苏州大学附属第一医院肾内科科普号

昆仙胶囊，一个近年来在慢性肾炎治疗领域应用得越来越多、疗效越来越得到肯定的中成药，其主要有效成分昆明山海棠，辅以淫羊霍、枸杞子、菟丝子，“一主三臣”、相辅相成，正逐渐成为很多大型多中心临床研究的热点药物。昆明山海棠，与中药雷公藤含有多种相同的活性成分，其中研究最深入的就是雷公藤甲素，它是二萜内酯类化合物, 有消炎和免疫抑制作用,具有激素样作用而无激素副作用，对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用。淫羊藿中的淫羊藿苷能活血和温补肾阳；枸杞子中的甜菜碱具有调节免疫、保护肝脏，提高生殖能力的作用；菟丝子中的黄酮能够调节免疫、保护肝脏。这三味辅药，与昆明山海棠配伍，在增强了雷公藤甲素疗效的同时，降低了其不良反应。昆仙胶囊自上市以来，其在慢性肾炎，难治性肾病综合征等方面的治疗价值被广为肯定，其缓解蛋白尿的作用具有快速、有效、安全的特点。 37岁的女性患者小华，2年反复蛋白尿、血尿，2年治疗经历中，她的蛋白尿水平一直波动于1.5~2.5g/24h，尿隐血2+~3+，肾功能正常，肾活检病理诊断为IgA肾病。2年来她间断服用“黄葵胶囊、肾炎康复片、缬沙坦”等药物来降尿蛋白和降压，但效果甚微；试用过激素治疗，但爱漂亮的她看着自己越来越“圆润”的脸庞和不停冒出来的痘痘，担心骨质疏松，担心血糖升高，担心……断然不肯继续坚持治疗。针对这种情况，试用昆仙胶囊2粒，3次/日治疗。 14天随访，她惊喜地发现蛋白尿明显减少，尿蛋白/尿肌酐从2.215降到1.668，3个月后降到了0.279！52岁的患者张先生，临床诊断肾病综合征，病理诊断膜性肾病，经过正规的激素+环磷酰胺治疗不缓解，继而以激素+他克莫司等治疗，浮肿、低白蛋白血症无明显改善，蛋白尿也一直不缓解，反而并发药物性糖尿病，属于难治性肾病综合征。2018年底给予昆仙胶囊2粒，3/日， 1个月后患者蛋白尿就开始下降，浮肿也慢慢消退。不到半年，张先生蛋白尿完全转阴，低白蛋白血症明显改善。目前已停用昆仙半年多，未复发，血肌酐一直维持在正常水平。 可见，昆仙胶囊能够快速降低尿蛋白水平，起效非常迅速，对于激素依赖、抵抗，以及不愿意使用激素的患者，是一个很好的补充。

IgA肾病是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病，是肾小球源性血尿最常见的病因。发病机制：与感染诱发的粘膜免疫及IgA1的绞链区存在糖基化缺陷有关。临床表现：血尿最常见。起病前多有感染，常为上呼吸道感染，其次为消化道、肺部和泌尿道感染。常在上呼吸道感染后3天内发作。血尿可伴有或不伴有蛋白尿。实验室检查：尿沉渣检查显示尿红细胞增多，相差显微镜显示变形红细胞为主，提示为肾小球源性血尿。有30-50%的患者血清IgA增高。诊断及鉴别诊断：本病诊断主要依靠肾活检免疫病理学检查，即在肾小球系膜区或伴毛细血管壁IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样沉积。本病需与肝硬化、过敏性紫癜等继发性IgA沉积的疾病相鉴别。治疗及预后：IgA肾病需要根据不同的临床表现、病理类型和程度等采用不同的治疗方案。1单纯镜下血尿：一般无特殊治疗，避免劳累、预防感冒和避免使用肾毒性药物。此类患者一般预后较好。2蛋白尿：建议ACEI/ARB治疗，使尿蛋白小于1g/d，延缓肾功能进展。如经上述治疗3-6个月，尿蛋白仍大于1g/d，且GFR大于50ml/min的患者，使用糖皮质激素，必要时加用其他免疫抑制剂。如果大量尿蛋白得不到控制，则预后差。3肾病综合征：IgA肾病表现为肾病综合征时，则按肾病综合征治疗。4急性肾衰竭：IgA表现为肾衰竭，主要为新月体性肾炎或伴毛细血管袢坏死以及红细胞管型阻塞肾小管。表现为新月体肾炎的需用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，达到透析指征的给予透析。该类患者预后差。红细胞管型阻塞的给予支持治疗，必要时给予透析治疗，大多数能自发缓解。

对于诊断为慢性肾衰的患者，我们要采取各种措施延缓慢性肾衰的发展。具体的治疗方法有：1控制血压：要使血压尽可能控制在130/80mmHg以下，这就涉及到降压药的选择问题。ACEI及ARB类药，比如氯沙坦、缬沙坦等，这类药降压药虽然在肾炎及早期肾衰时对肾脏是有保护作用的，但肾衰后期是不主张用的，它会导致高钾和肾功能恶化。2有糖尿病的患者要严格控制血糖，是空腹血糖控制在5.0-7.2mmol/L，糖化血红蛋白小于7%。3控制蛋白尿，使尿蛋白控制在每24小时0.5克以下。4营养治疗：限制蛋白饮食，在低蛋白饮食中，约50%的蛋白质应为高生物价蛋白，比如蛋、瘦肉、鱼、牛奶等。如有条件，在低蛋白饮食的基础上，可同时补充必须氨基酸和（或）a酮酸。5酸中毒的治疗：口服碳酸氢钠片。6高钾血症：肾衰的后期有发生高钾血症的可能，所以要注意防止高钾。具体主要是避免服用引起高钾的药物及食物，钾在水果中含量较高，需要提醒注意。高钾可以服用速尿、碳酸氢钠片、降钾树酯等药物治疗。由于高钾有引起心跳鄹停的可能，所以一定要引起重视。7治疗贫血，肾衰中期就有可能出现贫血，可以服用铁剂、叶酸，注射促红细胞生成素治疗。8低钙、高磷及骨病的治疗，低钙可以口服碳酸钙，高磷的病人可以用碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧等降磷。对于高甲状旁腺素的病人，可以服用活性a迪三治疗。总体来说，肾衰缺乏特效的治疗药物，目前主要还是采取综合的治疗策略来延缓肾功能恶化。

经常会有病人问：慢性肾衰竭会有哪些表现？其实回答这个问题要从慢性肾脏病的分期说起。慢性肾脏病总共分为5期，1期时肾功能是正常的，2期时血肌酐开始增高，5期就是我们通常说的尿毒症期，中间的2、3、4期肌酐是逐渐增高、病情是逐渐加重的。在慢性肾脏病、慢性肾衰发展的不同阶段，临床表现是各不相同的。在1到3期，患者可以没有任何症状，或者仅仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻微的不适，这些常常会被患者忽略。因此，这一时期的病人主动来就诊的并不多，大多是通过体检或者其他原因就诊时偶然发现。少数患者会有胃口不好、贫血等。病情发展到4期，上面的那些症状会加重，变得明显。到了5期，可能会出现心衰、高钾、消化道出血等，这个时候病情就比较严重了。肾脏疾病又叫沉默的杀手。它往往在不知不觉中导致患者病情逐渐加重。甚至有的病人第一次来就诊时就已经是尿毒症了。所以总体说来，在3期以前病人往往症状不明显，这时建议最好能通过定期体检来监测自己的肾脏。4期、5期一部分病人是有症状的，比如浮肿、乏力、抽筋、夜尿增多、贫血、恶心呕吐、胸闷、心衰等，如果出现上述症状，建议病人及时就医。此外，需要说明的一点，肾脏病发生高血压的概率是相当高的，它可以出现在肾脏病的各个阶段。

膜性肾病是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病，病因不明的称为特发性膜性肾病。我们接下来所讨论的治疗方法是专指特发性膜性肾病的治疗方法。1非免疫抑制治疗：首先第一种情况，由于特发性膜性肾病有自发缓解的可能性，所以，国内外专家建议蛋白尿每天小于6-8克，而血白蛋白大于20g/L的患者可以应用ACEI/ARB治疗半年，病情不缓解甚至加重的需要免疫抑制治疗。2免疫抑制治疗：（1）激素联合环磷酰胺：这一治疗方案属于较为成熟的一个治疗方案，效果也较为肯定，但是需要注意的是环磷酰胺对生殖系统有一定的影响，所以对于将来有生育要求的患者，建议慎之又慎。（2）激素联合他克莫司或环抱霉素：这一类方案治疗疗效也较为肯定，它不会像环磷酰胺那样影响 生育，而且他克莫司可以不加激素单用，对于不适合或者不愿意用激素的病人是个不错的选择。需要注意的是，使用他克莫司或者环抱霉素需要定期检测这两个药的药物浓度，以此来调整药物的用量。（3）Rituximab：据报道这个药对于其他治疗方案不缓解的难治性膜性肾病仍是有效的，但是由于该药价格昂贵，限制了它的广泛使用。由于特发性膜性肾病自然病程长，存在着肾功能恶化及自发缓解两种截然相反的倾向，且目前的治疗副作用较大，因此，选择适当的治疗时机很重要。比如什么样的患者需要采取免疫抑制治疗，采取哪种免疫抑制方案，什么样的患者不需要免疫抑制，什么样的患者免疫抑制副作用过大不适合采用，这些都是我们在开始治疗时需要考虑的。

经常会有病人疑惑，我在门诊已经诊断出肾病综合征了，为什么医生还要求我住院？这个问题涉及的首要原因就是肾综的诊断问题。肾病综合征分两种，一种是原发在肾脏上的叫原发性肾综，另外一种叫继发性，就是肾外的某种原因导致的肾脏病变，常见的有系统性红斑狼疮、乙肝、骨髓瘤、肿瘤、药物等，因此首次发病时需要住院进行全面的身体检查，来确定具体的诊断。因为不同的诊断，治疗方法是不一样的。

治疗高尿酸血症需要综合对待。1 饮食，避免过多进食嘌呤含量高的食物，如动物内脏、海鲜、肉类、豆制品、啤酒等。2 多饮水，每日饮水量达2000毫升以上，特别强调的是睡前多喝水。3 碱化尿液，由于尿酸在碱性环境中容易从体内排出，所以，需要口服碱类药物，目前临床上多用的是小苏打片。4药物，目前临床上常用的药物有别嘌呤醇、非布司他、立加立仙，（1） 别嘌呤醇：能够抑制尿酸的生成，效果较肯定，药物价格亲民，但该药有引起过敏的可能，过敏引起的剥脱性皮炎较为严重。（2）非布司他：能够抑制尿酸的生成，效果较好，很少引起过敏反应，只是价格上贵了点，有些地区可能不在医保范围。（3） 苯溴马隆：能促进尿酸从肾脏排泄，要在肌酐清除率在大于30ml/min的病人中应用，同时还要注意，肾结石的病人尽量不用。

肾脏疾病是个“隐形杀手”，肾脏坏了早期往往没有症状，也不觉得特别难过，然而肾脏一旦出问题，既难缠又麻烦。因此我们更应好好呵护，多给肾脏一些关爱，善待你的肾脏，避免疾病的发生或恶化。 那么我们首先要了解肾脏在我们体内到底有什么作用呢？1滤过和清洁约200升的血液； 2维持体液矿物质和血液酸度的稳定； 3控制人体血压； 4刺激生产红细胞； 5保持骨骼健康。 既然肾脏对人体如此重要，我们怎样预防肾脏病呢？1控制糖尿病和高血压； 2用药要小心：止痛药、感冒药、不明成分的中草药、某些抗菌素； 3不要食用来路不明的食物：蛇胆、鱼胆、毒蘑菇； 4避免暴饮暴食：不要过多进食蛋白，不要吃太多盐； 5喉部、扁桃腺等发生链球菌感染时，需立即根治吃抗生素要彻底，不可中途而废； 6戒烟戒酒； 7适量（充分）喝水，不憋尿； 8妇女怀孕前作肾功能检查； 9定期体检。