李琛医生的科普号

⑴ 饮食因素：饮食与胃癌发病关系密切，近年来欧美发达国家中胃癌发病率呈下降趋势，这主要和饮食因素有关。其特点是：以往保存食物采用烟熏（熏鱼、熏肉）、盐腌的方法，食品中含有相当高的致癌物，如苯并芘、亚硝胺等，而高浓度的食盐被认为是促癌物质。用高温油煎炸的食品也含有一定量的多环芳烃类致癌物。在日本常用滑石粉处理大米，滑石粉含致癌的石棉纤维。高盐食品如腌肉、腌鱼、腌禽类、咸菜、腊肉、腊肠也受到注意，因为高盐食物可损伤胃粘膜，使致癌物容易被身体吸收。我国河南省调查显示，食盐消费量与胃癌死亡率呈显著性正相关。某些人群的膳食中，蛋白质、脂肪、某些维生素和矿物质缺少，使宿主营养不平衡，从而降低人体的抵抗力，直接或间接有利于胃癌发生。⑵ 亚硝胺等化学物质：目前通过实验发现，多种不同结构的亚硝胺类化合物，可以引起动物的胃癌。对胃癌高发区调查发现饮水及粮食内的硝酸盐及亚硝酸盐的含量明显高于低发区，在适宜的PH值或细菌的作用的条件下，硝酸盐和亚硝酸盐可在人胃内合成致癌的亚硝胺类化合物。在一些腌制的肉类、鱼类、禽类、蔬菜类食品、还有经亚硝酸盐处理的食品如香肠、火腿、午餐肉及腌制的肉类制品中也含有少量亚硝胺类致癌物质。此外，有报道在国内外部分的干酪、牛奶、面粉、啤酒及其它酒类中也能检出。亚硝基化合物在工业上用作溶剂、润滑剂、防锈剂等，在农业上用作杀虫剂、除莠剂等，可以有职业性接触。⑶ 霉菌毒素：通过流行病学调查发现，我国胃癌高发区粮食及食品的霉菌污染相当严重。高发区慢性胃病患者空腹胃液中霉菌及其毒素检出率明显高于胃癌低发区。胃液中检出杂色曲霉菌、黄曲霉菌、构巢曲霉等霉菌，由其产生的杂色曲霉毒素、黄曲霉毒素等可诱发大鼠胃癌。⑷ 吸烟饮酒：长期吸烟的人胃癌发病率明显提高。烟龄越长，胃癌发病越多。吸烟对胃有致癌和促癌作用。长期饮酒与导致胃癌的其它因素有协同和促癌的作用。⑸ 幽门螺杆菌（HP）感染：胃内幽门螺杆菌感染是胃癌发生的重要因素之一，世界卫生组织已将幽门螺杆菌定为人类胃癌发生的一级致癌物。HP细菌的菌型差异可出现胃癌发生的差异。1994年，英国福曼（Forman ）认为发达国家胃癌病例中35%、发展中国家胃癌病例中的85%同HP感染有关。有的学者认为，HP感染可能是胃癌的协同致癌因子。⑹ 遗传因素：多数的回顾性调查材料认为遗传因素在胃癌病因中的作用比较肯定，有明显的家族聚集的倾向。一般认为胃癌病人亲属的胃癌发病率比对照组高4倍。⑺ 慢性胃炎：胃癌与慢性胃炎，尤其是萎缩性胃炎之间有密切关系。这类胃癌的发生率与萎缩性胃炎严重程度及病史长短有关。由于患萎缩性胃炎，粘膜功能及结构异常，胃液游离酸减少，胃液内细菌增加，使亚硝基化合物的合成增加，亚硝基化合物已证实可引起胃癌。⑻ 其它：如胃粘膜肠上皮化生，胃溃疡，胃息肉患者也是胃癌的高危人群。

阿帕替尼联合 SOX 方案新辅助治疗胃癌研究结果登陆《欧洲癌症杂志》2020年3月11日，上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科朱正纲教授/李琛主任团队开展的阿帕替尼联合SOX[S-1（替吉奥）+奥沙利铂]方案新辅助治疗局部进展期胃腺癌的单中心、开放、单臂Ⅱ期临床研究结果在《欧洲癌症杂志》（European Journal of Cancer，影响因子为6.68）在线发表。该论文由瑞金医院胃肠外科完成。本研究亮点：在全球范围内，率先探索了靶向药物VEGFR 抑制剂阿帕替尼联合新辅助化疗（SOX）治疗局部晚期胃癌的安全性和有效性，以期为进展期胃癌患者提供更好的外科综合治疗方案。该研究共入组 29 例未接受过任何治疗的可切除性局晚期胃腺癌（临床分期 T3/4aN+M0），采用阿帕替尼500mg联合SOX方案三个周期后行根治性胃癌手术，主要研究终点为病理缓解率。接受新辅助治疗的 29 例患者中，R0 切除率 96.6%（28/29），pRR 89.7%（26/29），含 4 例pCR（13.8%）。在 SOX 化疗方案基础上联合阿帕替尼后，安全性良好，可耐受且易于管理，34.5%患者（10/29）发生≥3 级AE，最常见的治疗相关AE 为高血压、白细胞减少、血尿、血红蛋白降低、蛋白尿，未发生治疗相关的死亡事件。以上结果表明阿帕替尼联合 SOX 方案新辅助治疗局晚期胃癌显示了较好的有效性和安全性，为局晚期胃腺癌患者的新辅助治疗提供了一项新的选择。基于此，由朱正纲教授牵头开展一项全国多中心的II、III期RCT研究（Dragon-IV），以评估 SOX 联合阿帕替尼或SOX联合阿帕替尼和卡瑞利珠单抗新辅助治疗胃癌的有效性和安全性（NCT04208347），目前正在入组中。AbstractBackground: The evidence of combining neoadjuvant chemotherapy with targetedtherapy for patients with locally advanced gastric cancer is inadequate. Weconducted a single-arm phase II trial to evaluate the efficacy and safety ofS-1, oxaliplatin and apatinib (SOXA) in patients with locally advanced gastricadenocarcinoma.Methods: reatment-nave patients received three preoperative cycles of S-1(80–120mg/day on days 1–14) and oxaliplatin (130mg/m2 on day 1) andtwo cycles of apatinib (500mg/day for 21 days) at 3-week intervals,followed by surgery. The primary end-point was pathologic response rate (pRR).This trial is registered at ChiCTR.gov.cn: ChiCTR-OPC-16010061.Results: Of 29 patients included, median age was 60 (range, 43–73) years; 20(69.0%) were male. The pRR was 89.7% (95% confidence interval [CI],72.7%–97.8%; 26 of 29 patients; P<0.001) with 28 patientstreated with surgery. All 29 patients were available for preoperative responseevaluation, achieving an objective response rate of 79.3% (95% CI, 60.3%–92.0%)and a disease control rate of 96.6% (95% CI, 82.2%–99.9%). The margin-freeresection rate was 96.6% (95% CI, 82.2%–99.9%). The pathologic completeresponse rate was 13.8% (95%CI, 1.2%–26.3%). Downstaging of overall TNM stagewas observed in 16 (55.2%) patients. During neoadjuvant therapy, 10 (34.5%)patients had grade ≥III adverse events. No treatment-related death occurred.Surgery-related complications were observed in 12 of 28 (42.9%) patients.Conclusion: SOXA followed by surgery in patients with locallyadvanced gastric adenocarcinoma showed favourable activity and manageablesafety. A randomised controlled trial in locally advanced gastric oroesophagogastric junction adenocarcinoma is ongoing (ClinicalTrials.gov: NCT04208347).

王先生，快70了，平时身体很好，平时打打麻将，经常出去旅游。不久前出现上腹部胀痛，胃口差了些，他就到医院看消化科。医师建议查胃镜，老先生起先不愿意做，还好儿子坚持。通过胃镜检查，医生发现胃部下端长了一个溃疡性的病变，虽然不大，但病理切片确定为“胃”恶性肿瘤。由于发现较早，手术切除是较好的治疗方法。手术包括胃切除，淋巴结清扫和胃肠吻合。传统手术要在腹部做20cm的切口，随着微创技术的发展，可以通过5个1cm的小孔完成胃切除和淋巴结清扫，再通过上腹部5-8 cm的小切口取出标本并进行胃肠吻合，完成腹腔镜辅助的胃癌手术。手术后的切口疼痛、切口感染的机会大大减小；手术的创伤减小，手术后的恢复加快，住院时间缩短。近年来，瑞金医院胃外科开展了最新的“全”腹腔镜下胃癌根治术，胃切除，淋巴结清扫和胃肠吻合完全通过腹腔镜完成，只需在脐孔边做一个3cm左右的小切口取出标本。在保证肿瘤手术彻底性的同时，术后切口疼痛更轻，术后恢复更快！我们已经完成了近100全腹腔镜胃癌手术，成功率接近100%。王先生接受了全腹腔镜胃癌手术，手术时间2个半小时，术后第2天开始饮水，术后第4天吃流质，术后6天可以喝粥，术后1周顺利出院。病理切片是早期胃癌，预后非常好，王先生一家都非常高兴。1994年，自日本 Kitano首次报道了腹腔镜早期胃癌根治术以来，腹腔镜胃癌手术在国内外逐步得到了开展，腹腔镜胃癌手术技术已逐渐成熟。对于早中期的胃癌，腹腔镜胃癌手术是目前最佳的微创手术。

这个星期四我在专家门诊接诊了一位安徽来的病人，主要症状是黑便，当地医院胃镜发现有肿块，病理切片为“腺癌”。还做了增强CT，结果为胃窦胃壁显著增厚，侵犯浆膜层，胃小弯淋巴结肿大，约2公分，考虑转移。家属是患者女儿，眼泪汪汪，要求尽快住院尽快开刀。对于这类胃癌病人一定要马上开刀吗？其实对于这类进展期的胃癌，以往的确是诊断明确后就立即安排手术了。但是我们总结了3千多例的胃癌病例发现，即使给病人做了最彻底规范的胃癌根治术，再做术后的化疗，仍有接近60-70%的病人会出现复发和转移，包括腹腔播散、肝转移、肺转移和骨转移等。总体的5年生存率低于40%。手术切除是目前唯一可能根治胃癌的手段，但仅限于早期胃癌。但胃癌早期发现较为困难，大多数就诊时已发展为进展期胃癌，术后5年生存率多在20-40%。有研究表明：手术后的化疗能减少胃癌的复发，可提高5年生存率5个百分点，但总体生存率仍不到50%。如何进一步提高中晚期胃癌患者的疗效呢？英国的学者提出将手术后的化疗的一半疗程放到手术前，进行胃癌的术前化疗，又称作胃癌新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy)。其主要目的在于1、使肿瘤缩小，提高手术切除率和彻底性；2、杀死体内的潜在的癌细胞，减少手术后的复发和转移；3、可以作为体内化疗药物敏感性判断；4、最终提高胃癌病人的长期生存。这种治疗的策略不仅有理论基础，更有临床研究的依据。国际的多中心MAGIC研究针对可手术切除的胃、食管胃结合部、食管下段腺癌患者，共入组503例患者，随机分配进行围手术期化疗联合手术组（250 例）和单纯手术组（253 例）。化疗方案为表柔比星+顺铂+氟尿嘧啶，术前和术后分别进3个周期。结果显示与单纯手术相比，围手术期化疗组其总生存率提高13%，同时术前化疗的安全性也有保证，并没有增加手术的并发症的发生。新辅助化疗的方案均出自胃癌化疗的经验，常用2药联合方案以5-FU（卡培他滨、替吉奥） 及铂类药物（顺铂、奥沙立铂）联合应用，也可再加用表阿霉素或紫杉类药物进行3药联合化疗。我们瑞金医院胃外科近年来应用卡培他滨+奥沙立铂+表阿霉素的3药方案对200多例中晚期胃癌进行术前化疗3个疗程，有效率达90%。然后进行胃癌根治手术，手术后再进行3个疗程的巩固化疗。其中有15%的病人在术前化疗后，胃癌的病灶和转移的淋巴结在手术后病理切片检查中完全查不到癌细胞，达到完全缓解，有很大的希望长期生存。对于文章开头的那位中期的胃癌病人，直接手术治疗可能并不是最佳的治疗方案。如果能先进行胃癌的新辅助化疗，完全有希望获得比直接手术更好地疗效。因此，对于早期胃癌病人，建议进行微创的腹腔镜胃癌手术。而对于中期的胃癌病人建议先进行术前的新辅助化疗，再施行胃癌根治术，术后再进行辅助化疗，这样才有可能真正意义上的“根治”胃癌。本文系李琛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

首先，大家不要过度担心，胃肠间质瘤不是癌。 胃肠间质瘤是一种肿瘤，但不是通常说的胃癌和肠癌。胃癌和肠癌是胃肠粘膜上皮细胞来的恶性肿瘤，而间质瘤是一种发生于胃肠道系统的间质来源的肿瘤。 胃肠间质瘤的生长方式可以是恶性的，也可以是良性的。整体上，胃肠道间质瘤相对恶性程度较低。 胃肠道间质瘤的发生率低，只占少数，约占全部胃肠道肿瘤的1~3%，是一类具有恶性潜能的肿瘤。 按照目前国际上通用的分类标准，将胃肠道间质瘤根据它的危险程度分为四级，分别是极低危、低危、中危和高危。针对不同危险级别，我们有不同的对待方式。 如果极低危、低危的胃肠道间质瘤，手术后肿瘤复发转移的可能性非常小，肿瘤的恶性程度低，我们通常可以认为是具有良性肿瘤的特点，术后也不需要进行靶向辅助治疗。 如果是中危、高危的患者，进行手术切除后，仍然有较高的复发转移几率，具有恶性肿瘤的生物学特性，手术后还需要吃靶向药进行靶向治疗。  那么如何来区分危险等级呢？主要根据肿瘤的位置、肿瘤大小、病理检查显微镜下肿瘤核分裂像的数目和肿瘤是否破裂这四个指标进行分级。 举个例子，胃的间质瘤，直径是6cm，核分裂像小于5个，肿瘤没有破裂，那应该是中危的间质瘤。

胃癌手术前除了心电图的常规检查外还需要做心脏彩色多普勒超声检查。主要是检测心脏的结构和大小。心脏的结构方面，主要是检测左心房、左心室、右心房、右心室以及房间隔和室间隔，检测这些结构有没有增大、有没有缩窄、有没有增厚。还能检测瓣膜，包括主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣，检测瓣膜有无狭窄、有无关闭不全、有无返流等等。心脏彩超还能检测心脏的功能，最重要的是看射血分数，射血分数是指心脏的每搏输出量与心室舒张末期容量的比例。如果比例在50%-70%之间，说明心功能正常。如果低于50%，提示心功能不全，心功能不全除心脏彩超以外，还要结合心电、临床症状以及BNP等相关的辅助检查。

胃癌手术是比较大的外科手术，即使做腹腔镜的微创手术，都会有比较大的创伤，引起较大的应激转态，就会对心脏的负担明显增加。做个比喻：手术时和手术后的心脏负担和我们在跑步时差不多。有心脏功能不全的病人平时走平地可能没问题，而让他跑步可能心脏就吃不消了。手术前的心功能评估非常重要，最基础的检查是大家都非常熟悉心电图检查。这项检查主要观察心跳的频率，有没有心率失常，还可以间接了解心肌是否缺血。如果有明显的心率失常，可能还需要做24小时的心电图监测。另一项常规的心脏评估是无创的心脏超声波检查。现在有许多老年病人常合并有冠心病，有点还已经安放了心血管支架，对于这些病人我们会安排做心脏的冠脉CT，了解心脏血管是否有比较严重的堵塞，心脏血管支架是否通畅。

胃癌手术是在全身麻醉下做的，都要气管内插管进行吸入麻醉和保证手术中的氧气供应。所以病人手术前常规要做肺功能检查来评估呼吸系统的功能。检查前2小时应避免剧烈运动，建议检查前静坐15分钟，待呼吸平稳后再进行肺功能检查。检查前患者可以先进行“吹气”练习，可以捏住鼻子后练习吹蜡烛，或者在面前用手拿一张纸练习吹气。很多第一次进行肺功能检查的患者都因为不会正确“吹气”而耗费大量时间，检查过程中频繁“漏气”，因此患者有必要进行事先练习，从而减少检查时间。检查时患者应按医生要求进行呼气和吸气动作，当医生让用力呼气或吸气时，应一开始就尽自己最大努力呼气或吸气，不要有所保留。检查时不要用鼻子呼吸，以免影响检查结果或花费过长时间。肺功能检查的指标主要包括肺容量、肺活量、肺通气量，气道反应及气道阻力等等。主要用于检测呼吸道的通畅程度、肺容量的大小，对于早期检出肺、气道病变，评估疾病的病情严重程度及预后，评估肺功能对手术的耐受力起到重要作用。