李爱武医生的科普号

病因：漏斗胸是指胸骨中下部及相邻肋软骨向后凹陷，状似漏斗的一种先天性胸廓畸形。漏斗胸是最常见的先天性胸廓畸形，发病率在2～4‰，其病因还不十分清楚，部分患者有家族史，目前认为与缺钙无关，可能是由于下胸部胸骨、肋软骨及肋骨发育不均衡，胸骨代偿性地向后移位而形成的畸形。 症状：轻微的漏斗胸可以没有明显症状，中等程度以上的漏斗胸由于凹陷的胸骨挤压胸腔内重要器官，影响心肺的正常发育，幼儿常因呼吸道阻塞反复出现呼吸道感染。随着年龄增长，凹陷的胸骨还会影响心肺功能，造成心室排血量下降，肺活量减少，患儿与正常同龄儿童相比活动耐量明显降低，甚至出现活动后呼吸困难、心悸，甚至心前区疼痛等症状，有些患儿还会出现心律失常、收缩期杂音等。部分患儿同时合并有先天性心脏病、肺发育不全、Marfan综合征、哮喘等疾病。同时由于前胸畸形的外观也对患儿产生极大的心理压力，容易造成性格孤僻或心理障碍。 诊断：漏斗胸在临床上诊断起来一目了然，但要确定漏斗胸的严重程度则要依靠胸部CT检查。胸部CT更能清楚地显示胸廓畸形的严重程度及心脏受压移位的程度。我们采用胸廓指数（Haller index）来评价漏斗胸的严重程度，即胸骨最凹陷平面测量到的胸廓内侧最大横径与相应平面胸骨后缘到椎体前缘间的最短距离的比值，正常人平均胸廓指数为2.25，轻度漏斗胸＜3.2，重度漏斗胸＞3.5。一般胸廓指数>3.25的漏斗胸患儿需要采取手术治疗。 治疗：目前对于轻度漏斗胸给予补钙，适当照射阳光以增加钙的吸收，并辅以胸廓扩展运动，比如扩胸运动、做俯卧撑等；中重度漏斗胸的治疗只有依靠外科手术才能纠正，患者年龄一般要求3周岁以上，我科同时开展传统NUSS手术和“超微创漏斗胸矫形术”两种手术，即在胸壁上打2-3个1～2cm的小孔，不切断胸骨和肋骨，在凹陷的胸骨后方置入矫形钢板来抬举胸骨。超微创漏斗胸矫形术相对于传统的NUSS手术而言，对病人的创伤更小，而且不限制患儿的生长发育，引导了今后漏斗胸治疗的发展趋势（详见我的文章《超微创漏斗胸矫治术》）。 手术指征：目前微创漏斗胸手术适应症包括以下几种：①中、重度漏斗胸，胸廓指数>3.25；②胸廓畸形进行性加重；③深吸气时胸壁矛盾运动；④患者有明显的症状，如心悸、胸痛、活动耐力下降等；⑤胸壁外观畸形使患者及家长不能接受，影响患儿心理发育；⑥常规手术后失败或再次复发的漏斗胸患者。

漏斗胸（Pectus Excavatum）是最常见的先天性胸廓畸形，表现为以胸骨中下段为中心的前胸壁凹陷，形如漏斗，并随生长发育日益加重，下陷的胸骨压迫心肺，影响脏器发育，产生呼吸道感染、活动耐力下降等症状，对患儿及家长造成很大的心理压力。手术矫治是改善病况的唯一选择。以往采用胸骨翻转、肋软骨切除或切断等方法，需广泛分离皮下、肌肉，切断胸骨及肋骨。手术时间长，创伤大、出血多，疤痕明显，并造成术后胸廓发育障碍及胸壁硬化。多年来我们采用胸腔镜辅助微创漏斗胸矫治术（NUSS手术）治疗先天性漏斗胸及复发性漏斗胸数百例，成功率接近100％，疗效非常满意，居全国前列。 近两年来国内学者在成功开展NUSS手术的基础上，不断探索能简化手术、减少损伤的医疗器械，终于有临床专家根据临床NUSS手术的优弊，联合生产厂家，开发出了具有自主知识产权的超微创漏斗胸矫治钢板，该钢板的应用使漏斗胸矫形手术变得更简单，对病人创伤更小：进一步缩短手术时间、提高手术效果及成功率，减少手术损伤及术后并发症、减轻病人术后疼痛、减少手术费用、缩短住院时间、扩大手术适应症。 与传统的NUSS手术相比，超微创漏斗胸矫治术有以下几大优点：(1)一般不需要预先做肌肉和皮下通道，通过巧妙设计，钢板和引导器可以一次通过，避免了引导器反复通过对组织的损伤，而且钢板和组织间几乎没有间隙，使钢板不容易移位，以达到更好的矫形效果；（2）钢板的开创性设计，使术中不需要象现有传统钢板那样需要翻转，从而避免了翻转对胸壁软组织的巨大撕裂伤；（3）使用套接技术，使钢板固定片的安装更方便、快捷、安全和精确。钢板拆卸取出时更简便快捷，避免了拆钢板时造成的肋间肌二次损伤；（4）由于钢板放置在前胸壁，有效解决了传统钢板对患者胸廓横向发育的限制，使钢板能在体内放置更长时间，以达到更佳的矫形效果；钢板由肋骨和肋间肌共同支撑，支撑力足够，使得钢板不会塌陷，从而达到满意的矫形效果；患者术后疼痛大幅度减轻，持续时间更短，术后对睡姿没有像传统NUSS手术有要求，可以翻身、侧卧；（5)切口在腋前线，使得肌肉和皮下隧道缩短一半以上，使得术后复发患者胸腔粘连的分离变得更容易，对纵膈组织的损伤也更小；（6）真正提供个体化的治疗，对于不对称性漏斗胸的矫治效果也非常满意；（7）手术时间较原来缩短一半，不需放置胸管，术后2～3天即可出院，费用也比以前节省约20％。 超微创漏斗胸矫治术的开展标志着我国在漏斗胸的治疗上达到国际领先水平。

小儿腹腔镜起源于二十世纪八十年代，发展于九十年代，成熟于本世纪初，现在在省地级医院应用较为广泛，具有广阔的发展前景，几个发展趋势如下。张金哲院士与李龙教授提出精准的腹腔镜技术要求。腹腔镜不等于微创，只有经过严格的培训，熟练的操作，精准的分离、牵拉、切割、缝合、打结等等，才能减少并发症，达到微创的目的与无瘢痕化的美观要求，千万不可盲目跟进，把微创变成巨创。单孔腹腔镜技术的发展。单孔腹腔镜技术首先应用于成人。但近2年来，国际及国内顶尖高手开始将单孔腹腔镜技术应用于儿童。目前，在会议及杂志上已有单孔腹腔镜脾切除、巨结肠根治术、胆总管囊肿切除、阑尾切除、肾盂输尿管成形术等等一些成功的报告，病例量并不大，但取得可喜的进步。单孔技术更加满足了无瘢痕化的要求，但需要一些特殊器械及高超的操作技术，对初学者不适合，目前比较成熟的还是3孔腹腔镜技术。经自然腔道腹腔镜技术。目前成人已有经胃、阴道、结肠等自然腔道手术的报告，但由于消化道穿孔等并发症的担忧，并未普及。儿童尚未见有应用的报告，但是可以借鉴的一种方法。儿童腹腔镜技术日益成熟，应用日益广泛，造福于人民大众。但由于儿童腹腔空间小，腹壁薄trocar易脱落，对生理干扰相对较大等等困难，相对较成人操作难度大，应加强训练，提高警觉及操作水平，才能真整发挥出腹腔镜的优势。

以前介绍的都是腹腔镜应用需要一定经验及操作水平的用于治疗难度较大的疾病，而在小儿外科一些常见病中应用更加广泛，如小儿腹股沟斜疝、阑尾、腹股沟不能触及的隐睾探查、黄疸探查、腹疼待诊探查、消化道出血探察等等。小儿腹股沟斜疝是常见病，一般多从腹股沟切口开放手术。腹腔镜治疗斜疝，不仅微创，而且可以探查对侧有无斜疝，可以一并处理，还可以将腹壁侧腹膜覆盖内环口，降低复发率，已经有人报告腹腔镜治疗斜疝万例无复发，大大提高了疗效。腹腔镜下行阑尾切除术是腹腔镜极佳的适应症，可以用单孔、两孔、三孔法，根据阑尾不同的病理类型选择方法。起初，认为单纯性阑尾炎是腹腔镜的适应症，随着技术熟练，化脓性阑尾炎、甚至阑尾脓肿早期更适合腹腔镜下切除，不仅分离操作空间比开放手术大，显露清楚，而且方便吸出腹腔内脓液，冲洗腹腔，防止形成腹腔脓肿、肠粘连等等，减少了穿刺口感染等并发症。对于腹股沟内找不到睾丸的隐睾患者，以往常常扩大切口探查腹膜后，或者开腹探查腹腔。而腹腔镜的出现极大减少了创伤，从患者鞘状突内或脐孔进入腹腔镜探查腹腔，即能明确诊断，又能治疗，将睾丸降下到阴囊或腹股沟。对于一些不能明确病因的黄疸患儿、腹疼病儿、消化道出血病儿，腹腔镜也有很大的应用价值，既可以明确诊断，又能够实施一些治疗手术，微创而高效。

新生儿发病率并不低，常以消化道疾病为主，以肠梗阻为常见症状。如新生儿肠闭锁、十二指肠狭窄、环状胰腺、肠旋转不良等等。常常诊断为肠梗阻，而病因不清、需要开腹才能明确诊断。由于新生儿腹腔空间小，人工气腹困难，操作困难，所以一开始腹腔镜在新生儿应用较少，开始用于诊断成分较多，但随着腔镜技术的提高，腹腔镜在新生儿疾病得到教好的应用。肥厚性幽门梗阻需要行幽门环肌切开术，由于患儿多严重营养不良，切口裂开较多见；腹腔镜下用幽门环肌刀 或3mm电钩切开，幽门分离钳分开环肌，仅需两孔即可完成，创伤小，对腹腔干扰小。新生儿十二指肠梗阻原因较多，常见有十二指肠狭窄、隔膜、环状胰腺、肠旋转不良，异常韧带压迫等等。腹腔镜不仅用于诊断，而且镜下分离粘连，切除压迫韧带，行肠扭转复位，肠吻合等等都得以实施。环状胰腺在镜下行十二指肠菱形吻合，不仅创伤小，而且对腹腔脏器干扰小，肠粘连发生率低，并发症少。肠旋转不良在腔镜下行肠扭转复位不容易掌握， 有专家建议不去牵拉肠管，而是逆时针旋转肠系膜来扭转复位肠管，较为快捷。然后切除Laad 索带，伸直十二指肠，切除阑尾，完全能够在镜下完成。对于新生儿消化道出血、胆道闭锁等新生儿疾病腹腔镜也有较高应用价值，如迈克尔憩室、肠重复畸形等等，探查明确诊断并辅助治疗。

除了食管裂空疝之外，还有不少小儿胸腹联合处的病变是腹腔镜很好的适应症，如膈彭升、胸腹裂空疝、贲门失驰症等等。膈彭升是指膈肌先天发育差、上移，正常膈肌顶在8-9肋间，膈彭升患者膈顶可以到达2-3肋间，压迫肺脏，腹腔脏器上移，还会发生扭转，危害较大。传统的开胸、或开腹行膈肌折叠术都因显露困难，创伤较大，而腹腔镜下显露清晰，脏器复位容易，镜下折叠膈肌可靠，可以连续缝合，也可以间断缝合，需要缝合、打结等较高的技巧。胸腹裂空疝一般开腹手术，显露亦较困难，而镜下显露清晰，还纳腹腔脏器后切除疝囊、或从疝囊颈部切开横断，缝合修补膈肌即可，不需要防返流措施，操作相对较食管裂空疝简单。贲门失驰症是指胃贲门及上端食管末端环肌紧张，不能松弛，吞咽困难，食管上段扩张，病儿不能进食，消瘦，营养不良。治疗方法是经胸、或经腹将食管下端及贲门环肌切开，解除梗阻，手术并发症是因食管粘膜易破裂而容易发生食管瘘。腹腔镜下游离食管，切开环肌层，不仅创伤小，而且由于腹腔镜的放大作用，不容易损伤食管粘膜。而且在镜下将胃底与分离开的食管环肌层缝合，覆盖食管粘膜，即防止食管瘘，又加强了食管防反流作用，减少年了手术风险。但开胸、或开腹手术此步骤因显露原因操作困难，单纯行食管环肌切开术有食管瘘或返流风险。

食管裂孔疝是引起幼儿反复呕吐、肺部感染、消瘦的常见疾病，一旦确诊，即需要手术治疗：经胸、或者经腹部切开，还纳疝入胸腔的胃及结肠、切除疝囊、修补膈肌裂孔，折叠胃底防返流。由于食管裂孔位置较深，显露困难，无论经胸还是经腹部都需要大切口、多助手牵拉显露操作面，创伤较大，操作困难，常需要高年资医师实施。腹腔镜操作则恰恰避免了这些操作难点，既不需要切口，又能看到深处组织。常需要4孔法，腹腔镜一个孔，操作者2个孔，助手一个孔协助牵拉显露。镜下还纳脏器不要用力钳夹，主要麻烦在于游离疝囊时费时较多，但必须切除疝囊，否则容易复发；缝合膈肌看裂孔情况而定，不必太紧，以免影响进食；胃底折叠放置食管返流是必须的，方法有Nissen 360°折叠法，及270°折叠法，通常使用Nissen折叠法，胃底与膈肌缝合，重建Hiss角，然后胃底再包绕食管末端360°，防止胃食管返流，效果可靠。腹腔镜食管裂孔修补、胃底折叠术充分利用腹腔镜的优势，避免了大切口显露造成的创伤，避免了显露造成的困难，微创而美观，临床效果好，社会效益好，是腹腔镜很好的适应症。当然，由于游离疝囊时操作较多，缝合时空间较小，也需要较高的技术水平及操作经验，一般有一定的操作经验在实施此类手术。同时，还要注意避免损伤膈神经，一般不损伤食管浆膜不会损伤神经的。

输尿管末端狭窄引起巨输尿管、肾积水，以及输尿管返流引起输尿管扩输尿管膀胱移植术。由于儿童膀胱较小，显露困难，增加了手术操作难度，膀胱切开增加了出血、术后尿外渗、感染、长时间血尿等风险。腹腔镜气膀胱输尿管膀胱移植术则无需切开膀胱，一般先向膀胱内注入生理盐水，使膀胱鼓起，打入第一个trocar后，直视下缝合腹壁与膀胱壁，悬吊膀胱，再打入第二、第三个trocar，最好用3mm器械。然后找到患侧及正常侧输尿管开口，保护好正常侧开口，游离出患侧输尿管末端，切除狭窄段；用弯分离钳打通粘膜下隧道，将输尿管通过隧道，开口置于对张、肾积水、泌尿系感染在小儿外科疾病中都较常见，处理方法都是行侧，镜下用5-0可吸收线缝合输尿管壁与膀胱粘膜，植入双J管及尿管，膀胱壁穿刺口无需缝合。由于腹腔镜的放大作用，寻找输尿管开口更加容易，而且一般不会损伤对侧开口，无需切开与缝合膀胱，加大减少了创伤及并发症；而且缝合也不怕操作面较深了。但由于儿童膀胱体积小，操作空间较小，需要较高的操作、缝合、打结技术，腹腔镜气膀胱输尿管膀胱移植术属于儿童腹腔镜操作的上乘技术，所以初学者操作困难，需要较长期的磨练才能顺利完成。

儿童肾发育不良症多数伴有输尿管开口异位，病儿除有成泡尿之外，常有尿滴沥症状，会阴部长期感染，痛苦较大；或者伴有高血压症状，服药无效。需要手术切除患肾，但由于发育不良肾体积较小，开放手术寻找困难，特别切除患肾输尿管困难，常需要大切口显露，创伤较大。腹腔镜则充分发挥其优势，利用放大作用寻找容易，利用活动范围大优势，切除患肾输尿管不需扩大切口，明显减少创伤，提高疗效。儿童重复肾患者较常见，多半有输尿管囊肿、肾积水、巨输尿管、开口异位，常需要手术切除上肾段及其巨输尿管，一个切口操作困难，常需要上部切口切除重复肾，下部切口切除巨输尿管，创伤较大。而腹腔镜则可以3个小孔即可完成手术一期切除重复肾及其巨输尿管。儿童肾切除或半肾切除术常用3孔法，脐部进镜，患侧上腹部、下腹部各进一个操作钳、超声刀，切开患侧侧腹膜，寻找到发育不良肾，游离周围筋膜，显露肾蒂，结扎血管，在向下游离输尿管至入膀胱处，结扎切断，取出患肾。切除重复肾步骤相同，要先显露上肾段血管，结扎血管后，上肾段颜色改变，与下肾段界限清楚；要绕过下肾段血管从下面游离显露巨输尿管，切断、结扎输尿管，从正常肾蒂下提出输尿管再切除重复肾更容易操作。腹腔镜切除儿童发育不良肾或重复肾半肾切除术充分发挥腹腔镜的优势，明显减少了创伤，几乎无出血，美观，社会效益好，是腹腔镜很好的适应症。

小儿肾积水多由肾盂输尿管连接部狭窄引起梗阻所致，是小儿泌尿系统最常见的疾病，需要手术干预，目前离断式肾盂输尿管成形术是治疗肾盂输尿管连接部梗阻的金标准。开放手术技术成型，效果可靠，但需要离断多层肌肉，创伤较大；腹腔镜离断式肾盂输尿管成形术微创而美观，达到与开放手术相同效果。腹腔镜离断式肾盂输尿管成形术可采用腹膜腔入路及腹膜后入路，由于小儿腹膜后空间小，多采用腹膜腔入路。一般用3 trocar法。进镜后探查患肾情况、位置、大小，显露扩张肾盂及其与输尿管连接部 超声刀切开侧腹膜，向内侧剥离结肠，显露患肾；分离电切肾周筋膜，游离、显露患肾下级、肾盂、输尿管上端，可以见到明显狭窄的连接部，或有异位血管压迫；于狭窄输尿管远侧内侧缝一针标记牵引线，剪刀剪开肾盂留置肾盂下极舌形瓣，先不离断肾盂输尿管连接处，而是将输尿管外侧纵行剪开1-1.5cm；用5-0可吸收线将肾盂最低点与剪开输尿管最低点间断外翻缝合一针，前后壁各间断缝合一针，然后连续缝合后壁；置入J管，下端入膀胱，上端入肾盂；剪去肾盂输尿管连接狭窄部及大部分扩张肾盂，连续或间断吻合肾盂输尿管前壁，连续吻合肾盂；从下腹部Trocar穿刺孔内放置肾周引流管。应用腹腔镜治疗肾积水已有多篇报告，均取得极好疗效，曾认为重度肾积水是禁忌症，但随着技术的提高，重度肾积水仍然取得很好的效果。