王敬晗医生的科普号

近几天来反复收到多个不同朋友的咨询，胆囊结石要不要紧？要不要手术切除胆囊？胆囊结石要要不要切除胆囊，何时手术？这是一个反复讨论，而且有一定争论的话题。今天再次抽出时间跟大家讨论一下。 大家通常认为胆囊结石是一个小毛病，平时并不是很重视。很多人只知道胆囊结石会引起胆囊炎，不知道胆囊还能癌变。胆囊结石胆囊炎最为严重的后果就是演变为胆囊癌。胆囊癌发病率虽低，但是恶性程度极高，胆囊癌平均总生存期仅为6个月左右，总体5年生存率低于为10%。由于胆囊癌早期无明显症状，患者确诊时多已发展为晚期。已经明确胆囊结石是胆囊癌的第一大危险因素。由于结石对胆囊壁的长期刺激，胆囊壁会增生变厚，从增生/化生，到异常增生，再到癌变，这个过程大概需要5到15年的时间。目前腹腔镜胆囊切除是治疗有症状胆囊结石的首选策略，那么对于没有症状的胆囊结石需要做手术吗？著名胆道外科专家姜小清教授指出：在临床中，有症状的胆囊结石患者首选手术切除胆囊，而对于无症状的胆囊结石患者如果不想马上切除胆囊，要做到密切随访而对于病史长，做不到密切随访，或者观察时间跨度过长时，也建议把手术做掉为妙。但是胆囊结石无症状患者对于胆囊切除手术往往是持迟疑惑拒绝态度。 无症状胆囊结石长期携带拖成胆囊癌的风险到底有多高？什么样人群最危险？这也是让无数临床医生感到困惑的问题。上海市东方医院（本部）肝胆胰外科副主任王敬晗（原上海东方肝胆外科医院姜小清教授团队成员）曾于2020年在Frontier Oncolgy报道了胆囊结石和胆囊癌之间的时间演变关系，研究探查了不同随访时间长短的胆囊结石和胆囊癌患者，其胆囊组织和癌组织在转录水平上的相似性、差异性，以及炎症到癌症的演变关系。本研究入组30例胆囊结石患者，其中10例患者初诊至手术时间为1-3年（GS3），10例患者为5-10年(GS5)，10例患者>10年(GS10)。取患者的术后胆囊粘膜组织进行RNA-seq分析。同时入组10例病理确诊的胆囊癌患者(GBC)，取癌和癌旁组织进行RNA-seq分析。通过生物信息学方法进行分析，发现了与胆囊结石患者癌变风险最相关的40个基因，胆囊结石患者与胆囊癌患者的相似性由低到高分别是5-10年（GS5）、10年(GS10)和1-3年(GS3)患者。我们认为胆囊组织与胆囊癌的转录组越相似，患癌风险越高。 为什么随访5-10年的胆结石患者患癌风险最低，而1-3年和>10年的患者风险更高？这似乎不符合我们的常规思路。我们的解释是：临床上收集的30例胆结石患者，都是由于患者伴有临床症状如胆绞痛、胆囊炎等，符合手术指征，从而行胆囊切除术。1-3年的胆结石患者是临床上病史时间短，但症状明显的一组患者。我们的分析结果表明，症状出现早、发病急是高癌变风险的一个早期预警。这里引用我的老师姜小清教授一句话：“对于胆囊结石的患者，有疼痛不适症状是菩萨在保佑他，是在提醒他早点手术切除胆囊”。而随访时间>10年的患者，尽管患者无临床症状或症状出现晚，但是胆囊长期遭受慢性粘膜创伤和炎症刺激，而炎症刺激被认为是胆囊癌变的关键驱动因素。 结合上述研究，预防胆囊癌我们给出以下建议： （1）对于有临床症状、胆囊结石胆囊炎诊断明确，无论胆囊结石大小，病史长短，均建议行胆囊切除术。 （2）对于无症状的胆囊结石患者，如果病史时间比较短，结石较小，可建议服用利胆药物，短期密切影像学随访，如果胆囊结石持续增多或增大，建议手术切除胆囊。随访期间需警惕并发胆总管结石和胆源性胰腺炎的风险。 （3）无症状胆囊结石病史时间超过10年时，患癌风险增加，建议手术切除。

#胆管癌：了解其分类、分型与治疗胆管癌，又称胆道癌，是一种起源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤。由于其早期症状不明显，大部分患者在确诊时病情已较晚，治疗难度较大。黄疸是胆管癌患者最常见的首发症状，通常是由于肿瘤阻塞胆管导致胆汁无法正常排出所致。手术切除是目前治疗胆管癌的首选方法，但治疗效果与肿瘤的分型、分期密切相关。本文将详细介绍胆管的分类、胆管癌的分型及其治疗策略。##一、胆管的分类胆管是连接肝脏与小肠的管道系统，负责输送胆汁。根据其解剖位置，胆管可分为以下几类：1.肝内胆管：位于肝脏内部，负责收集肝细胞产生的胆汁。肝内胆管进一步分为小叶间胆管和小叶内胆管。2.肝外胆管：位于肝脏外部，包括左、右肝管、肝总管和胆总管。左、右肝管汇合形成肝总管，肝总管与胆囊管汇合后形成胆总管，最终将胆汁输送至十二指肠。##二、胆管癌的分型胆管癌根据其发生部位可分为以下几型1.肝内胆管癌：起源于肝内胆管，约占胆管癌的10%。肝内胆管癌又可分为肿块型、管周浸润型和管内生长型。2.肝门部胆管癌：又称Klatskin肿瘤，起源于肝门部胆管，约占胆管癌的60%。肝门部胆管癌根据Bismuth-Corlette分型可分为四型：  -I型：肿瘤局限于肝总管。  -II型：肿瘤侵犯左、右肝管汇合部。  -III型：肿瘤侵犯一侧肝管（IIIa为右肝管，IIIb为左肝管）。  -IV型：肿瘤侵犯双侧肝管。3.远端胆管癌：起源于胆总管远端，约占胆管癌的30%。远端胆管癌通常表现为胆总管梗阻症状。##三、胆管癌的诊断胆管癌的诊断主要依靠影像学检查和病理学检查。常用的影像学检查包括：1.超声检查：是胆管癌的首选筛查方法，可发现胆管扩张和肿瘤占位。2.CT和MRI：可提供更详细的肿瘤信息，包括肿瘤的大小、位置、侵犯范围及淋巴结转移情况。3.内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：可直接观察胆管内部情况，并可进行活检和胆管引流。4.经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：适用于肝内胆管癌和肝门部胆管癌的诊断。病理学检查是确诊胆管癌的金标准，通常通过活检或手术切除标本进行。##四、胆管癌的治疗胆管癌的治疗策略取决于肿瘤的分型、分期及患者的全身状况。主要治疗方法包括手术切除、化疗、放疗和靶向治疗。1.手术切除：是胆管癌的首选治疗方法，尤其是对于早期患者。手术方式根据肿瘤的位置和范围而定：  -肝内胆管癌：通常行肝切除术。  -肝门部胆管癌：根据Bismuth-Corlette分型选择不同的手术方式，如肝门部胆管切除术、肝叶切除术等。  -远端胆管癌：通常行胰十二指肠切除术（Whipple手术）。2.化疗：对于无法手术切除或术后复发的患者，化疗是主要的治疗手段。常用的化疗药物包括吉西他滨、顺铂等。3.放疗：放疗可作为手术的辅助治疗或姑息治疗手段，适用于局部晚期或无法手术的患者。4.靶向治疗：近年来，靶向治疗在胆管癌中的应用逐渐增多。针对特定基因突变的靶向药物，如IDH1抑制剂、FGFR抑制剂等，显示出一定的疗效。##五、胆管癌的预后胆管癌的预后较差，5年生存率较低。预后与肿瘤的分型、分期、手术切除的彻底性及患者的全身状况密切相关。早期诊断和彻底的手术切除是改善预后的关键。##六、预防与早期筛查由于胆管癌的早期症状不明显，预防和早期筛查尤为重要。以下措施有助于降低胆管癌的风险：1.控制胆道感染：慢性胆道感染是胆管癌的重要危险因素，及时治疗胆道感染可降低发病风险。2.定期体检：对于有胆道疾病史或高危人群，定期进行超声检查有助于早期发现胆管癌。3.健康生活方式：保持健康的饮食习惯，避免高脂肪、高胆固醇饮食，戒烟限酒，有助于降低胆管癌的风险。##结语胆管癌是一种恶性程度较高的肿瘤，早期诊断和彻底的手术切除是改善预后的关键。了解胆管的分类和胆管癌的分型，有助于制定个体化的治疗方案。随着医学技术的进步，胆管癌的诊断和治疗手段不断更新，为患者带来了更多的希望。希望通过本文的介绍，能够提高公众对胆管癌的认识，促进早期筛查和预防，降低胆管癌的发病率和死亡率。

什么是超声内镜？ 超声胃镜（简称EUS）是一种先进的集超声波与内镜检查为一身的医疗设备，它将微型高频超声探头安置在内镜前端，当内镜进入胃肠道内腔后，在内镜直接观察腔内形态的同时，又可进行实时超声扫描，以获得管道壁各层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像。 超声胃镜和普通胃镜的区别？ 超声胃镜相较于普通胃镜检查的范围更广，程度更深。 普通胃镜使用的器材包括活检通道、光源、通过口腔置入胃镜，对于上消化道包括食管、胃、十二指肠，进行肉眼直视和黏膜的病理活检。 超声内镜是将内镜和超声相结合的消化道检查技术，将微型B超探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，在内镜直接观察消化道病变的同时，可利用内镜下的超声行实时扫描，可以获得胃肠道的层次结构的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，对消化道病变性质进行鉴别诊断，判断其侵袭深度和范围，鉴别病变的良恶性。因此，超声胃镜在观察上消化道的同时可以对上述部位黏膜的下层、肌层、浆膜层、管腔壁以外的组织，甚至胰腺的部分病变组织及肉眼无法观察到的组织进行超声检查，以明确病灶的位置与性质。目前超声内镜可用于确定消化道黏膜下肿瘤的起源与性质、判断消化系肿瘤的侵犯深度及外科手术切除的可能性。 为什么有些胆道肿瘤和胰腺肿瘤建议做超声内镜？ 超声内镜可紧贴胃壁或十二指肠壁进行扫描，与胰腺、胆道仅一壁之隔，可清晰的显示全部胰腺组织、胆管全长及胆囊。对于发现胰腺小的肿瘤、胆管末端肿瘤或十二指肠乳头部肿瘤有不可替代的作用。对于超声内镜诊断胰腺、胆道肿瘤浸润大血管或周围重要脏器的可靠性较高，可避免不必要的开腹手术探查。 超声内镜对内镜科医师要求较高，此类检查一定要找到经验丰富的内镜医师来操作。

原创： 胆道外科|姜小清 海上柳叶刀 2016-11-18 专家门诊 | 合理用药 | 热点聚焦 | 手术日 | 医学史 按 据说有调查显示，超过90%的胆结石患者具有不规律进食早餐的习惯…… 早餐很重要！早餐很重要！早餐很重要！重要的事情必须说三遍…… 早餐作为我们一日三餐的开始，往往最简单，也最重要。 很多人因为个人习惯或各种原因不规律吃早餐，短时间内看不出什么明显的影响，但长期下来可能会诱发多种消化道或其他身体器质性病变，其中发病频率较高，同时也普遍引人关注的就是不吃早饭诱发的胆囊结石。它们之间的因果关系也早已被人们熟知，但这到底是怎么发生的呢？ 胆汁是由肝脏分泌，人进入睡眠以后，肝脏正常分泌胆汁，每晚分泌约500ml，这部分胆汁被储存于胆囊，被浓缩30倍以上，浓缩后的胆汁内电解质、胆色素、胆固醇的含量很高。在人进食早餐后，胆囊收到刺激，发生规律收缩，将浓缩胆汁排入肠道，帮助消化。 而早晨的胆囊在没有收到进食刺激的情况下，其内的胆汁仍淤积在胆囊内，不能及时排出，当胆汁内胆固醇及胆色素水平超过其饱和浓度时就会析出成为结晶，也就是最初的胆固醇结晶，这就为胆结石的形成埋下了伏笔。长期以往，胆固醇结晶越来越多，越来越大，也就形成了结石。如果胆固醇结晶悬挂于胆囊壁，则称为胆固醇息肉，将来也会变成结石。 1 早饭几点吃最可能预防胆结石呢？ 当胆汁存储在胆囊内12小时以上，胆汁内胆固醇比重上升，容易形成结晶物，导致结石，也就是说前一天晚饭到第二天早饭间隔最好小于12-14小时，比如你前一天晚上6点吃晚饭，那么第二天最好在7点左右吃早饭，当然如果你吃夜宵那就另当别论了，但吃夜宵会增加胰腺及胃肠道负担，但这又是另一个问题了，在这里不加赘述。 2 早饭只吃水果蔬菜可以吗？ 尽管也可以减少患胆结石的机率，但最好合理膳食，增加一些谷物等高纤维食品，建议适当的蛋类和蛋白食物。尽量避免高油脂的食物，它会增加机体血脂及胆固醇水平，反而增加胆结石的风险。 3 那前一天晚上不吃晚饭也会增加胆结石的患病风险吗？ 会的，只要胆囊在一段时间内得不到进食带来的神经刺激，没有发生有效的收缩，胆汁淤积在其内，胆结石的发生机率必然增加。所以我们提倡规律、合理饮食，要按时吃饭，也要避免因无节制进食引起的肥胖。 4 快速减肥是不是也容易引发胆结石？ 快速减肥往往通过非常苛刻的节食行为和改变饮食结构来达到效果。有研究表明，以节食手段减肥者，在4个月内将有1/3的人发生胆汁郁积、糖蛋白增加，从而促进胆石核心的形成。国外也有研究显示，快速减肥容易引起胆结石。尤其是减肥前体重越重，减肥速度越快，越容易引起胆石症。其中的原因除了节食引起的胆汁淤积之外，还可能是由于减肥后热量供应显著减少，造成组织中的脂肪大量消耗，胆固醇随之溢出，使胆汁中的胆固醇明显增加并析出和沉淀。 5 胆结石主要有哪些危害？ 胆结石可能长期没有任何症状。胆结石引起的胆囊炎分慢性和急性之分，慢性胆囊炎主要表现为长期的右上腹部或上腹部饱胀或胀痛不适，很多人以为胃病，吃胃药无效果。建议此类患者则其行微创胆囊切除。 急性胆囊炎是由于结石崁顿在胆囊颈部，完全堵塞胆囊管，胆囊内胆汁淤积，细菌滋生繁殖，诱发胆囊急性炎症，表现为持续加重的右上腹绞痛，可伴有高热寒战等感染症状，确诊后往往需行急诊胆囊切除术。如果胆囊内结石排出到胆总管，还可以引起梗阻性黄疸，排石过程中可出现剧烈右腹部绞痛，伴有恶心、呕吐等，随后表现为皮肤巩膜黄染，小便发黄。严重时刻并发胆源性胰腺炎。上述均为胆结石可能诱发的良性病变，胆结石长期存在引起的慢性炎症刺激，会诱发胆囊粘膜癌变，胆囊癌恶性程度高，死亡率高，重在预防。在此建议胆结石患者，发现胆结石一定及时到正规医院就诊，及时获得专业、正确的建议和治疗。不要听信保胆取石手术，对于有症状、病史较长的患者，一定要及切除胆囊，预防更严重的疾病发生。