王锡山医生的科普号

疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段疑难重症病例，一直是严重影响病人预后的主要因素，患者手术难度大、高风险，术后并发症多，这让很多外科医生望而却步。前不久，一位伴有严重脊柱畸形的结肠癌患者来到中国医学科学院肿瘤医院就诊，慕名找到了王锡山教授，经过王锡山教授团队的个体化治疗，现患者康复顺利，已经出院。张某，女，75岁，脊柱伴有严重的侧弯畸形，并多年患有高血压，糖尿病，慢支肺气肿等多个疾病，前不久患者出现便血症状，后就诊当地医院，行肠镜检查发现右半结肠处有一大小6厘米的肿物，病理为腺癌。得知病情后患者家属强烈要求手术治疗。随后走访多家医院，但都遭到了闭门羹，因为老人年龄大，身体条件差，基础疾病多，手术治疗风险之大让所有接诊的医生都望而却步，不敢一试。最后，得知中国医学科学院肿瘤医院王锡山教授，特慕名前来就诊。处看到患者，结合老人各方面的检查情况，王锡山教授也有一丝顾虑，手术难度确实很大，围手术期护理更是充满挑战。但如果不治疗患者肯定在短时间内出现肠梗阻症状，到那时再手术更是机会渺茫。最后经过王锡山教授团队的反复思量决定为患者实施手术治疗，但患者术前需要积极调整各系统的基础疾病，纠正整体状态，最重要的是一定要尽可能的缩短手术时间，来减少手术对患者的打击。经过充分的术前调整，患者最后接受了手术治疗。经过王锡山教授团队的共同努力及熟练的配合，患者仅用60分钟就顺利完成了一台横切口右半结肠癌扩大根治术，整个手术出血量不足50ml。因为手术耗时短，打击小，术后患者状态很好，术后第7天就顺利出院了。据王锡山教授介绍，由于高龄结直肠癌患者手术风险主要与合并症及基础病有关，与年龄关系相对来说不是很大，因此合并症及并存病的存在确实增加了手术的风险，对于大部分老年患者，手术仍是首选治疗手段，因此年龄并非高龄患者的手术禁忌。此外，对待这类特殊患者，麻醉方式、手术方式甚至手术体位的选择都是至关重要的，要尽可能的减少麻醉以及手术的时间，最大程度的降低患者的打击，这样才能保障患者术后的顺利康复。在这个病例中，横行切口入路也是手术成功的一个关键因素。因病人具有脊柱严重侧弯畸形，腹腔脏器位置发生移位，常规的纵行切口会给手术带来很大难度。横行切口的手术操作并没有增加，术后切口缝合容易，切口张力小。在术后恢复中切口疼痛相对较轻，牵拉及紧缩感较少，对病人术后呼吸影响小，有利于患者早日离床活动。另外，横行切口按照皮肤纹理走行作切口，隐藏在自然皱褶中不易觉察，瘢痕产生比较小，恢复后瘢痕局部牵拉较轻，利于腹部功能恢复。特别是对瘢痕体质的病人，在保持体表美观方面是非常理想的。 目前由于中国人口老龄化日益加重，高龄结直肠癌患者比比皆是。其复杂的病情，较多的伴发疾病，高发的术后并发症给治疗带来了很多的阻碍。但作为一名外科医师不能轻易放弃患者的手术机会。医科院肿瘤医院作为中国肿瘤治疗的顶尖级医院，更要敢于挑战“疑难中的疑难”，这样才能给更多没有“机会”的病人带来生存的希望。胸片（脊柱严重侧弯畸形）背面观（脊柱侧弯畸形）术后横切口照片

类NOTES 微信号功能介绍普及医学知识 自2013年6月第一例直肠肿瘤类-NOTES术在哈医大二院成功开展以来，在王锡山教授的领导下，仅两年的光景，类-NOTES术在我中心开展的手术例数已达到150余例。基于对该术式不断的思考和总结，类-NOTES术从一个鲜为人知的单一手术方式，逐渐演变成一个具有完善理论体系的外科学概念。无论是手术方式的不断创新、手术技术的日趋完善、手术理念的更新转变，类-NOTES术均已取得了突破性的进展。1. 类-NOTES定义及分类类NOTES的定义：使用腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（阴道或直肠）取标本的腹壁无辅助切口手术，术后腹壁仅存留几处戳卡疤痕。该技术通过使用常规微创手术器械，结合独特的消化道重建方式，以及标本取出途径，既保证了肿瘤的根治性切除，同时也能达到最佳的微创效果。根据取标本的途径不同，目前类-NOTES术主要分为两大类，即经肛门取标本的类-NOTES术和经阴道取标本的类-NOTES术。前者主要适用于肿瘤较小、标本容易取出的病人，后者主要适用于标本较大，经肛门取出困难的女性病人。2. 结直肠肿瘤类-NOTES十种术式目前，结直肠肿瘤类-NOTES术共包括十种不同的术式，手术适应范围遍及结直肠的各个部位。其中直肠手术包括五种术式，分别针对高、中、低位直肠肿瘤；结肠手术包括五种术式，主要适用于左半结肠、右半结肠、以及全结肠。具体的手术方式如下：1）腹部无辅助切口经肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术（普九I式）2）腹部无辅助切口经直肠拉出切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术（普九 II式）3）腹部无辅助切口经阴道拉出切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术（普九III式）4）腹部无辅助切口经直肠拖出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术（普九IV式）5）腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术（普九V式）6）腹部无辅助切口经肛门拖出标本的腹腔镜下左半结肠癌根治术（普九VI）7）腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下左半结肠癌根治术（普九VII式）8）腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下右半结肠癌根治术（普九VIII式）9）腹部无辅助切口经肛门拖出标本的腹腔镜下全结肠切除术（普九IX式）10）腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下全结肠切除术（普九X式）由于类-NOTES手术方式较多，每种术式的操作要点及适应范围又有所区别。因此，在临床实践中，我们要结合病人的实际情况，根据不同手术的操作特点，谨慎选择手术适应证。3. 类-NOTES的适应证与禁忌证 类-NOTES术的主要适应证：肿瘤浸润深度以T2-T3为宜，经直肠取标本的肿瘤环周直径＜3cm为宜，经阴道取标本的肿瘤环周直径＜5cm为宜。对于肿瘤局部病期较晚，病灶较大，或是过于肥胖的病人不建议进行该手术。目前，根据我中心术后统计资料结果显示，该手术具有良好的近期疗效，而且该手术的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目等方面与全腹腔镜手术均无明显差异。此外，类-NOTES术的病人多为良性或病期较早的病人，因此，类-NOTES术病人的远期疗效也将会非常乐观。4. 类-NOTES的优势类-NOTES手术的优势主要体现在两方面：1、从外科医生角度来讲，由于类-NOTES手术使用的是常规微创手术器械，因此大大提高了外科医生对该手术的操控性和适应性，也更有利于外科医生对技术要领的学习和掌握。此外，与NOTES术相比，类-NOTES术可以更好的暴露术野，提供良好的操作空间，进而大大增加了手术的安全性。2、从病人的角度来说，类-NOTES术最大程度地保留了腹壁的功能，加快了病人的术后恢复，缩短了住院时间，一定程度上也减少了病人的住院费用，同时更具有良好的美容效果，因此该术式表现出极大的微创优势。5. 类-NOTES的展望目前，类-NOTES手术已出版多部国家卫计委“十二五”重点医学音像教材，于国家核心期刊发表多篇论文，并在十多个省市进行了类-NOTES手术的技术分享和现场手术演示，赢得了国内外同行的一致认可和好评。目前，在湖南、广西、重庆等地，有多个中心也相继开展了多例结直肠类-NOTES术，所有病人均得到了良好的疗效。在微创外科和功能外科时代，外科手术的原则是在确保安全、准确和彻底清除病变组织的前提下，通过优化手术入路、改进手术操作以及应用先进器械设备等措施，尽可能保留正常组织器官的结构与功能，减少手术创伤，降低对病人生活质量的影响，使病人在最短的时间恢复正常生活与工作。现阶段类-NOTES术虽无法达到腹壁无疤的微创效果，但由于其能最大程度地迎合外科医生的操作理念，并使病人从微创手术中获得了巨大利益，进而完美的诠释了外科医生对科学与艺术相结合的至高追求。任何一种新技术均不可能代表微创外科的全部，都有各自适用范围，这一点也应该让病人清楚。更为重要的是，外科医生在临床工作中应时刻保持理性，谨慎合理地选择术式，避免盲目激进地进行的“微创手术”，一定要注意治疗的规范性，也只有在规范中进行创新，这样才能体现微创的真正意义，才能使得病人最大程度的获益。重要的“不是医生会做什么手术，能做多大手术，关键是病人的病情适合做哪种手术”，切忌“为了技术而技术”。

自2013年6月26日第一例直肠肿瘤类-NOTES术在哈医大二院成功实施以来，仅一年半的光景，在王锡山教授的带领下类-NOTES术哈医大二院开展的手术例数已成功破百。如今，类-NOTES术已从一个鲜为人知的单一手术方式，一跃发展成为一个具有完整理论体系的系统性概念。无论是手术理念的完善、手术技术的提高、还是手术方式的更新等方面，类-NOTES术均取得了突破性的进展。什么是类-NOTES?类-NOTES的定义是使用腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（阴道或直肠）取标本的腹壁无辅助切口手术，术后腹壁仅存留几处戳卡疤痕。该技术通过使用常规微创手术器械，结合独特的消化道重建方式，以及标本取出途径，既保证了肿瘤的根治性切除，同时也能达到最佳的微创效果。结直肠类-NOTES有哪些手术方式？目前，结直肠类-NOTES术主要包括七种术式，手术的切除范围涵盖了整个结直肠，具体术式如下：一、腹部无辅助切口经肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术（普九I式）二、腹部无辅助切口经直肠拉出切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术（普九II式）三、腹部无辅助切口经直肠拖出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术（普九III式）四、腹部无辅助切口经阴道拉出切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术（普九IV式）五、腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术（普九V式）六、腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下左半结肠癌根治术（普九VI式）七、腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下右半结肠癌根治术（普九VII式）类NOTES有哪些优势？类-NOTES术避免了腹壁的取标本切口，最大程度地保留了腹壁的功能，大大减轻了病人的术后疼痛，加速了病人的术后恢复，缩短了住院时间，更加符合快速康复外科的理念。同时具有良好的美容效果，体现出了极大的微创优势。类-NOTES取得了哪些成果？目前，类-NOTES手术已出版多部国家卫计委十二五医学音像教材，于国家核心期刊发表多篇论文，并在十多个省市进行了类-NOTES手术的技术分享和现场手术演示，赢得了国内外同行的一致认可和好评。同时，在湖南、广西、重庆等地，有多个中心也相继开展了多例结直肠类-NOTES术，所有病人均得到了良好的疗效。如何在临床中开展类-NOTES？在临床实践中，我们要根据病人的实际情况，谨慎选择适应证。该手术的主要适应证：肿瘤浸润深度以T2-T3为宜，经直肠取标本的肿瘤环周直径＜75px为宜，经阴道取标本的肿瘤环周直径＜125px为宜。根据目前结直肠肿瘤的发病特点，约有一半以上的病人符合类-NOTES手术的要求。因此，该手术在临床中有着很大的推广潜力和价值，同时将会给更多的患者送去福音。当然，外科医生在临床工作中还需保持理性，严格把握手术禁忌证，避免盲目激进地进行的“微创手术”。在类NOTES术中，对于肿瘤局部病期较晚，病灶较大，或是过于肥胖的病人不建议进行该手术。总之，外科医生在选择微创手术的同时，一定要更为重视手术治疗的规范性，只有这样才能真正体现微创的意义，才能使得病人最大程度的获益。重要的“不是医生会做什么手术，能做多大手术，关键是病人的病情适合做哪种手术”，切忌“为了技术而技术”！（来源：类NOTES微信公众号）关注医师报微信：请点击标题下方的蓝色字体"医师报"。同时，也请您关注医师之家中国医师协会官方微信，微信号：CMDAWEIXIN。欢迎订阅医师报：邮发代号：1-351；刊期：周报，48期/年，4元/份，192元/年咨询电话：010-58302970

NOTES：应运而生在传统外科发展的历程中，手术疤痕和疼痛一直被大家所唾弃，却又不得不接受。近年来，以腹腔镜、软镜为主要特点的微创手术横空出世，为最大程度上消灭疤痕和疼痛创造了可能。1989年，Buess首先进行了腔镜辅助左半结肠与直肠切除术。如今，星星之火已成燎原之势。2007年，我在杂志上看到一篇法国医生经阴道入路切除胆囊的手术案例报道该病例的最大特点在于经自然腔道手术(NOTES)，这也彻底转变了外科治疗的传统理念——完成内脏手术可以不经过体表入路。作为微创时代的先锋，NOTES手术不仅可以切除病灶，而且从自然腔道取出，最重要的是不会留下可见疤痕，术后恢复也更加快速。看到这则报道后，作为一名外科医生，我不可避免的被这种NOTES所吸引，并不断思考如果使NOTES为我所用，例如是否可以通过NOTES手术切除胃和阑尾？直肠癌可不可以施行呢？直到2010年，我接诊了一名直肠癌女性患者，她的情况完全符合经过缜密的手术方案，将患者的阴道后穹窿所为手术入路及取出标本的通道，并在术中放置戳卡，顺利的进行了我的第一例NOTES手术。术后患者体表无可见疤痕，至今生活质量良好。NOTES的出现给了我们无限的遐想，但其作为一个尚处于初级阶段的新生事物，该技术具有严格的适应证，缺少强有力的临床证据支持，而且还高度依赖技术、设备的优化，目前在研究型医院仍需谨慎开展。类NOTES：顺势而为在NOTES技术的冲击之下，各类经自然腔道手术及经自然腔道取标本的技术层出不穷。从广义上看，NOTES手术分为软镜NOTES和经脐孔NOTES，软镜NOTES即真正意义上的NOTES手术，经脐孔NOTES是利用脐部这一自然皱褶放置镜头，而经阴道或直肠入路手术，术后体表无可见瘢痕。不过我想纠正一个概念，在我看来目前大多数的“NOTES”手术应归为“类NOTES(like-NOTES)”。前面提到，NOTES因适应证等原因目前难以广泛推广，而类NOTES手术虽然还达不到软镜NOTES的效果，但作为微创技术的一种重要组成，不失为微创技术向NOTES过渡的桥梁。在我看来，姑且可以将类NOTES定义为：使用腹腔镜器械或者TEM设备等，经自然腔道取标本的腹腔镜手术，术后腹部无取标本切口，仅存留4～5处Trocar疤痕。试想当病人有意愿想保留器官的功能，又不想留下疤痕，医生也想让病人创伤小的情况下，我们就诞生了“类NOTES手术”这样一种术式。而类NOTES如果能广泛开展，必将为更多的病人带来福音。我的类NOTES：一场有惊无险的美丽邂逅我的第一例类NOTES手术诞生于2013年6月26日，至今记忆犹新。当时接诊了一位罹患直肠癌的韩国留学生。25岁，一个如花似玉的年纪，病人不仅担心生命能否延续，也很在意手术会给身体留下疤痕。当时我第一个想法是为患者实施NOTES手术，可是女孩还没有结婚，通过阴道进行手术很可能引起其他后遗症。如何让病人彻底的根治疾病，还能保证手术的创伤最小，这个问题也一直迟迟困扰着我。任何事情的发生都有必然性，也存在偶然性。就在准备为女孩实施手术的前一天凌晨两点钟，一个灵感突然闪现在我的脑海里，为什么不能通过直肠肛门将病灶取出来呢？也正是这个疑问打开了我的思绪，使我困意全无，立刻在便签纸上详细地设计了每个手术的操作步骤。第二天一早跟同事进行了探讨，后来经过多次讨论和大量的数据研究之后又对手术流程进行了修正。最终站上手术台的那一刻既幸福又紧张，好在整个过程比较顺利。记得手术结束后大家都很高兴，欢喜雀跃，如同中了六合彩。更为重要的是有了这次成功的经历，我的思维豁然开朗，也想到了更多完善手术的方法。总的来说类NOTES手术综合了腹腔镜手术的优势和微创理念，更加适合目前的临床现状，更容易在临床进行广泛推广。随着第一例类NOTES的成功，我和我的团队一鼓作气，随后就又总结出了直肠类NOTES手术的五种术式：腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术、腹部无切口经直肠拖出肛门外切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术、和腹部无切口经直肠肛门拖出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术、腹部无切口经阴道拉出切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术、腹部无切口经阴道拖出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术，其中3种术式已经纳入国家卫生计生委医学视听教材。值得一提的是，自2013年6月至今，我们科室已经成功施行近百例腹部无切口直肠类NOTES手术。统计结果显示，该类手术有良好的近期疗效，腹部除Trocar孔之外无取标本切口，出血量、住院时间、淋巴结清扫数目等方面与全腹腔镜手术无差异。远期疗效更不用担心，因为类NOTES手术适应证是良性或早期肿瘤，因此患者的生存期一定会很理想。尽管诸多的微创技术仍处于待完善阶段，新技术的发展也需要时间和实践的检验。任何一种新技术均不可能代表微创外科的全部，都有各自的适用范围，外科医生在临床工作中应该谨慎选择，当然我们肯定有信心。【记者手记】与王锡山教授的对话可谓是张弛有度，不时听到一些非常激昂甚至非常犀利的观点，但咀嚼回味后似乎都落足于人文关怀。经常听一些名家谈论如何修炼医学之路，可见医生不是随随便便就能当的，所谓“德不如佛者不可为医，技不如仙者不可为医！”然医者既为人，注定纵使能做到德如佛，但要达到技如仙又谈何容易？“医生，要敢于挑战。对于一个生命来说，其他任何顾虑都是微不足道的。” 王锡山教授说，“热爱生命是幸福之本，同情生命是道德之本，敬畏生命是信仰之本。面对生命，对于医生这个行业别无选择，我们会不惜一切代价去救治；做为患者，如果你尊重生命，那么请尊重医生。”我想这值得所有人谨记。

中国抗癌协会、中华医学会肿瘤分会主办，国际抗癌联盟协办，山东省抗癌协会、山东省肿瘤医院承办的“第八届中国肿瘤学术大会”于2014年9月11日-14日在济南隆重召开。中国肿瘤学术大会是我国肿瘤学界最高水平的学术论坛之一，代表者中国肿瘤最新发展前沿和最新进展。本届大会的主题是“科学抗癌，防治并重、共赢健康中国梦”。会议邀请来自国内外多名医学界两院院士和众多著名肿瘤学专家、学术精英做精彩的学术报告，介绍国内外肿瘤诊治的最前沿、最有价值的学术研究。这是一次极具影响力的国际高水平学术大会。 王锡山教授团队一行七人前往济南参加本次学术盛会，在本次大会的结直肠癌分会场，有众多结直肠癌领域的著名专家就目前的热点、难点问题逐一进行讲解讨论。本次结直肠癌分会由徐忠法教授和王锡山教授主持，我院结直肠肿瘤外科副主任陈瑛罡教授在本次大会进行了主题报告，对NOTES术及类NOTES术目前的研究进展进行了详细的讲解，赢得了在场专家和同道的一直好评。结直肠肿瘤外科关旭博士在本次大会进行了疑难病例的报告，大会专家就该病例进行了细致的分析和并展开了激烈的讨论。图1.王锡山教授团队与结直肠癌领域著名专家合影图2.王锡山教授主持本次大会图3.陈瑛罡教授进行大会主题报告图4.关旭博士进行疑难病例报告

在传统外科发展的历程中，手术疤痕和疼痛被认为是手术的必然产物。近年来，经自然腔道手术（NaturalOrificeTranslumenalEndoscopicSurgery,NOTES）的出现让人们彻底转变了对外科治疗的理念，完成内脏手术可以不经过体表入路，NOTES手术作为微创时代的先锋，成为人们追求的新的目标。NOTES手术指经口腔、胃肠道、肛门直肠、阴道、膀胱等自然腔道进入腹腔、胸腔等，使用软质内镜进行各种操作，包括腹腔探查、活检、阑尾切除、胆囊切除、肾切除手术等。NOTES的出现转变了外科手术的理念，作为一个尚处于初级阶段的新生事物，NOTES手术尚缺少临床证据的支持，而且还高度依赖技术、设备的发展，因此笔者建议研究型医院可以谨慎开展NOTES术。另外NOTES的并发症也是学者们争议的热点，这些并发症包括建立和关闭穿刺孔时的损伤、腹腔脏器副损伤、腹腔内感染、穿刺孔瘘及腔道黏膜损伤等。 在NOTES技术的冲击之下，各类经自然腔道手术及经自然腔道取标本的技术层出不穷，因此很有必要就NOTES手术的分类进行探讨。从广义上看，NOTES手术分为软镜NOTES和经脐孔NOTES，软镜NOTES即真正意义上的NOTES手术，经脐孔NOTES是利用脐部这一自然皱褶放置镜头，经阴道或直肠入路手术，术后体表无可见瘢痕。由于微创理念的深入人心和器械设备的更新发展，大量的微创术式如雨后春笋，种类繁多。笔者认为目前大多数的“NOTES”手术应归为“类NOTES（like-NOTES）”。类NOTES的定义是使用腹腔镜器械或者TEM设备等，经自然腔道（阴道或者直肠）取标本的腹腔镜手术，术后腹部无取标本切口，仅存留4-5处Trocar疤痕。直肠类NOTES手术主要包括三种手术方式：腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术、腹部无切口经直肠肛门拖出标本的腹腔镜下直肠癌根治术和腹部无切口经直肠拖出肛门外切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术（具体手术步骤详见本网站的腹部无疤微创手术系列报道）。在现阶段类NOTES手术虽然还达不到软镜NOTES的效果，作为微创技术的一种方式，是微创技术向NOTES过渡的桥梁。类NOTES手术综合了腹腔镜手术的优势和微创理念，更加适合目前的临床现状，更容易在临床进行广泛推广和开展。自2013年6月至今，哈医大二院结直肠肿瘤外科已经成功施行64例腹部无切口直肠类NOTES手术，我们的统计结果显示，该类手术有良好的近期疗效，腹部除Trocar孔之外无取标本切口，出血量、住院时间、淋巴结清扫数目等方面与全腹腔镜手术无差异。尽管诸多的微创技术目前离成熟还有一段距离，但任何新技术的发展都需要时间和实践的检验。任何一种新技术均不可能代表微创外科的全部，都有各自适用范围，外科医生在临床工作中应该谨慎选择，从而使得病人最大程度获益。左图：直肠类NOTES术后 病人腹部无切口，仅存留几处Trocar疤痕右图：直肠类NOTES术后 直肠癌病理标本

临床表现 大肠小细胞癌早期无明显症状，随病情进展，可出现与大肠癌相似的症状，但出血不如大肠癌多见，很少引起肠梗阻。部分病例可分泌神经激素多肽，引起一些特征性的临床症状又称类癌综合征。如皮肤潮红、腹泻、哮喘、心瓣膜病变等 诊断 大肠小细胞癌诊断除依据病史、症状、体征及病理形态学外，目前研究表明免疫组化染色对诊断有重大意义：(1)细胞角蛋白（Cytokeratin）作为判断组织是否有上皮来源有鉴别作用。(2)NSE在神经内分泌肿瘤中阳性反应率高，有重要诊断意义，可作为神经内分泌肿瘤诊断的一个常用标记。(3)Cg-A（Chromogranin A）是近年才被发现的比NSE更为特异的一种神经内分泌细胞和肿瘤的标记物。(4）SYP（Synaptophysin）在神经内分泌肿瘤中较NSE特异性高但阳性反应率低［3］。 治疗 大肠小细胞癌恶性程度高，易发生转移，但对化疗较敏感。目前，对于诊断明确而无远处转移的大肠小细胞癌患者，可先行化疗2～3周期后再行手术切除肿瘤，术后辅以化疗、放疗等手段。如就诊时病期较晚则以化疗及放疗为主。预后大肠小细胞癌为一种高度恶性肿瘤，侵袭性强，转移早，尤其是肝转移。其淋巴结和肝转移分别为60%～89%及20%～71%。该类患者预后很差。 哈医大二院结直肠肿瘤外科：关旭

在结肠镜检查间隔期发生的结直肠癌叫间隔结直肠癌，即在结肠镜检查后的5年内发生的结直肠癌，其发生原因可分为镜检漏诊(如扁平肿瘤或<1 cm肿瘤)、息肉切除术不完全病变或原因不明病变。因此，来自美国犹他大学癌症研究所的Samsadder教授等调查接受结肠镜检查后6-60个月内发生的间隔结直肠癌患者的比例、特点和危险因素。该研究发现，间隔结直肠癌的发生可能是由于该类结直肠癌独特的生物特性和/或欠佳的结肠镜监测管理。该项研究最近发表在美国的《胃肠病学》（Gastroenterology）杂志上。研究人员以人群为基础对美国犹他州的居民进行了一项队列研究，这些居民从1995年至2009年间在美国山间医疗保健公司或犹他大学的卫生医疗系统接受结肠镜检查,这些医疗系统为超过85%的该州居民提供体检。因为结肠镜检查的结果与他们的癌症史相关，所以从犹他州人口数据库中筛选在诊断为间隔癌之前的6-60个月内接受过结肠镜检查的病人作为研究对象。采用Logistic回归方法来计算间隔结直肠癌发生的相关危险因素。研究结果显示，126851例接受结肠镜检查的病人中,有2659例被诊断为结直肠癌，6%的结直肠癌患者(2659例中的159例)是发生在结肠镜检查后6-60个月内。性别、年龄与间隔结直肠癌发生不相关。与在结肠镜检查时发现的结直肠癌患者(36%)或没有罹患癌症的患者(26%)比较，间隔结直肠癌患者在结肠镜检查中发现腺瘤的比率更高(57.2%)，且有统计学意义。间隔结直肠患者与直接在结肠镜检查时发现的患者相比，间隔癌往往是位于近端结肠的早期肿瘤,其优势比为2.24。间隔结直肠患者更可能有结直肠癌的家族史，其优势比为2.27, 间隔结直肠患者的死亡风险低于直接结肠镜检查时发现结直肠癌的患者，其危险比0.63。上述研究结果提示，在该项以人群为基础的研究中, 6%的患者中有间隔癌，间隔结直肠癌与近端结肠、早期癌症、低死亡风险、高发的腺瘤率以及结直肠癌的家族病史相关。这些研究结果表明间隔癌的发生可能与结直肠癌独特的生物特性和/或欠佳的结肠镜监测管理相关。从该研究来看，首次结肠镜检查医生的操作技能和治疗效果或许是间隔结直肠癌发生的关键因素。为降低间隔结直肠的发生率，除了定期进行有效的内镜监测之外，对内镜医师也应亟待加强结直肠病变精确检查和有效治疗方面的培训。 转载自：丁香园

——记一位六旬老者漫漫曲折的求医路短短不到两年内的5次入院，3次大型手术，多次射频消融术，近四十万的医疗费用，从刚得知病情时的悲伤无奈，到术后的一丝光明，再从癌症复发时的痛苦绝望，到重新点起生命之灯，这一幕幕在一位六旬老者身上铺天盖地的展开了……家住哈尔滨南岗区的老张早在94年体检时就发现自己患有慢性乙型肝炎、肝硬化，医生建议定期检查，2012年3月体检发现肝占位，住进了某肿瘤医院，进行了全身详细的检查，最后检查结果表明，老张患有肝癌、脾大脾功能亢进，并且肿瘤已经侵犯到膈肌。在老张的儿女们看来，年迈的老张儿孙绕膝，子女孝顺，美好的生活才刚刚开始，幸福的未来正向他招手，然而，美丽的憧憬，都被这突如其来的噩耗所打破。纵然多么的伤心无奈，老张和众亲友们还是得面对现实，接受了医院的肝右叶部分切除；膈肌部分切除修补；脾切除手术治疗。术后6个星期又接受一次经肝动脉化疗栓塞术。身心俱疲的老张经过了数十天的煎熬，换来了癌症得到控制的好消息，这对老张一家人来说，仿佛又一次看到了希望的曙光。然而，病魔并没有放过这位老人，在2012年的12月，老张又因腹痛再次回到原医院，经检查发现右侧中腹部直径约10cm肿物，肝左叶直径1cm肿物，位置深在，结合病史考虑到可能是肿瘤复发转移，无奈之下老张只能同意再次开腹行手术治疗。二次手术非常艰难，术中发现转移肿瘤已经侵犯到小肠，受侵肠段约10cm，只能与肿物一并切除，肝左叶病变行微波消融术，术后又是一段艰辛的恢复过程。再次手术后3个月的老张术后复查，拖着虚弱的身躯躺在CT检查床上时，阴霾再次笼罩天空，肝癌再次复发，腹腔转移病灶又一次出现，侵犯升结肠。由于身体非常虚弱的原因，此时老张无法承受手术的打击，只能口服抗肿瘤药物治疗，等待身体状态有所改善再采取下一步治疗措施。2013年6月，身体状态稍有改善之后，老张接受了第二次肝脏病灶微波消融治疗，但此时原手术医生认为老张不能耐受开腹手术治疗，腹腔转移肿瘤一天天长大，老张腹痛症状越来越越严重，他的儿女们再次陷入了绝望的边缘。经过多次的反复入院，大型手术和多次保守治疗，此前乐观的老张，已被病痛折磨的痛苦不堪，可癌魔的打击再次凶猛袭来，8月，老张出现便血症状，全身严重水肿，剧烈的腹痛让他彻夜难眠，不得不第五次入院，消化内科医生发现，此时的老张腹腔转移的肿物大的惊人，肝右叶下缘肿物大小约10cm*10cm*9cm，升结肠区肿物大小约19cm*10cm*10cm，多发包裹性积液，肿物几乎占满右侧1/3腹腔，由侵犯肠壁，所以老张出现了持续的消化道出血，内科保守治疗，给予止血，纠正贫血、低蛋白收效甚微。为了医治年迈父亲的病，原本并不富裕的家现在更是捉襟见肘，但是全家人并没有放弃，他们一起将心中的爱凝聚成强大的力量，继续在父亲的求医路上勇敢前行。通过多方打听及网上求助，他们找到了哈医大二院王锡山教授，将最后的一丝希望寄托到了王教授的身上。王教授经过详细的了解病史，细致的查体，综合分析各项检查结果后，与患者及家属耐心的沟通，解答他们的疑问，仔细的分析病情：老张二次大手术术后，腹腔转移肿瘤巨大，已经出现了严重的消化道出血症状，生体状态差，只有手术切除病灶才有可能最大限度的延长生命，改善生活质量，减轻疾病痛苦，虽然还有很小的手术机会，但手术难度非常大，同时存在巨大的风险，希望患者和家属谨慎做出决定。当得知自己还有手术治疗机会时，老张好像抓住了救命的稻草，强烈要求手术治疗，因为他知道现在很少有医生还敢为患者冒这么大的风险了。老张的儿女也知道这可能是最后的手术机会了，无论手术什么样的结果他们都能接受。在取得患者及家属充分理解和信任之后，王锡山教授带领他的团队制定了周密的治疗计划，最大程度改善患者状态，决定为患者实施手术治疗，争取对患者最有利的结果。手术过程异常艰难，腹腔大量血性腹水，组织广泛粘连，肠间多发包裹性积液，正常解剖结构破坏，肿瘤血供特别丰富，每前进一步都需要非凡的勇气和智慧。历经5个小时，在王锡山教授不懈努力下，老张顽固的结肠转移病灶被彻底清除，紧张的手术室气氛终于得到了一丝缓解，所有的医务工作者都长舒了一口气。听闻王教授团队成功的将老父亲腹部两个巨大病灶彻底清除，家人们得知老张还有第二次生命后，泪水充盈着眼眶，除了感激还是感激……在哈医大二院结直肠肿瘤外科的病房里，经常有像老张这样的患者，在走投无路的时候把最后一丝希望寄托在这里。“不管这个世界的外部环境如何改变，身为医者，始终要有神圣感。这种道德操守，有别于任何一种职业。因为在医生心里，患者的生命高于一切。”“对患者有利是我唯一的选择。”身为哈尔滨医科大学附属第二医院副院长、结直肠肿瘤外科主任的王锡山就是以这种担当的姿态、细致的服务，坚定地与患者站在一起。正是王锡山教授精湛高超的医术和高尚的医者风范，将漫漫曲折求医路上的老张的生命之灯重新燃起…… 哈医大二院结直肠肿瘤外科 王猛