经常会遇到一些人神色紧张地问:医生,我的小便好多泡沫,别人都说尿里有泡沫就表示有肾病,该怎么办呀?快急死我了!尿中有泡沫,一定代表健康有问题吗?其实不是这样的。那么,为什么会出现这样的情况呢?正常新鲜的尿液呈透明淡黄色,颜色随着喝水量的多少有深有浅。尿液中泡沫的形成,是由于液体表面张力形成的,张力越高,形成的泡沫越多。尿液中出现很多泡沫,可能是正常的现象,也可能是疾病导致的异常现象,那么,出现泡沫尿有可能的原因是什么呢?正常情况1、尿道内分泌物多:这种情况还是比较多见的。比如说男性如果尿道中,有精液成分,就会形成泡沫尿。特别是有的人停止性生活时间长,常发生遗精,或者因为经常性兴奋,使得尿道粘液增多,尿液中有形成分增加而使得泡沫增多。2、排尿过急、位置高:排尿急,或者排尿时位置比较高,尿液受到强烈冲击,就有可能形成较多的泡沫。3、尿液浓缩:当喝水少、拉肚子、出汗太多这些情况,使得尿液浓缩,尿液中的一些物质相对就会多,这样也容易形成泡沫尿。4、其他原因:便池中有一些洗涤剂,也会使得泡沫多。异常情况1、蛋白尿:尿液中蛋白质多,会出现大量泡沫尿。这种泡沫尿的特点是,泡沫细密、量多,像啤酒泡沫一样,并且过了几十分钟都不消散。蛋白尿是各种肾病患者最常见的症状之一。2、泌尿系感染:泌尿道感染,可以使尿道中炎性分泌物增多,从而使得尿中泡沫增多。并且如果感染的是一些会产气的细菌,那么会让尿液产生很多的气泡。3、尿糖增多:尿液中葡萄糖增多,也会产生一些泡沫。最常见于糖尿病患者,因为血糖升高,继发尿糖增多,使得尿中泡沫多。也可以见于一些人因为短时间进食大量的碳水化合物,或者静脉输入大量的葡萄糖,出现一过性的尿糖增加而使得尿中泡沫多。4、一些少见病:比如膀胱结肠瘘。对于持续出现泡沫尿,可以先做一个尿常规的检查,初步筛查尿液有没有什么问题。这个检查很方便,留一次晨尿就可以了,费用也不贵,10几元钱,各个医院都可以查。如果出现泡沫尿,并且还有浮肿、肉眼血尿、夜尿增多、血压高、糖尿病等情况,一定要及时去肾内科就诊,不要因为怕麻烦而耽误了自己的健康。如果已经查了尿常规,肾功能等,这些都没毛病,对于泡沫尿,那也不需要额外背负沉重的心理负担,天天乱想也能想出个毛病来!文章选自【肾上线】专注肾病科普,他们很靠谱关注微信公众号:肾上线
大夫,您脑子是被寒流冻傻了吗?问这么低级的问题,谁不会吃肉呀!我说,不一定,对于肾友而言,会不会吃肉很重要哟。下面请听我唠叨一下肾友吃肉的话题:肉分很多种,有素肉、鱼肉、鸡肉、鸭肉、牛肉、羊肉、猪肉……肉根据其颜色和来源又分为红肉(如猪牛羊的肉)和白肉(如鸡鸭鱼肉)。肉的做法也有很多种,有鲜蒸、水煮、涮锅、酱焖、红烧、烧烤、腌制……肾友们该怎么吃肉才好呢?肾病患者吃的蛋白质要以优质蛋白为主是众所周知的事实。大约20多年以前的主流观点认为,动物蛋白属于优质蛋白,不增加肾脏负担,肾病患者可以适量吃,于是以瘦牛肉为代表的大动物肉(红肉)成为肾友的主要蛋白来源。后来随着科学证据的不断积累,发现红肉不仅不能改善肾功能,反而会增加肾脏的负担。近年的证据表明红肉还有致癌风险。以鸡鸭鱼肉为代表的白肉则没有这些不良反应。而且,更令人感到匪夷所思的是,以前认为肾友绝对不能吃的大豆蛋白竟然被很多临床研究证实具有保肾作用。对大豆蛋白而言简直是草根逆袭,沉冤昭雪。所以说,对肾友而言,吃肉(蛋白)优选顺序的正确打开方式是:大豆蛋白(素肉)>鸡蛋蛋白(姑且也称为一种肉吧)>牛奶(脱脂)>鱼肉>鸡肉(去皮)>鸭肉(去皮)>瘦牛肉>瘦羊肉>瘦猪肉。对于所有肾友而言,吃以上肉(蛋白)的唯一注意事项是:限量和低盐。吃豆腐干,要吃原味的,不要吃咸咸的豆腐皮、豆腐丝。吃鸡蛋,白煮鸡蛋最好,不能吃咸鸡蛋或茶叶蛋。吃鱼,最好是清蒸的;咸鱼就馒头,要不得。吃鸡,千万不能吃德州扒鸡类的烧鸡或者齁咸齁咸的铁公鸡。吃鸭肉,千万不能吃咸辣甜酸令人欲罢不能的周黑鸭。吃牛肉,千万不能吃超市里做好的筋头巴脑的酱牛肉。吃羊肉,千万不能吃海底捞涮过得小肥羊。吃猪肉,千万不能吃香辣可口的猪火腿或者腊肠。千言万语一句话,适量又低盐,看似没滋没味,其实是一种回归自然。不加佐料,才能吃到各种肉(蛋白)本身的天然香味儿。对于透析肾友而言,如果特别想吃红肉解馋,正确的吃法不是到超市买斤酱牛肉啃而是买块生肉,扔到清水里,煮了又煮,煮透了,再挤了又挤,把磷和嘌呤都煮出来、挤出来再吃。好了,不能再说了,快过年了,肾友们该扛着大肘子来打大夫了。俺不就想吃口肉吗,你怎么这么多事事儿?!春节就要到了,年味儿越来越浓了,肾友们吃肉时记得悠着点儿。别光顾着过嘴瘾,还得想着自己的肾。本文转自公众号:纯净肾脏 感谢授权,稍有修改
肾毒性药物我们知道有很多,但是生活中还有一些食物也具有肾毒性,需要大家在日常中注意。下面转发一篇科普文章,讲的就是这个问题,我们一起看看有啥是不能吃的...需要大家注意的食物:美国替代医学部门的研究人员,在今年的《Food and Chemical Toxicology 》上,发表了一份有关肾毒性病例研究的总结性报告。(1)鱼胆、蛇胆等动物胆囊许多地方用生吞鱼胆,来治疗一些疾病,如类风湿。除了我们国家,日本人也喜欢这么干。于是,中国和日本,成了胆囊中毒报道最多的两个国家。除了吃鱼胆,还爱吃蛇胆,传统医学用蛇胆来明目、缓解疼痛。像电视剧中也有不少这样吃蛇胆桥段---杨过受伤了,雕哥让他吃蛇胆疗伤。然而,这些生吞动物胆囊的治疗方式,不能学!鱼胆、蛇胆等动物胆汁中的一些有毒物质,就储存在胆囊内,人在服用后,可引起多脏器损伤,包括肝衰竭、肾衰竭。(2)杨桃或杨桃汁杨桃含有一种神经毒素。轻度中毒的,可能只是出现打嗝、呕吐以及失眠症状;严重一些的可引起肢体麻木、感觉异常、肌肉无力;更严重的可出现精神错乱、癫痫,低血压、休克。对于已有肾脏疾病的患者,特别是尿毒症患者,必须禁食杨桃,或者杨桃汁。(3)生山药粉山药在我们国家比较常见,但是,生的、没有经过煮熟的山药,可引起急性肾损伤。有些人把生的山药打成粉,做成果汁喝,这样没有经过“煮熟”的解毒步骤是不行的。(4)黎豆黎豆主要分布在我国江苏、安徽。黎豆中的一些成分,可使得尿液产生晶体,从而发生肾损害。中毒后可出现恶心、呕吐、少尿、急性肾损伤等情况。目前没有发现可以通过不同制作方法,来减轻黎豆毒性,因此,任何方式,包括煮熟后也不建议食用。以上是美国研究人员根据现有的数据,向临床医生、消费者、制造商给出的建议,咱们也快告诉周围人,呵护肾脏,远离这些食物吧!千万不要以为我的肾脏棒棒哒,百毒不侵,Oh,no,不作死就不会死!参考文献:Kidney toxicity related to herbs and dietary supplements: Online table of case reports. Part 3 of 5 series文章来自公众号“肾上线”
1因尿常规影响因素较多,为了尽可能减少误差,我们需要做到:1、留尿之前,男性和女性都应该保证尿道口清洁度,男性以免混入精液和前列腺液,女性以免混入阴道分泌物。2、最好收集清晨起床第一次中断尿,看着差不多是中间的尿开始接,尿至少留半杯,否则留得不够得重新留。3、留尿杯不要被其他东西污染。4、保证是新鲜的尿液,有的人在家留,这样送到医院可能已经过去几个小时。最好保证1-2小时内送检标本。5、女性在月经干净后留取尿常规,经血对尿常规的影响很大。6、留尿前不要喝太多水,以免稀释尿液。本文系沈水娟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
几乎每位医生在从医生涯中都会碰到肾结石的患者,以至于大家都觉得肾结石是普通的不能再普通的一种疾病了,可是你对这一诊断和治疗都不复杂的常见病的患者宣教真的做到位了吗?我们来看看今年蝉联 US.NEWS 美国最佳专科排行榜的梅奥诊所的专家们是如何对肾结石患者进行健康宣教的,希望本文的内容也能帮助临床医生在日常工作中更好的为患者答疑解惑。以下内容编译于 Mayo Clinic 的官方网站。肾结石概述肾结石是在肾脏内形成的由矿物质和酸性盐所组成的小的坚硬的矿物质沉积物。通常当尿液浓缩,矿物质结晶析出时就容易形成结石。结石排出体内的过程可能十分痛苦,但是结石通常不会造成永久性损害。根据不同情况,你可能只需要服用止痛药并且大量饮水就可能排出结石,也可能需要手术治疗来解除阻塞尿道的大结石。如果你是结石复发的高危人群,医生可能会推荐你进行预防性治疗以降低复发的风险。肾结石的症状肾结石可能不引起症状,但是当它在肾脏内移动或者排至输尿管中时,就会产生下述症状:(1)肋骨下两侧或背部的严重疼痛;(2)蔓延至下腹部和腹股沟的疼痛;(3)阵发性疼痛;(4)排尿痛;(5)粉红色尿、红色尿或棕色尿;(6)混浊或恶臭的尿;(7)恶心和呕吐;(8)持续地需要排尿;(9)小便次数比平时多,但每次排尿量较少;(10)如果出现感染,则会有发热和寒战。如果你出现下述情况,请立即至医院就诊:(1)严重的疼痛使你坐立不安,并且找不到可以令你感到舒服的体位;(2)伴随恶心呕吐的疼痛;(3)伴随发热寒战的疼痛;(4)尿中有血;(5)排尿困难。肾结石的病因虽然有些因素能增加肾结石的风险,但肾结石没有单一明确的病因。当你的尿液中含有较多形成晶体的物质(比如钙、草酸和尿酸),而尿液中可以稀释的液体较少时,结石就形成了。与此同时,你的尿液中还缺乏防止结晶粘连在一起的物质,为结石形成创造了一个理想的环境。肾结石的种类知道肾结石的种类有助于明确病因,并且为降低更多肾结石形成提供线索。结石种类包括:含钙结石:大部分肾结石是含钙结石,通常是草酸钙的形式。草酸是一种天然存在于食物中的物质。有些水果和蔬菜以及坚果和巧克力中富含草酸。你的肝脏也会产生草酸。饮食因素、大剂量的维生素 D、胃肠道旁路手术和多种代谢紊乱可以增加尿液中钙或草酸的浓度。含钙结石还可以表现为磷酸钙的形式。鸟粪结石:鸟粪结石通常形成于对感染的应答反应,比如尿路感染。这些结石生长迅速,变得很大,有些不引起症状或仅有轻微的警示症状。尿酸结石:尿酸结石通常在不摄入足够液体、丢失大量液体、摄入高蛋白饮食以及痛风的人体内形成。某些遗传因素同样也会增加你罹患尿酸结石的风险。胱氨酸结石:这些结石通常形成于有遗传性疾病(肾脏排出过多的胱氨酸形成胱氨酸尿)的患者中。其它类型结石:也可以出现其它少见类型的肾结石。肾结石的风险因素家族史或个人史:如果你的家庭成员有人罹患肾结石,你就更可能发生肾结石。如果你已经有 1 个或多个肾结石了,那么你出现另一个肾结石的风险就增加了。脱水:每天摄入水分不足会增加你罹患肾结石的风险。居住在热带气候中的人和流汗较多的人发生肾结石的风险高于其他人。特定饮食习惯:高蛋白、高盐和高糖饮食可能会增加某些类型的肾结石的发生风险,尤其是高盐饮食,因为饮食中钠含量过多会增加肾脏内钙的含量。体型肥胖:较高的体重指数(BMI)、大腰围和体重增加与肾结石风险增加有关。消化系统疾病和手术史:胃肠道旁道手术、炎症性肠病或者慢性腹泻等可以导致消化过程的变化,从而影响钙和水分的吸收,增加尿液中形成结石的物质的水平。其它医学情况:包括肾小管酸中毒、胱氨酸尿症、甲状旁腺功能亢进、某些药物和一些尿路感染。肾结石的检测和诊断血液检测:血液检测可能发现血钙或血尿酸水平过高。血液检测结果有助于监测你的肾脏是否健康,并且有助于医生发现有无其它医学情况。尿液检测:收集 24 h 尿液进行的实验室检测结果可能提示,你的尿液中排出了过多的导致结石形成的矿物质或者排出了过少的防止结石形成的物质。对于这个试验检测,医生可能会要求你连续 2 天进行两次尿液收集。影像学检查:影像学检查可能显示你的尿道里有结石。影像学检测方法的选择多样,可以从简单的腹部平片(可能遗漏小的肾结石)到高速或双能 CT(可能发现很小的肾结石)。其它影像学检查方法还包括超声(一种无创性检测手段)和静脉尿路造影(需要从手臂的静脉注射造影剂)然后在 X 线下显影(静脉肾盂造影)或者在 CT 下显影(CT 尿路造影)。结石成分分析:医生可能会要求你小便时用一个滤器抓住你所排出的石头。实验室的结石成分分析将会揭示你的肾结石的成分组成。医生根据这一信息判断导致你产生肾结石的原因,并制定预防更多肾结石产生的方案。肾结石的治疗根据结石种类和病因的不同,肾结石的治疗方法各异。引起轻微症状的小的肾脏结石的治疗:大部分肾结石不需要有创性治疗,患者可以通过下述方法排出小结石:(1)饮水:每天饮水量保持在 1.9L~2.8L 之间,有助于冲刷泌尿系统。尽可能的多摄入液体,主要是水,以产生干净或接近干净的尿液。(2)止痛剂:小结石排出时会引起身体不适。为了减轻轻度疼痛,医生可能会推荐你使用诸如布洛芬、对乙酰氨基酚和萘普生之类的解热镇痛药。(3)药物治疗:医生可能会给你处方药物以帮助结石排出。这种类型的药物被称为α阻断剂,能松弛输尿管的肌肉,帮助你更快的排出肾结石而疼痛感较轻。引起明显症状的大的肾脏结石的治疗:不能通过保守措施治疗的肾结石(这些结石要么体积太大不能自行排出体内,要么在排出的过程中引起出血、肾脏损伤或持续的尿路感染)可能需要强化治疗。治疗措施包括:(1)使用声波粉碎石头:对有些石头(取决于体积大小和位置),医生可能会推荐你进行体外冲击波碎石术(ESWL)。ESWL 使用声波创造强烈的震动以便将石头粉碎成能通过尿道的小碎片。整个过程持续大约 45-60 分钟,会产生中度的疼痛。你可以在镇静或浅麻醉的状态下进行 ESWL 以便获得舒适感。ESWL 会造成血尿、引起背部或腹部淤青、肾脏及邻近器官出血以及石头碎片通过尿道时引起不适感。(2)通过外科手术的方法取出肾脏内非常大的肾结石:一种名为「经皮肾镜取石术」的手术,从你的背部的一个小切口中插入小型望远镜和设备仪器来取出肾结石。在手术过程中你将接受全麻,并且需要在医院住院观察恢复 1-2 天。当 ESWL 不成功时,医生可能会向你推荐此手术。(3)使用腹腔镜取出结石:为了取出输尿管或肾脏内较小的石头,医生可能会将一个配备了摄像头的薄的发光管(输尿管镜)从患者的尿道和膀胱插入到输尿管中。一旦将石头定位好,特殊的工具可以捕获石头或者将石头粉碎成可以通过尿道的小碎片。接下来医生会在输尿管中置入一个小管子(支架)以减轻肿胀并加速愈合。在此过程中拟可能需要接受全麻或者局麻。(4)甲状旁腺的外科手术:有些钙磷结石是由于甲状旁腺过度活跃所致。甲状旁腺位于甲状腺的四个角的方位。当甲状旁腺分泌过多的甲状旁腺激素时,体内的血钙水平会明显升高,形成肾结石。甲状旁腺功能亢进症有时候发生于甲状旁腺良性的肿瘤样增生。手术切除增生的甲状旁腺腺体可以阻止肾结石形成。肾结石的预防生活方式改变(1)全天多饮水:对于有肾结石病史的人来说,医生通常推荐每天尿量应该在 2.5L 左右。医生可能要求你记录尿量以判断是否饮用了足够的水。如果患者居住在天气炎热干燥的环境里或者经常进行体育锻炼,就需要饮用更多的水以产生足够的尿液。如果你的尿液清亮,那么很可能饮水量就够了。(2)少吃草酸含量丰富的食物:如果你易于形成草酸钙结石,那么医生可能会推荐你限制草酸含量丰富的食物的摄入。这些食物包括大黄、甜菜、黄秋葵、菠菜、瑞士甜菜、甜土豆、坚果、茶叶、巧克力和大豆制品。(3)选择低盐和低动物蛋白的饮食:你应减少饮食中盐的摄入量,并且选择非动物蛋白来源的蛋白质,比如豆类。可以考虑使用食盐的替代品。(4)可以继续食用含钙丰富的食物,但是谨慎使用钙补充剂:食物中的钙对罹患肾结石的风险没有影响。除非医生建议不要食用,否则可以继续食用含钙丰富的食物。在服用钙补充剂之前先征询医生的意见,因为钙补充剂与肾结石的风险增加有关,可以通过随餐服用来降低这种风险。低钙饮食在某些人中还会增加肾结石形成的风险。可就诊于营养师处,让其帮助你制定饮食计划来降低肾结石的风险。药物治疗药物可以控制尿液中矿物质和酸的含量,对有些特定种类的结石患者有帮助。医生所处方的药物种类取决于你所罹患的肾结石类型。下面是一些例子:(1)含钙结石:为了防止含钙结石的形成,医生可能会处方噻嗪类利尿剂或者含磷的制剂。(2)尿酸结石:医生可能处方别嘌醇以降低血中和尿中的尿酸水平,还可能处方使尿液碱化的药物。在有些病例中,别嘌醇和碱性药物可能能溶解尿酸结石。(3)鸟粪结石:为了预防鸟粪结石,医生可能会向患者推荐保持尿液无菌状态的策略(因为尿液中有细菌会引起尿路感染)。长期小剂量使用抗菌素可能有助于达到这一目标。例如,医生可能会在治疗肾结石的外科手术之前和之后推荐使用抗菌素。(4)胱氨酸结石:胱氨酸结石是很难治疗的。医生可能会推荐患者多饮水以产生更多的尿液。如果单独多饮水不奏效,医生还可能会处方一种降低患者尿液中胱氨酸含量的药物作者:Kidney1234567链接:http://neph.dxy.cn/article/501629?keywords=%E8%82%BE%E7%BB%93%E7%9F%B3
由于尿色素、尿胆素、尿胆原等色素物质的存在,正常人尿液为淡黄色透明液体。此外,尿液的颜色还受饮食、药物、运动及疾病等多种因素的影响。尿液出现异常颜色,特别是红色,且伴有尿路刺激症状时,往往是疾病的报警信号。但是,也不要一见到红色尿液就认为是疾病所致,因为这可能是某些药物所致。现总结了部分可能导致红色尿液的药品,以提醒用药者注意。利福霉素类本类药物有利福平、利福昔明和利福喷汀,代谢产物具有色素基团,且排泄途径广泛,因此可导致泪液、唾液、鼻腔分泌物、汗液、尿液等多种分泌液呈不同程度的红色。硝基咪唑类本类药物包括甲硝唑、替硝唑和奥硝唑,代谢产物可以使尿液呈深红色。蒽环类抗肿瘤药本类药物包括阿霉素、表柔比星、柔红霉素及伊达比星,用药后 1~2 日内可出现尿液红染,一般在 2 日后消失。色素类物质有些植物或矿物质类中药含有天然色素,摄入较多时人体无法吸收,就会从尿液中排出,常见的有红花、代赭石等。其他如番泻叶、大黄、维生素 B2(核黄素)也可使尿液呈深黄色,甚至棕色。华法林碱性尿液者服药期间,尿液可呈红色至橘红色;当酸化尿液至 pH 值小于 4 时,颜色可消失。羟钴胺本品为深红色化合物,为维生素 B12 的前体物质,系由羟基取代维生素 B12 的氰基而成,在体内能与氰离子结合形成氰钴胺而起解毒作用,临床用于氰化物解毒。羟钴胺可引起皮肤、尿液及其他体液红染。第亚胺培南 西司他丁可见尿液颜色变化,尤其儿童用药时可出现非血性红色尿,是药物着色所致,不应与血尿混淆。左旋多巴该药口服后 80% 于 24 小时内降解成多巴胺代谢物,主要为高香草酸及二羟苯乙酸,由肾脏排泄,代谢产物可使尿液变红,也有可能变为黑色或棕色。柳氮磺吡啶可使尿液呈橘红色。美沙拉嗪本品用于溃疡型结肠炎的治疗,代谢成为 N- 乙酰基 -5- 氨基水杨酸后,经尿液排出,为无色,但与含次氯酸盐的清洁剂结合后可显红棕色。甲基多巴本品用于高血压的治疗,主要以原形经肾排泄,也可以与含次氯酸盐的清洁剂结合,显为棕黄色,甚至红褐色。依帕司他本品用于糖尿病性神经病变的治疗,服用后尿液可能出现褐红色。使用以上药物导致尿液呈红色均为药物所致的正常反应,需与血尿相鉴别。此外,临床上仍需注意泌尿系毒性药物所致血尿的情况,如非甾体类药物、氨基糖苷类、万古霉素、环磷酰胺等,泌尿系毒性较强,使用时临床也可表现为红色血尿,一旦出现类似症状,应及时就诊。作者:赵成龙链接:http://neph.dxy.cn/article/483675
你还记得“轻舞飞扬”吗?《第一次的亲密接触》里的女主角,虽然和痞子蔡爱得轰轰烈烈,却终究没有抵挡住病魔的侵袭,而扮演红颜杀手的正是一种叫做系统性红斑狼疮的疾病,生命在它面前如此脆弱,还未盛开便已凋零。现实生活中,类似的情况也不少见。市民顾女士最近就遇到了这个烦心事,顾女士去年刚刚结婚,事业蒸蒸日上,正准备怀孕,但最近莫名其妙的反复发热,看过好多医院,挂过很多水,总是不见好转,反而在脸上出现了一些红色的斑块,后来在朋友的提醒下到大医院就诊,医生检查后告诉她得了系统性红斑狼疮,顾女士感觉天一下子塌了下来,生活蒙上了一层阴影。其实现代医学的发展,系统性红斑狼疮在发病机制、治疗手段等方面均取得了巨大的成就,患者的预后及生活质量得到极大的提高,“轻舞飞扬” 如果能生活在现在,结局可能就完全是另外一个模样。系统性红斑狼疮是一种累及全身的疾病像顾女士这样不能早期确诊的情况在系统性红斑狼疮中很常见,这是因为本病是一种“系统性”疾病,即全身各个系统、脏器都有可能受到累及,包括心脏、关节、肺、脑、血液、肾、肌肉等,正如书上所言,狼疮无所不在(lupus can do everything)。患者可以主要表现为发热,可以为关节炎,可以为肾炎等等,也正是因为狼疮具有这样高度的复杂多样性,往往早期会被误认为其他疾病,造成漏诊误诊,最终延误诊治。其实系统性红斑狼疮是一种古老的疾病,早在公元10世纪就有关于狼疮的医学描述。“红斑”是本病非常具有外貌特征的表现,典型的红斑常出现于脸部,呈盘状,或者分布于鼻翼两侧呈蝴蝶样,过目难忘。“狼疮”一词来源于拉丁语“lupus”,用来描述面部的红斑溃疡,有“被狼咬过一样”“顽固难治”的意思在内。在过去,因为认识不足,治疗手段有限,疗效难以满意,系统性红斑狼疮给人“绝症”的印象,但现代科学的进步已经充分认识到这是一个自身免疫性疾病,激素等药物的广泛应用,尤其是肾穿刺活检技术的进步,红斑狼疮患者的生存率已经大大提高,生命之花也可以灿烂开放。肾脏是系统性红斑狼疮的常见受累器官狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮最常累及且严重的并发症,其发病率及死亡率均较高,虽然仅5%-25%的患者以肾炎为首发临床表现,但是5年后肾脏病的发生率可达75%。狼疮性肾炎的发生与多种不同的免疫学及非免疫学因素有关,其中抗DNA抗体的产生以及肾小球免疫复合物的形成是重要的始发因素。若不积极治疗,狼疮性肾炎会很快进展至肾功能不全,最终导致尿毒症,需要透析维持生命。经过半个多世纪的努力,目前狼疮性肾炎的预后已经大大改善。狼疮性肾炎的临床表现和病理改变并不一定平行,准确判断病情并适时制定合适的方案显得尤为重要,病理可以弥补临床治疗的不足。因此为了帮助制定方案,评估预后,进行肾脏穿刺活检,取得第一手的肾脏病理资料是合理治疗的基础,狼疮性肾炎是肾活检的绝对适应症,甚至在部分患者中重复进行肾活检可以很好的检测治疗反应以及疾病进展情况。目前肾穿刺活检已经是相对成熟的一种技术。系统性红斑狼疮患者的妊娠问题红斑狼疮是一个非常“偏心”的疾病,大多好发于女性,男女发病率可达1:9,而育龄期女性更是高发人群,这个年龄段的女性往往都有生育要求,而红斑狼疮就成了妊娠路上一条巨大的拦路虎。妊娠对系统性红斑狼疮的影响比生命中其他任何时期都更为明显,20%-40%的系统性红斑狼疮患者在妊娠期间病情恶化,且容易出现流产、早产、死产等异常妊娠,这个特点和人体内性激素的分泌变化密切相关。也正是由于妊娠对系统性红斑狼疮的深远影响,曾经很多医生都建议系统性红斑狼疮患者进行避孕。近年来,随着医学水平的发展,系统性红斑狼疮已经不再是妊娠的禁区。我们建议在专科医生的指导下有计划妊娠,应该在病情得到良好控制,没有重要器官损伤的基础上再考虑妊娠。一般认为需要符合以下条件:病情控制,停用激素1年以上;如果病情控制,口服激素剂量在5-15mg/天,无狼疮活动,但应停用环磷酰胺等细胞毒药物;如伴有狼疮性肾炎,则需要等肾功能及其他活动性指标得到控制半年以上,蛋白尿定量尽量控制在1.0g/天以下,且无其他器官严重病变。同时也要注意到,整个妊娠前后都应加强监测,一旦出现狼疮危象、肾功能恶化等,需及时终止妊娠。对于抗凝脂抗体阳性、有过血栓史或死胎史的患者,孕期使用低分子肝素有可能会提高胎儿的存活率。系统性红斑狼疮患者饮食系统性红斑狼疮患者的饮食也颇有讲究。保证每日的营养均衡非常重要。过多的能量及蛋白质摄入、高脂饮食、锌、铁以及L-刀豆氨酸都会导致系统性红斑狼疮症状加剧,而维生素A、维生素E、硒、亚麻仁、维生素D等可有助于缓解症状。补骨脂素含量较高的紫花苜蓿芽、无花果、芫荽(即俗称的香菜)可能会诱发或加重系统性红斑狼疮,应尽量避免食用,可能具有类似作用的食物还包括蘑菇、香菇等蕈类和某些食物染料以及烟草。部分食物会增强光敏作用,如紫云英、油菜、黄泥螺及芹菜等,应减少或不食用,食用后也应避免光照。系统性红斑狼疮常使用激素治疗,需要注意控制钠盐摄入,适当补钾和钙,控制饭量,避免高糖饮食等。有系统损害时,还需要根据病情对饮食进行调整,如狼疮性肾炎因尿中丢失蛋白质,需要在饮食中补充足够的优质蛋白,可多饮牛奶、瘦肉、鱼等富含蛋白质的食物,而当出现肾功能不全时则应控制蛋白摄入,尤其是植物蛋白更加要限制。系统性红斑狼疮的预防红斑狼疮的发病与精神因素密切相关,紧张、抑郁等都有可能引起疾病复发或病情加重,因此需要保持乐观的情绪,避免精神受到刺激。对光敏感,是红斑狼疮的一个特点,因此应避免直接暴露于阳光下,如果必须在阳光下活动,应做好遮阳工作(穿长衣、长裤、带遮阳帽、伞等)。有10%的红斑狼疮由药物引起,对于这些可诱发红斑狼疮的药物应避免服用,如肼苯哒嗪、普鲁卡因胺、氯丙嗪、甲基多巴、异烟肼等;有些药物可诱发光敏感,可应注意慎用,如磺胺类、四环素类等。红斑狼疮患者抵抗力低下,特别是使用激素等免疫抑制剂后更甚,一旦感染加重,很容易造成疾病复发或恶化,因此需要预防感染,适当锻炼,增强自身免疫力,出现感染后应及时就医治疗。红斑狼疮患者在发病后对环境的适应能力下降,而一年四季的气候变化对红斑狼疮的影响非常明显,根据气候变化调节自身,有助于预防复发,提高生活质量。春季易感染各类病原体,需要加强预防,夏秋季节要避免阳光照射,及时补充体内缺失的水分,冬季重在防寒保暖。系统性红斑狼疮的预后虽然已经有很大的改观,但是仍要坚持规范性治疗,以获得长期缓解。必须根据临床、实验室及病理学结果,准确判断病情,制定个体化方案,要重视及正确处理治疗中出现的副作用及并发症,治疗中及时评估,修改治疗方案,让这个杀手不太冷!本文系徐德宇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
为了美丽可以不顾一切,为了健康却必须放弃一切爱美,是人之常情。美白,也是很多人的选择。为了更白一些,各位小主可谓是绞尽脑汁、各显神通,最常见的恐怕就是抹各种美白化妆品了。但是,在追逐美丽的道路上,很多人却没有注意到这其中蕴含的风险,摔了大跟头。因使用化妆品而引起的肾脏损害近年来已经屡见不鲜,越来越多的证据显示这个潜在的“肾脏杀手”就是其中含有的“汞”。汞,俗称“水银”,是目前唯一已知在常温下呈液态的金属。汞不光在工业上还是在生活中或者医学上都有广泛的应用。而其之所以被用在美白祛斑产品中,主要是由于其对黑色素具有抑制作用,换句话说,就是它可以让人变白。汞一旦进入人体,其清除速度非常缓慢。在这种情况下,一旦过量接触就会出现汞中毒,导致包括肾脏在内的多个脏器的损伤。这些伤害具有很强的隐蔽性,往往被我们忽视,或者说没有意识到这些伤害的真正源头。随着化妆品使用的日益增多,普及这方面的知识已经迫在眉睫。①汞可以通过哪些途径进入人体呢?目前一般认为汞可以通过呼吸道、消化道、皮肤进入人体。汞蒸气具有脂溶性,经肺泡膜进入血液。有机汞在消化道的吸收率接近100%,无机汞的吸收率为15%,而金属汞在消化道吸收甚微。有机汞还可通过血脑屏障进入中枢神经系统,还可通过胎盘进入胎儿体内。②汞中毒有哪几类?1、职业性汞中毒。有些职业需要接触到汞,比如开采金矿、生产含汞体温计/血压计等,如果防护措施不到位,那么很有可能就会酿成悲剧;2、生活性汞中毒。a)医源性汞中毒:一些局部抗菌剂是含汞的,中药朱砂以及雄黄中均含有汞,常用于治疗银屑病、类风湿关节炎等,中国90年代的药典中含汞的中成药大约47种。现在随着重金属污染的蔓延,培育药材的水、土壤也很难“独善其身”。甚至牙科也可能会用到一些含汞的合金。b)生活接触性汞中毒:如长期使用含汞的护肤品/染发剂、接触到破碎体温计或血压计里的汞、食用被汞污染的食物或水等。c)误服:多见于儿童。d)自杀/他杀:下面这张网上疯传的胸部X片就是静脉注射汞之后的表现。e)其他。③汞进入人体后主要分布在哪里?一旦汞进入人体,几乎可分布于所有组织,但是大多集中在消化道、神经系统以及肾脏,其中以肾脏的浓度最高。④汞中毒有哪些表现?根据汞进入不同个体的途径、剂量、接触时间等,临床表现差别很大。急性口服中毒常以消化道症状为主,急性汞吸入中毒以呼吸道症状为主,慢性汞中毒以神经系统及肾脏系统损害为主。神经系统的症状可表现为:记忆力减退、共济失调、乏力、四肢麻木、眩晕头痛、感觉异常、震颤、失眠多梦。消化系统的可见:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、口腔炎、纳差而汞中毒引起的肾脏病变主要表现为肾病综合征:大量蛋白尿、浮肿、低蛋白血症等。病理类型以微小病变和膜性肾病最为常见。说了这么多症状,但是非常遗憾的是,这些临床表现非常不具有特征性,加之接触史常被忽视,因此临床实际的误诊、漏诊及误治率非常高。⑤如何知道自己有没有汞中毒呢?判断是否有汞中毒,最直接的方法是测量血液或者尿液中汞的含量。需要注意的是,血汞清除的半衰期短,患者一旦停止汞接触,数天后血汞浓度可能就已经恢复正常。因此血汞检测仅适用于短期接触较高剂量汞制剂的患者。而尿汞清除半衰期长达数月,因此尿汞检测能较好地反映体内汞浓度,尤其适用于慢性汞中毒,可以测定随机尿汞和/或24小时尿汞总量。同样,如果想知道自己使用的化妆品有无汞超标,直接测化妆品的汞含量就可以了。目前我国汞测定还是在专业的机构进行,大多归口在毒物检测和职业病方面,在一般的综合性医院基本都不开展这项检查。多罗嗦一句,血汞或者尿汞的多少和疾病的病情轻重似乎并没有直接关系。并不是汞越多,病情越重,同样的,更并不能因为仅仅汞超标不多而认为病情不重。⑥如何选择让人放心的美白产品?这是一个很难的判断题。相对而言,正规厂家的产品似乎更让人放心,因为有质检这一关;而一些美容院之类的“私人定制”产品,就没有保障了。这个安全是相对的,因为如果大家关心质检总局发布的抽查结果就会发现,一些知名品牌其实也是“高汞一族”。⑦得了汞中毒相关肾病该怎么治疗呢?确诊汞中毒相关肾病后,需要行驱汞治疗,对于部分患者而言,还需要配合糖皮质激素等药物。⑧生活中还有其他情况会汞中毒吗?当然有。我们日常生活中使用的传统体温计及血压计、各种荧光灯灯管中都有汞。一旦体温计/灯管破碎或者血压计气囊过度挤压都会让汞暴露出来,从而增加汞中毒的风险。也正是因为汞具有上述风险,世界卫生组织(WHO)在2013年就发起了一项“到2020年实现无汞卫生保健计划”,希望以此推动化妆品、体温计、血压计以及灯管等无汞化进程,。正确的处理方法:1)用湿润的棉棒或胶带、注射器等将洒落的汞收集起来,放在封口的小瓶中,并在其中加入少量水防止蒸发。操作中,要避免皮肤直接接触到或吸入汞,因此最好带上手套和口罩,动作要快并保持通风;收集好的汞不可倒入下水道,因为汞会渗入地下水。最好的处理是交给环保部门。2)对于已经撒在地上而无法收集的汞,可以撒一些硫磺粉,形成硫化汞,降低汞毒性;还可以用10%漂白粉液体冲洗被汞污染的地面,也有一定的除汞效果。对于空气中的汞,可用碘+酒精点燃熏蒸使碘与空气中的汞生成不易挥发的碘化汞,降低空气中的汞浓度。3)同时应保证室内通风状态良好,且因为汞蒸气密度高,必要时还可以使用风扇等排风装置,加快清除。说到这儿,你应该也明白了,汞不是不能用,而是不能超量用。一些黑心商家,在产品中超量添加汞制剂,结果,脸白了,肾坏了!不管是药用还是日常生活用品,都需要严格控制汞含量在合理的水平,保证人体的相对健康安全。我国卫生部发布的《化妆品卫生标准》及美国食品药品监督管理局的《化妆品禁用及限用成分规定》都限制化妆品中汞浓度不许超过1 ppm(即1 mg/kg)。最后,就如何保护自己免受含汞化妆品的伤害,美国食品药品监督管理局(FDA)给出了几条建议供大家参考:1 检查所用的美白、抗衰老以及其他护肤品的标签,只要看到“汞”,立即毫不犹豫停用。2 如果没有标签和成分说明,则不要使用该产品。(注:美国法律规定所有的化妆品以及药品必须在标签上注明所有成分。)3 不要使用仅有外文标签的化妆品。4 如果怀疑自己的化妆品含汞,请立即停用。彻底清洗双手以及其他和该化妆品接触的身体部分,并及时就医。5 有任何疑问可以咨询专业人士。6 正确处理含汞化妆品,如前⑧中所述。
肾病综合征是一种常见的肾脏病,以大量蛋白尿、低白蛋白血症、浮肿以及高脂血症为主要特征。其治疗很多依靠糖皮质激素等免疫抑制剂,治疗周期较长,患者在日常生活中需要了解一些注意事项,从而获得最优的治疗效果。一 运动 肾病综合征患者应该鼓励“动静结合”。所谓“静”,就是说应该多卧床休息:疾病的极期,水肿明显的时候,活动受到限制;除此之外,卧床还有一个好处就是平卧后,流经肾脏的血流会增多,会在不同程度上有助于减少蛋白尿、利尿消肿;肾病综合征患者的抵抗力大多下降,在家休息也避免了户外活动带来的接触感染。这个“静”并不是绝对的,因为如果绝对卧床时间过长,可能会发生血栓和栓塞并发症,有时候这类栓塞甚至会致命,此外长期卧床还有可能会增加诸如褥疮等感染并发症,可见适当的活动也是必须的,一般建议屈膝等床上活动或者床边活动为主。 后期随着肾病的好转,可以逐渐增加活动量。需要说明的是,运动本身会造成蛋白尿的增加,所以增加活动量的过程中,一定要严密监测蛋白尿的变化,及时调整。二 饮食 肾病综合征患者因胃肠道粘膜水肿和/或腹水等因素,常常会有消化吸收功能障碍,这就要求在饮食上尽量以容易消化、清淡为主,同时应保证每日足够的营养。饮食控制需要个体化,主要注意以下几个方面 控制水和盐的摄入。肾病综合征患者体内大多出现水钠潴留,因此,限制水以及钠盐的摄入就非常必要,这也是肾病综合征治疗中一个很重要的基石。每天摄入液体总量一般不要超过1500ml,在尿量较少的时候,可以用“前一日尿量+500ml”来初步估计液体的总摄入量。这里提到的液体,指的是全天各种形式摄入的水,比如茶、食物、饮料、汤、水果等。限制盐的摄入主要是控制钠盐的摄入,一般建议每天盐的摄入量在2-3g左右,这里也包括零食、其他调味品如酱油等中所含的盐。 保证足够的蛋白质摄入。 肾病综合征患者每天吃多少蛋白质合适?这一点目前还有一些争议。过高或者过低的蛋白质摄入,均有一些不足,目前一般还是建议接近正常的蛋白摄入,即每天每公斤体重摄入0.8-1.0g蛋白,这里的蛋白质指的是优质蛋白,主要是富含必需氨基酸的动物蛋白为主。中药黄芪和当归有一定的改善蛋白代谢紊乱作用。 控制脂肪摄入。肾病综合征患者往往存在高脂血症,因此需要控制脂肪摄入,尤其是减少饱和脂肪酸(如动物油脂)的摄入,并增加不能由人体合成的多聚不饱和脂肪酸(如植物油、鱼油),饮食中富含可溶性纤维(比如米糠、燕麦及豆类等)也有助于降低血脂。 保证足够的能量摄入。保证每天每公斤体重的热量摄入不低于30-35kcal。三 配合药物治疗 肾病综合征大多需要使用糖皮质激素或者其他一些免疫抑制剂,这就需要预防并定期监测药物的不良反应,及时复诊,由医生根据病情对治疗方案进行调整。有条件的可以在激素使用期间进行疫苗接种,最大程度减少感染的发生。良好的依从性是成功治疗的基础。本文系徐德宇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一,是目前引起终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)的首要原因。早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率,改善其生活质量具有重要意义。为规范糖尿病肾病的诊断和治疗,中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组组织国内的内分泌和肾内科领域专家共同制定了共识。该共识近日发表在中华糖尿病杂志上,主要内容如下。一、糖尿病肾病的定义与诊断糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤,以往用 DN(diabetic nephropathy)表示,2007 年美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏病生存质量指导指南,简称 NKF/KDOQI。该指南建议用 DKD(diabetic kidney disease)取代 DN。2014 年美国糖尿病协会(ADA)与 NKF 达成共识,认为 DKD(diabetic kidney disease)是指由糖尿病引起的慢性肾病,主要包括肾小球滤过率(GFR)低于 60 ml·min-1·1.73 m2 或尿白蛋白 / 肌酐比值(ACR)高于 30 mg/g 持续超过 3 个月。糖尿病性肾小球肾病(diabetic glomerulopathy)专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断。肾脏病理被认为是诊断金标准。糖尿病主要引起肾小球病变,表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和 K-W(Kimmelstiel-Wilson)结节等,是病理诊断的主要依据。糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变,如肾间质纤维化、肾小管萎缩、出球动脉透明变性或肾微血管硬化等,这些改变亦可由其他病因引起,在诊断时仅作为辅助指标。目前糖尿病肾病临床诊断的依据有尿白蛋白和糖尿病视网膜病变。糖尿病肾病早期可表现为尿白蛋白阴性,症状不明显,易被忽略,但目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾病早期检测指标。(一)糖尿病肾病临床诊断依据1. 尿白蛋白:微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现,也是诊断糖尿病肾病的主要依据。其评价指标为尿白蛋白排泄率(UAE/AER)或 ACR。个体间 UAE 的差异系数接近 40%,与之相比 ACR 更加稳定且检测方法方便,只需要检测单次随机晨尿即可,故推荐使用 ACR。尿白蛋白排泄异常的定义见表 1,因尿白蛋白排泄受影响因素较多,需在 3-6 个月内复查,3 次结果中至少 2 次超过临界值,并且排除影响因素如 24h 内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染,可做出诊断。然而,尿白蛋白对诊断 2 型糖尿病肾病的特异性不足,对预测病情的转归也存在局限性。长期观察结果发现,微量白蛋白尿的患者在 10 年中仅有 30%-45% 转变为大量白蛋白尿,有 30% 转变为尿白蛋白阴性,该现象在 2 型糖尿病患者中更为显著。因此,尿白蛋白作为诊断依据时需进行长期随访、多次检测,结果重复时方可做出判定,且需排除其他可引起白蛋白尿的病因。2. 糖尿病视网膜病变:糖尿病视网膜病变常早于糖尿病肾病发生,大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变,但在透析的糖尿病肾病患者中,糖尿病视网膜病变的发病率反而减少,糖尿病视网膜病变被 NKF/KDOQI 指南作为 2 型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一。2007 年 NKF 指南荟萃大量研究后指出,在大量白蛋白尿者中,糖尿病视网膜病变对糖尿病性肾小球肾病的阳性预测值为 67%-100%,阴性预测值为 20%-84%,灵敏度为 26%-85%,特异度为 13%-100%;在微量白蛋白尿者中,阳性预测值为 45% 左右,但阴性预测值接近 100%,灵敏度为 100%,特异度为 46%-62%。Meta 分析结果表明糖尿病视网膜病变预测 2 型糖尿病肾病的灵敏度为 0.65(95%CI:0.62-0.68),特异度为 0.75(95%CI:0.73-0.78),阳性预测值为 0.72(95%CI:0.68-0.75),阴性预测值为 0.69(95%CI:0.67-0.72),提示糖尿病视网膜病变是 2 型糖尿病肾病诊断和筛查的有用指标。近来,发现一些因子对糖尿病肾病的诊断有价值,如转化生长因子β1(TGF-β1)、免疫球蛋白 G(IgG)、转铁蛋白(TRF)、细胞外基质(ECM)、肾损伤分子 1(Kim-1)及中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)。利用糖尿病肾病的患者血清蛋白质指纹图谱的比较中筛选到 22 个上调、24 个下调的蛋白质或多肽,并建立诊断决策树模型,盲法验证模型的敏感性 90.9%,特异性 89.3%。上述检测方法被认为比微量白蛋白尿能更早地发现糖尿病肾病,可能作为糖尿病肾病早期诊断的工具,但其可靠性、特异性、敏感性仍需更多研究证实,目前尚未作为诊断依据。(二)糖尿病肾病的筛查和肾功能评价肾功能改变是糖尿病肾病的重要表现,反映肾功能的主要指标是 GFR,根据 GFR 和其他肾脏损伤证据可进行慢性肾病(CKD)的分期(表 2)。横断面调查结果显示,部分糖尿病患者无尿白蛋白排泄异常,但已经存在 GFR 下降,提示尿白蛋白阴性者也可能存在肾病,GFR 可作为糖尿病肾病的诊断依据之一。GFR 的评估方法分为外源性标志物的肾清除率测定法(如同位素稀释质谱法)和内源性标志物估算法。后者更经济实用,更适合于临床应用。估算 GFR 最常用的指标是血清肌酐,基于血清肌酐的肾小球滤过率的常用计算公式有 CG(Cockcroft-Gault)公式和肾脏饮食修正公式(MDRD),2009 年又提出了 CKD-EPI 公式,被认为比 CG 公式和 MDRD 公式能更准确地估算 2 型糖尿病患者的 GFR,但存在争议。本共识推荐使用 2006 年我国预估肾小球滤过率(eGFR)协作组制定的适用于中国人的改良 MDRD 公式:eGFR(ml·min-1·1.73 m-2)=175×血清肌酐(SCr)-1.234 ×年龄 -0.179(如果是女性×0.79)。血清肌本酐在估算 GFR 中存在灵敏度不足,受个体肌肉量、蛋白质摄入、体内代谢水平、溶血、脂血等因素干扰等局限性。近年来,胱抑素 C(Cys C)被认为在预测 2 型糖尿病肾病进展为 ESRD 的作用上比血清肌酐更好,CysC 是由有核细胞以恒速产生的,可自由滤过,被肾小管上皮细胞重吸收和细胞内降解,但不会被肾小管上皮细胞分泌,可更准确地反映肾功能,但其检测的准确性尚未得到保障。一些学者提出了基于 Cys C 的 eGFR 计算公式和 CKD 分期。目前有研究提出,联合使用血清肌酐与 CysC 公式比单独使用基于其中一项指标的公式更好。由于尿白蛋白和 GFR 对糖尿病肾病的重要性,对这两项的检测是目前糖尿病肾病的筛检项目,一旦确诊糖尿病,应每年都进行筛检:(1)所有 2 型糖尿病患者应从确诊时和 1 型糖尿病患者病程超过 5 年时每年检查 1 次以评估 UAE/AER。(2)所有成人糖尿病患者,不管 UAE/AER 如何,每年应至少检查 1 次血清肌酐,并用血清肌酐估计 GFR。如果有 CKD,需进行分期。(三)糖尿病肾病临床诊断标准糖尿病肾病的国外诊断标准有美国肾脏基金会(NKF)肾脏病预后质量倡议(K/DOQI)指南标准(2007 年)和英国国民医疗服务(NHS)标准(2010 年)。我国目前仍无统一的糖尿病肾病诊断标准,本共识推荐采用表 3 诊断标准,符合任何一项者可考虑为糖尿病肾脏病变(适用于 1 型及 2 型糖尿病):诊断时,出现以下情况之一的应考虑其 CKD 是由其他原因引起的:(1)无糖尿病视网膜病变;(2)GFR 较低或迅速下降;(3)蛋白尿急剧增多或有肾病综合征;(4)顽固性高血压;(5)尿沉渣活动表现;(6)其他系统性疾病的症状或体征;(7)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物开始治疗后 2-3 个月内肾小球滤过率下降超过 30%。根据 NKF-K/DOQI 指南、NHS 等标准,强调白蛋白尿是 2 型糖尿病肾脏病变诊断的必要依据,但不能涵盖正常白蛋白尿的糖尿病肾病,忽略了 GFR 的诊断价值。考虑到 ADA 指南建议每年检测 CKD,本共识提出糖尿病视网膜病变并 CKD 任何一期的诊断标准,避免遗漏那些白蛋白尿正常但 eGFR 下降的糖尿病肾病。(四)糖尿病肾病的临床分期和病理分级1987 年 Mogensen 建议,根据糖尿病肾病的病理生理特点和演变过程,将 1 型糖尿病患者的糖尿病肾病分为 5 期。Ⅰ期:急性肾小球高滤过期,肾小球入球小动脉扩张,肾小球内压增加,GFR 升高,伴或不伴肾体积增大;Ⅱ期:正常白蛋白尿期,UAE 正常(<20μg/min 或 <30mg/24h)(如休息时),或呈间歇性微量白蛋白尿(如运动后、应激状态),病理检查可发现肾小球基底膜轻度增厚;Ⅲ期:早期糖尿病肾病期(UAE 20-200μg/min 或 30-300 mg/24h),以持续性微量白蛋白尿为标志,病理检查肾小球基底膜(GBM)增厚及系膜进一步增宽;Ⅳ期:临床(显性)糖尿病肾病期,进展性显性白蛋白尿,部分可进展为肾病综合征,病理检查肾小球病变更重,如肾小球硬化,灶性肾小管萎缩及间质纤维化;Ⅴ期:肾衰竭期。2 型糖尿病患者的糖尿病肾病可参考以上标准分期。病理活检被认为是糖尿病肾病诊断的金标准,不能依据临床病史排除其他肾脏疾病时,需考虑进行肾穿刺以确诊。2010 年,肾脏病理学会研究委员会首次提出了糖尿病肾病病理分级标准,在 1 型和 2 型糖尿病患者中均适用。根据肾脏组织光镜、电镜及免疫荧光染色的改变对肾小球损害和肾小管 / 肾血管损伤分别进行分级、分度。肾小球损伤分为 4 级:Ⅰ级:GBM 增厚;Ⅱa 级:轻度系膜增生;Ⅱb 级:重度系膜增生;Ⅲ级:一个以上结节性硬化(K-W 结节);Ⅳ级:晚期糖尿病肾小球硬化。肾小管间质用间质纤维化和肾小管萎缩、间质炎症的程度评分,肾血管损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评分。二、糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治分为三个阶段。第一阶段为糖尿病肾病的预防,对重点人群进行糖尿病筛查,发现糖耐量受损或空腹血糖受损的患者,采取改变生活方式、控制血糖等措施,预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。第二阶段为糖尿病肾病早期治疗,出现微量白蛋白尿的糖尿病患者,予以糖尿病肾病治疗,减少或延缓大量蛋白尿的发生。第三阶段为预防或延缓肾功能不全的发生或进展,治疗并发症,出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。糖尿病肾病的治疗以控制血糖、控制血压、减少尿蛋白为主,还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。(一)生活方式指导改变生活方式包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重,有利于减缓糖尿病肾病进展,保护肾功能。近期研究证明控制多种危险因素(降糖、降脂、降压并注意生活干预后)糖尿病肾病发展至肾功能衰竭的比例明显下降,生存率明显增加。1. 医学营养治疗:医学营养治疗应强调饮食结构合理,包括对碳水化合物、蛋白质、脂肪、钠、钾、磷等营养素的管理。每日摄入的总热量应使患者维持接近理想体重,肥胖者可适当减少热量,消瘦者可适当增加热量。高蛋白摄入(超过总热量 20%)与轻度肾损伤糖尿病患者中肾功能的下降、糖尿病合并高血压患者中微量白蛋白尿的发展相关联。因此糖尿病肾病患者应避免高蛋白饮食,严格控制蛋白质每日摄入量,不超过总热量的 15%,微量白蛋白尿者每千克体重应控制在 0.8-1.0g,显性蛋白尿者及肾功能损害者应控制在 0.6-0.8 g。有随机对照试验的 meta 分析表明,低蛋白饮食治疗对蛋白尿的控制有益,但对 GFR 或内生肌酐清除率(Ccr)的改善无显著作用。由于蛋白质的摄入减少,摄入的蛋白质应以生物学效价高的优质蛋白质为主,可从家禽、鱼、大豆及植物蛋白等中获得。有研究表明,ARB/ACEI 类药物在低钠饮食下对糖尿病肾病及心血管疾病的改善作用更明显,但在高钠饮食下则可能存在危害,因此应限制钠盐摄入,每日摄入量控制在 2000-2400mg,高血压者可配合降压药物治疗。尚无明确证据表明富含纤维的蔬菜的摄入对糖尿病肾病有益。与执业营养师一起完成营养控制目标,可改善糖尿病肾病患者的预后。2. 运动:体力活动可诱导糖尿病肾病早期的尿蛋白暂时升高,长期规律的运动可通过提高胰岛素敏感性、改善糖耐量,减轻体重,改善脂质代谢,改善内皮功能,控制血糖、血压,减缓糖尿病及糖尿病肾病的发生发展。糖尿病控制和并发症防治试验(DCCT)的回顾分析却表明运动对 1 型糖尿病微血管病变的预后无改善作用,但无证据表明运动带来危害,故仍建议 1 型糖尿病患者运动。FinnDiane 研究结果显示,低频率低强度体育锻炼的 1 型糖尿病患者发生糖尿病肾病的比例更高。因此糖尿病肾病患者运动的频率和强度应达到一定的要求。患者每周应至少进行 150 min 以上中等强度的有氧运动(运动时心率达到最高值的 50%-70%),每周至少运动 3 d,每周至少安排 2 次对抗性训练。不适当的运动可因胰岛素水平不足诱发酮症,也可因过度耗能诱发低血糖,因而运动强度、持续时间、频率、项目的选择都要个体化,建议糖尿病肾病患者在专业人士的指导下制定合理的运动方案,或参加运动计划,提高依从性,减少运动不良后果的发生。对于进展至 ESRD 的糖尿病肾病患者,每周 2-3 次以上的有氧运动、对抗性运动有利于控制血压、减轻炎症、改善生活质量,但证据大多来自小样本试验。3. 戒烟:吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素,戒烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控制糖尿病肾病进展的重要措施。(二)控制血糖DCCT 及其后续的糖尿病干预和并发症流行病学研究(EDIC)、英国 2 型糖尿病前瞻性研究(UKPDS)及美国退伍军人合作研究(VAC)分别验证了在 1 型糖尿病和 2 型糖尿病患者中,严格控制血糖可减少糖尿病肾病的发生或延缓其病程进展。1. 血糖控制目标:糖尿病肾病患者的血糖控制应遵循个体化原则。血糖控制目标:糖化血红蛋白(HbA1c)不超过 7%。对中老年患者,HbA1c 控制目标适当放宽至不超过 7%-9%。由于 CKD 患者的红细胞寿命缩短,HbA1c 可能被低估。在 CKD 4-5 期的患者中,用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠。2. 抗高血糖药物的选择:包括双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、α- 糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶Ⅳ(DPP-4)抑制剂、胰高血糖素样肽 1(GLP-1)类似物及胰岛素。某些在肾脏代谢或排泄的药物,在糖尿病肾病尤其是肾功能不全的患者中,经肾排泄减少或其活性代谢产物的清除减少,可引起低血糖等不良反应,这些药物在 GFR 低于 60 ml·min·-1·1.73 m-2 时需酌情减量或停药(图 1)。(1)双胍类:目前,二甲双胍被推荐作为 2 型糖尿病控制血糖的一线用药,首选用于单纯饮食控制或体育锻炼无效的 2 型糖尿病,尤其适用于肥胖患者,也与胰岛素联合用于 1 型和 2 型糖尿病。其主要药理作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖,二甲双胍可以使 HbA1c 降低 1%-2%,并可减轻体重且不增加低血糖风险。UKPDS 研究显示,二甲双胍可降低伴有肥胖的 2 型糖尿病患者的心血管事件和死亡风险。糖尿病结果预防试验(ADOPT)研究显示,二甲双胍可延缓糖尿病患者微量白蛋白尿的进展。二甲双胍不经肝脏代谢,直接以原形经肾脏排泄,当肾功能受损时,易发生二甲双胍和乳酸在体内堆积,增加乳酸性酸中毒风险。因此二甲双胍用于 CKD 3a 期以上的患者时应减少剂量,eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2 时停用。肾功能受损的患者应用二甲双胍时应注意肾功能变化,每年至少检查一次肾功能。(2)磺脲类:第一代磺脲类药物(如氯磺丙脲、妥拉磺脲、甲苯磺丁脲)的药物原型及其活性代谢产物主要依赖肾脏排泄,应用于 CKD 患者时半衰期延长,低血糖风险明显增加,因此禁用于该类患者,目前此类药物在临床上已基本被淘汰。第二代磺脲类药物包括格列本脲、格列吡嗪、格列奇特、格列喹酮和格列美脲等。格列本脲和格列美脲的代谢产物仍有降糖活性,尤其是格列本脲的半衰期较长,其活性代谢产物可在 CKD 患者体内积聚,可能引起严重的低血糖反应,且持续时间可超过 24 h。因而格列本脲仅可用于 CKD 1-2 期的患者;格列美脲用于 CKD 3-4 期的患者时,应从小剂量开始用药,即起始剂量为每日 1mg;由于还未积累关于透析患者的用药经验,在透析患者禁用。格列吡嗪和格列齐特的代谢产物均无降糖活性,虽然主要经肾脏排泄,但低血糖风险小于前两者。格列喹酮的代谢产物无降糖作用且大部分从粪便排泄,仅 5% 由肾脏排泄,受肾功能影响较小。因而格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮于 CKD 1-3 期患者无需调整剂量。(3)格列奈类:格列奈类药物是非磺脲类胰岛素促泌剂,其具有葡萄糖依赖性,需餐前服用。由于其对基础胰岛素分泌物无明显刺激作用,其引起低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。其他不良反应有过敏反应、胃肠道不适、眼睛异常、肝功能损害等,均较罕见。格列奈类的主要代表药物有那格列奈和瑞格列奈。瑞格列奈及其代谢产物主要经肝脏代谢,仅<8% 经肾排泄。瑞格列奈Ⅰ期临床试验表明,使用瑞格列奈 7 d 后,肾功能正常患者与不同程度的 CKD 患者相比,血药浓度没有明显差异,提示瑞格列奈在 CKD 患者体内无蓄积。一项入选 281 例伴或不伴肾功能不全 2 型糖尿病患者的多中心研究提示,使用瑞格列奈替换原有降糖治疗,不同程度肾功能不全亚组患者(正常、轻、中、重、极重肾功能损伤)低血糖发生率均低于 2%,且瑞格列奈治疗期低血糖发生率与肾功能损伤程度无关。因此瑞格列奈应用于 CKD 3、4 期或肾脏移植、透析者,均无需调整剂量。在 Ccr 15-50 ml·min-1·1.73 m-2 的糖尿病患者中,那格列奈的生物利用度和半衰期与健康人相比其差别未达到具有临床意义的程度,但随着肾功能的下降,那格列奈的活性代谢产物水平增加。有观点认为那格列奈应用于肾功能不全的糖尿病患者时无需调整剂量,但 ADA 仍建议 CKD4 期应从小剂量每次餐前 60 mg 开始。(4)噻唑烷二酮类:该类药物的常见不良反应是液体潴留,因而对于重度心衰患者应慎用。使用该类药物发生骨折及骨质疏松的风险增加,需慎用于潜在骨疾病的患者(如肾性骨营养不良),尤其是绝经后女性;其他不良反应包括肝酶升高、体重增加等。该类药物不刺激内源性胰岛素分泌,单独使用低血糖风险低(1%-2%)。该类药物主要代表为吡格列酮和罗格列酮。由于其经过肝脏代谢,吡格列酮用于肾功能不全无需调整剂量;罗格列酮因增加心血管风险的安全性问题引起了国内外的警惕,美国食品药品监督管理局(FDA)和欧洲药品管理局建议在心功能不全和严重骨质疏松患者慎用已限制其使用(图 1)(5)α- 糖苷酶抑制剂:α- 糖苷酶抑制剂适用于饮食结构以碳水化合物为主且餐后血糖升高的患者,可将 HbA1c 降低 0.5%-0.8%,其主要药理作用是抑制碳水化合物在小肠上段的吸收而降低餐后血糖,不增加体重且有减轻体重的趋势。该类药物口服后被胃肠道吸收不到 1%,故全身性不良反应不多见,主要不良反应是胃肠道不适,表现为腹胀、腹泻等。其主要代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖等。随肾功能的降低,阿卡波糖及其代谢产物的血药浓度显著增加,Ccr 低于 25 ml·min-1·1.73 m-2 者禁用。伏格列波糖仅微量被吸收,分布于肠黏膜和肾脏,可用于 CKD 1-3 期患者,慎用于 CKD4-5 期患者,不必调整剂量。(6)GLP-1:GLP-1 半衰期短,GLP-1 类似物的半衰期延长,其代表药物有艾塞那肽、利拉鲁肽等。艾塞那肽经肾排泄,GFR 低于 45ml·min-1·1.73m-2 时,其清除率下降 36%,GFR 低于 30ml·min-1·1.73m-2 时,其清除率下降 64% 且透析患者不能耐受胃肠道不良反应,因此艾塞那肽不推荐用于 CKD 4-5 期的患者。利拉鲁肽也仅可用于 CKD1-2 期患者,在中度肾功能损害患者中的治疗经验有限,不推荐用于包括 ESRD 患者在内的重度肾功能损害患者。(7)DPP-4 抑制剂: DPP-4 是 GLP-1 降解酶,DDP-4 抑制剂通过减少 GLP-1 在体内的降解,增加体内 GLP-1 的水平。这一类降糖药由于上市较晚,缺乏临床用药经验,因此用于糖尿病肾病患者时应酌情减量。DPP-4 抑制剂降低 HbA1c 弱于其他胰岛素促泌剂。目前在国内上市的 DPP-4 抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀和利格列汀。西格列汀用于 GFR>50 ml·min-1·1.73 m-2 的 CKD 患者时无需调整剂量,当 GFR 在 30-50 ml·min-1·1.73 m-2 时减量至 50 mg 每日 1 次,GFR< 30 ml·min-1·1.73 m-2 或透析的患者可减量至每日 25mg,但相关的临床经验尚不丰富。沙格列汀和维格列汀可用于 CKD 1-2 期患者,用于中重度肾功能不全患者的临床试验数据有限,不推荐用于 3-5 期患者,仅有利格列汀在 CKD 4-5 期时无需减量。(8)胰岛素:胰岛素是糖尿病的基础用药,适用于 1 型糖尿病、有急性并发症或严重合并症或处于应激状态或口服降糖药物疗效不佳或有口服降糖药禁忌的 2 型糖尿病、妊娠糖尿病、继发于严重胰腺疾病的糖尿病、严重营养不良等。不良反应主要有低血糖发作、体重增加、治疗初期的外周组织水肿、过敏反应等。肾功能受损者胰岛素的排泄减少,故 CKD 3 期以上的患者胰岛素用量需减少。(三)控制血压血压升高不仅是加速糖尿病肾病进展的重要因素,也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。在 2 型糖尿病肾病患者中,血压对肾功能的影响更加突出,收缩压超过 140 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)的患者,其肾功能下降速度为每年 13.5%,而收缩压<140 mmHg 者每年肾功能下降的速度是 1%。UKPDS 研究显示,在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化的血压控制,不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险,还显著减少了微血管病变发生的风险。大量临床观察也证实,严格控制高血压能明显减少糖尿病肾病患者尿蛋白水平,延缓肾功能损害的进展。强化血压控制还可使心血管病终点事件的风险下降 20%-30%。1. 血压控制目标:糖尿病患者的血压控制目标为 140/90 mmHg,对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标为 130/80 mmHg。2. 降压药物的选择:ACEI 或 ARB 在糖尿病肾病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用,是目前治疗糖尿病肾病的药物中临床证据最多的,被推荐作为治疗糖尿病肾病的一线药物。糖尿病肾病或糖尿病合并高血压的患者首选使用其中一种,不能耐受时以另一种替代,使用期间应监测血清肌酐及血钾水平。ACEI 或 ARB 降压效果不理想时,可联合使用钙通道阻滞剂(CCB)、噻嗪类或袢利尿剂、β受体阻滞剂等降压药物。ACEI 及 ARB 应用于糖尿病肾病的一级预防治疗存在争议。一项临床试验研究将伴有高血压的 2 型 DM 患者分为群多普利组、维拉帕米组、群多普利联合维拉帕米组及安慰剂组,发现群多普利组及群多普利 + 维拉帕米组两组患者微量白蛋白尿的出现明显延迟,提示 ARB 对 2 型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生可能具有一级预防作用。糖尿病视网膜坎地沙坦临床试验 - 肾脏研究(DIRECT-Renal)和肾素 - 血管紧张素系统研究(RASS)的结果却表明 ACEI 或 ARB 改善微量白蛋白尿、保护肾脏的作用并不明显。因此,本共识暂不推荐应用该类药物作为糖尿病肾病的一级预防。(1)ACEI:ACEI 主要药理作用是抑制血浆及组织中的血管紧张素转换酶,减少血管紧张素Ⅱ的生成,减少血管收缩和醛固酮的分泌。在用药过程中需要注意观察患者肾功能及血钾的变化,对伴有肾动脉狭窄的患者要慎用或禁用。有报道显示该药物在妊娠早期可能对胎儿有害(新生儿急性肾损伤、肺毒性作用、先天心血管系统畸形、中枢神经系统畸形、肾脏畸形、头颅发育不全等)。培哚普利在糖尿病及肾功能减退患者中无不良代谢作用,但在透析中可被清除,中重度肾功能损害患者应根据肾小球滤过率变化调整剂量,起始剂量 2mg/d,最大剂量不超过 8mg/d,在透析患者中培哚普利清除率同肾功能正常患者。卡托普利在肾功能严重减退患者中应谨慎使用。贝那普利的药代动力学和生物利用度在轻中度肾功能不全中不受影响,重度肾功能不全患者需减量,透析对贝那普利的浓度无影响,透析后无需补充药物。雷米普利在中度肾功能不全患者中需减量,且不能应用于聚丙烯腈或甲基烯丙基硫化钠高通量滤膜或血液透析。福辛普利在肾功能不全患者中应减量或停药,它在透析中不可清除,但在高流量透析膜进行血液透析时较易引起类过敏反应。赖诺普利在严重的肾功能不全患者中半衰期可达 40 h 以上,可在体内发生蓄积,蓄积的原药可在透析中去除。(2)ARB:ARB 通过双重方式降低血压:其一是阻断血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)与血管紧张素Ⅱ1 型受体(AT1R)结合,从而直接或间接抑制血管收缩,减少血管加压素和醛固酮释放,减少肾脏水钠重吸收;其二是促使 AngⅡ与 AT2R 结合,使血管舒张,抑制细胞分化生长,抑制钠水重吸收和交感神经活性。氯沙坦在肾功能不全患者中无需调整剂量,缬沙坦在肾功能减退的大部分患者中都无需调整用药,但在严重肾功能不全患者中用药经验不足,应谨慎用药。替米沙坦及坎地沙坦在轻中度肾功能不全患者中无需调整用量,重度肾功能不全患者禁用。厄贝沙坦在肾功能不全及血液透析的患者中可能需要调整剂量。(3)CCB:非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫? 和维拉帕米能够减少蛋白尿;二氢吡啶类钙拮抗剂能维持和增加肾血流量,改善 Ccr 和 GFR;可以抑制内皮素对肾脏的影响以及预防肾脏肥大。国际拜新同抗高血压干预研究(INSIGHT)证明,与利尿剂相比,硝苯地平胃肠控释系统能显著提高肾小球滤过率,保护肾功能。一般认为,CCB 延缓高血压患者的肾功能进展的机制,主要是通过降低血压减轻了体循环对肾小球内压力的传导,从而改善肾小球内高滤过、高灌注状态。在肾功能受损时,长效钙通道阻滞剂无需减低剂量,尤其适用于合并冠心病、肾动脉狭窄、重度肾功能不全、存在 ACEI 或 ARB 使用禁忌的患者。CCB 是治疗 CKD 合并高血压最常用的选择之一,但若尿蛋白持续增多,需加用 ACEI 或 ARB 药物才能达到保护肾功能的作用。有临床研究表明,二氢吡啶类 CCB 氨氯地平联合贝那普利在降低糖尿病患者心血管事件及延缓肾病进展方面优于贝那普利与噻嗪类利尿剂组合,非二氢吡啶 CCB 类药物在降低糖尿病肾病患者尿蛋白水平,延缓肾病进程方面明显优于 ACEI 及β受体阻滞剂,且不受血压控制的影响。(4)利尿剂:60%-90% 糖尿病肾病合并高血压的患者使用噻嗪类或袢利尿剂。GUARD 临床研究表明 ACEI 与氢氯噻嗪联合用药在降低患者尿蛋白水平方面优于 ACEI 与 CCB 组合。对收缩期高血压患者应用联合治疗以预防心血管事件(ACCOMPLISH)临床研究的结果却表明,在糖尿病高血压高危患者中,ACEI 与氢氯噻嗪联合用药对减缓患者肾小球滤过率下降的作用不及 ACEI 与 CCB 组合。虽然噻嗪类或袢利尿剂作为联合用药是否强于 CCB 存在争议,多数糖尿病肾病合并高血压的患者,尤其血压高于 130/80mmHg 者需要一种以上药物控制血压,故推荐噻嗪类或袢利尿剂作为联合用药。氢氯噻嗪促进钾钠排泄,造成低钠血症时可引起反射性肾素和醛固酮分泌,在无尿或肾功能损害患者的效果差,大剂量使用易导致药物蓄积,增加毒性,故其慎用于该类患者,应从小剂量每日 25 mg 开始。(5)β受体阻滞剂:尽管 ACEI 在降低糖尿病患者蛋白尿方面较β受体阻滞剂更有优势,但两种药物均可延缓患者肾功能的衰退。UKPDS 研究亦认为 ACEI 与β受体阻滞剂在降低 2 型糖尿病患者微血管和大血管并发症方面临床价值相当。β受体阻滞剂可作为降压治疗的联合用药。第一类为非选择性β受体阻滞剂,主要代表药物是普萘洛尔,目前已较少使用。第二类主要作用于β1 受体,代表药物有美托洛尔、比索洛尔。美托洛尔主要经肝脏代谢,5% 以原型经肾排泄,用于肾功能损害者剂量无需调整。比索洛尔 50% 通过肝脏代谢为无活性的代谢产物然后从肾脏排出,剩余 50% 以原形药的形式从肾脏排出,轻中度肾功能不全患者剂量不需调整,当 GFR<20 ml·min-1·1.73 m-2 时每日剂量不超过 10 mg,肾透析患者使用经验较少。第三类主要作用于β和α1 受体,代表药物有卡维地洛、拉贝洛尔。拉贝洛尔 55%-60% 的原形药物和代谢产物由尿排出,血液透析和腹膜透析均不易清除,应慎用于肾功能不全者。(6)其他肾素 - 血管紧张素系统(RAS)阻断剂:ACEI 或 ARB 类药物可以降低患者血浆醛固酮水平,但有研究发现有 40% 服用上述药物的患者其血浆醛固酮水平并未下降,反而升高到了其治疗前的浓度水平,称之为“醛固酮逃避”现象,这可能与肾病进展过程有关,具体机制尚不明确。早期一些短期临床研究表明,ACEI/ARB 与醛固酮受体拮抗剂(MRA)联合治疗在降低 1 型 DN 患者尿白蛋白水平方面的益处,但是需要更多临床研究证实。赖诺普利联合螺内酯组与赖诺普利 + 安慰剂组患者相比,其尿白蛋白水平明显降低。因螺内酯可使血钾升高的风险增高,应用时需监测血钾。抑制糖尿病肾病患者体内的肾素活性,可显著降低其血压和蛋白尿水平。2 型糖尿病患者中,肾素抑制剂阿利吉仑联合氯沙坦与单用氯沙坦相比,尿蛋白更低。然而,近期一项在 2 型糖尿病患者中进行的阿利吉仑临床试验却因阿利吉仑与 ACEI/ARB 的联合应用所导致的严重不良事件所终止,不良反应包括肾功能衰竭、高血钾及低血压等。因此 FDA 仍将阿利吉仑禁用于已使用 ACEI/ARB 的糖尿病患者。(7)联合用药:糖尿病肾病患者在血压控制不佳时,可在 ACEI/ARB 的基础上选择其他降压药物联合使用。一些早期小型临床研究结果表明,ACEI 联合 ARB 在糖尿病肾病患者中具有较高的耐受性和有效率,可使糖尿病患者的尿蛋白水平显著降低,有效降低了患者舒张压。然而,较新的研究表明 ACEI 与 ARB 联合治疗疗效并不优于单药治疗,联合 ARB 及 ACEI 后,糖尿病患者血清肌酐水平、ESRD 发生及死亡率方面并无明显差异。本共识不推荐联合使用 ACEI 和 ARB。如果已在联合使用 ACEI 和 ARB,则需要检测和随访血钾和肾功能。(四)纠正脂质代谢紊乱高脂血症不仅直接参与糖尿病胰岛素抵抗和心血管并发症的发生,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)还可以通过作用于肾小球系膜细胞上的 LDL 受体,导致系膜细胞和足细胞的损伤,加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的进展。糖尿病患者出现肾病综合征和肾功能不全,又会进一步加重高脂血症。因此,积极纠正糖尿病肾病患者体内脂代谢紊乱,亦对糖尿病肾病具有重要意义。1. 血脂控制目标值:糖尿病肾病患者血脂干预治疗切点:血 LDL-C>3.38 mmol/L(130 mg/dl),甘油三酯(TG)>2.26 mmol/L(200mg/dl)。治疗目标:LDL-C 水平降至 2.6 mmol/L 以下(并发冠心病将至 1.86 mmol/L 以下),TG 降至 1.5 mmol/L 以下。2. 降脂药物的选择:研究表明他汀类药物可减少糖尿病血管疾病的发生率和肾功能减退,建议所有糖尿病患者均应首选口服他汀类药物,以 TG 升高为主时可首选贝特类降脂药。2 型糖尿病患者常见混合性高脂血症。单一降脂药大剂量时不良反应增加,为了提高调脂治疗的达标率,往往需不同类别调脂药联合应用。他汀类和贝特类联用:混合性高脂血症经单用他汀类或贝特类未达标者,可考虑两药联合治疗。尽管目前有证据表明两药合理联用是安全的(ACCORD 已经证明是安全的),但除非特别严重的混合性血脂异常,一般应单药治疗;必要时谨慎联合,但剂量应小;两药分开时间服用;他汀类和贝特类联用时,首选非诺贝特。有以下特殊情况者慎用,包括老年、严重肝肾疾病、甲状腺功能减退等,并严密监测和随访,一旦发现异常,及时停药。他汀类和依折麦布联用:单用他汀类调脂药治疗后 LDL-C 仍未达标者,可考虑他汀类和依折麦布联用。现有证据表明依折麦布和小剂量他汀类联合应用比单独增加他汀类剂量能更好地改善血脂紊乱,且安全性好。(1)三羟基三甲基戊二酰辅酶 A(HMG-CoA)还原酶抑制剂(他汀类):抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶即 HMG-CoA 还原酶,造成细胞内游离胆固醇减少,并通过反馈性上调细胞表面 LDL 受体的表达,因而使细胞 LDL-C 受体数目增多及活性增强,加速了循环极低密度脂蛋白(VLDL)残粒或中间密度脂蛋白(IDL)和 LDL-C 的清除。轻至中度肾功能患者无需调整辛伐他汀、氟伐他汀等他汀类的药物用量,但在重度肾功能不全(如 Ccr<30 ml/min)时需减量或禁用。肾脏疾病不影响阿托伐他汀的血浆浓度和其降低 LDL-C 的效果,故肾功能不全患者均无需调整其用药剂量,同时,由于阿托伐他汀与血浆蛋白的广泛结合,血液透析并不能显著提高其清除率,但目前由于缺乏其在透析患者中的用药经验,故仍需谨慎用药。(2)胆汁酸螯合剂:包括考来烯胺、考来替泊,主要为碱性阴离子交换树脂,在肠道内能与胆酸呈不可逆结合,因而阻断胆酸的肠肝循环,促进胆酸随大便排出体外,阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收,能降低血总胆固醇(TC)及 LDL-C 水平,但对 TG 无降低作用。胆汁酸螯合剂在此肠道内不吸收,不参与肾脏代谢。(3)烟酸:烟酸的降脂作用机制尚不明确,可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中 VLDL 合成和分泌有关,此外,烟酸还具有促进脂蛋白酶的活性,加速脂蛋白中 TG 的水解的作用,因而其降低 TG 的作用明显。但烟酸可导致糖代谢异常或糖耐量恶化,一般不推荐在糖尿病患者中使用,若必须使用,应该定期监测血糖水平。烟酸和阿昔莫司在肾功能减退患者中应用证据有限,应谨慎或减量使用。(4)苯氧芳酸类:能增强脂蛋白酯酶的活性,加速 VLDL 分解代谢,并能抑制肝脏中 VLDL 的合成与分泌,可降低 TG 22%-43%、TC 6%-15%,并有不同程度升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的作用。有证据显示贝特类药物将会升高增加心血管事件风险的血清肌酐和同源半胱氨酸(Hcy)水平。肾功能减退的糖尿病患者应根据其 GFR 水平减少非诺贝特、吉非贝齐及苯扎贝特等贝特类药物,并在严重的肾功能不全患者中禁用。如非诺贝特不能用于透析,且当 GFR<50 ml·min-1·1.73 m-2 时禁用。当患者的 GFR<60 ml·min-1·1.73 m-2 时应将吉非贝齐的用量减至 600 mg/d,当 GFR<15 ml·min-1·1.73 m-2 时禁用吉非贝齐。(5)胆固醇吸收抑制剂:依折麦布附着于小肠绒毛刷状缘,抑制胆固醇的吸收,从而降低小肠中的胆固醇向肝脏中的转运,使得肝脏胆固醇贮量降低从而增加血液中胆固醇的清除。本品不增加胆汁分泌(如胆酸螯合剂),也不抑制胆固醇在肝脏中的合成(如他汀类)。依折麦布在不同肾功能水平下均无需调整剂量。(五)肾脏替代治疗GFR 低于 15 ml·min-1·1.73 m-2 的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗,包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。(六)其他治疗药物应用、研制及展望1.微循环扩张剂:(1)胰激肽原酶肠溶片(怡开):有改善微循环作用。主要用于微循环障碍性疾病,如糖尿病引起的肾病、周围神经病、视网膜病。脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。(2)羟苯磺酸钙(导升明)可用于糖尿病性微血管病变:视网膜病及肾小球硬化症(基 - 威氏综合征),严重肾功能不全需透析的患者应减量。2.探索中药和中西医结合治疗糖尿病肾病:中药抽提物(如大黄酸、雷公藤甲素等)及中成药(如复方血栓通胶囊、金水宝等)对降低尿白蛋白及改善肾功能有一定的疗效,目前正在积累更多循证医学的依据。3.开发针对糖尿病肾病发病机制的药物:如抗 AGE 药物 Pyridorin、抗纤维化类药物舒洛地昔,内皮受体拮抗剂阿曲生坦进入临床试验,但其应用尚缺乏经验。作者:中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组