徐宏博医生的科普号

下肢静脉曲张是一个古老的疾病，最早有关静脉曲张的记录可追溯到公元前1550年。传统中医称其为“筋瘤”，《外科正宗》记载：“筋瘤者，坚而面紫，累累青筋，盘曲甚者，结若蚯蚓。”下肢静脉曲张并发皮肤溃疡属“臁疮”，或称“裙边疮”、“老烂腿”。“臁疮者，生于两臁，初起发肿，久而腐烂或津淫瘙痒，破而脓水淋漓”。这些古典都描述了下肢静脉曲张发生发展过程和出现并发症的临床表现，非常形象到位，对后世认识本病也很有意义。下肢静脉曲张的发病率日益增高，美国近年来的数据显示，女性发病率27.7%，男性发病率15%。尽管发病率非常高，但无论医生和患者都缺乏对其应有的认识。人们错误地认为，相对于大血管疾病的复杂性，下肢静脉曲张属于“小”病。大型血管外科中心的医师较多关注大动脉疾病，而许多基层医院医师对下肢静脉曲张疾病的认识很局限。人类直立行走造成的血流动力学结果就是静脉曲张为什么会得下肢静脉曲张？人类直立行走造成的血流动力学结果就是静脉曲张，这也反映了静水压在下肢静脉曲张的发病过程中发挥的作用。也说明了为什么教师、护士等从事站立工作或体力劳动的人群或者妊娠期女性（下肢静脉回流受阻）容易出现下肢静脉曲张。同时下肢静脉曲张也有一定的遗传易感性。迄今为止，下肢静脉曲张的病因和发病机制都有争议，但学者普遍认为其是多因素发生发展的结果，而下肢静脉解剖结构和血流动力学改变是主因。静脉跨壁压增高是曲张的关键作用因素因此，正确的认识下肢静脉曲张的血流动力学是治疗决策的基石。然而传统治疗方式并未考虑血流动力学机制，而是破坏性手术，即以手术剥脱、硬化剂注射、射频激光消融等手段破坏曲张的静脉，而后期待下肢新生血管代偿静脉回流，200多年的经验证实这些是有效的手术，但并非正确的思路。因为这些破坏性手术，无一例外，造成疼痛、神经损伤、皮下血肿等并发症，术后复发率也不低。由于大多数血管外科医师不愿意走出舒适区，这些有着弊端的手术方式依旧是各大医院的主流。各种破坏曲张静脉的器械技术还推陈出新，在错误的道路上一去不返。治疗下肢静脉曲张的正确思路是什么？CHIVACHIVA：是法语Cure conservatrice etHemodynamique de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoire的简称，对应的中文及英文名称为：基于血流动力学保留静脉并治疗静脉功能不全的门诊诊疗技术（Conservative and Hemodynamic treatment of the Venous Insufficiencyin an office based setting）。1988年由法国血管外科医生Dr.Claude Franceschi首次报道。于2011年由张强医生首先引入中国。CHIVA主要基于血流动力学基础，提出下肢静脉系统全新的认识角度，而这些概念在绝大多数医学教科书中是缺失的。理念：CHIVA理念不同于传统剥脱、热剥脱和硬化治疗的损毁性、破坏性理念，它的理念基于保留静脉，而这种保留静脉是经过超声血流动力学评估分析后，个体化设计手术方案，将反流点关闭，同时保留分流通道以及回流点，从而达到保留静脉同时治疗静脉功能不全的手术效果。CHIVA理论中对于静脉功能不全定义为：由于静脉系统内异常的跨壁压力引起的体征及症状。CHIVA的成功实施需要规范、系统的血流动力学培训以及训练，规范的CHIVA策略其临床结果优于剥脱手术，而不正确的CHIVA策略其临床效果可能劣于剥脱手术。

首先，请放心，您并不会变成蜘蛛侠！那么这些“蜘蛛网”从何而来呢？日常生活中我们常常看到一部分人面部如鼻子处，一条条扩张的毛细血管，部分呈红色或紫红色斑状、点状、线状或星状损害的形象，这就是毛细血管扩张症，一种发生在面部或躯干部位的皮肤损害，大多数是后天性的，也有部分患者是先天性的。毛细血管扩张定义为扩张的小静脉、毛细血管、小动脉，直径在0.1-1.0 mm。人们肉眼所及的，都是贴近皮肤层，表现为丝状或线状，好似一片一片的“蜘蛛网”。其颜色取决于扩张小血管的性质，动脉端发出的毛细血管扩张多表现为平的，呈红色；而静脉端的毛细血管扩张表现为凸起，呈蓝紫色（如果您不幸中招，请对号入座）。这些“蜘蛛网”有时不怀好意地出现在美女们的俏脸上，有时长在美腿上，大大影响美观。静脉端的毛细血管扩张也称为蜘蛛网型静脉曲张，可以理解为血液淤滞在贴近皮肤表面的静脉里, 通常出现在下肢，这便是腿上“蜘蛛网”的由来。腿上的“蜘蛛网”为什么会出现蜘蛛网型的静脉曲张？毛细血管网状静脉分支静脉隐静脉交通支静脉深静脉遗传、肥胖、外伤、激素水平的波动都是可能的原因。许多人也查找不出确切的病因。这些“蜘蛛网”随着年龄增长而越来越多，常出现于30岁以上的人群或者孕妇身上。更年期和服用避孕药的女性也多见。长在腿上的蜘蛛网型静脉曲张，多提示下肢静脉功能不全，因为从组织学角度，由浅入深，静脉的回流秩序是：毛细血管网状静脉分支静脉隐静脉交通支静脉深静脉。当下肢的静脉出现瓣膜功能不全引起返流，就会导致浅层的毛细血管扩张，即蜘蛛网型静脉曲张。蜘蛛网型静脉曲张网状静脉曲张分支静脉曲张“蜘蛛网”有哪些危害？静脉曲张的病理生理学后果是血液淤滞、组织缺氧，后者可以引起皮肤色素沉积，长时间站立后还可能出现皮肤瘙痒、烧灼感；女性患者在经期可能出现上述症状加重。蜘蛛网型静脉曲张提示下肢静脉功能不全，下肢静脉功能不全可以逐步进展，表现为网状静脉曲张（2-3 mm）、分支静脉曲张、大小隐静脉曲张等，严重者可导致小腿皮肤湿疹、溃疡，经久不愈，严重影响生活质量。静脉性溃疡能不能消灭这些“蜘蛛网”？蜘蛛网型静脉曲张可以通过穿医用弹力袜（请关注血管之友，了解如何选择弹力袜）缓解症状、延缓进展，定期锻炼和控制体重也有助于控制“蜘蛛网”的蔓延。但如果要彻底清除还您一双美腿，则需要全面细致的下肢静脉超声检查，配合局部的泡沫硬化剂注射疗法。泡沫硬化剂注射疗法什么是泡沫硬化剂注射疗法？泡沫硬化剂注射疗法是近年来风靡临床的一种实时、高效、费用少、周期短、康复快的下肢静脉曲张微创治疗方式。泡沫状的硬化剂（与空气接触后产生）进入曲张静脉后，与血管壁直接接触，通过阻断血流、损伤血管内皮细胞，使曲张静脉产生炎症，经过2周后机化形成条索状纤维，从而达到完全闭塞血管。因为微创，深受女性患者的青睐。但高效、精准地注射泡沫硬化剂是有学问的。为什么要全面细致的下肢静脉超声检查？尽管不少医疗机构的血管外科或整形外科医生打得一手好硬化剂，但有时患者腿上的“蜘蛛网”依然复发或者此起彼伏。为什么，因为治标不治本！只有下肢静脉超声检查才能发现静脉曲张的犯罪静脉源头。比如，蜘蛛网状静脉曲张的滋养血管是相对应的网状静脉，而网状静脉曲张的源头可能是某一支分支静脉，又或者是更深一级的隐静脉，以此类推。惟有根治源头，才能彻底消除难看的“蜘蛛网”。

治疗前不是人们常说的大隐静脉曲张，而是小隐静脉曲张，腿部曲张静脉非常重，我们采用了彩超检查曲张静脉的血流动力学，找到犯罪静脉源头，精准施术。治疗后治疗后180天曲张静脉已经完全看不见，手术切口只有1cm，瘢痕不仔细看是看不到的。治疗后90天大部分曲张静脉已经回缩

颈动脉体瘤不是颈动脉瘤！颈动脉体是一个独立的化学感受器，它与颈动脉的关系我们已经说过。颈动脉体瘤是副神经节瘤的一种，可以理解为颈动脉体的瘤样改变。任何年龄均可发病，多数生长缓慢，表现出良性肿瘤的特征，5%～10%属于恶性。颈动脉体瘤有时也有神经内分泌肿瘤的部分表现，可合并肾上腺肿瘤等其他肿瘤。颈动脉瘤：颈动脉在动脉硬化、创伤、细菌感染、梅毒或先天等因素作用下中层坏死所引起的动脉壁损害变薄，在血流压力作用下逐渐膨大扩张，形成动脉瘤，是良性病变。两者均表现为颈部肿块，鉴别和治疗都需要就诊血管外科。

下肢静脉曲张早已进入微创时代，在超引导下小切口、静脉腔内治疗，但依旧存在并发症，一旦出现会给患者带来痛苦，需积极处理并总结经验尽量避免：1，皮下瘀斑或血肿：腔内激光治疗容易导致小静脉破裂引起皮下瘀斑或血肿；如何避免：光纤循腔，平行烧灼，能量适当，匀速迁移，及时压迫；治疗：局部理疗；2，皮肤热烧伤：热量传导超过血管壁抵达皮肤；如何避免：同上法，加用肿胀麻醉，或改用非热消融法；治疗：按II度烧伤处理；3，血栓性静脉炎：大隐静脉激光治疗后出现血栓，未达到理想的粘连性闭合；如何避免：腔内治疗时，压迫大隐静脉，有效驱血后再行烧灼工作；治疗：抬高患肢，局部理疗，术后3个月症状多消失；4，静脉曲张复发：大隐静脉主干较粗者未高位结扎；遗漏重要交通支或深静脉病变；如何避免：术前主刀医生彩超评估患肢血流动力学，精确描记，设计切口及步骤；治疗：处理返流点曲张静脉。

2015年10月，18岁的小舟因血尿和腰痛两个月到我科就诊。在肾内科大夫排除了其它可能引起血尿的肾病后，我们通过三维血管成像检查（CTA）发现肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角小于30°。而左肾静脉恰是从该夹角通过而回流至下腔静脉。左肾静脉回流入下腔静脉过程中在穿经由腹主动脉和肠系膜上动脉形成的夹角或腹主动脉与脊柱之间的间隙内受到挤压，称为胡桃夹现象。当引起血尿、蛋白尿、左腰腹痛、左精索静脉曲张等一系列临床症状时，称为胡桃夹综合征。本病好发年龄在4至40岁之间。治疗核心是解除左肾静脉压迫。目前常用的治疗方式有左肾静脉下移-下腔静脉端侧吻合术、自体肾移植、肠系膜上动脉切断再植术和介入治疗（左肾静脉扩张、支架置入术）等。这些方法分别存在“创伤大，术后吻合血管狭窄，血管吻合口血栓形成而堵塞血管或需终身服用抗凝药等缺点”。而使用带支撑环的人工血管从外部支撑左肾静脉，创伤小，无术后吻合血管再狭窄，血管吻合口血栓形成堵塞血管等并发症，无需终身服药。当时我们为小舟实施上述“左肾静脉外支撑术”，术后血尿腰痛完全消失，至今随访3年，效果好。

一、术后饮食原则胆囊切除后初期的3个月内须限制脂肪的摄取，食低油低胆固醇饮食，胆汁排泄代偿后可恢复正常饮食。二、具体食物选择1、食物选择需均衡，充分摄取各类营养；2、肉类可选择各类瘦肉（首选鱼肉、鸡肉），附着的油脂及皮应全部切除；3、含高脂肪的坚果类应减少摄取；4、易造成肠胃不适的产气食物（如大豆）、味道较刺激的蔬菜（如洋葱）等宜少食用；5、少吃含胆固醇高的食物（如内脏、蟹黄、鱼卵、蛋黄等）；6、多吃新鲜蔬果（香蕉、苹果、芹菜、菠菜等）。三、烹饪要点1、多利用清蒸、煮、烩、凉拌等少油的方法；2、避免油煎油炸，选用少量植物油为宜；3、肉类红烧炖汤后，可于冷藏后将油脂去除，再加热食用；4、用餐时避免麻油、沙拉油、辣椒油、沙茶酱、咖喱粉等调味品。本文系徐宏博医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

门诊有很多患者抽血化验结果中胆红素偏高，而其它指标均正常，这种情况还真不少见，我们来认识下背后的原因和处理办法。为什么增高？胆红素是家喻户晓的生化指标，实质是血红蛋白的代谢产物（此时是非结合胆红素），其与血清蛋白结合被运送至肝脏，由肝细胞摄取并代谢生成结合胆红素（直接胆红素），后者形成胆汁沿着肝细胞-毛细胆管-肝内胆管-肝外胆管-肠道的路径排出，一部分从粪便排出体外，一部分重吸收入血经肾脏进入尿液排出。正常情况下，上述过程有效而迅速地进行，因而非结合胆红素（间接胆红素）和直接胆红素的含量均处于低值。从胆红素的代谢过程我们不难发现，如果以下环节出问题，均可导致胆红素升高：A 非结合胆红素生成过快（血液系统问题）B 肝细胞摄取胆红素减少（肝细胞受药物影响或者门脉分流）C 胆红素合成速率降低（个体差异、遗传所致、缺少重要的合成酶）D 胆红素排出受阻（排出途径的各环节受阻均可导致）ABC三种情况表现为间接胆红素增高为主，D则表现为直接胆红素增高为主。怎么办？成人胆红素的参考范围：总胆红素 3.4～17.1μmol/L直接胆红素（结合胆红素） 0～6.8μmol/L间接胆红素（非结合胆红素） 1.7～10.2μmol/L如果你的肝功能化验结果里只有胆红素一项指标升高，首先想想自己最近是否劳累、喝酒、感冒、服药等，因为这些因素都可能引起胆红素的轻度升高。在避免上述因素后，休养生息（健康饮食、规律作息）2-4周，再次复查胆红素：如果回落则无需紧张；如果仍高，需排查肝脏疾病或血液系统疾病，诊断流程如下：JAMA.2015Feb 3;313(5):516-7.如果随访1年后，实验室检查均未见异常（除胆红素升高），则可诊断为Gilbert综合征。Gilbert综合征诊断的确立需在排除肝脏及血液系统疾病后，通常无症状，仅表现以间胆为主的胆红素升高。Gilbert综合征是最常见的肝酶正常的高胆红素血症（间胆为主）病因，其总胆红素常<85 μmol/L。Gilbert综合征大多数无需特殊处理。对于不能明确的患者（如总胆红素大于85μmol/L），可行胆红素合成酶的基因检测。

（转自BMJ 2014年胆囊结石综述）胆囊结石是沉积在胆囊内的结晶，患病率约为5%-25%，西方人群、女性和老年人群患病率较高。根据结石的组成成分，胆囊结石可以分为胆固醇结石、胆色素结石及混合结石（既有胆固醇结石又有胆色素结石）。近年来，根据显微镜分析结石的结构和成分，又新增了几种分类，尽管如此，大部分胆结石仍归为胆固醇结石（约37%-86%）、胆色素结石（2%-27%）、 钙质结石（1%-17%）和混合结石（4%-16%）。胆囊结石可根据其形成原因、预防方法、影像学表现及对溶石药物反应进行分类，但无论用哪种方法进行分类，目前的胆囊结石诊治指南均可适用于所有类型。 易感人群 胆囊结石的形成与胆汁内促成核因子和抑成核因子之间的平衡改变有关。促使结石形成的原因有：胆汁中胆固醇过量、胆盐水平低、胆囊运动减少、磷脂酰胆碱分子的含量减少，后者可组织胆固醇形成结晶。胆固醇结石的危险因素主要有：女性、妊娠、大量服用雌激素、年龄增长、种族（美洲原著印第安人的发病率较高，而美国黑人及来自中国、日本、印度和泰国的人群发病率较低）、遗传、肥胖、高甘油三酯水平、低HDL水平、体重骤降、高能量饮食、精制碳水化合物饮食、缺乏运动、肝硬化、克罗恩病及胆囊收缩障碍（如胃切除术后或迷走神经切除术后）。溶血、慢性细菌或寄生虫感染常被认为是胆色素结石的主要危险因素，但上述三种因素常能设法避免。 预防 尽管与胆结石相关的某些危险因素如肥胖、体重骤降、高能量饮食、精制碳水化合物饮食、缺乏运动等可以通过改变生活方式来避免，但是并没有证据显示改变生活方式能有效降低胆结石的发生率。早期发现镰刀细胞性贫血，从而可采取恰当措施预防溶血发生，或者对脾切除术后患者及脾梗死患者预防性使用抗生素，预防感染，从而预防胆色素结石发生。另一个预防胆结石的方法是摘除胆囊，适用于那些进行减肥手术的人群（因为体重骤降也是胆结石形成的危险因素之一）和有症状的胆结石患者。如同时需要其他腹部大手术时，为了避免再次手术，可以一同将胆囊摘除。现在没有证据支持对胆囊无结石的患者进行预防性胆囊切除，也没有证据表明上述预防胆结石的方法是有效的。 临床表现 每年大约有2%-4%的胆结石患者出现相关症状，最常见症状为胆绞痛（右上腹疼痛持续半小时以上），通常无发热。如有发热，则常提示有胆囊炎或胆管炎。其他症状包括上腹痛及进食油腻或煎炸食物后出现恶心、腹胀、大便伴泡沫和腐臭味等。胆结石的并发症有胆囊炎（每年发生率为0.3%-0.4%）、急性胰腺炎（每年发生率为0.04%-1.5%）、梗阻性黄疸（每年发生率为 0.1%-0.4%）及急性胆管炎、肠梗阻等较少见的并发症。其中，急性胰腺炎和胆管炎可能成为危及生命的并发症，第一次发作急性胰腺炎的患者的死亡率为 3%-20%，急性胆管炎的死亡率为24%。单纯的胆绞痛也常可能发生其他并发症，有胆绞痛发作史的患者并发症发生风险更高。尽管有研究表明，胆结石和胆道肿瘤有一定联系，但并没有证据表明他们之间一定是因果关系，产生上述联系的原因很有可能是他们之间的某些危险因素是相同的。 相关检查 超声是现今诊断胆结石的一线检查方法，即使由非影像科医生操作，其准确率也较高（灵敏度达90%，特异度达88%）。根据会议共识，当出现局部或全身炎症表现时，如墨菲氏征（深呼吸时右上腹肋缘下出现压痛，灵敏度65%，特异度87%）、发热、白细胞或CRP升高，需怀疑急性胆囊炎，可通过超声、CT、MRI确诊。 急性胆囊炎的影像学表现有：胆囊壁增厚（＞4mm）、胆囊肿大（长径＞8cm，短径＞4cm）或胆囊周围积液。 当出现上腹部疼痛并放射至背部时，应怀疑并发急性胰腺炎，再加上全腹压痛、血尿淀粉酶升高、血脂肪酶升高及影像学支持，如胰腺肿胀伴胰周渗出有助于确诊。患者出现胆结石相关症状，且全身状况较好、无急性胆囊炎、急性胰腺炎、梗阻性黄疸或胆管炎的表现时，可以选择性地采用超声检查，并建议在肝胆外科定期随访。如果怀疑产生了并发症，必须即刻于外科就诊，因早期发现和治疗并发症通常预后较好。提示并发症存在的表现主要有：发热、寒战、低血压、放射至背部的上腹痛、尿色加深、黄疸、墨菲氏征阳性、全腹压痛、尿胆红素阳性等。根据临床表现，应进行实验室检查，如血常规、CRP、血尿淀粉酶、血尿脂肪酶、碱性磷酸酶和影像学检查，如超声、CT、MRI、MRCP、EUS等以进一步确认并发症的存在与否。

对于不同适应证的胆囊切除手术时间仍有争议。在发作胆绞痛的患者中，尽管有可能受医疗资源的限制，但没有任何医学理由能够推迟手术。一项RCT比较了入院24小时内进行手术和平均等待4个月后再进行手术的患者并发症的发生率及住院时间，结果表明，后者并发症的发生率明显上升（0% VS 22.5%），住院时间也延长（后者平均比前者多1天）。急性胆囊炎患者行胆囊切除术的最佳手术时间也备受争议。传统观点认为，最好让炎症稳定至少6周以后再行胆囊切除术。相关的系统评价显示，自症状发生1周内进行手术治疗能防止在等待手术过程中更严重并发症的发生。早期LC能平均减少4天的住院时间且不增加手术并发症的发生率（每组为5%-6%）及需转开腹手术的发生率（每组大约20%）。 等待手术过程中，尽管患者大多数并发症为急性胆囊炎复发或不缓解，但仍然有可能产生疼痛时间延长、胰腺炎和梗阻性黄疸。一项RCT研究显示，患者发作7-45天后行LC的并发症发生率是早期行手术治疗的2-3倍，因而不建议在此期间内行手术治疗。 对于并发轻度急性胰腺炎（无器官功能障碍或局部并发症）患者来说，一项系统评价（只包含一个小样本量RCT）显示，尽早进行手术（而不是等待症状缓解、血化验指标恢复正常）能平均减少1天的住院时间。 有专家表示，重症胰腺炎可能要在发病48小时后才显示，而在48小时内对重症胰腺炎患者进行手术治疗是有害的。延迟48小时再行手术可以解决这个矛盾。