邱杰医生的科普号

甲状腺癌是常见的头颈部恶性肿瘤。它的发生率占全部恶性肿瘤的1%-4.42%[1,2]，其中约90 %以上为分化型甲状腺癌[3-4]。由于甲状腺癌术前诊断困难，各地医院的诊断及治疗水平存在差异，使甲状腺癌再手术的病例有所增加，进行回顾总结。目的在于探讨再次手术治疗的原因及对策。临床资料一般资料本组男22例，女12例，平均年龄41.2(25-69)岁。26例有1次手术史，8例有2次或2次以上手术史。3例首次手术在我院做，31例在其他医院做。27例为乳头状腺癌，6例为滤泡状癌，1例为髓样癌。1．2 临床特点21例再次手术的原因为将甲状腺癌误诊为甲状腺良性病变，手术切除范围不够，其中诊断为甲状腺腺瘤14例，首次手术行腺瘤切除或腺叶部分切除；诊断为结节性甲状腺肿6例，首次手术行肿块切除及腺叶部分切除术；诊断为甲亢1例，首次手术行双侧腺叶部分切除术。再次术后病理证实皆为甲状腺癌。以上病例仅3例行术中快速冰冻检查，结果为阴性。8例再次手术的原因为首次手术方法不当，仅行一侧甲状腺腺叶部分切除术，术后病理切片切缘有癌细胞残留，以上病例均于术后10天-2月内再次手术治疗。再次手术发现残癌率85.23%（29/34）。5例为甲状腺癌术后1-4年内复发，行再次手术根治，２例与甲状腺癌有多中心病变有关，３例与颈淋巴清扫不彻底有关。治疗及结果手术方式：行甲状腺腺叶及峡部切除11例，行甲状腺次全切除4例，甲状腺次全切除+颈淋巴清扫术15例（同侧12例，双侧3例），行甲状腺全切除+同侧颈淋巴清扫术4例，术后常规服用甲状腺腺素片。术后手术并发症：1例出现暂时性喉返神经麻痹（单侧）(2.9%)，1例出现永久性喉返神经麻痹（单侧）(2.9%)，2例出现暂时性低钙血症(5.9%)， 1例出现术后出血，再次术后随访27例，5年生存率为85.19%（23/27）。其中3例于再次术后28-40月死于肺转移，1例于再次术后43月死于骨转移。讨论3．1甲状腺癌再次手术治疗的原因本组按良性甲状腺肿瘤行甲状腺肿块切除术或患侧甲状腺部分切除术21例，占61.76%，所以将甲状腺癌误诊为良性病变是造成甲状腺癌再次手术治疗的主要原因。作者认为：（1）术者对甲状腺癌的认识不够，首次手术中未进行快速冰冻病理检查，或无条件进行快速病检，满足于根据经验对甲状腺结节性质的判断。而导致首次手术时诊断错误，手术方式选择不当。一些传统观念的误区也会造成误诊。通常认为，甲状腺多发结节、甲状腺腺瘤及甲状腺囊肿为良性病变。已有文献报道[1,5]甲状腺多发结节及甲状腺腺瘤也可癌变。（2）首次手术中虽行快速冰冻病理检查，但由于取材方法不当或对冰冻病理检查认识不足，依据冰冻病理检查结果未发现癌组织而误将甲状腺癌按良性病变切除。术中快速冰冻病检难以对分化较好的甲状腺乳头状腺癌进行确诊。甲状腺癌再次手术治疗的另外一个重要原因是手术方式的选择不当，切除范围不够，造成癌组织残留或复发。目前对甲状腺癌手术切除范围尚无统一的标准，有些病例虽术中诊断为甲状腺癌，但未行规范的根治手术，医生擅自缩小切除范围，造成原发灶处癌组织残留或复发。有的未行颈淋巴清扫术，造成颈部淋巴结转移灶复发或远处转移，影响了本病的预后。3．2 甲状腺癌再次手术治疗的对策防止甲状腺癌再次手术的关键是避免将甲状腺癌误诊为良性病变。由于认识水平和技术条件等因素，不少甲状腺癌的原发灶和颈淋巴清扫术不够规范，所以癌肿残留和复发屡见不鲜，文献报道二次手术的残癌率为42-65%[1,6]，由于甲状腺癌90%以上为分化性癌，属低度恶性，发展慢，所以再次手术是必要的[3,4]。由于甲状腺癌中有些生物学行为较恶性，浸润性强，再加上首次手术所造成疤痕粘连，待颈部出现复发性肿块时，二次手术难度大，易出现喉返神经麻痹及低钙血症（包括暂时性和永久性两种），国外报道[7]两种喉返神经麻痹分别为 1-10%，1-5.6%，低钙血症分别为0.3-13%，0-3.5%，所以二次手术最好不超过2-3个月。二次手术的方式应根据首次手术方式，病人的检查情况及类型综合分析。对于甲状腺癌的手术方式，作者主张根据甲状腺癌的病理分型、临床分期及甲状腺癌的生物学特点采取不同的手术方式，以达到根治效果与病人生活质量的合理统一。作者的经验是：（1）分化良好的甲状腺癌，如一侧有癌性病灶，行该侧腺叶、峡部切除及对侧腺叶部分切除术，甲状腺腺叶切除后常规解剖喉返神经，检查并清扫Ⅵ区淋巴结，如有阳性者考虑颈侧分区性颈淋巴清扫术；若可触及肿大淋巴结，除非转移癌侵犯颈内静脉否则均行同侧功能性颈淋巴清扫术；对于双侧均有癌性病灶者，应行甲状腺全切除术。（2）乳头状癌直径小于1.0cm，行病灶侧腺体及峡部切除术；（3）对甲状腺髓样癌Hundahl等[8]报道有35.3%病例有双侧多中心病变，有68.6%病例有淋巴结转移。因此建议行甲状腺全切加同侧功能性颈淋巴清扫术；（4）甲状腺未分化癌是人类最具侵袭性的恶性肿瘤之一，预后较差，一般不采用外科手术，但医生应积极应用外科和放疗来控制，对于很少一部分早期发现的局限在甲状腺内的未分化癌，可考虑行全甲状腺切除术加同侧功能性颈淋巴清扫术。对于误将甲状腺癌按良性病变切除术的患者，若首次手术行患侧腺叶次全切除或肿块局部切除术，因残余腺体的残癌率可达42%-65%[1,6]。故应立即行再次手术治疗。对甲状腺残留腺叶连同甲状腺床周围结缔组织及部分粘连的颈前带状肌全部切除，峡部切除加对侧腺体次全切除。对于甲状腺癌复发者，一般行甲状腺全切除。对颈部可触及肿大淋巴结者，则行同侧功能性颈淋巴清扫术，若淋巴结不肿大，则不必行颈淋巴清扫术。对有远处转移的，行甲状腺全切除后放射碘治疗。综上所述，甲状腺癌的误诊是造成甲状腺癌再次手术治疗的主要原因，提高术者对甲状腺癌的认识水平，强调术中快速冰冻切片检查在甲状腺手术中的常规应用，选用恰当的手术方式，是避免甲状腺癌再次手术的关键。参考文献：1.屠规益.现代头颈肿瘤外科学[M].北京：科学技术出版社,2004.646-674.2.Cobin RH, Charib H. AACE/AAES medical/surgical guidelines for clinical practice: management of thyroid carcinoma[J].Endocr Pract,2001,7(3):202-220.3.Gillenwater AM, Goendert H. Surgical management of laryngotracheal and esophageal involvement by locally advanced thyroid cancer[J]. Semin Surg Oncol,1999,16:19-29.4.王志明, 李新营, 吕新生, 等. 甲状腺癌的外科治疗（附246例报告）[J]. 中国普通外科杂志,2002,11(5):262-266.5.许坚, 张哲, 杨剑波, 等. 甲状腺癌二次手术的探讨[J]. 中国实用外科杂志, 2000, 20（8）:480-481.6.Romanchisen AF. Main cause of reoperation in patients with thyroid cancer[J]. Vestn Khir Im I Grek,1998,157(2):11-13.7.Kim MK, Mandel SH, Zubair Baloch, et al.Morbidity following central compartment reoperation for recurrent or persistent thyroid cancer[J].Archives of Otolaryngology-Head ＆ Neck Surgery,2004,130(10):1214-1216.8.Hundahl SA, Cady Blake, Cunningham MP, et al. Initial results from a prospective cohort study of 5583 cases of thyroid carcinoma treated in the United States during 1996[J]. Cancer,2000,89:202-217.

喉气管狭窄的分类按性质分为两种，一种为先天性或特发性狭窄，另一种为后天获得性狭窄，按发生的部位可分为声门上区、声门区、声门下区和跨声门区狭窄。特别是严重狭窄的治疗非常复杂和棘手，作者自1994年始采用包括CO2激光黏膜下声带切除术或杓状软骨切除术、声门重建术、喉气管成形术、颈前旋转型肌皮瓣喉气管重建术、喉气管切开加移植物重建术、气管楔形切除或狭窄段切除端端吻合术等方法进行治疗，收到良好效果，现报道如下。1资料和方法1．1 临床资料：1994年以来共收治各类喉气管狭窄患者77例，男45例，女32例，年龄18个月～69岁，平均32.5岁。原因：外伤(包括车祸、刎颈、钢丝勒伤、摔伤及其他)29例；医源性伤43例，其中气管切开2例，甲状腺手术8例，喉癌喉部分切除和喉癌扩大喉部分切除手术33例；化学烧伤2例；喉硬结病1例；不明原因2例。狭窄部位：声门上区13例，声门区11例，声门下区7例，跨声门狭窄42例，气管4例。其中骨架无损伤38例，骨架损伤39例。狭窄程度按Cotton[1]分度：Ⅰ°狭窄(管腔缩小＜70%) 3例，Ⅱ°狭窄(管腔缩小70%-90%)45例，Ⅲ°狭窄(管腔缩小超过90%)24例，Ⅳ°狭窄(管腔闭锁)5例。其中59例在其他医院接受治疗，采用不同方法反复扩张、喉切开喉膜扩张、舌骨瓣移植、手术瘢痕切除、放置记忆金属支架等重建术。1．2治疗方法根据不同部位及狭窄程度主要采用以下几种重建方法1．2．1 CO2激光手术：主要适用于范围较小的声门型瘢痕狭窄，较薄的先天性喉蹼是激光治疗的最理想适用证。也适合于双侧声带外展麻痹患者。手术在全麻显微支撑喉镜下操作，采用8～10W、0.1s 低功率脉冲激光，将喉蹼或黏连带汽化或切割，或将完全麻痹的一侧声带黏膜下切除，也可以用15～20W连续脉冲汽化杓状软骨，将其部分切除，较轻的病人一般一次即可成功，少数病人需二次或多次，术后一般不需扩张，手术简单。 经激光治疗的喉狭窄病人应在术后应用抗生素等药物2周，并常规行雾化吸入治疗，术后第二天堵管，定期门诊复诊。1．2．2声门重建术 适用于单纯声门瘢痕狭窄或双侧声带麻痹患者。在直视下采用喉裂开黏膜下切除一侧杓状软骨，黏膜下切除声带组织，将声带外展缝合，尽量扩大声门，如无瘢痕组织，不放支撑物。如杓间区有瘢痕组织，将瘢痕组织切去，取周围的黏膜瓣移植于杓间区，然后放置T型管支撑。1．2．3喉气管成形术 适用于声门上区、声门区、声门下区或混合型喉狭窄，喉软骨支架完整或缺损较少者。颈部正中裂开喉腔，在直视下切除狭窄喉腔的瘢痕组织，对于狭窄较轻者可行黏膜下瘢痕切除。术中尽可能将喉腔扩大，在喉腔内置入扩张器，一般需放置3～6个月，待其创面上皮化后取出扩张器。喉扩张器多用T型管。声门下区及颈段气管狭窄，轻度无软骨缺损者可黏膜下切除瘢痕，“Z”形切开黏膜，修复创面；重度者要用移植物。1．2．4颈前旋转肌皮瓣喉气管重建术 主要适用于各型喉癌施行各种喉部分切除术和扩大部分切除术后喉狭窄，也适合其他类型，有迫切拔管愿望要求的患者。取肌皮瓣为三角形或椭圆形，与喉腔缺损部位等高。在胸骨舌骨肌筋膜深层分离该肌，两肌蒂游离长度以能向喉腔内翻转肌皮瓣完全覆盖缺损腔为止，游离肌皮瓣时，应注意保护进入肌肉深面的血管[图1]。肌皮瓣制成后在转折处相当于前联合和喉室部位各贯穿缝合1针，待关闭喉腔时拉出皮外打结，以形成前联合和新喉室，防止喉狭窄。修复时若三角形肌皮瓣将其尖端剪掉，向喉腔内翻转，使皮肤面朝向喉腔，各边相应缝合，关闭喉腔[2] [图2]。术后一般无需放置支撑物。但已行双侧颈廓清术、双侧胸骨舌骨肌切断者、肿瘤局部复发者、距放疗结束时间少于6个月者等视为手术禁忌。1．2．5喉气管切开植入移植物 适用于骨架缺损的各部位喉气管狭窄或闭锁者。喉气管裂开，黏膜下切除瘢痕组织，根据缺损大小和部位，选择不同移植材料。自体移植物有带蒂舌骨瓣、肋软骨瓣、胸锁乳突肌骨膜瓣等。人工合成材料有记忆金属钛支架，放入T型管支撑。1．2．6气管楔形切除术或狭窄段切除端端吻合术 气管楔形切除术适用于狭窄处位于气管切开部位或其上方，狭窄长度不超过1.5cm。 狭窄段切除端端吻合术主要适用颈段气管狭窄长度不超过5cm。2 结果 CO2激光显微喉镜下手术5例，一次治愈4例(80.0%)，二次治愈1例(20%)，总治愈率100%。声门重建术11例，10例一次治愈，1例失访，治愈率90.91%。喉气管成形术13例，11例一次治愈，1例二次治愈， 1例未愈，总治愈率92.31%，平均带T型管时间为1.2年。 颈前旋转型肌皮瓣喉气管重建术40例，一次治愈拔管35例，二次治愈拔管2例，2例未愈，患者因家庭搬迁失访1例，总治愈率92.50%。平均带T管1年。喉气管切开植入移植物9例，1例未愈，治愈率88.89%，其中用记忆合金支架1例，用肋软骨、舌骨、胸锁骨舌骨膜肌瓣等8例，平均带T管5.5月。 气管楔形切除术2例，狭窄段切除端端吻合术2例，均治愈。77例中，6例未愈(包括失访)，71例(92.21%)已拔管治愈，75例随访1～10年，4例术后1～3年再出现狭窄，再手术后治愈。3 讨论喉气管狭窄是临床喉科难治病之一，尤其广泛软骨缺损、环形狭窄、长形狭窄，尽管有许多重建方法，远期疗效各异。喉狭窄的诊断包括确定阻塞的部位、长度、程度及相关的复合病变如声带麻痹、气管软化和气管食管瘘。喉气管狭窄的手术包括两方面：一方面通过切除瘢痕并用黏膜、皮瓣对创面覆盖扩大有效通气管腔，防止肉芽及瘢痕增生；另一方面是恢复喉支架的完整性，减少吸气时负压和喉气管外软组织及瘢痕的压迫导致的气道塌陷，或者通过增加喉支架的直径来抵消喉内瘢痕增生所致的气道狭窄。对于瘢痕局限者，瘢痕切除一定要彻底，直到正常软组织，瘢痕切除一定要在黏膜下，要尽量保留正常黏膜组织，多数创面在黏膜下潜行分离后均可直接缝合。对于狭窄较严重甚至闭锁者，要全部切除瘢痕组织有一定困难，可将狭窄较重处瘢痕予以切除，利用已有的瘢痕作为气道的部分支架，通过加宽加深喉气管支架来扩大气道。CO2激光显微喉镜下手术治疗喉狭窄获得较满意的结果，这可能与病情轻重有关。我们治疗了4例甲状腺术后双侧声带外展麻痹患者，有3例入院时已行气管切开，从气管切开处插管麻醉，切开一侧声带黏膜，采用8～10W、0.1s低功率脉冲激光将声带肌汽化，将黏膜瓣复位后用生物蛋白胶粘接，疗效较好。另1例从鼻腔插管行杓状软骨部分切除，后者后来又行声带部分切除。1例因喉蹼形成行喉蹼切除。防止术后肉芽增生阻塞气道或后连合喉蹼形成是此类手术的关键，另一方面激光操作通常不要超过15分钟，以减少其热效应。对于声门下气管狭窄可能难度较大，因其暴露受限，治疗例数尚少，需进一步总结。声门重建及喉气管切开瘢痕组织切除重建术治愈率较高，也与病情轻重有关。我科自1994年应用颈前旋转型肌皮瓣喉气管重建术，获得满意的效果。旋转肌皮瓣血运好，成活率高，血供主要来源于甲状腺上动脉，取材灵活方便，损伤小，与喉切除在同一术区，有良好的支撑作用，肌皮瓣具有一定的张力和强度，能有效代替杓状软骨和声带，重建喉腔表面光滑，术后皮肤面朝向喉腔，不易生长肉芽。手术中应注意以下问题：肌皮瓣制作尽可能宽大，以保证重建喉腔宽敞，制作皮瓣时勿使皮肤与肌肉分离，以免影响皮瓣血运，关闭喉腔时，勿使吻合口张力过大，以免影响愈合。应用旋转肌皮瓣进行喉重建术，可使喉部分切除术后长期带管者去除气管套管，重新获得经口鼻呼吸功能及正常颈部外观和满意的发音、吞咽防护功能效果。胸锁乳突肌骨膜瓣主要应用于声门下及气管狭窄的修复，切取骨膜瓣时要尽量保留表面的软组织，胸锁乳突肌游离不要过度，要保护该肌的供血血管，带蒂骨膜瓣有良好血供，不易感染坏死，远期骨膜瓣移植后可生成骨质，动物实验证实骨膜瓣移植9个月后有新骨形成，可提供稳定的呼吸道[3]。带蒂的舌骨瓣移植有肌蒂，血供好，可不放支撑器，但舌骨较硬，不易与软骨缝合，术后常发生移位而失败[4]。游离肋软骨可与软骨牢固缝合，也可应用扩张子，但胸部要做切口，并且肋软骨易缺血坏死，抗感染力较差。记忆钛金属支架可起到良好支撑作用，但术后易有肉芽组织再生，良性疾病更应慎重[5, 6,7]。气管狭窄要根据它狭窄的部位、长度确定治疗方法。术中尽量避免损伤气管两侧血管，保护行于气管旁筋膜内的喉返神经，术后保持头前屈10°～20°2周，定期行X线检查，了解气管腔内情况。本组病例在治疗过程中，充分注意覆盖创面，术后不生长肉芽，缩短了拔管时间，手术中采用多种方法，注重喉气管支架的重建，重建后的喉腔足够宽敞，因此与其他国内外学者报道相比[3,4,5,6]，本组治愈率较高，治疗周期明显缩短。