江苏省人民医院呼吸与危重症医学科科普号

俗话说：人活一口气！而这口气是通过气管来进出的。一旦气管里长肿瘤影响了喘气，要想呼吸这口气就困难了。就拿家住南京市南湖社区的王奶奶来说，已86岁高龄，平时自己去菜市场买菜逛市场。1年前检查身体时发现右肺有个肿块，王奶奶毫不在意，未做任何检查和治疗。可最近王奶奶走路时感到气喘，上楼时更是上气不接下气，越来越厉害，同时还有咳嗽。终于有一天，王奶奶不能下床行走后被家人送到附近医院，经胸部CT检查后发现气管几乎被完全堵塞，右上肺实变不工作了。医生考虑肺癌并侵犯了气管。因此不得不用救护车紧急送往江苏省人民医院呼吸科，紧急在全麻下经支气管镜进行了气管肿物切除，介入手术切除肿物后王奶奶苏醒后说的第一句话就是：我终于可以好好地喘一口气了！（气管长肿瘤时，病人常常会气喘）像王奶奶这样气管里长肿瘤的情况十分危急。气管里长肿瘤早期可以没有任何症状，或仅有轻微咳嗽、咳痰等，甚至个别有咳血症状。对于早期没有症状或症状比较轻微的气管肿瘤病人，很难早期发现。气管肿瘤长到占据气管管腔不到一半时，病人可以正常生活而没有气喘感觉。当气管肿瘤生长占到气管管腔一大半（70%以上）时，走路时会有气喘，后来会越来越明显，一定要尽早到医院看医生，否则会越来越气喘，一天重于一天，如果一旦有痰液堵塞就会有生命危险了。什么情况下会出现气管里长肿瘤呢？一般情况下直接长在气管里的肿瘤比较少见。要注意有食道癌病史的病人，无论有无手术切除，只要出现咳嗽气喘症状都要及时看医生。肺癌病人，晚期常常会侵犯气管，也要注意肿瘤长到气管里。再者是有甲状腺癌、纵膈肿瘤的病人，一旦又咳嗽气喘症状时也要考虑到气管里是否有肿瘤生长。气管里长肿瘤，一般拍个胸片很难发现气管里长东西。因此进行胸部CT检查是必要的，有时还要进行增强CT检查。因胸部CT检查就足够明确气管里长东西了，所以常常不需要进行胸部磁共振检查。一旦明确了气管里长了肿瘤，千万不要慌张。要安慰病人不要紧张，防止病人紧张和激动而加重气管收缩，导致进一步的气喘加重，甚至出现一口气喘不上来而丢掉性命。家属更不能在病人面前相互抱怨，这时候首先要做的是应尽快送病人到有条件的医院去看呼吸科医生尤其是擅长气管镜下微创手术的医生。气喘严重的病人，应采取半仰卧位，并在医生指导下紧急到医院就诊，不要拖延。如果当地医院不能解决问题而需要长途转运时，一定让当地医院医生进行综合评估后再转到有条件的医院，如果病人病情危重、途中存在痰液或其他因素导致病人窒息的情况时，一定要在当地医院给病人气管插上一个气管插管、保持气道通畅后再转运。（气管长肿瘤病情危重长途转运时，救护车转运并给病人气管插个气管插管）气管里明确长了肿瘤后，首要的问题是明确良性还是恶性，这是为下一步治疗必须要进行的事情，因为良性肿瘤和恶性肿瘤的治疗方案完全不一样。这时呼吸科医生会根据病情情况首先建议进行支气管镜检查，在肿瘤上取一小块送去化验以明确肿瘤的性质。当然在进行气管镜检查时，医生会告知做气管镜有风险，甚至会出现严重的情况如大出血、严重低氧、心脏停跳等意外情况，但一般出现这种情况的风险较低，医生会根据病人的病情轻重进行综合评估，所以做为病人家属一定要信任医生，充分配合医生的检查，并做好病人的思想工作，千万不要拖延检查的时间，因为时间就是生命。由于气管直径一般为18mm左右，一旦气管里长肿瘤，就必须进行切除。否则就会危及病人的生命。无论是良性还是恶性肿瘤，一般分为外科手术切除和气管镜下微创切除，对于晚期恶性气管肿瘤不能切除的病人，放置气管支架撑开气管也是一种有效的治疗方法。由于气管长12cm左右，外科切除肿瘤时如果切除气管长度超过3cm时，在进行气管缝合后会因气管长度的缩短而导致病人不能抬头或抬头困难，所以气管镜下切除肿瘤的病例远远超过外科手术切除的病例。气管良性肿瘤如气管错构瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤等，尤其是肿瘤下面长有蒂与气管壁相连，这时应用气管镜下圈套器进行完全切除，加之蒂部用热的方法进行消除，完全可以达到根治的目的，这样就完全代替了外科切除气管的手术，而且花钱少，恢复快，是目前呼吸介入的优势所在。（气管良性肿瘤，气管镜下应用微创的方法进行了彻底切除）对于晚期、恶性气管原发及转移、局部肿瘤浸润的气管内肿瘤，在外科手术不能切除的情况下，气管镜下应用微创的办法进行消除，有时再加上气管支架的应用来畅通气管更是目前首选的方法。对于气管腔内的肿瘤，气管镜下消除的方法有激光、高频电烧灼、圈套器套切、冷冻取出肿瘤等，这些方法尤其在年龄大、有许多慢性病及心肺功能不全的情况下更有优势。总之，当发现病人气管里长了肿瘤，作为病人家属一定要冷静，及时尽快的送病人到医院呼吸科看医生，严重时邀请专业人员护送到医院。路途遥远而病情严重的情况下，为避免在转运路途中发生意外，可以在当地医院对病人实施气管插入气管插管后再转运。呼吸科医生对气管肿瘤的诊断和治疗有成熟的经验，所以尽快看呼吸科医生，而对病人进行气管镜检查是必不可少的过程之一。在外科手术不能治疗的情况下，通过气管镜下微创治疗有许多无可比拟的优势。

上次说到王老太因为气喘严重住到省人民医院呼吸科，查医生给她查出来是右侧大量胸腔积液，并且安排了胸腔闭式引流，引流出很多红色的液体。当时怀疑是肺癌引起的胸腔积液，但是还不能确诊。我们继续给王老太放了5天的胸水，慢慢的胸水越放越少，然后安排了一个全身CT 检查，结果显示王老太右肺上叶有个3cm的肿块，而且右肺上还有多个转移的小结节。胸水的化验结果也出来，在胸水中发现了腺癌细胞。我们同时请病理科医生给王老太做了个基因检测，发现肿瘤细胞发生了表皮生长因子受体（EGFR）突变。知道结果的儿女们，眼泪忍不住流下来，因为大家都知道肺癌是绝症，还瞒着老太太呢。所有的检查结果都出来后，王老太女儿又来找查医生咨询治疗方案：“我妈妈年龄已经这么大了，虽然身体平时还不错，化疗可能不一定能吃得消，请问查医生还有什么其他疗效又好，副作用也不大的方案？”“你说得对，肺癌的治疗方案有很多种，如果是早期没有转移，可以手术切除，或者手术切除+辅助化疗；对于晚期已经广泛转移的患者，是不能手术的，可以根据具体情况选择化疗、放疗、化疗+放疗；如果存在基因突变，靶向治疗是比较好的选择，如果靶向治疗无效或者一段时间后出现耐药，可以再选择化疗。”我继续说，“老太太晚期肺癌现在已明确，对于70岁以上的老年人，我们运用化疗就很谨慎。但对于你妈妈来说，她的肿瘤细胞有EGFR的突变，可以用靶向治疗的方案，服药很简单，就像吃感冒药一样每天吃几颗药就行了。现在我们国家上市的药有三种，分别是易瑞沙，特罗凯和凯美纳，这三种药疗效都差不多，而且吃了一段时间后如果一直效果挺好，药厂就会免费赠药。”王老太很快接受了靶向治疗。一个月后到医院复查CT，肺上的肿块明显缩小了，转移的小结节和胸水都不见了。老太太又能生龙活虎的爬楼了，半年后还飞到美国去看望了孙子。老太太一家人对江苏省人民医院的医生非常的感激和信任，现在还在定期随访呢。

丁宁 原创王老太今年78岁，退休后就和老伴一起帮女儿家带孙子，两年前孙子到美国上大学，老太就闲在家中，每年和老伴外出旅游好几次，把祖国的大好河山都玩了个遍。老两口还准备明年一起去美国看望上大学的孙子。一个月前，王老太得了一次感冒，后来就一直咳嗽，慢慢出现气喘上不来的情况，特别是爬楼的时候。原来身体好到处玩的时候，老太还能爬山呢，现在爬一层楼都喘。女儿把王老太带到到社区医院拍了一个胸片，发现王老太右侧胸腔出现了大量的胸水，社区医院的医生就把她转诊到省人民医院呼吸科。这几天老太太气喘越来越厉害，晚上睡觉的时候只能半坐着，一躺下来气就不够用，鉴于老太病情较重，省人民医院门诊部的医生立即安排老太在呼吸科住院。住院后查主任给王老太安排了胸部的超声检查。超声的结果是右侧胸腔大量胸腔积水，B超室的医生还用记号笔给王老太在背上做了一个记号。回到病房，查主任就带领另一个医生给老太在背部做记号的地方放了一根细细的引流管，从引流管放出约600ml的红色胸水，查医生把一部分水送去做了化验。过了一会，老太太的气喘就明显好多了。老太太的女儿和老伴非常紧张，就问查医生：“查主任，怎么回事啊，肺里为什么有水啊，这个水好像比血稀一点，不是你们穿刺的时候扎到血管了吧？”查主任看他们对于胸腔积液没有一点的认识，就给他们把这个病的前因后果好好的讲了一下:“肺和胸壁之间有个密闭而狭窄的腔隙，叫胸膜腔，胸膜腔本身含有少量的液体，起润滑的作用。但胸腔里的液体多于这个量的时候，就是病理性的。当胸腔里的水到达一定的量，肺就被压缩，人就会觉得气不够用，刚开始是活动的时候有感觉，后面如果胸水继续增加，休息的时候也会有气喘。”“那引起这个胸水的原因是什么呢？”王老太的女儿接着问。“引起胸水的原因很多，胸水一般分为两种，一种叫漏出液，一般颜色比较淡，见于心脏，肝脏，肾脏等全身性疾病；另一种叫渗出液，颜色比较多，可以为红色，黄色，绿色，多见于局部性的疾病象结核、肿瘤等。像王老太这样淡红色的，我们医学上称为血性胸水，一般见于肿瘤。肿瘤转移到胸膜上，就会引起这肿胸水，其中最常见的就是肺癌。”“肺癌？怎么可能？我家妈妈从来不吸烟。”老太的女儿惊呼道。“肺癌可以分为三种，一种是鳞癌，一种是小细胞肺癌，这两种肺癌的发生和吸烟是密切相关的。还有一种是腺癌，和吸烟关系不大，目前还没有发现明确的病因，厨房的油烟可能是一个危险因素，这种肺癌是肺癌中占比例最大的一种。而且这种肺癌容易合并胸水。我们后面每天给老太太放1000ml的胸水，等水放完后会安排她做个全身CT 扫描，就是PET-CT，是专门查肿瘤的，到时候就水落石出了。”老太的女儿听了之后说：“嗯，事到如今也只能这样了，我们听您的安排，非常感谢查主任！”王老太到底得了什么病？又该如何治疗呢？ 且听下回分解。

江苏省人民医院呼吸科 殷凯生不少人平时身体健康，而到了寒冷的冬天，容易发生咳嗽和气喘。春天来临天气转暖后，咳嗽和气喘症状就明显好转。这是什么原因引起？又该如何预防呢？引起冬季气喘的疾病主要有两种：支气管哮喘（简称哮喘）和慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺）。冬季导致哮喘发病的原因主要有3个：环境中的过敏原、雾霾和冷空气。冬季引起哮喘发病的过敏原主要在室内，例如尘螨、霉菌等。冬季人们呆在门窗紧闭的室内的时间较多，吸入这些过敏原的机会也较多。由于冬季雾霾严重，哮喘患者吸入带有过敏原和刺激性气体的PM2.5的雾霾后，引起气道炎症和支气管痉挛。冷空气本身就是导致支气管平滑肌收缩的常见原因……。慢阻肺患者与冷空气和雾霾的关系也十分密切。受凉和上呼吸道感染是导致慢阻肺疾病加重的最常见的诱因。哮喘和慢阻肺都有咳嗽和气喘的症状，但两者之间也有一定的差别：慢阻肺患者的气喘和呼吸困难往往与运动有关。患者们最常说的话是“不动不喘，动辄气喘”。哮喘患者的发病往往在吸入过敏原和刺激性气体之后，受凉感冒和雾霾也常常引起哮喘发作。“日轻夜重”是哮喘发病的特点。因此，我们在冬季要预防哮喘和慢阻肺发病应注意下列几点：（1）根据气候变化，及时调整穿着，避免受凉和感冒；（2）避免在气温较低的清晨晚上和雾霾天外出锻炼、做室外活动；（3）保持室内温暖和湿润的同时，也要保持空气流通。应在气温较高的上午10时至下午3时阶段开窗通风1-2次，每次30分钟左右。（4）冬季外出最好戴口罩。（5）冷天经常发病的哮喘和慢阻肺患者最好在冬季来临前注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗。（6）遵照医嘱，每天吸入支气管舒张剂和糖皮质激素，可减少哮喘和慢阻肺的发病。（7）饮食应清淡、有营养且易于消化。（8）心态平和，劳逸结合，保证充分的休息和睡眠。

很多在呼吸科住过院的患者都知道，医生有时会让病人做个气管镜检查。那么什么是气管镜检查呢？什么情况下要做气管镜检查呢？做气管镜检查又有哪些需要注意的呢？且听我一一道来。气管镜，全名叫“纤维支气管镜”，发明于上世纪初，上世纪80年代开始广泛应用于临床。简单的讲，就是用一个末端带有冷光源镜头的可弯曲的管子顺着气管进到肺里，看看肺里病变的情况，同时可以进行相应的治疗。现在，越来越多的呼吸科疑难疾病需要靠气管镜检查来诊断。一问：什么情况下要做气管镜？答：气管镜可以分为检查和治疗。检查有：①不明原因的咯血；②不明原因的哮喘；③不明原因的慢性咳嗽；④不明原因的声音嘶哑；⑤不明原因的肺部感染；⑥怀疑肺癌；⑦肺不张；⑧怀疑气管食管瘘等。治疗有：①取支气管异物；②清除气道分泌物；③支气管局部止血；④肺癌的局部治疗；⑤引导气管插管；⑥放置气管/支气管支架；⑦对一些特殊疾病进行肺泡灌洗治疗等。二问：哪些情况下不能进行气管镜检查？ 答：①活动性大咯血；②严重心肺功能障碍；③严重心律失常；④全身衰竭；⑤有出血倾向；⑥严重上腔静脉阻塞综合征；⑦可疑主动脉瘤；⑧不稳定心绞痛或新近发生心肌梗塞；⑨严重的肺动脉高压等。三问：气管镜检查有哪些需要注意的？答：①完善术前检查：凝血四项、血常规、心电图、澳抗、监测血压有呼吸功能不全者行肺功能、血气分析检查。②向患者本人及家属告知行纤维支气管镜检查的必要性及风险并签署知情同意书。③术前禁食水6-8小时。④术前需行咽喉部的表面麻醉。气管镜检查时间长短示检查的复杂程度及是否活检和淋巴结穿刺而定。一般检查和灌洗需要约15-20分钟，活检或淋巴结穿刺需要30-40分钟，如果遇到出血等并发症可能需要更长时间。如果检查的过程中患者不能耐受或出现缺氧、心律失常等并发症，也有可能随时停止。本文系丁宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

老王家最近确实不消停，这不，儿子的鼾症刚治好，他自己又进医院了，现在住在省人医普外科，准备做手术。事情的起因是这样的：前天晚上老王的好朋友老李的儿子结婚，老王哼着小曲吃喜宴，外加两杯小酒，酒足饭饱，醉醺醺的回家。一回到家就感觉到肚脐眼下面的肚子疼，想吐，哇哇几口把随的份子钱都吐了出来。3个小时后感觉肚子更疼了，而且疼的部位转移到了右下腹，还有点发低烧。老王是出了名的“能忍师兄”，以为忍一忍就好了，谁知到第二天早晨疼痛没有任何减轻的趋势。老王想：不能因为一顿婚宴把自己的小命搭进去了，得赶紧去看。老王喊老婆请了假，打了个滴滴，去了省人医。坐在车里，老王还在不断的骂老李过分，定了一个卫生不过关的饭店，害的自己受罪。老王到医院先抽了几管血，随后做了一个腹部B超和CT，诊断清楚了，是急性阑尾炎，需要手术切除阑尾。别看老王大大咧咧的，但是胆很小，就问医生：“能不能不要手术，保守治疗？”医生说：“你这种情况，如果是早期，阑尾发炎不利害的时候就禁食、挂水消炎，也许还可以躲过一刀，现在呀，机会被你一个晚上忍没了。”老王只好住进医院了。老王住进医院后先完善各种检查，抽了血，只要结果没什么大问题就可以手术了。事情偏偏就在这个时候发生了。那天中午快吃饭时，突然听到病房里王嫂对老王大吵大闹。说：“好啊，我嫁给你十年了，想不到你背着我在外面找小姐！呜呜呜…”老王也很急的样子，大声的辩解着：“我老王安安分分，虽说有时候会到隔壁邻居家串串门，但从来不干找小姐这种事!”护士听到吵闹，赶紧过来调节，一问原委，原来老王的输血前八项检查，梅毒抗体RPR阳性，王嫂怀疑老王找小姐染上病了。老王实在没办法，只好打电话给我，询问我怎么办。我对老王还是很了解的，他这人就是一“趴耳朵”，有那贼心也没那贼胆。我赶紧跑到普外病房，只见王嫂梨花带雨，哇哇大哭，全然不顾早晨精心画好的妆已经花了。她看我来了就拉着我哭诉，说：“我被老王骗了，04年发大水冲了河海大学，我上大二，一个人走路，滑倒了，当时快毕业的学长老王看到了，扶着我去医院，又每天给我送吃的，最后被感动，跟这个没良心的谈了恋爱，又结了婚。现在他觉得我老了，就开始找小姐了！”我赶紧劝她，说“老王不是这样的人。这只是初筛，兴许是误报呢！”然后我告诉她感染科李军主任是我省感染方面的权威，可以找李主任咨询一下。于是他们第二天就挂了李主任的专家号。李主任告诉他们：梅毒螺旋体感染人体后出现两种抗体：一种是特异性抗体(TPHA)，对机体的再感染有保护作用，这种抗体一旦产生，终生是阳性的，想消灭证据也不可能。另一类是非特异性抗体（快速血浆反应素 RPR），对人体无保护作用。除梅毒外，许多其他疾病也可导致快速血浆反应素RPR阳性。比如如：生殖器疱疹、丙肝、糖尿病、系统性红斑狼疮、肝硬化等。所以，梅毒的诊断需要根据临床症状、体征、不洁性行为史和梅毒特异性抗体综合确诊。建议老王再复查一次。老王感激涕零，赶紧复查，结果两个抗体都是阴性的。老王感叹：这一场虚惊差点使他脱了一层皮。老王由衷的感激我帮他解决了大问题，从此我们的关系更铁了，到邻居家串门也喊上我了。本文系丁宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

内科胸腔镜内科胸腔镜包括硬式胸腔镜和软式胸腔镜，主要是有呼吸内科医生在内镜室或手术室内完成。作为一项现代介入性呼吸系统疾病诊治技术，是呼吸内科医生诊治胸膜、肺疾病的有力工具，是一项容易耐受、安全、微创、费用较低的介入性诊疗方法。适应证：其主要适应症可分为诊断和治疗两大类1.诊断性胸腔镜术 （1）原因不明的胸腔积液和包裹性胸腔积液（2）胸膜肿块（3）气胸和血胸（4）支气管胸膜瘘的检查（5）肺癌分期（6）膈肌病变如炎症、肿瘤、损伤等（7）部分纵隔肿块（8）心包疾病（9）纵隔或胸骨旁乳内淋巴结的活检（10）其他如进行胸膜形态学的检查或胸膜组织的某种物质的测定等2.治疗性胸腔镜术（1）胸膜固定术：治疗恶性胸腔积液、复发性良性胸腔积液、持续性或复发性气胸（2）胸膜粘连松解术：去除胸腔内局限性粘连带，治疗气胸和肺不张（3）支气管胸膜瘘的治疗（4）血胸的治疗如胸内止血、清除血块和血胸的引流（5）胸膜腔内异物的清除禁忌证（1）壁层和脏层胸膜融合（2）广泛的胸膜粘连，胸膜腔消失者（3）凝血功能障碍者（4）严重的心、肺功能不全，不能平卧者（5）剧烈咳嗽或极度衰竭而不能耐受手术者（6）严重的肺动脉高压或胸内血管畸形者术前准备1.一般准备：1）血常规、出凝血时间、活化部分凝血活酶时间2）肝肾功能、心电图及肺功能3）胸部正侧位和/或胸部CT4）加强与患者的沟通，使患者有良好的精神准备，并签署知情同意书5）手术环境如消毒后的内镜检查室或手术室，手术衣及抢救设施等2.建立人工气胸：一般在检查前一天或检查前完成。1）人工气胸：应用人工气胸针注入过滤的空气，使脏、壁间距最少250px 2)胸腔积液的人工气胸：在B超定位点抽出400-800ml胸水，然后注入等400-800ml过滤的空气。3.选择进镜点：进镜点的选择原则是方便观察、活检和/或治疗，且避开胸膜粘连、肥厚的肌肉和血管。一般情况下选择在腋前线、腋中线和腋后线的第3、4、5、6或第7肋间隙。自发性气胸多在3或4肋间，胸腔积液多在6或7肋间为佳。特殊或局限性的病变可根据情况在透视或CT下定位。4.术前用药：检查前半小时肌肉注射安定5~10mg或哌替啶（度冷丁）50~100mg、阿托品0.5mg。局部麻醉用药一般选择1%利多卡因（或普鲁卡因）10~20ml进行皮下、皮内及肋间肌浸润注射至壁层胸膜。为防止穿刺部位出血可在麻醉液里添加1/10万肾上腺素。5.患者体位：大多采用健侧侧卧位、患侧在上的体位（标准体位），较少采用仰卧位和俯卧位。检查操作步骤1. 进镜点处消毒后，局麻药浸润麻醉至壁层胸膜，沿肋间隙平行切开1~37.5px切口，止血钳钝性分离至胸膜腔。2. 于切口处垂直插入套管针，拔出针芯，顺套管插入胸腔镜，进行观察。3. 观察顺序：一般习惯于检查前胸壁、前纵隔、胸膜顶、后胸壁、后纵隔及全肺，最后检查膈肌和后肋膈窦。4. 发现异常如新生物、胸膜增厚、小结节、充血糜烂等要及时活检，活检应多次（5~8次）。出血时可行电凝、钳夹或压迫止血。5. 检查完毕后自切口处留置导管行闭式引流。胸腔镜检查术后并发症1. 气肿：皮下气肿较常见，纵隔气肿罕见。2. 发热：部分患者术后发热，体温在38℃左右，一般24~48小时内自行恢复。3. 漏气：脏层胸膜活检时，脏层胸膜破裂而使气体持续进入胸膜腔。4. 伤口和胸腔内感染：术后48小时内患者出现体温升高或原升高的体温不下降反而升高，或伴有伤口较多分泌物时，应考虑感染的可能。5. 胸膜腔内出血：多为分离粘连带、组织撕裂或误伤大血管所致。6. 肿瘤种植：多见于恶性胸膜间皮瘤术后。7. 气体栓塞：为罕见而严重的并发症。多发生于无胸腔积液而建立人工气胸患者。8. 腹痛：若术后引流管留在胸膜腔内较长，且引流管稍硬时，会刺激膈肌而引起腹痛。

气管狭窄可严重影响呼吸功能，造成呼吸困难。气管严重狭窄甚至接近完全堵塞而导致呼吸衰竭、极度缺氧状态时，患者随时会出现威胁生命的窒息及缺氧性心脏骤停并死亡，需要紧急处理[1,2]。能否快速畅通气管，及时恢复正常的氧合状态，防止窒息及缺氧性心脏骤停是抢救成败的关键。尽管外科手术切除及气道重建是明确的治疗方法，但由于气管狭窄的病因不明及患者病情危重、气管解剖结构限制（如声门下5cm内）或转移性肿瘤浸润等限制了外科手术治疗，而快速的气管插管非但不能挽救患者生命，有时会带来致命的危险而限制了其应用[3]，因此对这类患者，呼吸介入治疗就成为唯一有效的选择。国外多选择硬镜进行呼吸介入治疗，及时有效地畅通气道，挽救生命[3-6]。但由于硬镜在国内尚未广泛开展与普及，且国内尚无进口喷射通气机上市[7],而探寻通过可弯曲支气管镜进行有效呼吸介入治疗成为必然。近年来，我们通过采用喉罩通气全身麻醉（简称全麻）下经可弯曲支气管镜介入治疗因气管严重狭窄导致的16例呼吸衰竭患者，取得了良好效果，现报告如下。1 资料与方法1.1一般资料收集2009年9月至2012年3月南京医科大学第一附属医院确诊为气管狭窄导致的呼吸衰竭患者16例，男8例，女8例。年龄44～77岁，平均年龄（59.1±11.4）岁。1.2 气管狭窄的病因包括两大类:良性病变和恶性病变，具体病因见表1。表1 气管狭窄的病因Table 1 Etiology of tracheal stenosis 病因例数（%）恶性病变9（56.3）原发性气管肿瘤2（12.5）局部侵润性肿瘤7（43.8）良性病变7（43.8）气管侵袭性曲霉感染5（31.3）气管挛缩增生1（6.3）复发性多软骨炎1（6.3）1．3治疗方法1.3.1术前准备和麻醉由于患者病情危重，甚至不能平卧，静息状态下可闻及明显的喘鸣音，因此仅给予急诊胸部CT检查及气道成像以了解气管狭窄程度、病变范围等，术前紧急完善各项检查如心电图、血气分析，有麻醉师和临床医生进行术前评估和麻醉评估。有2例患者进行了超细支气管镜检查。16例患者中14例均在入院后24小时内在手术室内进行了紧急喉罩通气全麻下介入治疗。麻醉前面罩吸氧，静注阿托品0.5 mg，地塞米松10 mg以减少呼吸道分泌物及预防呼吸道黏膜水肿，在心电、脉氧及血压监测下，静脉推注咪唑安定2 mg、芬太尼50 ug、丙泊酚50 mg麻醉诱导后顺利插入4#喉罩（女性为3#），喉罩与呼吸机用三通连接管连接。丙泊酚、雷米芬太尼泵注维持麻醉。1.3.2介入操作方法可弯曲支气管镜通过三通连接管进入气管，通过支气管镜工作孔道进行各种介入治疗如电灼术、冻取、球囊扩张及金属支架置入等。16例患者进行呼吸介入治疗的具体方式见表2。表2 可弯曲支气管镜下介入治疗方式Table 2 Type of flexible bronchoscopic intervention介入治疗类型例数金属支架电灼术冷冻治疗球囊扩张76521.3.2.1 高频电灼消融术：首先将内衬盐水纱布的电极板紧贴在患者左下肢皮肤，打开高频电治疗仪（德国ERBE3000型），电切、电凝功率定为40 W，将电灼电极经支气管镜工作孔道送至病灶位置，当视野内看到安全标志线后进行高频电治疗。首先在缝隙边缘进行，对于病灶有一定间隙，适合圈套器进行圈套切除时首选应用。先将圈套器环绕肿物，助手拉紧收缩圈套器，足踏开关1 s～5 s，及时快速地切除肿块。在电灼治疗过程中，供氧浓度控制在40%以下。对于活瓣或膜形狭窄，应用针形电刀进行快速切除，对病灶基底部的处理，应用氩等离子体凝固治疗，其输出功率为30 W～50 W，氩气流量为0.8 L/min～1.6 L/min。以间断烧灼为宜，每次3 s～10 s，时间不能太长，并及时应用活检钳清理出碳化凝固的组织。1.3.2.2 二氧化碳冷冻：冷冻机系北京库兰医疗设备有限公司生产的冷冻治疗仪K300型。软式可弯曲冷冻探头直径为1.9 mm～2.3 mm。制冷源为液态二氧化碳。将冷冻探头的金属头部放在肿物表面或推进到肿物内，冷冻10 s～40 s不等，冷冻时间可根据直视下冷冻效果决定。冻取时，在冷冻状态下将探头及粘附物或组织一同取出。1.3.2.3 球囊扩张：将事先选择好的球囊导管（美国Boston和Cook公司），通过支气管镜的工作孔道送至狭窄气管或膨胀不良的支架内，确定球囊导管的球囊突出于狭窄段的两端或支架内，开始用枪泵向球囊内注水，注水压力可分别选择3～8个大气压，通常由低向高依次递增。每次球囊保持膨胀状态的时间为30 s～60 s不等，并根据具体情况决定扩张次数。1.3.2.4 气管支架置入：根据术前胸部CT及支气管镜测定的狭窄段的长度及直径，选择不同长短、直径和种类的支架（南京微创公司生产），所选支架的长度以超出狭窄段长度5 mm～10 mm为宜。支气管镜经喉罩进入气管，对病变区域分泌物进行清理后，经支气管工作孔道置入导引钢丝，留置导丝，退出支气管镜，换用外径为2.8 mm的Olympus BF-C30型超细支气管镜，经喉罩进入气管。将携有金属支架的推送器沿导丝送入气管内，在超细支气管镜指示下，到最佳位置后释放支架，后退出导丝及推送器。对于支架膨胀欠佳者，可采用支架腔内球囊扩张术，以使支架能够充分膨胀。1.4 疗效判断介入治疗前后气管狭窄程度根据胸部CT及支气管镜结果判定。气促症状评分按美国胸科协会(ATS)评级方法进行评分[8]。1．5统计学方法数据以 表示，采用SPSS11.0统计软件包，数据采用配对资料t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 气管阻塞程度和气促症状经呼吸介入治疗后，16例患者呼吸困难、气促症状明显缓解，气促症状评分明显降低（P<0.01）。而介入治疗后气管直径狭窄程度明显改善（P<0.01），改善率达（64.1±0.1）%。表3 介入治疗前后气管阻塞程度和气促症状评分变化Table 3 Changes of tracheal stenosis and dyspnea before and afterthe interventional therapy 时间气管狭窄程度（%）气促症状评分术前术后85.0±0.720.9±0.6a4.9±0.12.4±0.1b注：与术前比较，aP <0.01, bP <0.012.2 并发症及处理 16例患者在呼吸介入治疗过程中无1例死亡，均顺利完成介入手术。术后出现发热4例，经抗炎对症处理后体温正常。术前合并肺部感染患者继续抗生素治疗。术后痰中带血10例，未经特殊处理自行消失。3 讨论 气管狭窄导致的呼吸衰竭是一种极其危重的状态，由多种原因可导致气管狭窄，包括恶性和良性病变，而恶性病变占多数[4]。在16例气管狭窄导致的呼吸衰竭中，恶性肿瘤为9例（56.3%），而其中局部浸润性恶性肿瘤（尤其是食道癌术后复发浸润）占恶性病变导致气管狭窄的大多数（77.8%）。良性病变导致气管狭窄中，侵袭性气管曲霉感染为主要病因（71.4%）。其中因恶性肿瘤进行放、化疗导致的真菌感染是其主要原因（占良性病变80%）。气管狭窄能够导致呼吸衰竭。由于阻塞部位在气管，首先会影响肺的通气功能，而后会损坏气管的清除功能而导致感染。另外，通气功能的降低或缺失会导致通气/血流比值降低，若合并出现肺部感染、肺不张等而达到顶峰。而对于免疫抑制患者则更难控制。 气管狭窄常常不能被及早发现。由于气道的伸缩性较好，储备功能大，病变使气管阻塞或狭窄达到正常管腔的1/2～1/3时，患者才出现症状。一般气管内径狭窄至10 mm时，患者还无症状，直径至8 mm时，往往出现活动后呼吸困难，但动脉血氧分压仍正常。直径至5 mm时，患者在平静状态下即有呼吸困难，并出现局限性的假性哮鸣音，吸气性呼吸困难和三凹征[9]。当瘤体占气管内径的2/3～3/4以上时才出现严重的呼吸困难[10]。同时气管狭窄早期症状不明显，缺乏特异性的症状和体征，表现为刺激性咳嗽、咳痰、喘息、活动后胸闷、气短、痰中带血等非特异性症状，常常被误诊为肺部感染、支气管哮喘，误诊率达72%[11]。对于气管侵袭性曲霉病，因曲霉生长速度极快，往往数天即可将气管完全堵塞，造成窒息死亡[12]。因此气管狭窄往往得不到及时有效的诊断。 对于气管狭窄的诊断，胸部CT是评价气管狭窄的可靠方法。本资料15例患者中，均于胸部CT检查后发现气管狭窄。另外1例是复发性多软骨炎，在行胸部CT检查后提示了该病的诊断。胸部CT检查不仅对气管狭窄的长度和程度做出准确评价，为定制合适的气管支架提供了依据，也对气管周围的异常作出评估。而且支气管镜检查又能进一步明确诊断。在16例患者中，由于病情危重，限制了支气管镜的检查，但通过对2例患者进行了超细支气管镜检查，不但明确了诊断，还弥补了胸部CT检查不足（含1例为复发性多软骨炎）。喉罩通气全麻在呼吸介入治疗中优势明显。喉罩是一种新型的通气方式，可在全身麻醉中保障患者呼吸道通畅。放入咽喉后能与喉形成一个密封圈，既可让患者自主呼吸，又可进行正压通气，是介于气管导管与面罩的通气工具。与气管插管比较，喉罩操作简便，易掌握，不需要特殊器械。喉罩的置入对咽喉和气管不产生机械损伤，对血液循环影响轻微。同时采用喉罩建立人工气道实施全身麻醉，不需要占据患者的气道内空间，即使存在气道病变，亦不会造成明显的阻碍，因而可为术者提供足够的操作空间，并保证患者的通气和氧合功能。另外，喉罩是按照人体解剖形态制作而成，不进入气管内，术后患者较易耐受，异物感少。腺体因刺激减少，分泌减少。同时纤毛活动没有受到影响，减少了术后肺部感染的机会。通过喉罩可以反复插入进行支气管镜治疗，有效控制呼吸，改善缺氧状态。并且可根据狭窄的程度、范围而决定治疗的时间，能够满足足够的介入治疗时间需求，达到最佳疗效，提高了镜下治疗的安全性。一旦通过圈套器切除瘤体不能取出时，可同时将喉罩、支气管镜及瘤体一并拨出，介入治疗简便而安全。喉罩通气全麻是目前进行气管内介入治疗较理想的麻醉方法。而对于气管狭窄，尤其是上段狭窄（声门下5 cm内）的呼吸困难患者，喉罩通气全麻是目前唯一有效控制气道的方法[13-15]。喉罩通气全麻下，对16例严重气管狭窄患者进行了经可弯曲支气管镜下介入治疗，其治疗方法主要包括自膨胀金属支架置入、电灼术、冷冻治疗及球囊扩张术，多采用联合治疗方式。对于恶性肿瘤导致的气管狭窄，当出现呼吸衰竭时，及时有效地畅通气管，改善缺氧状态是关键。因此，要及时快速地清除气管腔内肿物。在快速消融技术中，机械切除、激光、电灼等治疗方法可供选择。国外多采用硬镜下激光切除，但随着呼吸介入技术的发展及研究的深入，电灼消融术不仅能达到与激光治疗同样的治疗效果[4]，而且价格低廉，是一项安全、有效的治疗方法。且具有能同时通过硬镜和可弯曲支气管镜工作孔道的电极，在国内开展硬镜技术较少的背景下，应用可弯曲支气管镜进行电灼术更容易被人们所接受。在9例气管恶性肿瘤治疗中，其中8例应用了电灼术进行了快速消融治疗。为了避免出血而导致窒息，开始采用凝切混合模式，且在狭窄的一端进行，待气管空间扩大后，改用电切或圈套器进行，同时应用电灼治疗时，将供氧浓度控制在40%以下，以防止供氧浓度过高导致气道内燃烧。为进一步维持气管的通畅，我们对7例恶性气管狭窄患者置入了自膨胀金属支架。应用气管金属支架不仅能维持气管的通畅，纠正缺氧，保持有效的氧合状态，改善症状，而且能够延长患者生命，提高生活质量，明显改善患者肺功能状态[4]。对于良性病变导致的气管严重狭窄，喉罩通气全麻下经可弯曲支气管镜下介入治疗同样安全、有效。经过呼吸介入治疗，气管阻塞程度和气促指数明显降低。对于曲霉菌感染导致的气管狭窄，多采用冻取+活检清理的方式，效果明显。应用2%伏立康唑100ml～200ml进行冲洗。对于复发性多软骨炎患者，采用临时支架治疗，为后续治疗争取时间。对于气管多发肉芽增生性病变，多采用冻取为主的治疗方式。阻塞严重时，首先应用电灼消融术进行快速消融治疗，后应用冻融和冻取的方式进行，效果明显。同时在良性狭窄中，对于真菌坏死物及肉芽组织等导致的气管严重狭窄患者，在全麻下进行球囊扩张术，能及时有效地扩大狭窄口，改善通气功能，联合其他介入治疗方法，效果明显。无论良性或恶性病变，气管严重狭窄并出现呼吸衰竭的情况下，及时有效地畅通气道、改善通气功能是关键。因此在喉罩通气全麻下经可弯曲支气管镜下进行呼吸介入治疗效果明显。通过对16例气管严重狭窄患者的介入治疗，气管阻塞程度、气促指数评分均明显降低，及时有效地纠正了缺氧状态，挽救了患者生命。在对16例呼吸衰竭患者治疗中，无1例死亡病例发生，亦无气管内燃烧、大出血等严重并发症发生，并为后续进行进一步相关治疗争取了机会，赢得了时间。总之，喉罩通气全麻下经可弯曲支气管镜下进行呼吸介入治疗气管严重狭窄性呼吸衰竭，安全、有效，值得临床应用。

肺泡蛋白沉积症（pulmonary alveolar proteinosis,PAP）是一种少见的疾病，病因未明。1958年由罗森（Rosen）首先描述报道，以肺泡及小气道内沉积大量可溶性的磷脂蛋白样物质为主要病理特征，过碘酸雪夫（periodic acid Schiff, PAS）反应阳性，临床表现和病程进展多样。从新生儿到老年人均可发病，呈世界性分布，90%以上病例为特发性。近年来，随着对GM-CSF研究的深入，目前对PAP有了进一步的认识，本文主要就特发性PAP的发病机制、诊断及治疗进展作一综述。一.分类目前根据PAP的发病机制及临床特征分为三类：先天性、特发性及继发性PAP。先天性PAP主要表现为新生儿严重的低氧血症，是一种常染色体隐性遗传性疾病，多由编码表面活性物质蛋白B或GM-CSF受体β链基因突变所致［1］。继发性PAP为继发于其他系统疾病或与吸入某些物质有关，主要与肺泡巨噬细胞的数量减少和/或功能损害有关，多与免疫缺陷和某些恶性肿瘤（尤其是血液系统）相关，部分患者有化学物质和粉尘接触史如铝尘、钛、药物及硅尘吸入等。而90%以上PAP病例为特发性。目前研究显示：特发性PAP为一种自身免疫性疾病，由于出现GM-CSF自身中和性抗体，与GM-CSF特异性结合，阻断了GM-CSF功能的发挥，导致肺泡巨噬细胞功能改变，使肺泡表面活性物质清除下降所致［2］。二. 发病机制1. GM-CSF是肺表面活性物质重要的调节因子。目前研究表明：PAP是肺泡表面活性物质代谢异常而引起的，由于肺泡巨噬细胞功能受损，肺泡表面活性物质清除功能下降所致。1．1 正常肺泡表面活性物质的组成与代谢：表面活性物质是脂类和蛋白质的复合物，在哺乳动物中呈稳态表现。其中磷脂约占80%，其它脂类（胆固醇、甘油三酯、自由脂肪酸）占8%，蛋白质占12%。表面活性相关蛋白（SP）有4种：SP-A、SP-B、SP-C、SP-D。在稳态代谢中，表面活性物质磷脂的半衰期约为4~10小时，其中约50%在肺泡Ⅱ型上皮细胞中再循环利用［3］，而通过肺泡巨噬细胞的代谢和Ⅱ型肺泡上皮细胞的重吸收利用是其主要的清除途径。传统理论上认为这种代谢主要在Ⅱ型肺泡上皮细胞内完成的。最近应用放射显影示踪技术对大鼠的研究表明：大约50%表面磷脂及SP-A的代谢在肺泡巨噬细胞内完成［4］。1．2 GM-CSF和肺表面活性物质稳态：GM-CSF是肺表面活性物质重要的调节因子，GM-CSF的存在对维护肺表面活性稳态是不可少的。首先认识到GM-CSF在肺表面活性物质稳态的重要作用的实验是应用定向基因敲除技术在实验鼠中发现的。1994年，两个独立的实验室先后通过靶位基因敲除的方法产生GM -/- 鼠以观察对血液系统的影响。在血液学家看来，GM -/- 鼠未出现造血系统的紊乱，唯一的器官改变是肺内表面活性物质磷脂和蛋白的蓄积，肺切片中存在大量的富含包涵体、泡沫状、增大的肺巨噬细胞。为进一步了解GM-CSF的作用，Robb等［5］将编码鼠GM-CSF受体Rβc的基因摘除，以获得GM-CSF Rβc -/-的动物模型，结果其肺部病理变化与GM -/- 鼠完全一致。进一步证明GM-CSF不能发挥作用时会出现类似PAP的肺部病理特征。为了证明GM-CSF在肺部表面活性物质稳态的重要作用，Huffman等［6］应用人SP-C启动子在GM -/- 鼠肺上皮细胞选择性表达GM-CSF，结果由于GM-CSF的表达完全纠正了由于靶基因敲除内源GM-CSF基因所导致的PAP。另外吸入GM-CSF或应用腺病毒基因载体使GM-CSF表达均可纠正GM -/- 鼠肺PAP的病理变化［7,8］，从而从另一侧面证明了GM-CSF在肺表面活性物质调节的重要作用，GM-CSF的存在和作用对肺表面活性物质的稳态是必不可少的。对GM -/- 鼠的进一步研究表明：SP-A、SP-B、SP-C的mRNA浓度与对照组无明显改变，表面活性物质的分泌亦未增加，说明GM -/- 鼠肺表面活性物质的蓄积不是由于合成分泌增加导致的，而是由于肺泡巨噬细胞对表面活性物质的代谢清除障碍所致。2． GM-CSF与肺巨噬细胞功能的关系GM-CSF与肺巨噬细胞功能关系密切。病理结果显示： GM -/-及GM Rβc-/-鼠的肺组织中肺泡巨噬细胞体积增大，成泡沫状，含有大量有磷脂和蛋白组成的包涵体。在功能方面，体外研究表明：从GM -/- 鼠中新分离的肺巨噬细胞在降解SP-A和磷脂酰胆碱方面存在明显缺陷［9］，而且从GM -/- 鼠获得的原始肺巨噬细胞及传代培养的巨噬细胞，在趋化性、细胞黏附性、抗原识别受体的表达、吞噬能力、对微生物杀伤能力等免疫功能方面明显受损［10,11］。Ⅱ型肺泡上皮细胞、肺泡巨噬细胞表面均有GM-CSF受体，而GM-CSF的靶细胞为肺巨噬细胞，因为在GM Rβc-/-鼠中，二种细胞对GM-CSF均无反应。移植正常大鼠骨髓能够纠正GM Rβc-/-对肺表面活性物质的代谢，而骨髓移植仅能够恢复受体鼠肺巨噬细胞功能而不是肺Ⅱ型上皮细胞，因此肺巨噬细胞是GM-CSF作用的主要靶位细胞［12］。 总之，从动物实验中可知，GM-CSF在肺表面活性物质稳态中起重要的作用。GM -/- 鼠肺表面活性物质的积聚是由于肺巨噬细胞对其代谢障碍而不是其分泌增加的结果。3 GM-CSF在特发性PAP患者中的作用 动物实验表明：GM-CSF在维持肺表面活性物质稳态中起了关键作用。GM-CSF不足或功能缺陷会出现PAP肺部病理特征。但到目前为止，在特发性PAP患者中没有发现GM-CSF或其受体的基因突变［13］，相反在特发性PAP患者肺灌洗液及血浆中却发现了GM-CSF中和性抗体浓度的升高［14］。1999年，日本学者Tanaka及同事首次发现11例特发性PAP患者肺灌洗液中存在一种GM-CSF依赖性的因子，该因子可抑制肺巨噬细胞的活性［15］，进一步的研究证明此因子为内源性的抗GM-CSF自身中和性抗体，为多克隆IgG(IgG1和IgG2)。而Bonfield等在检测了特发性PAP、先天性PAP、继发性PAP、其它肺疾病患者及正常健康对照组肺灌洗液及血浆中GM-CSF中和性抗体，结果显示：特发性PAP患者肺灌洗液及血浆中GM-CSF中和性抗体明显升高，其余各组未检测到。而且这种抗体的出现与GM-CSF的生物活性的抑制有明显相关性［16］。因此，GM-CSF中和性抗体封闭了GM-CSF的作用，以致于影响了肺泡巨噬细胞的功能，致使肺表面活性物质的稳态失衡而导致了典型的PAP病理特征。因此鉴于GM-CSF中和性抗体在特发性PAP发病机制中的作用，说明了特发性PAP属于自身免疫性疾病。 先天性PAP被认为是一种常染色体隐性遗传病，与相关基因突变有关。目前研究表明：先天性PAP是由于编码SP-B基因（位于2号染色体）、GM-CSF基因（5号染色体）及GM-CSF受体基因（22号染色体）突变所致。SP-B基因有两个位点突变，一个在121位密码子处三个碱基（GAA）被替换为核苷酸C的框架移位突变和在（122delT）一个碱基对的缺失，产生了一个提前出现的终止密码子，进而导致了表面活性物质中的SP-B的缺失。而对GM-CSF/IL-3/IL-5共同的受体单位βc基因进行DNA分析发现在密码子603处发生点突变，导致脯氨酸变为苏氨酸，由于GM-CSF的缺乏或GM-CSF受体的功能降低，致GM-CSF不能正常发挥作用，进而导致肺巨噬细胞功能障碍，使肺表面活性物质稳态紊乱。但上述基因突变在先天性PAP病因中仅占一小部分，有关机制还有待于进一步的研究阐明。继发性PAP是由于暴露于硅或钛等矿物质、患血液系统恶性肿瘤及免疫抑制性疾病出现的一种少见的肺部并发症。其具体的发病机制不明，有待于进一步的研究阐明。三.临床特征1 流行病学特点：PAP是一种少见病，见于各年龄组。目前的资料显示发病率为1/2百万人口，患病率为3.7/百万人。男性患者占大多数，男女比例约为2～4：1，72%患者有吸烟史，平均发病年龄为39岁，到出现明显临床症状时间平均为7个月，有25%病例为2年或更长。2 临床表现：PAP临床表现多种多样，无特异性。这种非特异性的临床特征导致了数月有时数年的误诊，甚至30%患者无临床症状。在临床症状方面，呼吸困难和咳嗽是最常见的症状。呼吸困难经常在轻度劳累后发作，少数患者在休息时亦会出现。其它症状如发热、体重减轻、胸痛及咯血也有时会出现。通常体格检查是正常的，吸气末的爆裂音是最常见的异常体征，杵状指及紫绀在个别病例中有所报道。3 肺功能；PAP患者的肺功能可以正常。典型的肺功能异常为限制性通气功能障碍和弥散障碍。在对410例PAP患者研究中，D2CO比预计值下降了47%，FEV1、VC、TLC有轻至中度的限制性异常。上述异常在有效治疗如全肺灌洗或自然缓解的PAP患者中部分可以逆转。4 影像学改变：PAP胸片上无特异性的影像特征。多为非特异性的肺泡实变影，通常为双边的片状分布，有时为结节、斑片及大片影。大片影以双下肺为主，病变以肺门为中心向肺野呈对称或不对称分布有时可形成“蝶翼”征，类似肺水肿表现。CT多表现为磨玻璃影或斑片状影，合并有网状阴影，其典型表现为多发片状阴影，呈地图样分布，边缘多清晰锐利，呈直线状或弧状，有的边缘呈角，形成三角形、多边形。高分辩率CT典型表现呈“碎石路”样征象，显示其广泛的肺泡内实变、增厚的肺泡间隔，显示所谓的垢积（crazy-paving）征，过去曾经认为垢积征是PAP特异性的，但在某些其它的情况下，如类脂性肺炎、细支气管肺泡细胞癌等疾病中，胸部CT也有着同样的征象。5 实验室检查：低氧血症是有症状PAP患者普遍的现象［17］。在PAP患者中，一般常规检查及生化指标无异常，某些特殊生化指标明显异常。有研究报道：在特发性PAP患者中，血清GM-CSF自身抗体明显升高，且对特发性PAP诊断的敏感性和特异性分别达到100%和98%［18］，而在正常人中的滴度很低。LDH在PAP患者中也有所升高，被认为是一种非特异性的血清学指标。LDH增高的PAP患者其水平与血氧水平相关，并在接受灌洗治疗后下降［19］。因此LDH与PAP患者的疾病严重程度密切相关。CEA是一种恶性肿瘤的血清学指标，研究发现：CEA在PAP患者血清中也有所增高，并与LDH及P(A-a)O2相关［20］。徐等［21］对17例PAP患者血清CEA的检测显示：52.9%的PAP患者血清CEA浓度升高，并与疾病的严重程度相关。另外，PAP患者其他一些指标如细胞角蛋白19片段、糖蛋白KL-6、表面活性物质A、B、D及肺泡灌洗液中单核细胞粘附蛋白1等的临床意义有待进一步探讨。四. 诊断 根据患者的病史、年龄、临床表现、肺功能，尤其是胸片及CT能提示诊断。特发性PAP多见于成年人，而先天性PAP以儿童为主，继发性PAP可见于任何年龄组，但以成年人为主，主要是继发于血液系统恶性肿瘤、免役抑制性疾病及与硅、铍等接触者。以往70%的病例是开胸肺活检而确诊的。近来随着影像学技术的发展及纤支镜的应用，75%以上的病例能够通过肺泡灌洗液得到确诊。典型肺泡灌洗液呈乳状或浓稠浅黄色液体，放置后分层。光镜下见大量形态不规则、大小不等的嗜酸性颗粒状脂蛋白样物质，PAS染色阳性。在电镜下这些物质是由大量大小不等的细胞碎片、表面活性物质颗粒及其他一些蛋白样物质组成，这些颗粒具有同心圆排列的结构。在近年研究中发现大多数PAP患者血清及肺泡灌洗液中表面活性物质SP-A和SP-D异常升高，故临床测定血清和肺泡灌洗液SP-A和SP-D有助于PAP的诊断。而最近研究表明在特发性PAP患者血清中存在GM-CSF自身抗体升高，检测血清GM-CSF自身抗体对特发性PAP诊断敏感性为100%，特异性为98%。因此可以将其作为诊断特发性PAP的血清学指标。总之，PAP的确诊仍以病理诊断为标准。尽管经纤支镜肺活检及胸腔镜肺活检能够诊断PAP，但开胸肺活检仍是诊断PAP的金标准。五. 治疗PAP的治疗是基于其病因而进行的。目前对于先天性PAP患者的治疗仅以支持为主，但有肺移植治疗成功的报道［22］。继发性PAP的治疗包括有效的原发病情的控制及治疗，如继发于血液系统恶性肿瘤患者有效的化疗或骨髓移植能改善患者肺部的情况，而对于特发性PAP最有效的治疗方法是全肺灌洗，以去除肺泡脂蛋白样物质。该方法并非从根本上进行治疗，仍有少数PAP患者病情呈进行性进展，最终死于呼吸衰竭。随着对PAP发病机制研究的不断深入，对PAP的治疗又出现了一些新的方法。1 GM-CSF的治疗： GM-CSF是肺表面活性物质的重要调节因子。GM-CSF缺乏小鼠模型提示GM-CSF与PAP的发病密切相关。GM-CSF的替代治疗有可能代替传统的全肺灌洗治疗。国外二阶段的前瞻性的研究说明GM-CSF治疗PAP的有效性。第一阶段为1995年到1998年，14例PAP患者进行了皮下注射GM-CSF（剂量为5g/kg/日），为期6到12周，5例患者肺泡动脉氧梯度([A-a]D O2) 平均改善了23.2mmHg，4例无反应的PAP患者继续接受20g/kg/日GM-CSF的治疗后，其中一人有反应，结果总的反应率为43%。1998年进行的第二阶段研究中，4例每天进行皮下注射GM-CSF，并逐渐增加剂量至12周，其中3例疗效明显，在治疗16周后进行的疗效评价中，其临床症状、生理及影像情况明显改善，[A-a]D O2由最初的48.3mmHg平均降至18.3mmHg。而日本学者［23］应用GM-CSF吸入治疗一例57岁特发性PAP女性患者也取得了明显疗效，弥散能力增强，说明尽管应用途径不同，而GM-CSF治疗PAP的确是一种有效的方法。2 血浆置换： 血浆置换常常用于免役失调疾病的治疗。目前认识到特发性PAP患者血浆中GM-CSF中和性自身抗体的滴度比较高，影响了GM-CSF的功能。血浆置换的目的是去除过多的GM-CSF中和性自身抗体而发挥治疗作用。Bonfield等［24］曾对一例PAP患者经过全肺灌洗及GM-CSF治疗失败的病例进行了血浆置换治疗。该患者血浆GM-CSF抗体的滴度为1：6400，在经过10次历时2个月血浆置换治疗后，其GM-CSF抗体滴度降为1：400，临床症状、胸部影像学及氧合明显提高，呼吸室内空气状态下其PaO2 为75mmHg。因此血浆置换亦是治疗PAP有效的一种方法。3 基因治疗 基因治疗主要应用于特定基因缺陷的患者。先天性PAP患者表面活性蛋白B缺乏或GM-CSF/IL-3/IL-5共同的受体单位β链基因突变，基因治疗可能是将来有效治疗手段的选择。应用腺病毒载体将GM-CSF基因转染GM-CSF缺乏小鼠并选择性地表达GM-CSF，结果能改善小鼠肺泡蛋白样物质的含量，缓解症状［8］。而在人上皮细胞体外试验和小鼠体内试验中，将带有SP-B和SP-A的DNA转染细胞体内，结果均有相应的表面活性蛋白的表达［25］，因此上述试验提示基因治疗可能成为有效治疗PAP的有发展前景的手段之一。4 其它 有研究显示：βc基因突变小鼠应用骨髓移植可逆转肺部的病理改变［26］，而应用同种异体造血干细胞移植治疗某些继发性PAP也有成功病例的报道，但上述方法的疗效还有待进一步的评价和探索。六. 研究展望PAP是一种少见病。近年来的研究结果显示: 特发性PAP患者存在GM-CSF中和性自身抗体而认识到特发性PAP为一自身免疫性疾病而成为可能，而GM-CSF中和性自身抗体对GM-CSF的信号传导通路的影响及信号分子功能障碍对PAP发病机制的影响将是以后研究的方向，由此会带来PAP治疗策略的根本改变。

骨化性气管支气管病（tracheobroncheopathia osteochondroplastica, TO）是指气管、支气管黏膜下有多发性骨质或软骨组织结节样增生并突向管腔的良性气道病变[1][2]。TO为一病因未明的少见病，迄今国内报道不足30例[3]。近期我们诊断一例，现报告如下并进行文献复习。1.资料和方法患者女，57岁，农村家庭妇女。长期应用麦杆、玉米秸等生火做饭。因“反复咳嗽10月余”就诊。患者于10个月前无明显诱因地出现咳嗽，伴少量白色粘痰，当时胸片示：支气管炎。给予止咳化痰、抗感染等治疗后症状有所好转，但仍有干咳。半年前患者出现间断低热，伴刺激性干咳。当地医院胸部CT考虑右肺结核。予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇口服2月后，改为异烟肼、利福平口服至6个月，患者咳嗽加重，干咳为主，有时少量痰中带血，低热，体温最高达38℃，午后为主，有夜间盗汗。无胸痛、胸闷，无呼吸困难，无恶心呕吐，夜间睡眠差，消瘦，大小便正常。再次复查胸部CT示：右主支气管中间段及左肺上叶支气管狭窄，右肺下叶炎症，右中间支气管壁见一骨化结节突向管腔（图1），右侧胸膜肥厚。遂来我院就诊，纤支镜检查示：气管及左右支气管可见广泛大小不等的黄白色结节，质硬，突向管腔，部分融合，呈“钟乳石”样改变，粘膜肿胀易出血，右中叶稍狭窄（图2-5）。组织活检病理示：支气管粘膜上皮部分鳞状上皮化生，黏膜上皮下可见少许软骨组织。最后诊断：骨化性气管支气管病。2.结果 国内现有的14篇文献报道28例，加上本例共29例，其中男16例，女13例。临床症状有：咳嗽96.6%(28/29)，咳痰55.2%(6/29)，咯血31.0%(9/29)，反复感染27.6%(8/29)，气促10.3%(3/29)，声嘶6.9%(2/29)。胸片无1例发现气管支气管病变。而胸部CT检查发现：气管、支气管前、侧壁有散发或多发结节突向管腔，部分钙化，结节直径为1~7 mm，大多为1~3 mm。气管镜检查可见形状、大小不一、黄白色结节突向管腔，质硬，无蒂，多在气管的前侧壁，黏膜可正常，或充血、灰白。管壁变窄或不规则，呈“钟乳石”样改变。病理检查显示：黏膜下骨质和软骨组织结节状增生，黏膜上皮基本完整。有12例患者伴有鳞状上皮化生。3 讨论 TO是1855年RoRitanky首次在尸检中发现，1857年Wilks首次对本病作了组织学描述，1896年Von Schroetter经喉镜首次诊断TO。1964年Secrest等正式定义为骨化性气管支气管病并得到广泛认可。国外报道本病相对较多，国内报道迄今不足30例。 目前 TO的病因及发病机制不明。Sakula等提出TO是淀粉样变的晚期阶段，依据是在局限型淀粉样变中，偶尔见到骨化中心[4][5][6]。然而，这种现象并不常见，也没有更多文献及研究结果支持该观点[7]。体内内分泌激素水平或钙磷代谢的异常等与TO有一定的关系[8]。 Jackson等则提出化学烟雾可导致TO，Jepsen等[9]认为油烟可能也是致病因素之一。本例患者长期接触烟雾，提示长期烟雾接触等慢性刺激可能是导致TO的一个因素。部分TO患者有长期化学物质接触史，当改变工作环境一段时间后，症状明显改善。因此慢性刺激在TO的发生、发展中可能起一定的作用。正如Aschoff等[10]认为：慢性刺激使黏膜下的结缔组织化生为软骨或骨。机理可能是黏膜下的未分化、多潜能胚胎细胞在化学或其它因素刺激或激素的影响下，转化成软骨和骨细胞，甚至骨髓细胞[8]。骨形成蛋白2可能在结节的形成过程中起了重要作用，并与转化生长因子β1协同促进了黏膜下结节的生长[11]。黏膜鳞状上皮化生在TO患者十分常见，如国内29例患者有12例存在黏膜鳞状上皮化生（41%），国外资料为48%。黏膜鳞状上皮化生并出现软骨和骨的化生，提示原发性黏膜鳞状上皮化生可能是TO发病的一种机制或步骤[12][13]。总之，TO的发病可能与慢性感染、先天素质、化学或机械刺激、退行性变、代谢障碍等有关。在多种因素作用下，黏膜下弹力纤维层的未分化结缔组织化生并发展为软骨细胞，钙盐沉积，继之骨化。 TO的临床症状轻重与病变范围、管腔阻塞程度等有关[14]。早期可无症状。国内TO患者的主要症状为咳嗽、咳痰、痰血、气促、声嘶和反复感染。本组统计发生率分别为：96.6%、55.2%1、31.0%、10.3%、6.9%和27.6%，而国外报道的一组患者的发生率分别为：79%、67%、44%、56%、22%和78% [6]。因此有症状患者中最常见症状为咳嗽，而这种非特异性症状延误了TO患者不能得到及时明确诊断。在许多病例中，这种症状在被明确诊断之前存在多年[12]。因此许多TO患者明确诊断的年龄多在40~70岁之间[12][15]，平均年龄为51岁。到目前为止文献报道的年龄最小患者为11岁[16]，这也从某种程度说明这种疾病发病机制的复杂性。 胸部CT对本病的诊断有重要价值。由于TO的病灶较小，常规胸片只能反映CT的合并症或并发症，如肺部炎症、肺不张等，而CT尤其是薄层CT对TO具有诊断价值。薄层CT可以发现气管及支气管前、侧壁散发或多发分布斑点钙化状小突起，突向管腔，大多数突起直径在1~3 mm[17],有的结节较大，达到10 mm[18]。TO病变严重时，气管壁弥漫增厚，管壁塌陷，管腔缩小[18]。当病变发生在叶或段支气管时，常导致管腔狭窄，加上黏液栓塞，极易引起肺不张[19]。病变主要发生在气管中、下段的前、侧壁，后壁一般不累及。但也有文献报道后壁也可见[19]，主要发生在较严重的病例。 气管镜对TO具有诊断价值[7] 。TO在气管镜下具有特征性的改变，主要表现为：管壁有多发大小不等、分布不均的结节突向管腔，无蒂，结节直径1~10mm，多见于前、侧壁，但有报道有15%TO患者气管膜部亦发现结节存在[12]。结节为白色或黄色，可散发或融合成片，质硬，不易钳取，很少累及声门及声门以上组织。较大的融合结节突向管腔导致明显的气道阻塞，出现活动后气促症状。TO患者黏膜可正常、充血、灰白、小血管显露或呈粉红色“钟乳石”样改变，管腔可变窄或不规则。因此气管镜下特征性改变对TO具有诊断意义。病理对TO具有进一步确诊的作用。病理检查可见黏膜下软骨和骨组织结节状增生，黏膜上部大量淋巴细胞、组织细胞等炎症细胞浸润，部分黏膜鳞状上皮化生及不典型增生。由于结节质硬，活检时不易钳取，故初次活检明确诊断者仅占55%，而再次活检后诊断率上升到70% [12]。国内有用鳄齿钳取材明显提高病理诊断率的报道[20]。尽管组织病理对TO的诊断价值毋容置疑，但气管镜下典型特征使部分学者对病理检查的必要性持有异议[7]。因此如果薄层CT和气管镜下特征性改变可以临床诊断本病[21]，尤其对无临床症状、行气管镜偶然发现的病例是可行的。但对于大部分病例，尤其是有临床症状、需要与相关疾病进行鉴别诊断并需要进行进一步有创性治疗的病例，仍有必要获取组织病理学诊断。TO是一种良性病变。男女发病无差别，病程较长。由于无症状或症状不典型，易被漏诊、误诊。国内报道的29例TO患者中，有5例被误诊为结核而给予抗结核治疗，而漏诊者更多。因此临床上对长期咳嗽、少见原因的咯血、上气道喘鸣、反复肺叶段感染、肺不张和气管疾病进行鉴别诊断时，应想到TO的可能。薄层CT有助于提供诊断线索，气管镜检查观察到特征性表现时可做出初步诊断，组织学检查可进一步证实。TO目前尚无特效治疗方法。主要是对有症状患者进行支持对症处理。大部分患者没有症状，而且疾病的进展比较缓慢。Leske等[12]对41例TO患者的分析中发现：45%患者平均7年后病情有所进展，仅17%患者有明显的症状。对有症状患者的治疗中，除给予抗感染、解痉等外，根据不同情况可采用放射治疗、冷冻、激光、微波、皮质类固醇、气道支架、手术等方法[8]有一定效果。但没有统一的适用标准，对疗效的判定结果也不一致。因此有必要有更多的数据和长时间的疗效观察来进一步完善、评估每一种治疗方法[7]。同时，避免接触化学性烟雾、油烟、粉尘等的刺激，可能对本病有预防和延缓病情恶化的作用。