朱晓萍医生的科普号

上海市东方医院李强团队开展经支气管冷冻肺活检，呼吸系统疾病诊治最大难点有了新的利器！弥漫性肺部疾病（DLD）和间质性肺疾病(Interstitial lung disease，ILD) 是呼吸系统疾病诊治中最大的难点这类疾病诊断技术要求高，基层医院难以应对，患者常辗转数家医院难以确诊，给治疗带来了很大困难，患者症状和肺功能进行性恶化。近年来，同济大学附属东方医院呼吸医学中心在李强教授（世界支气管病及介入肺脏学会理事；中华医学会呼吸病分会介入组副组长；上海市医学会呼吸病分会主任委员等）带领下，团队成员朱晓萍（上海市医学会呼吸分会间质病学组副组长），罗志兵和高少勇等不懈努力; 依托呼吸介入诊疗中心平台，开展了经支气管冷冻肺活检 (transbronchial cryobiopsy，TBCB) 技术。？经支气管冷冻肺活检与传统技术相比的优势外科肺活检是诊断这类疾病的金标准，但因手术创伤大，费用高，受心肺功能限制等因素，临床开展仍然不多。传统经支气管钳夹活检因获取组织标本小，人为挤压严重，质量较差，不能满足病理诊断的要求，不推荐用于DLD /ILD的诊断。经支气管冷冻肺活检获得的组织标本体积大，质量高，标本内部组织结构破坏少，能充分满足病理学家诊断要求。此技术还兼具手术创伤更小，花费少等独特优势。同时我院在虚拟导航、径向超声探头、C臂X光机等引导设备辅助下实施TBCB，更利于准确定位提高诊断阳性率，同时避免气胸和出血等并发症的发生。病例分析1 男，68岁因“发热3周，咳嗽1周”入院。------------------------------------------------------------胸部CT报告：双肺弥漫性磨玻璃影及细小结节影，两肺散在炎症。给予抗感染抗病毒治疗无效。痰，血液及肺泡灌洗液检查无病毒，细菌，真菌和结核等感染证据。患者有接触灰尘史、IgE 增高、吸入物过敏原：屋尘螨/粉尘螨阳性，并结合影像特点考虑过敏性肺炎可能，给予甲强龙治疗十天，但影像学无改变甚至加重。D-二聚体不明原因明显增高，诊断治疗陷入困境。可幸的是，在径向超声探头和C臂X光机引导下实施经支气管冷冻肺活检，共取到6块0.6cm组织， 病理诊断：肺血管内淋巴瘤。述评肺血管内淋巴瘤是一种少见类型的非霍奇金淋巴瘤，其特点是肿瘤细胞几乎均位于血管(小动脉、小静脉和毛细血管) 腔内，患者的外周血和骨髓中一般查不到肿瘤细胞，也不伴有淋巴结肿大。如果不借助经支气管冷冻肺活检难以诊断。且这种方法比传统的外科肺活检，患者的接受度，花费及损伤有难以比拟的优势。尤其诊断明确后，很快给予针对性治疗方案，对患者意义重大。2 女性，72岁因发热、干咳、乏力伴活动后气短2月入院。有高血压10年及糖尿病7年，控制较好。-------------------------------------------------------------入院后实验室检查：炎性指标偏高，肺部CT：两肺弥漫多发的小斑片状炎症，纵隔淋巴结肿大，抗感染治疗无效，且病变较两月前明显进展。风湿免疫指标检查：抗核抗体 阳性(颗粒型)，pANCA 阳性(+)，双链DNA 15.12 IU/mL偏高，抗MPO-ANCA抗体 19.46 RU/mL 正常。但临床表现及其它实验室检查无风湿免疫多系统损害的任何证据。冷冻肺活检病理结果：过敏性肺泡炎。经过甲强龙静滴40mg 5天及美卓乐口服治疗共三周后症状缓解，胸部CT显示：病变几乎完全吸收。3 男性, 65岁冶炼厂一线工作三年，吸烟史: 30包/年。主因”间断咳嗽咳痰8月余，活动后气促加重10天”入院。----------------------------------------------------------------------------患者入院前8月出现间断性咳嗽咳痰，近两月来无发热，无胸闷气喘等不适，于外院多次就诊，肺CT提示：双肺间质性改变，但具体病因不明。给予富露施及抗感染等治疗，但症状持续无好转，并出现活动后气促加重，肺功能也较前加重，肺功能：轻度混合性通气功能障碍，弥散功能降低。患者入我院后行无痛支气管镜检查，冷冻肺活检术。病理诊断：小气道病，考虑吸入（吸烟）相关呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病。述评呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（RB-ILD）被证实与吸烟相关，临床表现和CT表现均缺乏特征性表现，确切诊断需要外科肺活检取材的组织病理学资料。该患者经支气管冷冻肺活检后明确诊断，创伤小，风险相对低，花费少。且此病一旦明确使用激素治疗有效，患者预后截然不同。4 女性，63岁因“胸闷气促伴咳嗽2月余”入院。---------------------------------------------现病史：患者2月前无明显诱因下出现胸闷气促，伴咳嗽、无咳痰、自觉体力不支，长期卧床，无胸痛。予口服药物治疗后患者症状未缓解。近2月来消瘦明显，气促症状加重，胸部CT示"双肺多发实变及斑片影，考虑炎症，双侧少量胸腔积液，纵隔及双肺门多发小淋巴结，心包少量积液，主动脉硬化。炎性指标明显增高：C反应蛋白 >150.00 mg/L , WBC 16.74 10^9/L, 中性粒细胞 85.0 %, 淋巴细胞百分率 8.5% , 血红蛋白测定(Hb) 98.0 g/L偏低。患者房颤，口服胺碘酮半年。入院诊断：1. 胸腔积液：结核性？癌性？2. 肺炎诊疗经过患者入院后予以胸腔穿刺引流，积极抗感染，抗凝，补充白蛋白、丙种球蛋白，护胃，营养支持等。2020.4.22行气管镜检查+肺泡灌洗，送检高通量二代测序（NGS）检查发现耶氏肺孢子菌、黄曲霉、诺卡菌，液基细胞未见明确肿瘤细胞。予以美罗培南、卡泊芬净抗感染治疗。但5天后复查胸部CT较前进展，遂于2020.4.28再次行气管镜检查+活检。肺泡灌洗液送检NGS再次提示曲霉菌，活检病理未见肿瘤依据。全科讨论：考虑胺碘酮肺炎不能除外，遂于2020.4.30起予以甲强龙冲击治疗，伏立康唑抗曲霉菌治疗。之后患者神志、精神、胃纳、呼吸情况较前逐渐好转。但10天后复查胸部CT：双上肺实变，磨玻璃影较前增大和增多。全科病例讨论后意见支气管镜检查和冷冻肺活检术，术后病理：肺组织纤维化伴肺泡上皮增生，未见恶性肿瘤细胞。故排除肿瘤，诊断为胺碘酮肺炎，继续激素及抗感染、对症治疗后复查胸部CT较前明显吸收好转后出院。述评对这样一个重症病人，结合病史，影像学资料，即使肺泡灌洗液送检NGS以及两次支气管镜镜检查后，经过系统针对性治疗，病变仍然在进展，激素继续治疗与否，以及肿瘤能否完全排除，非常困扰临床医生。经冷冻肺活检术后迅速明确诊断，治疗瞬间指向清晰：肺部肿瘤排除，肺部主要病变为胺碘酮造成机化和纤维化改变。冷冻肺活检术完全改变了患者的预后，针对性的治疗也减少了花费并减轻了不必要的药物的附加损害，缩短了ICU住院时间对患者和医院负担意义重大。

日前，上海市东方医院呼吸与危重症科；在呼吸介入中心C臂机透视下顺利完成了医院首例间质性肺疾病的经支气管冷冻肺活检。该项技术的成功将大大提高我院对间质性肺疾病、肺外周病变等的诊疗水平，并减少患者痛苦，降低患者费用支出。 什么是间质性肺疾病？间质性肺疾病(ILD)是一组包含200多种不同程度累及肺间质和肺泡腔的肺部疾病总称。它涵盖了呼吸系统疑难疾病中的大部。ILD临床表现为进行性加重的呼吸困难，限制性通气功能障碍伴弥散功能降低，低氧血症以及影像学双肺弥漫性改变，最终发展为弥漫性肺纤维化导致呼吸衰竭而死亡。临床早诊治的重要性间质性肺疾病是与呼吸系统肿瘤齐肩的难治的肺部疾病，称之谓“良性病中的癌症”。由于ILD早期未被关注，公众和医生认知率，漏诊和误诊率高，造成晚期疗效及预后差。比如发病率最高的特发性肺间质纤维化，其自然病程和预后与疾诊断早晚有很大关系。近年来，ILD发病率明显增加。但目前更多的是依赖经验性诊断和治疗，缺乏精准的诊断常常导致治疗效果不佳。我院开通专家专病门诊为了更好地服务患者，我院开通了间质性肺疾病/肺部疑难疾病专家专病门诊。该团队近期接收并诊治的这位间质性肺疾病患者：72岁女性，因“发热、干咳、乏力2月，加重2天”入院，胸部CT提示其双肺有弥漫性病变，呈网格影+磨玻璃影，伴支气管血管束增厚、小叶间隔水肿，呈典型的弥漫性肺疾病的影像学表现。患者影像学表现不典型，化验未能提供有效线索，诊断陷入困境并导致治疗困难。能明确诊断的方法有两种：1.开胸肺活检，2.经支气管镜冷冻活检。开胸肺活检创伤大且费用高，是不得已而为之的手段；而冷冻活检有大出血及气胸的风险，因此操作需要由经验丰富的呼吸介入团队完成。东方医院呼吸介入中心是国内最先进的呼吸诊疗平台之一，能开展各种呼吸介入手术。经过讨论，该团队一致认为经支气管镜冷冻活检是最适合的操作。在呼吸中心主任李强的指导下，主任医师朱晓萍、副主任医师罗志兵、主治医师高少勇、住院医师陈思、护师唐荣娟、呼吸治疗师陈荣璋及麻醉团队等，经过周密的术前讨论，征得患者和家属同意后，决定为其施行经支气管镜冷冻肺活检以明确诊断。术前，呼吸团队仔细阅读胸部CT，确定冷冻活检部位及进镜路线。活检在全麻气管插管配合电子支气管镜进行，通过C臂机准确定位冷冻探头，经冷冻探头冻取病变的肺组织。手术过程顺利，术中无明显出血，共取得4块直径4-6毫米的肺组织，较一般肺活检组织标本大3-5倍；且术后未见咯血、气胸等并发症发生，手术全程及术后患者无痛苦。病理及免疫组化提示过敏性肺泡炎。诊断明确后，患者经过甲强龙针对性治疗，10天后复查的胸部CT显示病变几乎完全吸收、症状缓解后出院。 支气管冷冻肺活检前CT 治疗后CT