王继旺医生的科普号

俗话说：人活一口气！而这口气是通过气管来进出的。一旦气管里长肿瘤影响了喘气，要想呼吸这口气就困难了。就拿家住南京市南湖社区的王奶奶来说，已86岁高龄，平时自己去菜市场买菜逛市场。1年前检查身体时发现右肺有个肿块，王奶奶毫不在意，未做任何检查和治疗。可最近王奶奶走路时感到气喘，上楼时更是上气不接下气，越来越厉害，同时还有咳嗽。终于有一天，王奶奶不能下床行走后被家人送到附近医院，经胸部CT检查后发现气管几乎被完全堵塞，右上肺实变不工作了。医生考虑肺癌并侵犯了气管。因此不得不用救护车紧急送往江苏省人民医院呼吸科，紧急在全麻下经支气管镜进行了气管肿物切除，介入手术切除肿物后王奶奶苏醒后说的第一句话就是：我终于可以好好地喘一口气了！（气管长肿瘤时，病人常常会气喘）像王奶奶这样气管里长肿瘤的情况十分危急。气管里长肿瘤早期可以没有任何症状，或仅有轻微咳嗽、咳痰等，甚至个别有咳血症状。对于早期没有症状或症状比较轻微的气管肿瘤病人，很难早期发现。气管肿瘤长到占据气管管腔不到一半时，病人可以正常生活而没有气喘感觉。当气管肿瘤生长占到气管管腔一大半（70%以上）时，走路时会有气喘，后来会越来越明显，一定要尽早到医院看医生，否则会越来越气喘，一天重于一天，如果一旦有痰液堵塞就会有生命危险了。什么情况下会出现气管里长肿瘤呢？一般情况下直接长在气管里的肿瘤比较少见。要注意有食道癌病史的病人，无论有无手术切除，只要出现咳嗽气喘症状都要及时看医生。肺癌病人，晚期常常会侵犯气管，也要注意肿瘤长到气管里。再者是有甲状腺癌、纵膈肿瘤的病人，一旦又咳嗽气喘症状时也要考虑到气管里是否有肿瘤生长。气管里长肿瘤，一般拍个胸片很难发现气管里长东西。因此进行胸部CT检查是必要的，有时还要进行增强CT检查。因胸部CT检查就足够明确气管里长东西了，所以常常不需要进行胸部磁共振检查。一旦明确了气管里长了肿瘤，千万不要慌张。要安慰病人不要紧张，防止病人紧张和激动而加重气管收缩，导致进一步的气喘加重，甚至出现一口气喘不上来而丢掉性命。家属更不能在病人面前相互抱怨，这时候首先要做的是应尽快送病人到有条件的医院去看呼吸科医生尤其是擅长气管镜下微创手术的医生。气喘严重的病人，应采取半仰卧位，并在医生指导下紧急到医院就诊，不要拖延。如果当地医院不能解决问题而需要长途转运时，一定让当地医院医生进行综合评估后再转到有条件的医院，如果病人病情危重、途中存在痰液或其他因素导致病人窒息的情况时，一定要在当地医院给病人气管插上一个气管插管、保持气道通畅后再转运。（气管长肿瘤病情危重长途转运时，救护车转运并给病人气管插个气管插管）气管里明确长了肿瘤后，首要的问题是明确良性还是恶性，这是为下一步治疗必须要进行的事情，因为良性肿瘤和恶性肿瘤的治疗方案完全不一样。这时呼吸科医生会根据病情情况首先建议进行支气管镜检查，在肿瘤上取一小块送去化验以明确肿瘤的性质。当然在进行气管镜检查时，医生会告知做气管镜有风险，甚至会出现严重的情况如大出血、严重低氧、心脏停跳等意外情况，但一般出现这种情况的风险较低，医生会根据病人的病情轻重进行综合评估，所以做为病人家属一定要信任医生，充分配合医生的检查，并做好病人的思想工作，千万不要拖延检查的时间，因为时间就是生命。由于气管直径一般为18mm左右，一旦气管里长肿瘤，就必须进行切除。否则就会危及病人的生命。无论是良性还是恶性肿瘤，一般分为外科手术切除和气管镜下微创切除，对于晚期恶性气管肿瘤不能切除的病人，放置气管支架撑开气管也是一种有效的治疗方法。由于气管长12cm左右，外科切除肿瘤时如果切除气管长度超过3cm时，在进行气管缝合后会因气管长度的缩短而导致病人不能抬头或抬头困难，所以气管镜下切除肿瘤的病例远远超过外科手术切除的病例。气管良性肿瘤如气管错构瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤等，尤其是肿瘤下面长有蒂与气管壁相连，这时应用气管镜下圈套器进行完全切除，加之蒂部用热的方法进行消除，完全可以达到根治的目的，这样就完全代替了外科切除气管的手术，而且花钱少，恢复快，是目前呼吸介入的优势所在。（气管良性肿瘤，气管镜下应用微创的方法进行了彻底切除）对于晚期、恶性气管原发及转移、局部肿瘤浸润的气管内肿瘤，在外科手术不能切除的情况下，气管镜下应用微创的办法进行消除，有时再加上气管支架的应用来畅通气管更是目前首选的方法。对于气管腔内的肿瘤，气管镜下消除的方法有激光、高频电烧灼、圈套器套切、冷冻取出肿瘤等，这些方法尤其在年龄大、有许多慢性病及心肺功能不全的情况下更有优势。总之，当发现病人气管里长了肿瘤，作为病人家属一定要冷静，及时尽快的送病人到医院呼吸科看医生，严重时邀请专业人员护送到医院。路途遥远而病情严重的情况下，为避免在转运路途中发生意外，可以在当地医院对病人实施气管插入气管插管后再转运。呼吸科医生对气管肿瘤的诊断和治疗有成熟的经验，所以尽快看呼吸科医生，而对病人进行气管镜检查是必不可少的过程之一。在外科手术不能治疗的情况下，通过气管镜下微创治疗有许多无可比拟的优势。

支气管镜下支架植入术可弯曲支气管镜下支架置入术是利用一种保持管腔完整性的人造装置—支架并应用支架置入器在X线透视或支气管镜直视下将支架置入气道保持气道通气功能的一种方法。目前气道支架种类繁多，其中最常见的为可膨胀金属气道支架、硅酮支架及混和性支架等，随着科技的进步，更多种类的支架将会出现。目前以可膨胀金属支架为最常用。【适应症】1．中央气道器质性狭窄的管腔重建：包括恶性肿瘤和良性病变。恶性气道狭窄是气道内支架置入的首选，而良性气道狭窄，支架置入应慎重。2．气管、支气管软化症软骨薄弱处的支撑：如多发性软骨炎、气管支气管软化、结核感染后支气管软骨软化造成局限性软化等。3．气管、支气管瘘口或裂口的封堵：如气管食管瘘、支气管残断瘘或裂口及支气管吻合口瘘或裂口等。4．其他：如脊柱后侧凸压迫气道、纤维性纵隔炎致气道狭窄等。【方法】可弯曲支气管介入支架置入术一般在X线透视或支气管镜直视下完成，然而仅用支气管镜介导进行置入也是可能的。主要根据医院的设施和条件、医生的习惯和熟练程度等选择。本方法主要是可膨胀金属支架置入方法。1． 置入前的准备（1） 了解患者的一般状况，明确狭窄病变的范围、程度和基础病变的性质。尤其是狭窄气道的近端和远端的气道直径都要进行确切的测定。（2） 支架的选择：支架的长度均应以超出狭窄部位10~15mm为宜。为了确保支架固定良好，对于自膨胀支架，最好选择直径比支架置入后预期直径大2mm的支架。（3） 麻醉：麻醉的目的是减轻痛苦、降低手术风险。对于气管内的支架置入最好采用全身麻醉，而对于主支气管及其叶、段支气管的支架置入，可在局麻下完成。2． 具体支架置入方法（1） 支架的导入：一般首先用支气管镜对病变部位进行测量，了解具体释放支架的具体长度，并在置入器进行标记。然后将导引钢丝通过支气管镜工作孔道送入到病变部位，退出支气管镜，将导丝留在气道内，沿导丝将携有支架的支架置入器送入到病变部位。（2） 支架的定位和释放：X线下定位或支气管镜直视下定位。前者是在进行支气管镜测量狭窄部位时开启X线透视机，在体表标记狭窄的长度，当携有支架的置入器送入相应位置时，开启X线透视机，调整支架至标记之间后释放支架。后者是应用超细支气管镜，在支架置入器将支架送入病变部位时进入气道，当支架到达预定位置后，直视下释放支架，并退出置入器。一般情况下支架的置入部位宁可过一点而不能欠一点。（3） 支架置入后的处理：当退出支架置入器后，进行支气管镜检查，如果发现支架位置不合适时，可利用活检钳钳住支架进行调整。3． 置入术后的观察：观察患者的生命体征，定期或必要时进行X线胸片检查，应用祛痰药物，咳嗽明显时可应用镇咳药物。【并发症】1． 支架腔内肿瘤或肉芽组织增生致再狭窄。2． 支架移位。3． 支架机械损坏如断裂、解体等。4． 感染、黏液栓、窒息等。5． 支架嵌入、穿透气道壁等。【注意事项】1． 支架是异物，目前还没有完美的支架出现，因此在置入支架时应权衡利弊，审慎选择。2． 非紧急情况时，尽可能选用恢复气道开放的最佳方法。如当气道内梗阻原因为肿瘤时，如果时间和技术许可时，首先选用体外放疗、激光、微波、电灼、氩气刀或冷冻等治疗。3． 支架置入的一个难点是选择大小合适的支架。4． 可膨胀金属气道支架是治疗气道狭窄的重要进展，但由于目前尚无大规模临床研究来比较与其他方法治疗气道梗阻的有效性、优越性，因此还需要时间及大规模的临床研究来进一步论证。

（四）腔内近距离放射治疗腔内近距离放射治疗是一种提高放射剂量的方法，并且巧妙地增加了局部控制，使正常组织免受影响。通常是联合气道支架或腔内消融治疗。在该技术中，放射线来自气管支气管中的一个或多个负荷的高频发射器或导管，这些发射器和导管被精确地放置在气管或支气管内。目前腔内近距离放射治疗通常有两种方式：腔内后装放疗和放射粒子植入。常常用于中央型气道恶性肿瘤的介入姑息治疗。1.腔内后装放射治疗：首先是在支气管镜下置入弹性导管，随后通过手动或远距离负荷器装载后负荷。目前通常应用高活性的铱-192来实现。在放射治疗过程中，有三种剂量的治疗方法：低剂量率（0.4 Gy/h -2.0Gy/h）、中剂量率（2 Gy/h -12 Gy/h）和高剂量率（>12 Gy/h）。目前多数学者使用高剂量率。高剂量率近距离放射治疗有许多优越性如能在门诊进行、医务人员避免暴露于放射性环境、费用低等。另外治疗时间短（只需几分钟），患者更舒适，导管发生移位的机会极少，而且能够做到放射剂量分布的最优化，从而能够适应不规则外形肿瘤的治疗，临床改善率为50%-99%，影像学表现的改善率为35%-100%，支气管镜下表现的改善率达75%-90%。2.放射性粒子植入：通常是将放射性离子捆绑在腔内支架上，既对狭窄的气道起支撑作用，又能对肿瘤组织进行近距离放射治疗，控制肿瘤的生长。亦可在支气管镜直视下将125I粒子直接植入到无法手术切除的中央型气道肿瘤或转移的周围淋巴结中，以解除中央气道内肿瘤组织所致的气道堵塞，局部控制率可达80%[22]。 腔内近距离放射治疗的并发症主要有大咯血、放射性支气管炎及狭窄等，无论是治疗剂量，适应症及并发症，目前仍有许多争论，相信随着大规模、随机、多中心的临床研究的开展，腔内近距离放射治疗在中央型气道恶性肿瘤的介入治疗中发挥其应有的作用。（五）光动力治疗（Photodynamic therapy, PDT）光动力治疗（PDT）是一种用光敏剂治疗恶性肿瘤的方法。将光敏剂通过静脉注入体内并滞留于肿瘤细胞内，光敏剂在适当波长的激发下活化，产生大量具有细胞毒性作用的毒性氧自由基，导致肿瘤细胞受损甚至死亡，从而产生治疗作用。在对中央型气道恶性肿瘤治疗中，通过支气管镜将光纤（如柱状弥散光纤）送到气道腔肿瘤部位进行光照射来激活光敏剂进行治疗。主要用于不可切除的晚期中央型气道恶性肿瘤的介入治疗，尤其适合长距离的管壁侵润性肿瘤及肿瘤组织与正常组织分界不清的病变治疗。在治疗过程中对不含光敏剂的正常组织和软骨无影响。 目前被美国FDA批准用于晚期肺癌治疗的唯一光敏剂为光卟啉。有证据表明:PDT能很好地缓解晚期中央型气道腔内肿瘤的阻塞症状，提高患者的生活质量，缓解呼吸困难，减少阻塞性肺炎和提高KPS评分[23]。同时PDT联合其他治疗方法如化疗、放射治疗效果更明显。对于中央型气道恶性肿瘤腔内阻塞伴有外压性狭窄时，PDT结合支架可能是最好的治疗方案。但PDT亦有其局限性。由于PDT能引起明显的肿瘤坏死和粘液栓塞，严重气道阻塞时不能选用。PDT 24-48小时后，肿瘤细胞将坏死，由于其最大效果延迟，不能用于气道阻塞患者的紧急处理。如果肿瘤侵犯了气管、支气管后壁或者侵犯了血管壁，PDT有导致气管-食管瘘和大出血的可能。因为光敏剂存在于皮肤达4周之久，须注意皮肤的光敏反应，避光4-6周是必要的。费用高亦是限制其应用的一个因素。四 、中央型气道恶性肿瘤介入治疗策略 中央型气道恶性肿瘤的介入治疗多为姑息性治疗。目前恶性肿瘤与中央型气道管壁的关系一般分为三类：腔内型（图11）、腔外型（图12）及混合型（图13）。对于不同类型的病变,选择的介入治疗方法不同。尽管没有介入治疗组与非介入治疗组随机、对照研究，但不同介入治疗方法的对比研究均表明各种介入方法均有明显的治疗效果。经验丰富的呼吸介入医生对中央型气道恶性肿瘤的介入治疗缓解率能达90%以上[24]。（一）介入治疗前的准备策略：正确评估患者的病情情况来制定有效的治疗方案。不能手术或拒绝手术的中央型气道恶性肿瘤患者才能考虑进行支气管镜下介入治疗。如果病变远端肺功能完全丧失则应该放弃介入治疗。在病情允许的情况下，常规进行胸部CT加气道重建及支气管镜检查。胸部CT对于治疗手段的选择能提供较多帮助。气道重建可准确的判断中央型气道恶性肿瘤的部位、形态及气道受累严重程度，指导治疗。近年来迅速发展的光学相干层析技术（optical coherence tomography, OCT）可准确提供气道直径、截面积、狭窄长度等数据，并且可获得清晰的二维或三维图像[25]。而支气管镜检查不仅能判断中央型气道恶性肿瘤的部位及范围，在进行支架置入时可通过支气管镜测量狭窄段的长度、直径及了解腔内阻塞的情况，以便选择合适的支架。对于病情严重的患者，可选择超细支气管镜进行检查以了解狭窄的程度，选择合适的麻醉方式及合适的治疗手段[26]。（二）根据病情缓急和病变位置选择合适的介入治疗方案：依据病情轻重及病变类型选择不同的介入治疗手段，如下图所示：三）选择单一或联合介入治疗手段的策略：根据具体病变选择不同介入治疗方法。对于中央型气道恶性肿瘤，尤其是腔内病变局限时，可用一种方法如热消融技术进行治疗，单纯外压性狭窄，采用气道支架置入亦能解除当时的呼吸困难症状。但单一治疗方法很难达到理想的治疗效果，往往需要多种方法联合应用。如中央型气道恶性肿瘤所致气道腔内狭窄严重，优先选用热消融或机械切除，将管腔扩大，在保障通气功能及氧合的前提下，再应用冷冻及腔内近距离放射治疗、PDT或支架等治疗（图14，15，16）。如果腔内肿瘤所致狭窄不严重，可选用热消融、冻取或机械切除等方法，将阻塞病变清除，再结合冻融、APC或PDT等治疗。在热消融过程中要控制氧浓度，如果不能进行控氧，则要选择机械切除或冷冻方法，然后再进行近距离放射治疗或全身化疗。（四）麻醉方式选择的策略：支气管镜下腔内介入治疗首先要考虑如何保障气道的通畅和良好的氧合，合适的麻醉方式是关键。一般根据患者气管狭窄程度、气道内病变情况、患者一般状况等来选择合适的麻醉方式。1.局部麻醉方式：适用于可弯曲支气管镜下介入治疗。对于一般状况较好，气道阻塞程度轻，单侧支气管阻塞病变时可应用。但对气管恶性肿瘤组织进行热消融治疗时，反复电灼刺激及频繁咳嗽，长时间的控氧，血氧分压下降，存在窒息的风险。局麻下患者出现呛咳及躁动，从而影响对病灶的仔细观察及治疗的准确性，易导致治疗失败。因此这种情况多在全麻下进行比较有利[14]。2.全身麻醉：适用于可弯曲支气管镜、硬质支气管镜下介入治疗。是比较安全的治疗麻醉模式。在介入治疗过程，能保证患者的通气功能且可以进行长时间的介入治疗。尤其是喉罩通气全麻下的介入治疗，特别适用可弯曲支气管镜下进行。采用喉罩建立人工气道实施全麻，不需要占据患者的气道空间，并保证患者的通气和氧合功能。通过喉罩可以反复进出支气管镜进行治疗，能够满足足够的介入时间需求，达到最佳疗效，提高了镜下治疗的安全性[15]。而应用硬质支气管镜进行介入治疗则必须在全麻下进行。（五）多学科合作的策略：成功的对中央型气道恶性肿瘤的介入治疗，不仅仅依靠经验丰富的呼吸介入专家来完成，还必须有一个熟练的配合默契的护理、助手队伍，同时还要有胸外科、麻醉科、肿瘤科及放疗科等专家的相互协助、配合和指导。只有这样才能使中央型气道恶性肿瘤的介入治疗更有保证，更好的治疗效果。五、结语 支气管镜下对中央型气道恶性肿瘤的介入治疗是快速解除或缓解恶性气道狭窄的主要手段，能够达到缓解症状，提高患者生活质量，延长生存时间的目的。相信随着呼吸介入治疗的广泛开展，对中央型气道恶性肿瘤的介入治疗水平将会有很大的提高。

肺癌是当今发生率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，在已明确诊断的肺癌患者中，仅有20%-30%患者能进行手术治疗，绝大部分已为中晚期病例[1]。有研究表明[2]：30%肺癌患者肿瘤组织侵犯到中央气道（气管、左右主支气管及右中间段支气管），出现中央气道的阻塞症状如呼吸急促、咯血或肺不张等。因此需要及时有效地解除中央气道阻塞，延长患者生存时间，提高患者的生活质量。近年来，随着呼吸介入技术的发展，对中央型气道恶性肿瘤的介入治疗与策略取得了很大进展。通过介入治疗，能及时有效地缓解症状，为进一步的治疗如化疗、放射治疗等赢得时间。一、中央型气道恶性肿瘤介入治疗的工具中央型气道恶性肿瘤的介入治疗可以选择硬质支气管镜和/或可弯曲支气管镜来进行。无论选用哪一种介入工具，均要根据病灶的具体情况如肿瘤的生长部位、阻塞类型等来进行,同时硬质支气管镜与可弯曲支气管镜各有优势，二者联合应用能够取长补短，优势互补[3]。（一） 硬质支气管镜 自1897年德国医生胡斯塔夫.凯伦（Gustav Killiam）应用硬质支气管镜将一位男性患者吸入气管的猪骨头取出以后，硬质支气管镜在呼吸介入方面的应用得到了发展。硬质支气管镜不仅能保持气道通畅，而且在操作端有侧孔与呼吸机相连，有“通气支气管镜”之称[4]。现代硬质支气管镜管腔允许可弯曲支气管镜及其他器械通过并进入气道内，直视下进行各种介入治疗。能提供足够的操作通道，通过吸引管进行强有力的吸引（图1），而且能平衡操作与气道开放的矛盾。硬质支气管镜在如何确定气道的中心轴向并在整个过程中保持平衡，避免气道壁穿孔、气胸及血管的损伤[5]，及保持清晰的工作面中具有无比的优势，但对于气道远端，尤其是两肺上叶管口的治疗则难以实现。有颈椎疾患、颌面部损伤时则属禁忌。（二）可弯曲支气管镜 可弯曲纤维支气管镜自1965年由日本学者Ikeda发明以来得到了广泛的应用，尤其是可弯曲电子支气管镜的出现，能通过工作孔道进行各种治疗的附属设备的发明和更新以来，其在呼吸介入治疗方面表现出极大的优势。而小型化及操作的灵活性使其比硬质支气管镜能到达更细小、更狭窄的气道。应用可弯曲支气管镜进行介入治疗，可以在局麻下、支气管镜室内完成，在气管插管或气管切开进行机械通气的情况下仍可进行镜下介入治疗，扩大了可弯曲支气管镜介入治疗的范围及安全性。而高清晰的数字图像更是增加了镜下介入治疗的准确性、安全性。 硬质支气管镜和可弯曲支气管镜是中央型气道恶性肿瘤的介入治疗的主要工具，二者相互结合优势互补。硬质支气管镜作为保障通道可有效避免缺氧、窒息等严重并发症的发生，而可弯曲支气管镜可通过狭窄段对中央气道进行全面的检查和病变判断，以制定有效的治疗方案，尤其对硬质支气管镜不能到达的支气管部分，可弯曲支气管镜更能发挥作用。二、中央型气道恶性肿瘤的呼吸介入技术中央型气道恶性肿瘤的介入治疗技术，主要有以下几类：机械切除、扩张或支架支撑；热治疗；冷治疗；近距离放疗及光动力治疗。上述治疗技术各有优缺点，可联合应用，优势互补。（一） 机械切除或扩张1. 硬质支气管镜直接切除：利用硬质支气管镜尖端及斜面直接对中央型气道腔内肿瘤组织进行切除，效果明显。在切除过程中，尽量将硬质支气管镜尖端放置于肿瘤组织的基底部，轻轻地前后运动，向前用一定的压力，在直视下钝性分离切除肿瘤组织（图2），应用活检钳清除破碎组织，吸引器吸去分泌物及渗血。主要的风险是大出血，尽管发生率较低，一旦出现，及时有效地应用硬镜镜壁直接压迫止血或用止血钳钳住棉球直接压迫，必要时可应用氩等离子凝固体止血。一般情况下机械切除肿瘤组织时大出血的情况比较少见，上述止血方法基本能控制，除非有血管瘤时应小心行事。机械切除中央型气道恶性肿瘤的另一并发症是管壁穿孔，只要硬质支气管镜管腔与气道管壁平行进行操作，可有效避免。2. 铇削器（Microdebrider）：显微电动吸切器于2005年首次被美国学者Lunn.W应用于呼吸介入治疗，效果明显[6]。显微电动吸切器由操控台、手柄及吸切头三部分组成（图3，图4）。吸切头由外在的中空金属管及内置的旋转叶片组成。在旋转的同时可进行有效地吸引清除碎片及分泌物。对管腔内肿瘤组织切除具有快速、准确及并发症少的特点。安全性提高，不必担心腔内燃烧及高浓度供氧。但应用时必须通过硬镜或喉罩来完成，避免强有力的吸引以免误切正常组织。3.气道支架治疗：气道支架是置入气道内的假体，在中央型气道恶性肿瘤的介入治疗中主要用于中央型气道肿瘤组织和/或转移的肿大淋巴结压迫导致的外压性狭窄及腔内肿瘤组织切除后管壁支撑的治疗[5]。气道支架能增强管壁的硬度及抵抗壁外肿瘤组织对管壁的压力，保持管腔的通畅。目前气道支架主要有硅酮支架、金属支架及混合型支架。硅酮支架应用最广泛的是Dumon支架，置入时必须在全麻下由硬质支气管镜来完成。金属支架又称自膨胀式支架，分为覆膜金属支架和非覆膜金属支架，可在硬镜或可弯曲支气管镜下完成。相对于容易移位的硅酮支架，金属支架由于能嵌入气道组织及周围的肉芽组织中，不易发生移位[7]。对于覆膜支架，由于在一定程度上比非覆膜金属支架降低了管腔再狭窄的发生率[8]，目前受到人们的青睐。 对于无手术指征的中央型气道恶性肿瘤如管壁肿瘤浸润或腔外肿瘤和转移肿大淋巴结压迫引起的气道明显阻塞和呼吸困难甚至窒息时，应考虑气道支架置入（图5），畅通气道，缓解呼吸困难和缺氧状态，延长生存时间，提高生活质量，为进一步治疗争取时间。目前多数学者把气道狭窄直径低于原管腔的2/3以上和/或伴有明显相关症状作为支架置入的指征[9]。无论是硅酮支架还是自膨胀金属支架的治疗均存在一定的并发症。如支架两端肿瘤或肉芽生长致再狭窄，移位，支架内分泌物栓的形成及感染等，其绝对禁忌症为管腔外动脉瘤压迫导致的中央气道狭窄[10]及病变远端肺功能丧失。目前气道支架在中央型气道恶性肿瘤的介入治疗仍有不足之处，因此将来气道支架不仅能综合硅酮支架与自膨胀金属支架的优点，而且一些新型支架如自身具有放射性的支架、可吸收的生物材料支架等将会进入临床，使中央型气道恶性肿瘤的介入治疗效果更好，并发症发生率更低。（一） 热消融治疗热消融治疗是通过产热碳化、凝固或汽化组织而消除病变。主要包括激光、电灼及氩等离子体凝固术等。1.激光切除：激光切除中央型气道恶性肿瘤是应用光导纤维通过支气管镜工作孔道传输激光产生热学效应消除病灶、缓解症状。最早应用的是CO2激光，由于CO2激光器的能量不能通过光导纤维传导，加之缺少良好的凝固性而被Nd:YAG激光所取代。Nd:YAG激光具有良好的凝固性及深部穿透性，是目前使用最广泛的气道介入治疗激光[11]，特别适用于中央气道腔内恶性肿瘤的快速切除，改善通气，减轻相关症状如咯血、咳嗽、呼吸困难，清除分泌物和阻塞性肺炎，病灶切除有效率达80%以上[12]。在应用激光治疗中央型气道恶性肿瘤时，多在硬质支气管镜下进行。硬质支气管镜不仅有足够的操作空间，足够的通气和更好的视野，还能更有效地吸出烟雾及肿瘤碎片。激光凝固肿瘤组织后，用硬质支气管镜的斜面终端机械性地切除肿瘤，用时短，并发症少。但可弯曲支气管镜下激光对于小病变、远端病变、气道肿瘤阻塞小于50%的治疗有良好的应用价值。对管腔外肿瘤组织的治疗是绝对禁忌。2.高频电灼术：高频电灼术是利用电流的热效应进行消融治疗，当高频交流电通过电极传导到靶组织表面时，由于组织的高电阻，电流转化为热能达到切割、凝固和汽化组织，清除病变的目的。由于高频电灼具有多种探头（如圆钝电极、电灼刀、电灼活检钳及圈套器等），多种治疗模式（电凝、电切及混合模式），加之价格低廉，效价比高，在中央型气道恶性肿瘤的介入治疗中得到了广泛应用[5] （图6）。69%-100%的气道阻塞病变患者行电灼切除术后获得了迅速的缓解，呼吸困难、咳嗽及咯血等症状得到了明显控制。对于中央型气道恶性肿瘤的介入治疗，支气管镜下电灼术是一项安全、有效的治疗措施[13]。由于高频电灼术是一种接触式治疗，其电极前端易粘附碳化组织，需要及时清除，产生的烟雾刺激咳嗽不利于治疗[14]。同时在进行高频电灼术时应控制供氧浓度低于40%，以放止气道内着火。在对气管腔内恶性肿瘤组织阻塞严重的患者进行电灼术时，为防止出血造成窒息，开始时尽量应用电凝或混合模式，以减少出血情况，提高治疗的安全性（图7）。3.氩等离子体凝固术（argon plasma coagulation, APC）：APC是一种非接触式电烧灼术，通过电离的氩气等离子体作为导电体在APC电极与靶组织间形成高频电流到达组织表面转化为热能，产生烧灼作用。起效快，治疗后数秒钟靶组织因脱水在表面形成结痂。APC烧灼组织脱水和血管闭塞后，组织表面导电性降低，电流会自动转至周围电阻低的部位通过，使烧灼更均匀，深度一般为2-3mm，不易引起气道壁穿孔[15]。对中央型气道恶性肿瘤的治疗中，先将氩等离子体喷洒在肿瘤表面，产生组织脱水和浅表血管凝固至组织失活，再用活检钳去除烧灼的失活组织。多次反复直至肿瘤大部分或全部切除（图8）。另外，由于APC高安全性常常用来治疗气道再狭窄如切除支架腔内和边缘生长的肿瘤和肉芽组织[15]。APC具有良好的血液凝固性而用于气道浅表病变导致的出血性病变的快速止血。但APC毕竟是一种电烧灼术，为防止气道内燃烧，在治疗时给氧浓度控制在40%以下，由于在治疗过程中不断清除凝固的坏死组织，手术时间相对延长[16]。总之APC在支气管镜下对中央型气道恶性肿瘤进行治疗，具有起效快、技术简单、安全性高及价格低廉等优势，有良好的应用前景[17]。（三）冷冻治疗 冷冻治疗是使用-40℃的极低温对肿瘤组织进行反复的冷冻-解冻循环，从而达到肿瘤组织坏死。目前常用的有液氮、N2O和CO2，我国在呼吸介入治疗中应用最多的是CO2，其原理是高压CO2气体通过小孔释放、节流膨胀制冷产生低温，最低温度可达-80℃，在冷冻探针的前端形成一定大小的冰球[18]。冷冻治疗效果取决于以下几方面：能达到的最低温度，冷冻和解冻的速度及循环的次数，组织中的含水量。对中央型气道恶性肿瘤的介入治疗中，通过将冷冻金属探头放置在肿瘤组织表面或推进到组织内，在其周围形成最大体积的冰球，持续冷冻1 min-3 min，复温后再进行多次冷冻-解冻复温周期，移动探头，直至将所有能看到的肿瘤组织全部冷冻，组织原位灭活，不必将冷冻组织取出时，谓之“冻融”方式（图9），另外一种方式为“冻取”（图10），即将冷冻探头的金属头部放在肿瘤组织表面或推进到组织内，形成冰球，在冷冻状态下将探头及其粘附的组织取出。由于冷冻治疗在冻结和非冻结组织之间有清晰的分界，冷冻组织的血流量减少，血小板栓子形成，不易出血，但对于非冻结组织，尤其是非冻结组织由支气管动脉供血时，强行进行“冻取”会导致组织的撕裂而致出血，有时是严重的大出血，这是在“冻取”时应当注意的一点。由于冷冻效果与组织的含水量有关，而软骨及纤维组织含水量较少，因此在对中央型气道恶性组织的介入治疗中发生管壁穿孔的几率大大降低。此外，冷冻不会造成气道内燃烧和烟雾产生[19]，可以在吸入高浓度氧的情况下进行，无电击及射线暴露的危险，安全性大大提高，同时冷冻治疗与化疗、放射治疗有协同作用。其缺点是治疗最大效果延迟出现，不适用于急性、严重的中央型气道恶性肿瘤阻塞的紧急治疗。尽管许多学者提倡在硬质支气管镜下应用冷冻治疗[20]，但在可弯曲支气管镜下冷冻治疗效果及优势仍得到了许多学者的认可[22]。