谢瑞卿医生的科普号

肱骨髁上骨折是常见的儿童肘部骨折，手术指征很少，除开放伤、多发性损伤、有明显血管神经合并伤者，以往多采用非手术治疗；为减少相关并发症的发生，目前主张准确复位。闭合复位经皮穿针内固定已成为目前首选的治疗方法。但是，对于某些肱骨髁上骨折软组织损伤重，局部肿胀明显，骨性标志触摸不清，给经皮穿针内固定带来了困难，若勉强行穿针固定，有较高的医源性尺神经损伤的风险。手术复位对肘部软组织损伤小，避免了手法复位可能出现的血管神经继发损伤，对局部减压、减少重要组织受压，最大限度地减少了手法复位后肘前侧血肿压迫血管、神经出现骨筋膜室综合征的几率。另外，较手法复位所需要的外固定的时间也大大缩短，易于早期主动锻炼，促进肢体功能的早日恢复。肘内翻是肱骨髁上骨折主要的并发症，其发生机理不十分明确，防止肘内翻的关键还是在于正确的复位及合理的固定。肱骨髁上骨折的手术入路有四个：肘后侧、前侧、外侧及内侧入路。肘后入路，将肱三头肌腱切开，直视下作固定，可保护尺神经。清晰暴露术野，能较好地使骨折断端解剖复位，但手术创伤大，术后常使肘关节周围瘢痕粘连，留下不同程度的屈伸功能障碍。肘前方入路显露不充分，很难达解剖复位。肘内侧切口可于尺侧很好的保护好尺神经的优点，对尺侧的显露完全，减少日后发生肘内翻的几率。另外，由于切口在内侧，较为隐蔽，更为美观，符合现代人的审美要求。

人工关节置换手术治疗骨肿瘤有很多优势，如稳定性好、可早期行功能锻炼和负重；患者易接受；功能恢复快且恢复情况好。然而，与之相关的问题如感染、内置物相关并发症、无菌性松动等在一定程度上限制了假体的远期寿命，而且存在随时间不断增加的翻修风险，尤其是对于骨组织尚未发育成熟的患者。骨延长术治疗骨肿瘤切除术后骨缺损技术，一般用于对化疗敏感、可尝试保肢治疗的IIB期恶性骨肿瘤，以及低分化或进展的初发骨肿瘤。骨延长术被认为可以确保具有活性的骨组织能够承受外力、保持生物活性，且一旦成功可以获得长期稳定的效果，骨牵引术的优点包括促使骨结构再生并提供足够的力量和持久性，生物性质好，抗感染能力强，以及功能恢复效果持久。其不足之处在于延迟愈合发生率高、针眼或针道易发感染，且整个治疗过程耗时较长。一般认为，并发症可以通过适当的措施进行治疗，而肢体功能的恢复却可以受益终身，而无须担心松动或者翻修。对于这类患者，着眼于恢复功能的讨论尤其重要，以便于其在漫长的恢复过程中进行社会生活和经济上整体规划。尽管骨牵引技术耗时费力，却是仅有的可以提供长期良好功能的重建治疗方案，能够从功能意义上做到保肢。

通过详细询问病史、体格检查和实验室检查，大约可确定90%的继发性骨质疏松的病因，效价比很高。据估计，不同年龄的男、女性人群中，37%~63%存在隐匿性继发性骨质疏松，这一比例在髋部骨折患者中高达60%~80%，在接受药物治疗的人群中亦超过50%。但迄今尚无以人群为基础的大规模研究探究隐匿性继发性骨质疏松的流行情况。多项研究显示，骨密度低的继发性病因十分常见。确定骨密度低的继发性病因难度较大，但可以将范围缩小到相对常见的原因，包括维生素D缺乏、高钙尿症、性腺功能减退、吸收不良、慢性阻塞性肺病、类风湿性关节炎和骨髓瘤等。此外，可引起继发性骨质疏松的药物包括口服激素、抗癫痫药、促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂、孕酮、芳香酶抑制剂和超量甲状腺素等。年龄和疾病对于确定骨质疏松潜在病因均作用不大。如果在接受原发性骨质疏松治疗的情况下骨密度仍显著下降，则应当坚持完善实验室检查。关于实验室检查，建议行全面血细胞计数以除外铁、维生素B12和叶酸吸收不良或骨髓瘤，并推荐检查血清25羟维生素D水平以除外维生素D缺乏。检查24 h尿钙和肌酐，以排除高钙尿症或吸收不良。获取24 h尿钙结果尤其重要，原因是该检查可有效确认高钙尿症或吸收不良，而这两种疾病常伴随明显骨丢失。如果无法行该检查，则将有多达38%的高钙尿症或吸收不良患者被漏诊。血清生化检查中，白蛋白水平对吸收不良或营养不良有提示作用，球蛋白结果有助于判断是否存在骨髓瘤。碱性磷酸酶结果可辅助诊断恶性肿瘤、肝硬化或维生素D缺乏。钙水平可提示甲状旁腺功能亢进或吸收不良。磷酸盐结果可提示营养不良或软骨病。肌酐或BUN结果对肾病有提示作用。如果患者正在接受甲状腺替代治疗或具有该治疗的适应证症状，则还应行甲状腺功能检查。其他可考虑实施的检查包括：如果尿钙或血钙水平异常升高或降低，考虑检查甲状旁腺激素水平；如果全血细胞计数异常，考虑行血清蛋白电泳检查；如果24 h尿钙水平偏低或贫血，应开展乳糜泻相关检查。

尤文肉瘤尤文肉瘤( Ewing’s sarcoma)是儿童第二位常见的恶性骨肿瘤，发病年龄多在5~20岁的青少年中，男性发病多于女性。尤文肉瘤的年发病率约为0.6人/百万人口，白种人发病率相对较高，中国人中发病率较低。肿瘤可以位于任何骨骼的任何部位，其中多位于股骨、胫骨、肱骨和骨盆等部位。治疗上，术前行辅助化疗，然后局部手术切除及放疗，术后继续化疗的综合治疗使患者的5年生存率得到了明显的提高。但有些患者仍然死于疾病的进展。对于治疗后复发及有转移的患者，提高其生存率是目前治疗研究的重点。1 局部病灶的治疗 对于局部的尤文肉瘤的治疗应该包括系统的化疗及局部的手术或放射治疗。目前对于尤文肉瘤的化疗主要运用阿霉素、长春新碱、环磷酰胺、放线菌素-D、以及异环磷酰胺、依托泊甙等。阿霉素在治疗中处于重要地位。过去的观点认为局部病灶手术治疗的指征是手术不会导致严重的功能障碍以及术后不需要特别的重建，而现在的观点认为肿瘤病灶能够完整切除的均应实施手术。对于手术治疗的确切疗效还没有随机的实验研究，已有的实验结果存在很大的偏倚，因为手术治疗的患者其肿瘤病灶往往是体积比较小、位置周边，而非手术治疗的病人则往往是体积较大，位置较深难于手术才选择放疗。手术治疗可能的优势在于它切除了原发病灶，减少了复发和转移的可能性，如果手术切除边缘仍有存活肿瘤细胞，其预后较差。现代影像学检查技术的提高，如三维CT、MRI的应用有利于术前制定合理的手术方式，尽可能的切除肿瘤。手术治疗尤文肉瘤的效果还不是很肯定，目前比较倾向于手术治疗局部可以完整切除的病灶，但手术后的功能重建问题也值得我们进一步研究。 辅助化疗的运用使患者的生存率得到了明显的提高，放疗后局部复发、继发肉瘤、局部功能障碍等问题也相继出现了。2 复发和转移患者的治疗尤文肉瘤患者复发者预后较差，尤其是在疾病早期即出现复发或有局部和远处多个复发灶的患者。在疾病诊断两年以后复发，并能行外科手术根治且对大剂量化疗敏感者预后较好。对于复发者的治疗应根据复发情况及既往的治疗来制定新的治疗计划。对于局部出现的病灶放射治疗有一定的效果，而肺部出现的病灶通常选择手术切除。

饮食控制饮食推荐如下：■嘌呤含量小于50毫克／百克，适宜选用（谷物，蔬菜，水果，蛋类）■嘌呤含量50—150毫克／百克，急性期不宜选用）（很多豆类和肉类）■嘌呤含量超过150毫克／百克，不宜选用种类 嘌呤（毫克/100克）（一）小于50毫克／百克，适宜选用 谷薯类及其制品 白米18.1 糯米17.7 小米7.3 糙米22.4 米糠54.0 小麦12.1 面粉17.1 面条19.8 高粱9.7 玉米9.4 米粉11.1 麦片24.4 甘薯2.4 芋头10.1 马铃薯3.6 荸荠2.6 蔬菜类 白菜12.6 菠菜13.3 包菜12.4 空心菜17.5 蒿子16.3 芥菜12.4 芹菜12.4 苋菜8.7 榨菜10.2 芥兰菜18.5 盐酸菜8.6 雪里蕻24.4 韭菜25.0 芜荽20.2 葫芦7.2 冬瓜2.8 姜5.3 苦瓜11.3 丝瓜11.4 小黄瓜14.6 茄子14.3 青椒8.7 萝卜7.5 胡萝卜8.9 洋葱3.5 菜花24.9 菜豆29.7 蘑菇28.4 大葱 13.0 姜5.3 豆类及豆制品 豆芽菜14.6 肉/水产类 猪血 11.8 猪皮29.8 海参 4.2 海蛰皮9.3 蛋／奶类 鸡蛋白3.7 鸡蛋黄2.6 鸭蛋白3.4 鸭蛋黄3.2 皮蛋白 2.0 皮蛋黄6.6 奶粉 15.7 水果类 及其他 柠檬3.4 桃子1.3 西瓜1.1 哈密瓜4.0 橙子3.0 橘子3.0 葡萄 0.9 石榴 0.8 凤梨0.9 鸭梨1.1 桃子1.4 枇杷1.3 硬果／干果类 栗子34.6 莲子40.9 红枣6.0 黑枣 8.3 葡萄干5.4 龙眼干8.6 瓜子24.2 杏仁 31.7 其他 蜂蜜 1.2 番茄酱3.0 酱油25.0 （二）50—150毫克／百克，急性期不宜选用 豆类及豆制品 绿豆75.1 红豆53.2 豌豆75.7 杂豆57.0 黄豆116.5 豆干66.5 黑豆137.4 熏干63.6 肉/水产类 瘦猪肉122.5 猪脑66.3 猪肾132.6 猪肚132.4 猪肺138.7 牛肉83.7 牛肚79.0 羊肉111.5 兔肉107.6 鸡心125.0 鸡胸肉137.4 鸭肠121.0 鸭心146.9 鳝鱼92.8 鲤鱼137.1 螃蟹81.6 乌贼 89.8 鱼丸 63.2 虾137.7 花生 96.3 腰果80.5 白芝麻89.5 黑芝麻57.0 银耳98.9 （三）超过150毫克／百克，不宜选用 猪肝169.5 猪大肠262.2 牛肝169.5 鸡肝293.5 鸭肝301.5 白带鱼391.6 乌鱼183.2 牡蛎239.0 蚌蛤436.3 香菇214.5