王悦华医生的科普号

保留胆囊手术是指采用腹腔镜与胆道镜联合用特殊新技术完成手术，取出结石或息肉而保留胆囊功能的新手术方法。

恶性肿瘤的治疗模式正在经历从传统的单项专科治疗向联合治疗,再向多学科综合治疗的转变.笔者提出了以整体医学观为基础的肿瘤多学科整体治疗(MDHT)模式以指导肿瘤综合治疗方案的设计与实施.MDHT模式涉及治疗目标、治疗方法和治疗疗程三个方面.以原发性肝癌为例,可以将整体治疗的靶向目标分为肿瘤局部病灶、区域病灶、系统病灶、器官基础病、全身内环境以及康复等六项基本目标.针对MDHT模式中各项治疗目标,可分别采用多种治疗方法的序贯疗法、同步治疗和交替疗法.整体治疗方案的实施是由不同治疗方法的多个治疗疗程来实现的.在肿瘤MDHT模式中,多学科治疗是治疗方式的体现,整体治疗是治疗目标的追求.MDHT的理念有助于指导多学科团队设计和实施肿瘤综合治疗方案.

根据原发性肝癌诊疗过程中临床决策思维模式(clinical decision thinking mode,CDTM),为住院医师规范化培训设计以问题为基础的学习(problem-based learn

关于腹腔镜胆囊切除与保留胆囊手术的利弊分歧广泛存在.笔者从胆囊结石或胆囊息肉样病变的临床病理特点、胆囊收缩功能和胆囊形态等方面进行量化评分,提出权衡保胆利弊和判断是否适于保胆手术的量化评价标准.评分分级共分为5个等级,分别为保胆手术的绝对适应证、相对适应证、切胆与保胆的平衡点、相对禁忌证及绝对禁忌证,以供读者参考讨论.

本人提出肝癌治疗的最理想方案是多学科整体治疗，肿瘤MDHT策略之核心内涵是三大医学在疾病诊断认识上（治疗目标）以病人为中心的整体统一，在治疗方法选择上（治疗方法）以疾病为中心的多学科融合，在诊疗实践过程中（治疗疗程）以技术为中心的协调。其中肿瘤整体治疗的目标包括局部病灶、区域病灶、系统病灶、器官基础病、全身内环境以及康复等六项基本目标；设计肿瘤MDHT方案则需遵循系统化、全方位、经济型、规范化、个体化和动态式等六项基本原则。在整体治疗的实施过程中，应以西医为主导，以中医为辅助，以中西医结合为协同，三个医学之方法有机联合成一体。由国家卫生部主持完成的《原发性肝癌诊疗规范》2011年版，提供了大部分有关的方案，但是还不能满足整体治疗的需要。以下举例说明如何根据MDHT策略设计实施肝癌MDHT方案。一例肝癌病人，男性，52岁，心肺脑等肝外器官功能正常。临床收集了比较全面的病历资料，化验结果和影像资料。在治疗过程中的不同时期，犹如工程建设进度时间表一样，可以规划设计治疗计划进程。根据MDHT策略要求，首先从六个方面作系统诊断分析如下：①原发性肝癌，单结节直径4.5cm，肿瘤位于Ⅷ段靠近第二肝门，国际TNM分期为II期(cT2N0M0)；②肝脏影像未见卫星灶或转移灶；③未发现腹腔及体表淋巴结肿大，无肝外转移灶；因肿瘤大于3cm，根据肿瘤生物学特性外周血有游离癌细胞、潜在性转移的可能性；④肝炎后肝硬化（中度），乙肝病毒DNA为1×106copies，Child-Pugh肝功能分级为A级；⑤免疫功能低下，外周血CD3+T细胞比例增加，CD4+/CD8+比值倒置；⑥全身一般状况良好，体重减轻5Kg，精神紧张、失眠根据MDHT策略之治疗目标及治疗方法的选择原则，参照有关肝癌治疗指南、肝病治疗指南以及康复指导手册等制订治疗方案。以西医为主导，第一阶段以肝癌病灶治疗、维护肝功能和调理内环境为主，后续则行预防复发转移的治疗。维持机体内环境的动态平衡是肿瘤预防、带瘤生存的主要方式，其中中医药整体调节作用是维护机体内环境平衡的重要手段。中医的治疗优势就在于全身内环境调节，要“个体化治疗”与“整体治疗”相结合，即根据病人病情进展、机体邪正消长状态，采取不同的阶段性的治疗策略；何时以扶正为主，何时以祛邪为主均应根据具体情况而定。将中医药方剂或成药的治疗穿插或伴行于西医治疗进程之中，应考虑到各方面的治疗情况，随时辨证论治，调整方剂配伍或中成药的选择，例如原发病灶、肝内侵犯或转移及全身转移的治疗情况，肝炎和肝硬化等肝病控制情况等等。中西医结合的治疗，首先要准确判断经西医、中医治疗后，尚存在的问题或产生的新问题，再给予目标明确的治疗，进一步提高西医、中医治疗后的总体疗效。例如针对化疗反应或肝硬化的一些中成药、静脉用中药制剂等属于中西医结合治疗的例子。 对于上述病例，将中医、西医和中西医结合融汇一体的MDHT过程主要有（图2）：①针对肝癌病灶：根据NCCN指南[20]或国内肝癌指南[23]选择根治性切除肝癌病灶或行射频消融；②当无明确肝内复发转移时，间断给予抗癌中成药治疗，术后每半年一次化疗栓塞，共3个疗程防治肝内潜在转移；一旦发现复发或肝内转移灶再做相应治疗；③对于潜在的肿瘤播散，间断给予抗癌中成药治疗；给予3个疗程DC-CIK细胞治疗；一旦发现肝外转移灶再做相应治疗；④针对慢性肝病需参照有关肝病指南[24,25]阶段性抗乙肝丙肝病毒、抗肝纤维化治疗，联合中成药治疗；⑤内环境调节，间断予免疫因子胸腺肽α，联合中成药治疗；⑥康复治疗联合多种手段，包括心理辅导，身体调整，改善饮食生活。⑦中医辨证论治贯穿于总体治疗的各个阶段，在上述治疗的间歇期是实施中医治疗的空间，可减少同期实施多种治疗时相互间的不良影响。而中西医结合的治疗需要在MDHT过程中按需选择。

五、局部治疗 尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，但是在确诊时大部分患者已达中晚期，往往失去了手术机会，据统计仅约20%的患者适合手术。因此, 需要积极采用非手术治疗, 可能使相当一部分患者的症状减轻、生活质量改善和生存期延长。（一）局部消融治疗。局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织一类治疗手段。主要包括射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷冻治疗（Cryoablation）、高功率超声聚焦消融(HIFU)以及无水乙醇注射治疗(PEI)；具有微创、安全、简便和易于多次施行的特点。而影像引导技术包括US、CT和MRI，而治疗途径有经皮、经腹腔镜手术和经开腹手术三种。1.适应证和禁忌证。（1）适应证: 通常适用于单发肿瘤，最大径≤5cm；或肿瘤数目≤3个，且最大直径≤3cm。无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。肝功能分级为Child-Pugh A或B级，或经内科护肝治疗达到该标准。有时，对于不能手术切除的直径＞5ｃｍ的单发肿瘤，或最大直径＞3cm的多发肿瘤，局部消融可以作为姑息性综合治疗的一部分，但是需要严格掌握。（2）禁忌证：①肿瘤巨大或弥漫型肝癌；②合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵犯或远处转移；③位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；④肝功能分级为Child-Pugh C级，经护肝治疗无法改善者；⑤治疗前１个月内有食管胃底静脉曲张破裂出血；⑥不可纠正的凝血功能障碍和明显的血象异常，具有明显出血倾向者；⑦顽固性大量腹水，恶液质；⑧合并活动性感染，尤其是胆管系统炎症等；⑨肝肾、心肺和脑等重要脏器功能衰竭；⑩意识障碍或不能配合治疗的患者。同时，第一肝门区肿瘤应为相对禁忌证；肿瘤紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包膜为经皮穿刺路径的相对禁忌证；伴有肝外转移的肝内病灶不应视为绝对禁忌，有时仍可考虑采用局部消融治疗控制局部病灶发展。2.常见消融手段的选择和应用。（1）射频消融(adio frequencyablation，RFA)：是肝癌微创治疗的代表性治疗方式，也是应用最广泛的热消融手段；其优点是操作方便，可以避免开腹手术，住院时间短，疗效确切，花费相对较低。对于小肝癌患者，RFA的远期疗效与肝移植和肝切除相似，且优于单纯的TAE/TACE治疗。与无水乙醇注射相比，RFA对3-5 cm的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。RFA治疗的精髓是对肿瘤整体进行精准灭活并尽量减少正常肝组织损伤，其前提是对肿瘤浸润范围和卫星灶的确认。因此，十分强调治疗前精确的影像学检查，超声是引导RFA治疗的首选方法。近年来，超声造影技术（CEUS）发挥了重要作用；CEUS有助于确认肿瘤的实际大小和形态，界定肿瘤浸润范围，检出微小肝癌、卫星灶，为制定消融方案灭活肿瘤提供了可靠的参考依据。RFA治疗中晚期HCC主要有三大难题：大的肿瘤不易整体灭活；邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外周区域的肿瘤安全范围不足，易发生并发症；侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失（即“热沉效应”），造成肿瘤易残留复发。对于＞5cm肿瘤，RFA治疗难以获得根治性疗效；易遗漏小卫星灶，而造成复发率高；RFA难以控制转移射频消融存在导致针道转移、穿刺所致周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题，此外，也不适用于位于影像盲区的肝癌。（2）微波消融（Microwaveablation, MWA）：我国常用的热消融方法,在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比都无显著差异。现在的MWA技术也能一次性灭活肿瘤。血供丰富的肿瘤，可先凝固阻断肿瘤主要滋养血管，再灭活肿瘤,可以提高疗效。建立温度监控系统可以调控有效热场范围，保证凝固效果。（3）无水乙醇注射(ercutaneousethanol injection, PEI)：适用于直径≤3 cm以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗。对>3 cm以上不适合手术的肝癌或复发灶，也可起到姑息治疗的作用。临床上，有的癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织，热消融治疗(RFA和MWA) 可能容易造成损伤； 此时,可以考虑采用PEI或PEI与热消融并用，以防止并发症发生。RFA与MWA都是通过热效应使得局部肿瘤组织细胞坏死。MWA导入的能量可能较大，消融的范围相对更大，不过两者之间无论是在局部疗效和并发症，还是生存率方面都无显著差异。消融治疗后应定期观察病灶坏死的情况，如有病灶残留，应积极治疗，提高消融治疗的疗效。3.基本技术要求。（1）特别强调操作医师必须经过严格培训和细致负责，治疗前，应该全面而充分地评估患者的全身状况、病情、肿瘤生物学行为（预测可行性及效果，确定治疗及联合治疗措施、步骤）和影像学检查情况，根据肿瘤的大小、浸润范围、位置等，制定完整的治疗方案和策略，保证足够的安全范围，尽可能获得一次性、适形的完全消融治疗。（2）强调选择适合的影像技术引导下进行操作，并监控治疗过程，以保证治疗的安全性、准确性和有效性。（3）肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。不推荐对>5cm 的病灶单纯施行消融治疗。对于多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能状况，采取治疗前肝动脉化疗栓塞（TACE或TAE）＋射频联合治疗明显优于单纯的射频治疗。（4）消融范围应力求包括5mm的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。对于边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌灶，在邻近肝组织及结构条件许可的情况下，建议适当扩大消融范围。对于血供丰富的肿瘤，可以考虑先凝固阻断主要滋养血供再消融肿瘤以提高灭活效果。（5）评估局部疗效的规范方法是在消融后1个月左右，治疗后１个月，复查肝脏三期CT/MRI扫描，或者超声造影，以评价消融疗效。疗效可分为：①完全消融（completeresponse，CR）：经肝脏三期CT/MRI扫描或者超声造影随访，肿瘤所在区域为低密度（超声表现为高回声），动脉期未见强化；②不完全消融（incompleteresponse，ICR）：经肝脏三期CT/MRI扫描或者超声造影随访，肿瘤病灶内局部动脉期有强化，提示有肿瘤残留。对治疗后有肿瘤残留者，可以进行再次消融治疗；若2次消融后仍有肿瘤残留，视为消融治疗失败，应放弃消融疗法，改用其他疗法。（6）要有适宜的综合治疗方案和科学合理的随访计划。治疗后应定期随访复查，以及时发现可能的局部复发病灶和肝内新病灶，利用经皮消融微创安全和简便易于反复施行的优点，有效地控制肿瘤进展。 4.消融治疗与外科手术治疗≤5cm肝癌的选择。目前, 对于≤5cm的肝癌是首选外科手术还是经皮消融治疗，临床上存在着争议。数项临床前瞻性随机对照和回顾性比较研究的结果显示局部消融治疗（主要是RFA与MWA）可以获得与手术切除治疗小肝癌相近的远期生存疗效；但是两者相比，外科手术切除的优势是积累的经验丰富、普及率高和复发率低，可切除同一解剖区域内多病灶、微小灶及癌栓；而经皮局部消融具有并发症发生率低、恢复快和住院时间短的特点。两项随机对照研究已显示消融治疗与手术切除者的生存率并无明显差别，但在无瘤生存期（DFS）和复发率方面，手术具有优势。在临床实践中，应该根据患者的体质和肝功能，肿瘤的大小、数目、位置，本单位的技术力量以及患者的意愿等，全面考虑后选择合适的初始治疗手段。通常认为，如果患者能够耐受解剖性肝切除，应首选外科切除，可以同时清除相应肝段或肝叶的微小转移灶，有效地防止术后复发。因此，外科治疗仍是≤5 cm的肝癌治疗首选，对于同时满足局部手术治疗和消融治疗指征的≤5 cm肝癌，在有条件时还是进行手术治疗，而局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择。对于2-3 个癌灶位于不同区域、肝功能差不能进行切除手术者，包括肝功能Child-Pugh B级或经保肝治疗后可达B级者，可以考虑局部消融治疗。对于肝脏深部或中央型≤3 cm的肝癌，局部消融可以达到手术切除疗效，获得微创下根治性消融，可以优先选择；对于3-5 cm 的肝癌，通过选择适宜的仪器针具、掌握合理的消融技术和积累一定的治疗经验等，可以提高治疗效果。一般认为，局部消融后多数患者还需要采用综合性辅助治疗。目前还缺乏局部消融治疗与肝移植、解剖性肝切除术相比较的研究数据。对于体积较大的肝癌（＞5cm），是否可以多位点或分次消融或开腹或腹腔镜下消融，也缺乏充分的循证医学证据可供参考，不作推荐。

（二）肝移植术。1.肝移植术的选择标准。目前,在我国对于肝癌进行肝移植手术多是作为补充治疗，用于无法手术切除、不能进行或微波消融和TACE治疗以及肝功能不能耐受的患者。选择合适的适应证是提高肝癌肝移植

四、外科治疗肝癌的手术治疗主要包括肝切除术和肝移植术。（一）肝切除术。1.肝切除术的基本原则: ①彻底性, 最大限度地完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤；②安全性, 最大限度地保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。术前的选择和评估、手术细节的改进及术后复发转移的防治等是中晚期肝癌手术治疗的关键点。在术前应对肝功能储备进行全面评价，通常采用Child-Pugh分级和ICG清除试验等综合评价肝实质功能，采用CT和/或MRI去计算余肝的体积。中晚期HCC多为直径＞10 cm的单发肿瘤、多发肿瘤、伴门静脉或肝静脉癌栓或伴胆管癌栓。因为仅在患者一般情况好，且肝储备功能满意时才考虑肝切除手术，故无论采用何种分期，只有小部分中晚期HCC适于手术。肝功能（Child-Pugh）评分和吲哚氰绿15分钟潴留率（ICG15）是常用的肝储备功能评估方法。BCLC学组还提倡使用肝静脉压力梯度（HVPG）评估门静脉高压程度。对于中晚期HCC，一般Child-Pugh 为A级、HVPG＜12mmHg且ICG15＜20%代表肝储备功能良好且门静脉高压在可接受范围。在此基础上，再利用影像学技术估算预期切除后的余肝体积，余肝体积须占标准肝体积的40%以上，才可保证手术安全。可手术切除的中晚期HCC患者术后长期生存率显著高于非手术或姑息治疗者。2.肝切除术方法分类。肝切除术包括根治性切除和姑息性切除。一般认为，根据手术完善程度，可将肝癌根治切除标准分为 3级。其中，Ⅰ级标准：完整切除肉眼所见肿瘤, 切缘无残癌。Ⅱ级标准：在Ⅰ级标准基础上增加 4项条件：（1）肿瘤数目≤2个；（2）无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓；（3）无肝门淋巴结转移；（4）无肝外转移。Ⅲ级标准：在Ⅱ级标准基础上, 增加术后随访结果的阴性条件, 即术前血清AFP增高者, 术后 2个月内AFP应降至正常和影像学检查未见肿瘤残存。3.肝切除术的适应证。 （1）患者的基本条件：主要是全身状况可以耐受手术；肝脏病灶可以切除；预留肝脏功能可以充分代偿。具体包括：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害(Child-Pugh A级)，或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能(如ICGR15)基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。一般认为ICG15＜14%，可作为安全进行肝大块切除术而肝功衰竭发生机率低的界限。（2）根治性肝切除的局部病变，必须满足下列条件：①单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织<30%；或受肿瘤破坏的肝组织>30%，但是无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；②多发性肿瘤，结节<3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。对于多发性肝癌，相关研究均显示，在满足手术条件下，肿瘤数目< 3个的多发性肝癌患者可从手术显著获益；若肿瘤数目＞3个，即使已手术切除，其疗效也并不优于肝动脉介入栓塞等非手术治疗。（3）腹腔镜肝切除术：目前腹腔镜肝癌切除术开展日趋增多，其主要适应症为孤立性癌灶，<5cm，位于2-6肝段；具有创伤小、失血量和手术死亡率低的优点。故有学者认为对于位置较好的肝癌，尤其是早期肝癌者，腹腔镜肝切除术表现较好；但是仍然需要与传统的开腹手术进行前瞻性的比较研究。（4）姑息性肝切除的局部病变，必须符合下列条件：①3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；②肿瘤局限于相邻的2-3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；③肝中央区(中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；④肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗；⑤周围脏器受侵犯者一并切除。（5）姑息性肝切除还涉及以下几种情况：肝癌合并门静脉癌栓(PVTT)和(或)腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、肝癌合并肝硬化门脉高压、难切性肝癌的切除。每种情况均有其对应手术治疗适应证(参见表3)。肝癌伴门静脉癌栓是中晚期HCC的常见表现。在这部分患者中，若肿瘤局限于半肝，且预期术中癌栓可取净，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再结合介入栓塞及门静脉化疗。肝癌侵犯胆管形成胆管癌栓也较常见，致使患者黄疸明显。须注意鉴别黄疸性质，对于癌栓形成的梗阻性黄疸，如能手术切除肿瘤并取净癌栓，可很快解除黄疸，故黄疸不是手术的明显禁忌证。此外，对于不适宜姑息性切除的肝癌，应考虑姑息性非切除外科治疗，如术中肝动脉结扎和(或)肝动脉、门静脉插管化疗等。对于肝内微小病灶的治疗值得关注。部分微小病灶经影像学检查或术中探查都不能发现，致使肝切除后的复发率升高。如果怀疑切除不彻底，那么术后采用TACE是理想的选择，除了治疗的意义外，还有检查残留癌灶的意义。如有残留癌灶，应及时采取补救措施。此外，术后病例应作肝炎病毒载量(HBV DNA和/或HCV RNA)检查；如有指征，应积极进行抗病毒治疗，以减少肝癌再发的可能。4.改进手术技术。原则上肝脏储备功能足够，没有肝外转移、大血管侵犯和门静脉癌栓的 单发肿瘤应考虑肝切除术；技术上可行、符合上述条件的多发肿瘤，也应考虑肝切除术。但是中晚期肝癌、尤其是巨大或多发肿瘤的手术复杂且根治性切除率仍然比较低。提高肝肿瘤可切除性的手段有：术前经肝动脉化疗栓塞可使部分患者的肿瘤缩小后再切除；经门静脉栓塞主瘤所在肝叶，使余肝代偿性增大后再切除，临床报告其毒副反应不多，较为安全有效。对于巨大肿瘤，可采用不游离肝周韧带的前径路肝切除法，直接离断肝实质及肝内管道，最后再游离韧带并移除肿瘤。对于多发性肿瘤，可采用手术切除结合术中消融（如术中射频等）方式治疗，切除肝脏边缘肿瘤，射频处理深部肿瘤。对于门静脉或肝静脉癌栓者，行门静脉取栓术时须阻断健侧门静脉血流，防止癌栓播散。对于肝静脉癌栓者，可行全肝血流阻断，尽可能整块去除癌栓。对于肝癌伴胆管癌栓者，在去除癌栓的同时，若肿瘤已部分侵犯胆管壁，则应同时切除受累胆管并重建胆道，以降低局部复发率。 5.防止术后转移复发。中晚期肝癌手术切除后复发转移率很高，这与术前可能已存在微小播散灶或者多中心发生有关。一旦复发，往往难有再切除机会，可以采取局部非手术治疗和系统治疗等控制肿瘤发展，延长患者生存期。对于高危复发者，临床研究证实术后预防性介入栓塞治疗有一定的效果，能发现并控制术后肝内微小残癌。尽管有临床随机研究提示，α干扰素可预防复发，但是其对远期复发率及不同类型肝炎患者的影响仍有争议，目前还不是公认的预防复发的标准治疗方法。6.手术禁忌证：（1）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者；（2）肝硬化严重，肝功能差Child-Pugh C级；（3）已经存在肝外转移。 表3 原发性肝癌姑息性肝切除适应证 肝癌病变情况 姑息性肝切除适应证 肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）和（或）腔静脉癌栓 n 门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除 ü 按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的 ü 癌栓充满门静脉主支或/和主干，进一步发展，很快将危及患者生命 ü 估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化 n 如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓 n 如癌栓位于肝段以上小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段门静脉分支一并切除 n 如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻或射频治疗等 n 合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并同时切除肝肿瘤 原发性肝癌合并胆管癌栓 患者一般情况： n 基本要求同肝切除术 n 这种患者有阻塞性黄疸，不能完全按Child-Pugh分级判断肝功能，应强调患者全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等 局部病变情况： n 胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除 ü 按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的 ü 癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管 ü 癌栓未侵及健侧二级以上胆管分支 ü 估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化 n 如癌栓位于肝段以上小的肝管分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段肝管分支一并切除 n 如术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等 原发性肝癌合并肝硬化门静脉高压症 可切除的肝癌 n 有明显脾肿大、脾功能亢进表现者，可同时作脾切除术 n 有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术 n 有严重胃粘膜病变者，可考虑作脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术 不可切除的肝癌 n 有明显脾肿大、脾功能亢进表现，无明显食道胃底静脉曲张者，作脾切除的同时，在术中作选择性肝动脉栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等 n 有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底静脉破裂大出血，无严重胃粘膜病变，可作脾切除，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；是否作断流术，根据患者术中所见决定。肝癌可术中作射频或冷冻治疗，不宜作肝动脉插管栓塞化疗

三、肝癌的分类和分期（一） 肝和肝内胆管肿瘤组织学分类（WHO 2005）。上皮性肿瘤良性 肝细胞腺瘤 8170/0 局灶性结节状增生 肝内胆管腺瘤 8160/0 肝内胆管囊腺瘤 8161/0 胆道乳头状瘤病 8264/0恶性 肝细胞性肝癌（肝细胞癌） 8170/3 肝内胆管细胞癌（周围性胆管癌） 8160/3胆管囊腺癌 8161/3混合型肝细胞癌和胆管细胞癌 8180/3肝母细胞瘤 8970/3未分化癌 8020/3非上皮性肿瘤良性 血管平滑肌脂肪瘤 8860/0 淋巴管瘤和淋巴管瘤病 9170/3 血管瘤 9120/0 婴儿型血管内皮瘤 9130/0恶性 上皮样血管内皮瘤 9133/1 血管肉瘤 9120/3 胚胎性肉瘤（未分化肉瘤） 8991/3 横纹肌肉瘤 8900/3 其他杂类肿瘤 孤立性纤维性肿瘤 8815/0畸胎瘤 9080/1卵黄囊瘤（内胚窦瘤） 9071/3癌肉瘤 8980/3Kaposi肉瘤 9140/3横纹肌样瘤 8963/3 其他造血和淋巴样肿瘤继发性肿瘤上皮异常改变肝细胞不典型增生（肝细胞改变）大细胞型（大细胞改变）小细胞型（小细胞改变）不典型增生结节（腺瘤样增生）低级别高级别（非典型腺瘤样增生）胆管异常增生（胆管上皮和胆管周围腺体）不典型增生（胆管上皮和胆管周围腺体）上皮内癌（原位癌）杂类病变间叶错构瘤结节性改变（结节性再生性增生）炎性假瘤 （二）肝癌的分期。1.TNM分期(UICC /AJCC，2010年)。T-原发病灶Tx：原发肿瘤不能测定T0：无原发肿瘤的证据T1：孤立肿瘤没有血管受侵T2：孤立肿瘤,有血管受侵或多发肿瘤直径≤5cmT3a：多发肿瘤直径>5cmT3b:孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或肝静脉主要分支T4：肿瘤直接侵及周围组织，或致胆囊或脏器穿孔N-区域淋巴结Nx：区域内淋巴结不能测定N0：无淋巴结转移N1：区域淋巴结转移M-远处转移Mx：远处转移不能测定M0：无远处转移M1：有远处转移分期：I期： T1N0M0II期： T2N0M0IIIA期： T3aN0M0IIIB期： T3bN0M0IIIC期： T4，N0M0IVA期： 任何T，N1M0IVB期： 任何T，任何N，M1TNM分期主要根据肿瘤的大小、数目、血管侵犯、淋巴结侵犯和有无远处转移而分为Ⅰ-Ⅳ期,由低到高反映了肿瘤的严重程度； 其优点是对肝癌的发展情况做了详细的描述, 最为规范，然而TNM分期在国际上被认可程度却较低，原因在于:①多数肝癌患者合并有严重的肝硬化,该分期没有对肝功能进行描述,而治疗HCC时非常强调肝功能代偿，肝功能显著地影响治疗方法的选择和预后的判断；②对于HCC的治疗和预后至关重要的血管侵犯，在治疗前(特别是手术前)一般 难以准确判断；③各版TNM分期的变化较大，难以比较和评价。2.BCLC分期(巴塞罗那临床肝癌分期, 2010)（表1）。BCLC分期与治疗策略，比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，与治疗原则联系起来, 并且具有循证医学高级别证据的支持，目前已在全球范围被广泛采用; 但是, 亚洲(不包括日本和印尼)与西方国家的HCC具有高度异质性,在病因学、分期、生物学恶性行为、诊治（治疗观念和临床实践指南）以及预后等方面都存在明显差异; 同时, 我国有许多外科医师认为BCLC分期与治疗策略对于手术指征控制过严,不太适合中国的国情和临床实际，仅作为重要参考。 （三）一般健康状态（PS）评分。评价患者的体力活动状态(performance status，PS)，即从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力。HCC通常也采用美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分系统，具体如下：0分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。1分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。2分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半日间时间可以起床活动。3分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。 4分: 卧床不起，生活不能自理。 5分: 死亡。（四）肝脏储备功能评估。通常采用Child-Pugh分级（表2）和吲哚氰绿(ICG)清除试验等综合评价肝实质功能。肝脏体积可作为反映肝脏储备功能的一项重要指标,能够客观反映肝脏的大小和肝实质的容量,间接反映肝脏的血流灌注和代谢能力,客观评估患者肝脏对手术的承受能力,有助于指导选择合适的手术方式。对于肿瘤直径>3cm的肝癌，可以采用CT和/或MRI扫描，计算预期切除后剩余肝脏的体积。标准残肝体积则是评估肝切除术患者肝脏储备功能的有效且简便的方法,对预测患者术后发生肝功能损害的程度及避免患者术后发生肝功能衰竭有重要的临床指导作用。已有研究表明,采用CT扫描测定国人的标准残肝体积(Standard remnant liver volume, SRLV)＜416ml/m2者，肝癌切除术后中、重度肝功能代偿不全发生率比较高。注：按积分法，5-6分为A级，7-9分B级，10-15分C级。ICG清除试验主要是反映肝细胞摄取能力（有功能的肝细胞量）及肝血流量，重复性较好。一次静脉注射0.5mg/kg体重，测定15分钟时ICG在血中的潴留率(ICG-R15)，正常值＜12%，或通过清除曲线可测定肝血流量。

(六) 病理学诊断。病理组织学和/或细胞学检查是肝癌的诊断金标准的依据，但是在进行病理学诊断时仍然必须重视与临床证据相结合，全面了解患者的HBV/HCV感染情况、血清AFP和其他肿瘤标志物的检测结果以及肝占位的影像学特征等情况。目前，基于基因组学、蛋白组学和代谢酶学等现代分子生物学新技术的检查手段正在建立和应用，将具有更高的特异性和准确性，并可能有助于预测肿瘤对治疗反应、转移复发倾向以及预后。在病理诊断时,应明确以下三种主要病理类型以及注意到其他少见类型癌：1.肝细胞癌（HCC）：占原发性肝癌的90%以上，是最常见的一种病理类型。（1）大体分型：可分为结节型，巨块型和弥漫型；也可以参考中国肝癌病理研究协作组1977年制定的“五大型六亚型”分类。对瘤体直径<1cm称为微小癌，1-3 cm称为小肝癌，3-5cm称为中肝癌，5-10cm称为大肝癌，>10cm称为巨块型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(类似肝硬化结节) 称为弥漫型肝癌。目前，我国的小肝癌标准是：单个癌结节最大直径≤3cm ；多个癌结节数目不超过2个，其最大直径总和≤3cm。小肝癌除了体积小，多以单结节性、膨胀性生长为主，与周围肝组织的分界清楚或有包膜形成，具有生长较慢、恶性程度较低、发生转移的可能性小以及预后较好等特点。（2）组织学特点：以梁索状排列为主，癌细胞呈多边形，细胞质嗜酸性，细胞核圆形，梁索之间衬覆血窦，也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型，若出现假腺管结构可类似肝内胆管癌和转移性腺癌，需要注意鉴别。癌细胞的分化程度，可以采用经典的Edmondson-Steiner肝癌四级分级法，或分为好、中、差三级。（3）代表性免疫组化标志物：肝细胞抗原(HepPar1)示细胞质阳性，多克隆性癌胚抗原(pCEA)示细胞膜毛细胆管阳性，CD34示肝窦微血管弥漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白-3 (GPC-3)通常在HCC癌细胞的细胞质内表达。对于小病灶的肝活检组织病理学检查,应由经验丰富的病理学家实施和评估；可以进行GPC-3，热休克蛋白70 (HSP)和谷氨酰胺合成酶(GS)染色，如3项中有2项阳性可以诊断为HCC。2.肝内胆管癌(ICC)：较少见，起源于胆管二级分支以远肝内胆管上皮细胞，一般仅占原发性肝癌的≦5%。（1）大体分型：可分为结节型、管周浸润型、结节浸润型和管内生长型。（2）组织学特点：以腺癌结构为主，癌细胞排列成类似胆管的腺腔状，但腺腔内无胆汁却分泌黏液。癌细胞呈立方形或低柱状，细胞质淡染，胞浆透明，纤维间质丰富，即癌细胞周围含有较多的纤维组织。也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型，若出现梁索状排列可类似肝细胞癌，需要注意鉴别。癌细胞分化程度可分为好、中、差三级。（3）代表性的标志物：免疫组化检查细胞角蛋白19(CK19)和粘糖蛋白-1(MUC-1)，可显示细胞质阳性。3.混合型肝癌：即HCC-ICC混合型肝癌，比较少见，在一个肝肿瘤结节内，同时存在HCC和ICC两种成分，二者混杂分布，界限不清，分别表达各自的免疫组化标志物。4.其他类型。原发性肝癌中还有些少见类型肝癌，如透明细胞型、巨细胞型、硬化型和肝纤维板层癌(fibrolamellar carcinoma of liver，FLC)等。其中，FLC为HCC的一种特殊和少见的组织学亚型；其特点是多见于35岁以下的年轻患者,通常没有乙型肝炎病毒感染及肝硬变背景,恶性程度较HCC低,且肿瘤常较局限,因此本病通常可有手术切除的机会,预后较好。肿瘤大多位于肝左叶，常为单个，境界清晰，边缘呈扇形质地硬，剖面见纤维间隔横贯瘤体；镜下可见：瘤细胞呈巢团状，部分呈相互吻合的瘤细胞索，周围有致密的纤维组织呈板层样包绕，瘤细胞较大，呈立方形或多角形，胞浆丰富，呈强嗜酸性，核仁明显，瘤组织内血窦丰富。5.病理报告的主要内容。肝癌的病理报告强调规范化和标准化。内容应包括肿瘤大小和数目、生长方式、病理分型、血管癌栓、组织学类型、分化程度、包膜侵犯、卫星灶、手术切缘、癌旁肝组织(慢性肝炎的病理分级与分期以及肝硬化的类型)、免疫组化以及分子病理学指标等。此外，还可附有与肝癌药物靶向治疗、生物学行为以及判断预后等相关的分子标志物的检测结果，提供临床参考（附件1）。