治疗方案等。 患者将可能经历的ERCP流程 1 知情同意书 您会被要求签署一份知情同意书，确认您了解了手术的风险和益处，并授权您的医生开展手术。 2 ERCP术前准备 ERCP术前准备非常重要！ 上消化道必须排空，ERCP术前8小时不能进食和饮水。 术前及术后，药物使用有一些限制；特别是针对有高血压、糖尿病、以及使用血液稀释剂的患者或存在凝血功能异常的患者。当然，这个您的主治大夫会有考虑； 您的医生会提供书面的说明，嘱咐ERCP术前准备，术后家庭护理要点以及如何识别可能发生的并发症。 手术后，您不能自己开车回家，需要家人或朋友代为驾驶。 由于术中药物的作用，您术后当天要继续休息。且不宜做重要决策（比如：结/离婚、买/卖股票） 3 开始ERCP进镜 消化科医师可能要和麻醉医师协同工作，将局麻药物喷洒到患者咽喉部，以麻痹缓解咽部呕吐反应。患者的重要生命体征也在手术全程被密切监视。根据手术的复杂程度，手术时间或长或短。 （患者要佩戴口垫来保护自己的牙齿以及内镜） 十二指肠镜从患者口中，通过食管、胃到达十二指肠。然后，内镜注气扩张十二指肠腔便于观察。 4 十二指肠乳头插管 导丝和导管通过乳头开口插入，结合X光机扫描、导丝和导管注射造影剂，判定病变所在的位置，相应地进入胰管或胆管。 插入预定的胰/胆管后，识别问题所在，并提供相应的治疗。 5 括约肌切开 如果识别出结石在胰腺或胆管树内，可以通过切开乳头内括约肌的肌肉来取石，这就是括约肌切开术。 6 取石 使用一个气囊拖拽和清扫胆管，将结石拖出胆管、进入十二指肠。清理出来的结石可随粪便安全地排出人体。 如果发现梗阻或可疑组织，可以取适量样本组织并送病理科检查。 7 胰管支架置入 当胰腺积液形成、或者有结石或狭窄的时候，可以植入一个塑料支架来桥接梗阻的胰管或对积液进行引流。一旦梗阻桥接成功，引流便可重回正常。 8 胆管支架置入 当肿瘤导致胆管梗阻并需要引流的时候，如果是恶性疾病，则可以植入金属支架；如果梗阻性质良恶性不明，则可以植入塑料支架来桥接梗阻的胆管、恢复引流到十二指肠。 根据不同的病情，可能还会涉及更多的治疗 胆管狭窄扩张 胆管内碎石 胆管胰管刷检 置入鼻胆引流管 等 ERCP术的风险 与常规的内镜诊治相比，ERCP侵入性更大，也有并发症风险，包括重症胰腺炎在内，根据不同的诊治项目，其发生率在5-15%之间。 如果发生胰腺炎，患者通常需要住院数天。 其它不常发生的并发症（尤其是做了括约肌切开后）还包括：出血、感染、穿孔甚至是死亡。 ERCP是四级高难度内镜手术，需要由充分受训且经验丰富的医师来执行。

患者男性，40岁，因胸痛和进食梗阻感4年就诊，外院胃镜报告慢性胃炎。门诊予钡餐检查可见贲门口鸟嘴样改变，食管腔内液体潴留。胸部CT排除占位，测量食管最宽扩张内径为45mm左右全麻下行POEM术。镜下见食管腔扩张，贲门口较紧张，镜身通过阻力大在EGJ上方约10cm行黏膜下注射，双极刀纵行切开2cm左右建立黏膜下隧道入口，内镜随之插入黏膜下层隧道后用三角刀剥离黏膜下层直至贲门下2cm左右隧道入口下方2cm左右开始行环形肌切开近贲门处行环形肌和纵行肌的全层切开，复查黏膜下层隧道内无活动性出血后以多枚钛夹封闭黏膜入口术后禁食1天，第二天进食流质，患者感觉症状明显改善。无明显皮下气肿、纵膈积气和气胸的发生。

患者女性，65岁，因黑便及重度贫血入院，三年前有类似发作，当时胃镜检查诊断十二指肠球部溃疡。此次复查见十二指肠球部隆起性病变，表面糜烂，可疑裸露血管，未行活检。保守治疗一周后行线阵超声内镜检查，镜下见隆起处红肿明显。超声见1-3层稍低回声肿物，内部回声欠均匀，黏膜下层不完整。超声多普勒显示血流信号丰富。怀疑布氏腺瘤。遂装上透明帽后拟行镜下切除。圈套器套住根部后电凝电切，ENDO CUT模式。术后创面活动性渗血，予钛夹3枚封闭，观察5分钟左右未再出血。切除的标本，病理考虑杜氏病。

患者男性，60岁，外院胃镜发现胃窦小弯侧糜烂，病理显示高级别上皮内瘤变，术前超声内镜显示黏膜层病变，全麻下行ESD术。镜下见窦小弯浅表隆起性病变，中央浅凹陷（Ⅱa+Ⅱc型），靛胭脂染色后边界显示清晰，APC在病变边缘外侧环周进行标记，黏膜下注射后抬举征阳性，进一步提示病变限于黏膜层。环周行黏膜切开，补充注射后调整角度行黏膜下剥离，术后创面以APC烧灼裸露血管，切除标本病理示高级别上皮内瘤变，局灶癌变，边缘及黏膜下未见侵犯

患者男性，66岁，胃镜发现胃窦黏膜下肿物，超声内镜检查显示肿物起源于黏膜下层，APC标记边界，黏膜下注射后环周切开，IT刀剥离后暴露瘤体，完整剥离后创面，无出血及穿孔，术后标本见瘤体完整剥离，病理显示脂肪瘤

中年男性，胃镜发现食管中段黏膜下隆起，呈马鞍状，超声内镜显示起源于食管第二层，标记边界，在边缘行黏膜下注射，注射液选择生理盐水+肾上腺素，兑少许亚甲蓝。标记点外缘黏膜切开，用IT刀环周切开后瘤体暴露，在瘤体下方补充注射，良好的手术视野，便于用IT刀剥离，越剥离发现瘤体越大，完整剥离后取出，术后创面，有部分肌层裸露。患者术后恢复良好，5天后出院。标本病理结合免疫组化诊断平滑肌瘤。

一个患者在外院查的胃镜显示贲门内侧缘肿物，经人介绍来找我，做了超声内镜显示起源于固有肌层，大小20*12mm左右。家属经过考虑后选择行镜下治疗。考虑到病灶位于贲门内侧缘，常规ESD操作的空间太小且不方便，得完全在倒镜状态下做。于是考虑再三，选择了行黏膜下层隧道内镜操作。先在倒镜状态下注射美兰在肿块的口侧注射标记，正镜下观察位置，选择在其上方的食管下段距其位置5cm左右为黏膜入口，常规注射后纵向切开2cm的黏膜，透明帽下镜头伸入黏膜下，用Flex刀慢慢分离建立黏膜下隧道直至目标位置，瘤体暴露非常明显。逐步剥离后圈套切除，瘤体根部及肌层的接触面较大，完整切除时近乎做了全层切除，可见穿孔。取出瘤体，再次插镜至隧道内吸尽液体后退镜至黏膜入口处，自下而上用8枚钛夹封闭黏膜入口。患者腹腔积气以注射针头在左下腹穿刺后排气。患者回科后一般情况良好，氧饱和和腹腔内压均无明显异常。一周后复查，食管黏膜对合良好，遗留3枚钛夹在位。病理和免疫组化诊断平滑肌瘤。全文见：http://blog.sina.com.cn/s/blog_538843590100ydue.html