马为医生的科普号

肺高血压（pulmonary hypertension, PH）是一组临床上异质性较大的疾病，可散见于心内科、儿科、风湿免疫科、呼吸科、心外科、消化科、血液科等。长期以来，大多数临床医师特别是基层医师对肺高血压的认识停留在“原发性肺动脉高压”（该术语现已不再使用）上，对肺高血压诊治进展知之甚少，延误患者治疗。近年来随着肺动脉高压靶向药物治疗进展以及国内广大肺血管病防治专家的大力推动，肺高血压已引起医疗界广泛重视，临床研究也取得很大进展。但由于疾病谱广，分布科室分散，临床表现复杂而特异性不足，一线临床医师诊治中仍有许多不规范之处，如靶向药物无论是剂量还是适应症均有不规范情况等。因此中华医学会心血管病学分会肺血管病学组适时而动，“十年磨一剑”，编写发表了《中国肺高血压诊断和治疗指南2018》（以下简称《指南2018》）1，对规范我国肺高血压防治意义深远。《指南2018》所涉及内容较多，本文拟就肺高血压防治队伍和基地构建，肺动脉高压药物治疗，特别是肺高血压介入治疗方面谈谈看法，希望能通过此讨论，对理解和贯彻指南有所裨益。一．构建广泛的肺高血压防治队伍和肺高血压诊治基地从《指南2018》肺高血压分类来看，临床多个科室均可能遇到肺高血压患者。尽管现在部分心内科、呼吸科和风湿科医生已经认识到肺高血压早期诊断和治疗的重要性，但是上述三个科室的更广大的医生、基层医师以及心外科、消化科、传染科、血液科等医师对肺高血压认识不足，临床上误诊、漏诊情况屡见不鲜。传统肺高血压防治基于肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）患者，我国PAH流行病学与西方人群存在差异，最常见病因为先天性心脏病，其次为IPAH和结缔组织病相关PAH。伴随着高血压、冠心病、瓣膜病及慢性肺病等流行，就我国整体肺高血压防治现况而言，应该扩展视野，关注左心疾病相关肺高血压和肺部疾病所致肺高血压等，这样才能唤起更多的临床医生对肺高血压防治的热情。PH累及人群广泛、临床科室众多，从婴儿到老人均可患病，诊断分类及评估比较复杂。缺乏专科经验的医师难以对PH患者进行准确临床分类和评估，建议临床医师接诊可疑PH患者后应及时转诊到地区肺高血压基地进行进一步鉴别诊断和评估。危重患者不宜转诊时，应邀请肺血管疾病专家指导诊治。其中北京大学第一医院等多个大型医学中心已成立了由心内科、呼吸科、风湿免疫科、影像科等学科为主导，血液科、消化科、心外科等参与的肺高血压MDT团队，值得全国综合性医院参考推广。二．肺动脉高压的药物治疗1995年静脉依前列醇上市，正式拉开了肺动脉高压靶向药物治疗的帷幕。其后口服波生坦和贝前列素、皮下或静脉注射曲前列素、吸入伊洛前列素等药物相继上市，彻底结束了我国肺动脉高压传统治疗时代。现在越来越多的靶向药物如安立生坦、他达拉非、吸入和口服曲前列素、马昔腾坦、利奥西呱、司来帕格等相继上市。2018年在国内上市的利奥西呱是目前唯一具有慢性血栓栓塞性肺动脉高压（Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension，CTEPH）治疗适应症的肺动脉高压靶向药物，对于不合并低血压和反复咯血的患者可作为一线治疗药物。近年发表的多项临床试验结果显示，早期联合治疗相比单药治疗能减少患者发生临床恶化风险。因此在《指南2018》中，对第1大类PAH患者，除少数评估为低危或有潜在联合治疗风险的患者，绝大多数中危和高危患者均推荐进行初始联合治疗。高危患者不但应进行联合治疗，还应优先选择静脉或皮下注射的前列环素类药物维持治疗。结合循证医学证据和国内实际情况，安立生坦和他达拉非是一线推荐的口服联合治疗方案，而对于高危患者，则推荐静脉或皮下注射瑞莫杜林治疗。2018年我国第一个肺动脉高压领域仿制药——国产安立生坦在中国上市，预期肺动脉高压治疗药物价格将会大幅下降。三．肺高血压的介入治疗右心导管技术是PH诊断评估的关键技术之一，是确诊PH的“金标准”，是预后判断的重要指标，是开展肺高压相关介入治疗的基础技术。经过十余年的推广，开展右心导管检查的必要性和安全性已得到认可。尽管介入医师对导管操作很熟练，但目前仍有很多中心对肺高压右心导管检查规范缺乏了解，导致右心导管关键数据缺失、数据测量或解读错误仍时有发生。我国导致PAH最常见的病因为先天性心脏病，先天性心脏病合并肺动脉高压的处理是摆在我国心内外科医师面前的重要课题。尽管现在也有很多参考指标，如肺血管阻力，肺血管阻力与体循环阻力的比值、Qp/Qs、外周血氧饱和度、试封堵试验等用于判断先心病合并肺动脉高压患者能否纠正，但相关指标尚缺乏统一判断标准。指南所引用判断文献相对较早，病例数较少2，也缺乏靶向药物治疗时代的系统研究以及包括改良的封堵器（如带孔封堵器）等在先心病合并PAH患者中使用价值的系统研究。期待我国介入医师在这一方面开展相关研究，为指南的下一步更新提供依据。CTEPH是一种可能被治愈的PH临床亚类，部分CTEPH患者经肺动脉内膜剥脱术或者球囊肺动脉成形术治疗后肺动脉压力和运动功能状态可恢复正常。2012年后，改良球囊肺动脉成形术治疗CTEPH的疗效和安全性得到国际上更多中心的认可，是近年来肺血管病介入的一大突破。在《指南2018》中，对于CTEPH患者如果评估不适合行外科肺动脉内膜剥脱术，则首先考虑进行球囊肺动脉成形术。2015年肺动脉内膜剥脱术正式在阜外医院常规开展，2016年包括阜外医院和北京大学第一医院在内的全国多家医学中心先后启动新时代改良经皮肺动脉球囊扩张术治疗CTEPH。2017年由荆志成教授召集召开了首届“长征之路”肺动脉介入治疗沙龙，同年的全国介入心脏病学论坛也开辟了肺血管病介入论坛，肺血管病介入在国内崭露头角，逐渐形成规模。目前国内肺动脉内膜剥脱术和球囊肺动脉成形术均仍处于蓬勃发展阶段，有临床治疗经验的中心越来越多，未来会有更多CTEPH患者通过外科、介入和药物的综合治疗体系而显著获益，甚至得到彻底治愈的机会。房间隔造口技术作为重症肺动脉高压姑息性治疗手段或肺移植前的过渡性治疗措施，对于最大剂量靶向药物治疗效果不佳的患者可以考虑。房间隔造口术多采用球囊逐级扩张法，但瘘口再闭塞率高，因而血流动力学改善难以长期维持。新的造口方法包括使用射频消融导管或植入带孔封堵器等，其疗效和安全性尚需观察。江苏省人民医院孔祥清教授团队利用“NoYA(TM)可调式心房间分流系统”，通过心房分流术在心房间建立分流通道，使右心系统的容量代偿性来缓解左心系统(特别是左心房)的压力负荷，可直接改善患者的血流动力学状况，降低左心房平均压力和肺毛细血管楔压，对改善HFrEF和HFpEF心衰患者的症状具有较高的临床意义，可用于缓解左心系统疾病所致肺高压。我国陈绍良教授团队开展的PADN-1研究在肺动脉高压患者中，初步探讨了肺动脉去神经术对药物治疗效果不佳患者的临床疗效及安全性。研究发现肺动脉去神经术后三个月平均肺动脉压力下降(55±5 mm Hg vs 36±5 mm Hg, p < 0.01), 6MWT增加(324±21m vs 491±38m,p<0.006)。肺动脉去神经术的效果以及对其他类型的肺高血压包括左心疾病相关肺高血压仍需更多临床研究证实。北京大学第一医院心内科和斯坦福大学合作也初步探讨了支气管镜下星状神经节消融应用于肺高血压患者的可行性。另外，对于肺动脉狭窄如肺血管炎所致肺动脉高压以及肺静脉狭窄（纵膈纤维化、房颤射频消融术后所致）导致的肺高血压，也有多家中心开展球囊扩张及支架植入的方法进行治疗。当下我国肺高血压的防治工作正方兴未艾，肺高血压医生在关注传统的肺动脉高压同时，“风物长宜放眼量”，更多的关注其他类型的肺高血压。借《指南2018》发布东风，吸引更多的临床医生参与到肺高血压的防治中。积极开展肺高血压的基础和临床研究，积累我国肺高血压防治的临床经验，开发和使用更为“亲民”的药物。借鉴“胸痛中心”、“心衰中心”的经验，仿效“心脏团队”的模式，构建区域肺高压诊治基地，以点带面扩大、加强肺高血压的规范化诊治。在肺高血压诊治方面介入医师也大有可为，从规范右心导管检查入手，不断研发和使用新的介入治疗技术，转换治疗理念，使更多患者获益。参考文献1.中华医学会心血管病学分会肺血管病学组 中华心血管病杂志编辑委员会，中华心血管病杂志, 2018,46(12) :933-9642.Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC / ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)[J]. Eur Heart J, 2016,37(1): 67119. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv317.3.Chen SL, Zhang FF, Xu J, et al. Pulmonary artery denervation to treat pulmonary arterial hypertension: the single-center, prospective, firstinman PADN1 study (firstinman pulmonary artery denervation for treatment of pulmonary artery hypertension) [J]. J Am Coll Cardiol, 2013, 62(12): 10921100. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.075

ACC2019Partner3和EVOLUT重磅研究一年结果Partner3 和EVOLUT研究是今年ACC大会最重磅的几个研究之一，也是经导管主动脉瓣置换领域众所瞩目的研究之一。美国当地时间3月17日，在美国心脏病学会（ACC）2019年会上，研究结果正式公布。研究结果表明，在低危主动脉瓣重度狭窄的患者中，应用球囊扩张式瓣膜（SAPIEN 3）和自膨胀环上生物瓣（Evolute R）进行TAVR治疗的患者主要终点的发生率不劣于SAVR治疗，甚至S3的结果要优于SAVR治疗。1研究设计Partner3研究将低手术风险的严重主动脉瓣狭窄患者随机分组，分别接受外科手术或经股动脉球囊扩张式TAVR（SAPIEN 3瓣膜），共纳入来自71个中心的1000例患者，患者平均年龄73岁，平均胸外科学会风险评分为1.9%。研究的主要终点为1年死亡、卒中、再住院的复合事件，采用非劣效性和优效性检验。EVOLUT研究随机分配了1468名手术风险较低的患者进行TAVR或者SAVR手术，最终入选了1403名患者。平均年龄74岁。TAVR组患者均接受了第二代和第三代自膨胀瓣膜的治疗（Evolute R 78%和 pro 22%），在中期研究结果中432名TAVR患者和352名SAVR患者完成了12个月随访，137名患者完成24个月随访。主要终点为死亡和致残性脑卒中。2研究结果主要终点毫不逊色在Partner 3 研究中TAVR组患者的1年主要终点事件发生率显著低于手术组（8.5% vs. 15.1%，绝对差异：-6.6%；95%CI：-10.8%~-2.5%，非劣效性检验P<0.001；HR=0.54，95%CI：0.37~0.79，优效性检验P<0.001）；EVOLUT研究中TAVR组的主要终点的发生率约为5.3%（24个月），而SAVR组为6.7%（非劣效P > 0.999）。完成一年随访的患者中，TAVR组的死亡率为0.4%，而SAVR组为1.2%，两组无显著性差异。数据同时显示，TAVR组的全因死亡率和致残性卒中发生率较低（2.9% vs. 4.6%），但也不存在显著性差异；致残性卒中明显减少（0.8% vs. 2.4%）；因心衰住院治疗的患者显著减少（3.2% vs. 6.5%）。TAVR组有效性和安全性终点优于SAVR组EVOLUT研究中在12个月时，TAVR患者的血流动力学指标也较好，跨主动脉瓣平均压差较低（8.6 mmHg vs. 11.2 mmHg），有效瓣口面积较大（2.3 cm2vs. 2.0 cm2）。Partner3研究表明，TAVR组患者的30天卒中发生率（0.6% vs. 2.4%，P=0.02）、卒中或死亡事件发生率（1.0% vs. 3.3%，P=0.01）、新发房颤率（5.0% vs. 39.5%，P<0.001）均显著低于外科手术组。此外，TAVR组患者平均住院时间更短（3天 vs. 7天，P<0.001），30天不良预后结局（死亡或堪萨斯城生存质量评分低）风险也更低（P<0.001）。TAVR组患者在NYHA功能分级、6分钟步行试验以及KCCQ生活质量评分上的改善也胜过外科手术组。3思考首先毋庸置疑，两个研究的研究结果宣布我们即将进入TAVR治疗的全新时代，为低危外科手术风险患者行TAVR治疗提供了有利证据。然而我们在乐观的同时应该注意：低危不等于低龄，耐久性有待验证两个研究入选的平均年龄为73岁和74岁，TAVR适应症向更低龄化辐射尚有商榷。虽然之前Notion低危研究6年的研究结果初步证实了TAVR瓣膜良好的耐久性。但是这两个研究随访时间目前偏短，耐久性没有得到足够的时间检验。大部分患者仅仅经过了1年的随访。二叶瓣很遗憾，两个研究入选的人群均除外了高度钙化以及二叶瓣的患者，目前TAVR治疗二叶瓣上缺乏足够的循证医学证据。期待明天STS注册研究Sapien3治疗二叶瓣的结果以及中国二叶瓣治疗TAVR和SAVR随机对照研究的正式启动。其他并发症包括主要血管并发症、永久性起搏器、中重度瓣周漏、冠脉堵塞以及亚临床瓣叶血栓。虽然PARTNER 3研究中TAVR组主要血管并发症、永久性起搏器植入、中重度瓣周漏、冠状动脉阻塞等并发症的发生率，TAVR组和SAVR组相差无几。然而必须承认的是永久性起搏器的植入以及亚临床血栓仍是目前TAVR治疗的劣势，其进一步减少有待于未来器械和植入技术的进一步改进。器械的差别对中国的医生来说，目前我们推动TAVR治疗低危患者尚需谨慎，尤其是面对二叶瓣以及严重钙化的病例，因为两个研究使用的器械均为二代以及三代TAVR瓣膜。而目国内使用的均为一代TAVR瓣膜。其可操作性以及远期的效果均不可同日而语。无论如何，这两个研究开启了TAVR治疗的新时代，为了患者的幸福和更好的预后，中国内外科医生是时候联手大力推动TAVR这种微创治疗重度主动脉瓣狭窄的方式了。在可预见的未来，TAVR治疗必然走向外科生物瓣的适应症。

心脑血管疾病是目前最主要的疾病负担之一。除传统危险因素外，同型半胱氨酸（以下简称Hcy）水平升高作为心脑血管疾病发生的重要独立危险因素，日益受到重视。与高Hcy密切相关的低叶酸血症以及补充叶酸预防心脑血管疾病的相关研究也正引起人们的关注。叶酸对人体的营养作用早在1948年即已得到证实，缺乏叶酸可引起巨幼细胞性贫血。既往补充叶酸多用于治疗营养性巨细胞性贫血和孕产妇预防胎儿神经管畸形。近年来叶酸在心脑血管疾病防治方面的作用日益引起人们的重视。虽然目前的研究结果不能肯定叶酸在冠心病防治方面的作用，甚至部分研究提示可能有害，但叶酸在脑血管疾病防治方面的作用却越来越受到学界的认同。2005年发表的 “挪威维生素研究”（NORVIT）发现，包括叶酸在内的大剂量维生素B不能预防心肌梗死患者的心血管疾病，甚至可能使心血管病发生风险升高。但是NORVIT研究关注心血管病，对脑卒中关注不够。去年发表的HOPE2研究是在5522名55岁以上既往有冠心病、脑血管病、周围血管疾病或糖尿病人群中每天补充2.5mg叶酸，50mg维生素B6和1mg维生素B12与安慰剂对照的研究，平均随访5年。虽然没有证明上述复合B族维生素能够降低心血管死亡、心肌梗死和卒中的联合终点，但是亚组分析可以降低脑卒中危险25％。与HOPE2研究结果相同的是，我们参与完成的一项发表在今年《柳叶刀》杂志的荟萃分析也证实补充叶酸可有效降低人类脑卒中发生风险，在脑卒中一级预防中效果更明显。这一分析涉及1996 ~2006年国际医学界有关补充叶酸防治脑卒中疗效的8项大规模临床试验，囊括16841名研究对象。这些研究比较了叶酸联合其他B族维生素（B6和B12）或单独使用与安慰剂或普通生活方式干预对终点事件的影响。这些研究至少持续6个月，脑卒中作为其中一项终点事件。涉及国家主要为欧美发达国家，包括美国、加拿大、3个欧洲国家、澳大利亚、新西兰，还有一项在国内进行的研究。人群以中老年为主，男女都包括，男性略多。干预组叶酸用量在0.5－15mg/d。8项研究中有一项是在既往脑卒中人群中进行的、其他的则在冠心病、终末期肾脏病和食道非典型性增生的人群中进行。部分干预地区在食物中添加了叶酸。结果显示，补充叶酸（单用或与其他B组维生素合用），能使脑卒中发生风险降低18%（p=0.045）。亚组分析显示，食物中未添加叶酸人群，脑卒中风险下降25％（p=0.003）；既往无脑卒中者，脑卒中风险下降25％（p=0.003）；血清Hcy下降率≥20%者，脑卒中发生风险下降23%（p=0.012）。趋势分析还提示随着补充叶酸时间的延长和Hcy下降幅度的增大，脑卒中发生相对危险进一步下降。由北京大学第一医院心内科霍勇教授主导的第一项国人大规模的以预防脑卒中为主要终点的CSPPT研究进一步揭示了在国人中补充叶酸对于降低脑卒中的重要价值。CSPPT研究即依那普利叶酸片用于原发性高血压患者卒中预防的社区随机、双盲、对照临床研究，共纳入20,702名无卒中或心肌梗死史的45～75岁的原发性高血压患者，进行了长达5年的随访。所有患者先用依那普利进行3周预治疗随后，患者随机、双盲分成两组：单纯依那普利治疗组和"依那普利10mg+叶酸0.8mg"合剂组。前者每日仅服用10 mg依那普利，入组10354例患者；后者每日服用10 mg依那普利和0.8 mg叶酸的复方制剂，入组10348例患者。研究以首发脑卒中为主要终点。结果显示，尽管两组血压控制相当，但依那普利加叶酸合剂组的首发脑卒中发生率显著低于单纯使用依那普利组（P=0.003）。使用依那普利叶酸合剂治疗高血压，可以降低约21%的脑卒中风险，疗效优势在给药半年后开始显现，并随时间累加。此外，叶酸合剂组心血管复合事件的发生率也更低。缺血性脑卒中，合剂治疗组疗效高于单药治疗组24%；心血管复合事件，合剂治疗组疗效高于单药治疗组20%。事实上，补充叶酸是通过降低体内Hcy起作用的。中国营养学会2001年发布的“中国居民膳食营养素参考摄入量”中提出18岁以上成年人，包括50岁以上中老年人每日每人需要摄入叶酸0.4毫克，孕妇每日需0.6毫克。美国疾病控制中心已经建议：育龄的女性每天都应补充0.4毫克的叶酸，孕妇为0.8毫克。生过多胎或长期患溶血性贫血的妇女每日需额外增加0.2-0.4毫克的叶酸。美国FDA规定从1998年后，所有谷物面粉都必须强化叶酸，每100g面粉添加0.14毫克叶酸，加拿大也开始有类似的政策。据报道，北京居民平均每人每日叶酸摄入量为0.25~0.28毫克，因此国人一定成程度上存在叶酸摄入不足的情况。上述研究结果给我国脑卒中防治工作以重要启示。目前我国高血压和脑卒中发病率均很高，且呈上升趋势，而高Hcy血症在我国也并不少见。尤其是我国北方人群高血压和脑卒中发病率高，叶酸水平低、Hcy水平高，补充叶酸对于脑卒中的预期预防效果应该好于西方国家。上述荟萃分析中唯一的一项针对我国人群的——“中国林县营养干预研究”也显示，补充一定剂量的叶酸2年后，该人群脑卒中发生风险降低37%。因此依据上述临床研究的结果，对于中国这样没有在食物中进行叶酸补充的国家，特别对于国人的蔬菜烹调方式与西方国家不同，煮熟使用的方式破坏了叶酸，导致食物摄入明显不足。而国人脑卒中比西方人群高发，因此需要进行叶酸的补充，现有证据表明每日0.8mg的叶酸长期补充可以在降压治疗基础上进一步降低卒中发生。因此尽管人们对于叶酸在冠心病防止方面的作用存在争议，但是越来越多的研究证明叶酸在脑血管病防治特别是一级预防方面起着重要的作用。相信随着科学研究的进展，将会有以脑血管病为主要终点的临床研究进一步检验叶酸在该病防治中的作用。

自从Cohnheim于1877年通过对一名合并卵圆孔未闭死于脑卒中的年轻女性的尸检提出反常栓塞这一概念，百年来对于卵圆孔未闭与体循环栓塞的关系并未引起我们足够的重视，直到近几年才引起学界的关注。 卵圆孔是胎儿期生理学通道,允许脐静脉血从右房流入左房,维持胎儿血液循环。卵圆孔完全闭合者在1岁儿童占18％，两岁儿童中占50％，若3岁后卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭(patent foramen ovale, PFO)。人群检出率20-30％。既往认为卵圆孔未闭无明确的病理意义，晚近的研究显示卵圆孔未闭可能与某些临床疾病有关，比如反常栓塞导致的脑栓塞等。脑栓塞是心脏病的重要表现之一。最多见的直接原因有慢性心房纤颤；感染性心内膜炎时瓣膜上的炎性赘生物脱落；心肌梗死或心肌病的附壁血栓；心脏黏液瘤等亦常引起。然而，来自静脉系统的栓子通过未闭的卵圆孔引起反常栓塞却常常被忽略。 反常栓塞指的是来源于静脉系统或右心的栓子通过异常的心内（卵圆孔未闭、房间隔缺损等）或心外通道（肺动静脉瘘等）到达左心，引起体循环栓塞。一般情况下左心系统压力高于右心系统，卵圆孔未闭不会引起右向左分流，但在某些情况下如咳嗽、肺栓塞、排便时，右心压力增高可以通过卵圆孔未闭造成右向左分流引起反常栓塞。大约25-40％的卒中患者原因不明即“隐源性卒中”。研究显示在隐源性卒中患者卵圆孔未闭检出率高于普通人群，因此引发人们对于卵圆孔未闭与体循环栓塞关系的关注。卵圆孔未闭除引发脑栓塞外，其他一些临床情况也可能与卵圆孔未闭有关，如心肌梗死，周围动脉栓塞等；减压病，高原性肺水肿，偏头痛，运动诱发的低氧血症和直立性低氧血症，睡眠呼吸暂停综合征等。 卵圆孔未闭的诊断依据有体循环栓塞的表现，特别是没有其他原因可以解释的栓塞，结合TCD发泡试验和超声心动图（经胸和经食道）右心声学造影，一般需要valsalva’s动作或咳嗽等增加胸内压来确定是否存在右向左分流。卵圆孔未闭的治疗，现在仍未达成统一的认识。无症状的卵圆孔未闭无需治疗。对于卵圆孔未闭引发的临床疾病，除进行抗血小板或抗凝治疗外，经导管卵圆孔未闭封堵术也是一种可以考虑的治疗手段。主要用于下列疾病的二级预防，包括反常栓塞导致的脑梗死、心肌梗死、周围动脉栓塞、高原性肺水肿以及减压病等。对一些疾病关闭卵圆孔可能是治疗性的，如偏头痛、直立低氧、运动诱发的低氧等。另外一些病生理状态下，也需要关闭卵圆孔作为反常栓塞的一级预防，如发生肺栓塞、类癌等时。 但是尚有许多临床问题有待解决，如卵圆孔未闭在患者栓塞发病机制中的确切作用如何，哪些类型的卵圆孔未闭更容易发生栓塞？不同检测方法的敏感性如何，经导管关闭卵圆孔是否确实可以减少脑卒中复发等。在临床实践中，既要重视卵圆孔未闭与反常栓塞的关系，也不能“草木皆兵”，不经过评价就对卵圆孔进行关闭。如我们有一例患者，其脑血管病症状均发作于咳嗽时，TCD发泡试验和TEE右心造影，均提示卵圆孔未闭，而无其他脑血管原因，于是对此患者经导管关闭卵圆孔后，患者再无症状发作，提示临床评价的重要性。关于经导管关闭卵圆孔是否可以降低体循环栓塞，不同的临床试验结果存在差异，既有阳性结果，又有阴性结果，提示我们确实需要在临床上筛选恰当的患者来进行卵圆孔未闭封堵术，在具体临床实践中个体化对待，也期待进一步的临床试验证据。

本次报告的患者，以头晕，阵发肢体活动障碍入院。曾就诊于三家医院，4个科室，最终诊断为卵圆孔未闭导致的脑梗死。临床上对于年轻患者，反复发生脑梗死、心肌梗死、偏头痛、多部位栓塞应该考虑卵圆孔未闭，进行针对性治疗，减少患者反复就诊。临床资料【病史】患者，女，52岁，主因“间断头晕5月，阵发性肢体活动障碍1月”入院。5月前患者无明显诱因突发头晕、头痛、恶心伴乏力，呕吐胃内容物，无咖啡色物，共6-7次。于外院行头颅MRI示“右侧小脑半球梗塞”，予甘露醇脱水，阿司匹林及降脂治疗（具体不详）3周后好转。1月前，突发右上肢肘关节及肩关节屈曲于前胸，不能自由活动，伴言语不能， 20分钟后右上肢可自由活动，但仍不能言语。就诊于外院，测BP 160/80mmHg，头颅MRI“左侧大脑半球皮层梗死”，查血常规、免疫球蛋白、补体，RF、CRP、ANCA、甲状腺功能等均未见异常，ANA弱阳性，SSA阳性，余ANA谱（-），脑血管造影未见异常，考虑不除外低血糖神经系统反应。现遗留记忆力轻度减退，易怒。不时仍有头晕、头痛等症状发作。患者既往爬山时，爬山前使用便携式血氧饱和度监测仪自行监测血氧饱和度96%，爬山后最低可降至89%，为进一步诊治入院。【辅助检查】（1）脑血管彩超显示双侧颈动脉、锁骨下动脉及椎动脉未见异常；TCD、脑电图均未见异常；（2）双下肢深静脉彩超未见血栓形成；（3）经胸超声心动图显示轻度二、三尖瓣关闭不全，左室射血分数正常；（4）Holter未见心房颤动；（5）卧位氧饱和度94%，立位氧饱和度96%；（6）TCD发泡试验为阳性；（7）经食道超声心动图检查及右心声学造影：提示存在卵圆孔未闭，且有右向左分流，扫查所及主动脉未见斑块，主动脉瓣无冠瓣可疑赘生物。 【诊疗分析】该患者中年女性，有高血压病史，反复发生脑梗死，首先考虑急性脑血管病。但无脑血管病变证据，转辗3家 医院及3个科室（神经科、内分泌、心内科）反复就诊。综合临床表现、曾经和本次入院进一步辅助检查分析如下考虑脑栓塞：患者起病急骤，脑血管多个部位受累，临床症状改善迅速，超声及脑血管造影均未发现脑血管异常，符合脑栓塞。TCD发泡试验阳性，提示存在心内或心外右向左分流。经食道超声心动图检查及右心声学造影提示存在卵圆孔未闭，且有右向左分流（在左房可见造影剂显影） 【最终转归】患者最终诊断为卵圆孔未闭导致的反常栓塞。经与患者充分沟通病情，进行卵圆孔未闭封堵术。患者既往存在的平卧位低氧消失，劳力性低氧症状也消失。 【讨论】本例患者为中年女性，以反复脑梗死起病，起病急骤，反复发作，不同次发作累及大脑不同部位、临床症状改善迅速，无器质性脑血管证据，符合脑栓塞，最终致病原因为卵圆孔未闭导致的反常栓塞。脑栓塞是心脏病的重要表现之一。最多见的直接原因有心房纤颤；感染性心内膜炎；心肌梗死或心肌病的附壁血栓；心脏黏液瘤等。然而，来自静脉系统的栓子通过未闭的卵圆孔引起反常栓塞却常常被忽略。卵圆孔是胎儿期生理学通道,允许脐静脉血从右房流入左房,维持胎儿血液循环。若3岁后卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭(patent foramen ovale, PFO)。人群检出率20-30%。既往认为卵圆孔未闭无明确的病理意义，晚近的研究显示卵圆孔未闭可能与某些临床疾病有关，比如反常栓塞导致的脑栓塞等反常栓塞指的是来源于静脉系统或右心的栓子通过异常的心内（卵圆孔未闭、房间隔缺损等）或心外通道（肺动静脉瘘等）引起体循环栓塞。一般情况下左心系统压力高于右心系统，卵圆孔未闭不会引起右向左分流，但在某些情况下如咳嗽、肺栓塞、排便时，右心压力增高可以通过卵圆孔未闭造成右向左分流引起反常栓塞。卵圆孔未闭除引发脑栓塞外，还可能导致心肌梗死，周围动脉栓塞、减压病，高原性肺水肿，偏头痛，运动诱发的低氧血症和直立性低氧血症(Platypnea-orthodeoxia 综合征)等。Platypnea-orthodeoxia 综合征是一种非常少见的临床综合征，指的是患者直立位出现呼吸困难和低氧血症，平卧位可以缓解。主要是由于存在右向左分流基础，如卵圆孔未闭等，直立体位导致右心系统压力增高从而引起右向左分流导致直立性低氧，但具体发病机制仍不清楚。卵圆孔未闭的诊断可通过TCD发泡试验和超声心动图（经胸和经食道）右心声学造影，一般需要valsalva’s动作来确定是否存在右向左分流。我们给予本患者抗血小板和经皮卵圆孔未闭封堵术。卵圆孔未闭与直立低氧以及运动低氧相关。本患者在封堵后运动低氧消失，但该患者为卧位低氧，推测可能与卧位后患者右房压力增高，导致通过卵圆孔未闭的右向左分流有关，文献未见明确报道卵圆孔未闭与卧位低氧的关系。在治疗后的随访中未再发作脑栓塞也证实了诊断。该患者以脑栓塞起病，就诊过程曲折。对于原因不明的卒中需要警惕我们不常想到的卵圆孔未闭也可能会导致反常栓塞。经皮卵圆孔未闭封堵术，图示为封堵器关闭卵圆孔（箭头所指为卵圆孔封堵器）。

作为一名心脏科医生，出门诊的时候经常会被问道“大夫，今天单位体检，医生说我心脏肥大了，怎么办啊？”。其实“心脏肥大”并非一个专业名词，一般而言“心脏肥大”都提示心脏有器质性病变，包含两个病变，一个是“肥”，一个是“大”。正常心脏就像一个“四居室”共有四个腔，分别为左心房、右心房、左心室和右心室，由心肌包绕分隔构成。“肥”指的是心肌肥厚，“大”指的是心脏扩大。如果用房间来做比喻的话，“心肌肥厚”就是房间的墙壁增厚了，“心脏扩大”是房间的空间扩大了。先来说下心肌肥厚，心肌肥厚主要见于左心室。除了运动员出现心肌肥厚考虑是生理性的，一般而言，心肌肥厚都是都是病理性的。引起左室肥厚最常见的原因是高血压。其他还有肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄、心脏淀粉样变等。高血压引起左室肥厚主要是由于动脉血压增高，心脏必须代偿性增强收缩克服增高的动脉压射血从而导致左室肥厚。就像通过锻炼可以使得我们的肌肉增大一样，心脏长期“锻炼”的结果就是心肌肥厚，但是心肌肥厚却是不好的。心肌肥厚可以导致心肌缺血，长期可以影响心脏功能。有很多临床研究显示，心肌肥厚与冠心病、心力衰竭以及心脏性猝死相关。心肌肥厚可以通过做心电图和超声心动图来诊断。针对高血压引起的心肌肥厚大家也不要过度紧张，最主要的预防和治疗措施就是控制血压。但是需要提醒大家注意的是需要全面的控制血压。很多患者都非常重视在医院医生测量的血压，认为这个血压最准确。实际上这是个认识误区。由于血压存在着明显的波动性，医院的血压仅仅只反映了高血压患者血压水平很短暂的一个断面，更为重要的是患者家庭自测血压以及必要时进行24小时动态血压监测，这样才能够更全面的反映患者的血压水平。如果家庭自测血压和24小时动态血压都能够控制的很好，就可以有效的预防和治疗高血压引起的心肌肥厚。再来说下“大”，指的是“心脏扩大”，通常左心室扩大更为常见，心脏扩大是所有心脏病的最终结局。导致心脏扩大最常见的原因包括缺血性心脏病、高血压、大量饮酒导致的酒精性心肌病、扩张性心肌病、心脏瓣膜病等。可以通过胸片、超声心动等来检查有无心脏扩大。超声心动可以测量心脏每个腔的大小，心肌厚度，也可以告诉我们心脏瓣膜有无病变以及及心脏的功能等，是诊断心脏扩大最为常用的方法。如果发现心脏扩大，还需要到医院详细的检查明确心脏扩大的原因，针对原因进行治疗。一般而言，心脏扩大通常会伴随心力衰竭的发生，所以针对心脏扩大的治疗主要是针对心力衰竭的治疗。但是也有单纯心脏扩大而心功能良好者。心脏扩大患者发生心力衰竭以及心脏性猝死的风险高于正常人群，应该进行治疗。首先需要根据病因治疗，比如是心脏缺血引起的需要治疗心肌缺血，跟高血压有关的需要控制血压，而饮酒导致的需要戒酒。所有心脏扩大伴随心力衰竭的患者，都应该规范的采用药物治疗。包括β受体阻滞剂，如倍他乐克、比索洛尔和卡维地洛等；血管紧张素转换酶抑制剂，如各种“普利”，包括雷米普利、培哚普利等；血管紧张素受体拮抗剂，如各种“沙坦”，包括氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦等；还有醛固酮受体拮抗剂如螺内酯。上述三类药物（β受体阻滞剂+血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂+醛固酮受体拮抗剂）号称治疗心力衰竭的“金三角”，一般心脏扩大伴随心力衰竭的患者都应该服用。而且应该在医生的指导下，长期服药。部分患者可能还需要加用利尿剂等药物。对于单纯心脏扩大，而没有心力衰竭的患者，针对前面提到的病因的治疗相当重要，比如大量饮酒导致的心脏扩大，在停止饮酒后，部分人的心脏可以恢复正常。除此之外，部分患者可能需要服用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂等药物。还有一些“心脏肥大”指的是心房扩大，主要见于高血压、心房颤动、心力衰竭及心脏瓣膜病的患者。所以“心脏肥大”，包括了“心室肥厚”和“心脏扩大”。需要进行详细的检查包括心电图、胸片和超声心动图等，明确到底是心室肥厚、心室扩大还是心房扩大。然后根据病因来进行针对性的治疗。总体而言，“心脏肥大”代表心脏已经出现了器质性病变，发生心力衰竭、心脏性猝死等的风险已经高于正常人，最为重要的是应该进行规范长期的治疗，而不是偏信某些偏方。但是也不必过分紧张，有部分患者经过有效的治疗，心脏也可以恢复正常。本文系马为医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

国际上将65岁以上的人确定为老年人，而我国界定60岁以上为老年。心血管疾病在老年人中患病率高，是老年人致死致残的主要原因。由于人口老龄化的过程以及医学技术的发展，使既往死于急性心肌梗死、脑卒中及急性心力衰竭的患者得以存活，老年心力衰竭患病率将明显增加。在美国，至少有20%的65岁以上老年人因心衰住院。而因心衰住院者，四分之三以上为老年人。我国的调查显示65-74岁老年人心衰患病率为1.3%。虽然老年与心衰有如此密切的关系,但老年人心衰还未被很好地研究,这个特殊人群通常被排除在大规模临床研究之外,而老年心衰患者的临床特点及治疗具有其特殊性,应是我们关注的重点人群。一、老年心力衰竭的病因及发病特点心血管老龄化的表现包括动脉僵硬度增加、收缩压增高、舒张压下降和脉压增大；大小冠状动脉硬化导致心肌缺血；左室质量增加、心肌纤维化和心肌的淀粉样变性；心包增厚影响心脏的舒张功能；对β肾上腺素反应降低；房颤、窦房结功能不良、房室传导阻滞；瓣膜钙化等。老年人心衰的主要病因仍然是冠心病和高血压，但老年退行性损害包括瓣膜及心肌不可小看。老年心衰患者约三分之一合并器质性瓣膜病，而这些瓣膜病多非青年期瓣膜病的延续, 而是以缺血、变性和高血压损害为主的特殊病理类型。相比于年轻人，老年人收缩功能尚存的心衰发生率较高，在高血压，糖尿病和女性患者中更为明显。老年心衰患者可能合并多种临床疾病，如高血压、肾功能不全（约30%）、阻塞性肺病（约39%）、糖尿病、中风、关节炎、贫血（约39%）、抑郁（约25%）以及合并使用多种药物，如非甾体类抗炎药可能加重心衰。有统计，大概三分之二的老年心衰患者有2种以上的非心脏合并症，约25％合并6种。除急性心肌梗死、二尖瓣腱索断裂等急性情况外, 诱因对老年心衰的影响很大，故预防和控制诱因是防治老年心衰的重要环节。常见诱因有: ①感染性疾病, 尤其是呼吸道感染, 占诱因首位(20% 以上); ②急性心肌梗死、长期心肌缺血和各种应激状态下的冠状动脉功能不全(10%以上) ; ③心律失常(7% ) , 尤其是快速型心律失常,特别是房颤；④输血、输液或饮食摄盐量过多致前负荷过度增加；⑤抑制心肌收缩力的药物影响；⑥劳累、情绪激动;⑦重度贫血、甲状腺功能亢进; ⑧肺栓塞等。二、老年人心力衰竭的诊断不同程度的呼吸困难依然是老年人心衰的主要症状，但由于他们可能同时合并肺部疾病、去适应状态、肥胖等，使这一症状的特异性下降。乏力也很常见，但同时存在的甲状腺功能异常、肺部疾病、贫血和抑郁等也可以导致类似症状。意识模糊、恶心、腹泻、厌食、不明原因出汗、慢性咳嗽等非典型症状在老年患者也常出现。老年人由于基础合并疾病较多，心衰体征的诊断意义有限。比如下肢水肿，还可能由于静脉回流障碍、久坐以及服用钙离子拮抗剂等导致。第三心音以及肺部啰音经常仅出现于心衰的急性失代偿期，肺部啰音还可由急性或者慢些肺部病变导致。对于收缩功能尚存的心衰，可能出现第四心音心电图有助于发现心肌缺血，特别是有无陈旧心肌梗死，提示房颤或房室传导阻滞等心律失常。胸片可以显示肺淤血以及肺部感染，心脏扩大。超声心动可以评价患者的收缩和舒张功能及心脏结构。BNP等生物标志物也有助于诊断并提供预后信息。三、老年人心力衰竭的治疗老年心衰治疗目标：虽然改善预后非常重要，但是改善症状、生活质量和减少因心衰住院同样重要。对老年人而言，高血压、高血脂和高血糖等心血管危险因素的控制同样重要，但是具体的目标值仍然需要探讨。其他促进因素如贫血、肾功能异常、甲状腺疾病、感染以及合并使用了加重心衰的药物，也应处理。应加强对患者及家属的健康教育，使他们了解心衰加重的症状、药物治疗注意事项、饮食调整以及体力活动的重要性。限制盐和水的摄入，监测体重，依据体重调整利尿剂的量对于预防急性心衰的发作有重要意义。注射流感疫苗可以减少老年人因心衰急性发作入院。药物治疗方面，人们关注的是既往临床试验证实有效的药物特别是神经拮抗剂对老年人是否同样安全有效。虽然老年人占心衰患者的大部分，但是基于安全性等原因目前还缺乏直接针对老年心衰患者的临床试验，但有理由相信在老年人中使用上述药物同样可以获益。ACEI在心衰治疗中的地位已经得到公认。一项荟萃了34项ACEI关于收缩性心衰的随机对照临床研究表明无论对60岁以上或以下者，ACEI均可降低全因死亡及心血管死亡和心衰住院的复合终点。但在老年人中使用ACEI特别是年轻人的足量时，应加强监测肾功能、血钾以及有无体位性低血压。关于ARB在老年心力衰竭治疗中的地位。Val-HeFT研究比较了缬沙坦与安慰剂在收缩性心衰中的疗效，平均年龄62.5岁，平均随访27个月，两组在全因死亡方面没有差别，而在全因死亡和心血管并发症（包括了心肺复苏成功、心衰住院以及使用静脉正性肌力和扩血管药）的复合终点上，缬沙坦组相对危险下降13.2%（97.5% CI, 0.77–0.97)。但在65岁以上老年人的亚组分析中，未发现缬沙坦获益。在75岁以上老年人占18%的CHARM-Added研究中，比较了在ACEI基础上加用坎地沙坦和安慰剂相比收缩性心衰患者的心血管获益，坎地沙坦可以降低心血管死亡及心衰入院的复合终点15%（P=0.011）。不能耐受ACEI的患者中所进行的CHARM-Alternative研究，比较了坎地沙坦和安慰剂的疗效。入选患者平均年龄66.5岁，75岁以上者占23.5%，坎地沙坦组心血管死亡及心衰住院的复合终点下降了30%（P < 0.001)。提示对于不能耐受ACEI的老年心衰患者可以使用ARB。老年人通常可以很好的耐受β受体阻滞剂，但达到年轻人所谓靶剂量相对困难。在启动治疗之初，可能会有心功能的短暂恶化，因此需要严密监测及必要时加强利尿。CIBISⅡ和MERIT-HF验证了比索洛尔和倍他乐克缓释片在收缩性心衰患者中的疗效，上述两个研究入选患者平均年龄都在60岁以上，MERIT-HF研究70岁以上患者占32%。Dulin等的一项包括了三个β受体阻滞剂（卡维地洛、倍他乐克缓释片和比索洛尔）的5项临床试验的荟萃分析表明，65岁以上老年人使用β受体阻滞剂同样可以降低死亡率，RR为0.76 [95%CI, 0.64–0.90]，与年轻人类似。CIBISⅢ研究也是在年龄≥65 岁的老年患者中进行的,共入选LVEF ≤35 % 的心衰患者1010 例，此项研究旨在进一步探讨心衰初始治疗ACEI 与β受体阻滞剂究竟孰先孰后。结果显示β受体阻滞剂和ACEI 起始治疗同样安全有效,联合治疗更受益。该研究同时证实了老年患者也能很好耐受β受体阻滞剂和ACEI , 在研究中比索洛尔和依那普利达到≥1/ 2靶剂量的比例在各组均大于 70 %(70 %～90 %)。SENIORS研究专门评价了β受体阻滞剂奈比洛尔对老年心衰患者的疗效，入选患者均为70岁以上，平均年龄76岁，随访21个月，主要终点为全因死亡及心血管事件住院的复合终点，提示奈比洛尔可降低主要终点14%（p=0.039）。利尿剂虽然不能改善心衰患者的预后，但可以改善症状。如果肌酐清除率<30ml/min，噻嗪类利尿剂无效，而直到肌酐清除率<10ml /min，袢利尿剂才失效。老年人由于肾功能减退，多数人需要使用袢利尿剂。正确使用利尿剂对老年人心衰的治疗相当关键。尽管目前缺乏利尿剂直接对心血管预后影响的循证医学证据，但有关ACEI、ARB及β受体阻滞剂治疗心衰的临床研究多数是在使用利尿剂背景下进行的。利尿剂使用不足，心衰症状控制不良，不利于加用ACEI、ARB以及β受体阻滞剂。使用过度，增加低血压、肾功能损害及电解质异常的风险。RALES研究入选患者平均年龄为65岁，在其亚组分析中，无论67岁以上还是以下的患者，螺内酯治疗同样可以减少全因死亡的发生。螺内酯利尿作用有限，主要发挥它抗心肌纤维化的作用。在关于地高辛的Dig研究中，入选患者平均年龄63岁，约四分之一为70岁以上，亦有部分患者收缩功能尚存。虽然地高辛不能降低总死亡率，但可以减少心衰再入院，改善心衰患者的症状。由于老年人代谢降低以及经常合并多种药物，而且地高辛治疗浓度窗口较窄，有研究表明地高辛血药浓度<0.5ng>0.9ng/ml，所以需要严密监测地高辛血药浓度。急性左心衰主要是收缩性心衰发作时可以短暂利用多巴胺、多巴酚丁胺以及氨力农、米力农等正性肌力药物，帮助患者度过急性期，但是长期使用增加心衰患者死亡率。尽管缺乏在老年人中的明确的循证医学证据，由于有V-HeFT系列临床试验的证据，对不能耐受ACEI或β受体阻滞剂的患者，联合使用肼屈嗪和硝酸异山梨酯也是有理由的。尽管对于收缩性心衰合并高血压的患者可以选用氨氯地平和缓释非洛地平，但由于他们不改善患者的预后。因此对于该类患者，尽量将ACEI、ARB、β受体阻滞剂调整到最大耐受剂量或靶剂量，如果血压仍不能控制时，可考虑使用，但如果患者合并难治性心绞痛也可以使用。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂对于收缩性心衰不应选用，但对于某些收缩功能尚存的心衰，如肥厚性心肌病、合并快速房颤者可以考虑使用。由于近年BNP在心衰诊断中的进展，老年人体力活动较少，心衰症状特异性较差以及容易出现药物副作用，因此进行了TIME-CHF研究旨在评价60岁以上老年人以BNP为指导的抗心衰治疗与传统的以症状为指导的治疗对预后是否存在差异。对于全因住院这个主要终点而言，两种治疗没有差别（p=0.39），BNP指导的治疗可以降低因心衰住院这一次要终点（HR, 0.68 [95% CI, 0.50-0.92]; P=0.01)，但对年龄大于75岁的老年人指导意义有限。也有一些研究探讨了他汀类药物是否可以改善老年心衰患者的预后。CORONA研究入选了60岁以上的收缩性心衰患者，观察每天10mg瑞舒伐他汀能否减少包括心血管死亡、非致死性卒中和心肌梗死的联合终点。入选患者平均年龄73岁，75岁以上占41%，平均随访32.8个月。在主要终点上没有发现瑞舒伐他汀治疗可以获益，但可减少因心血管事件的住院率，且安全性好。这组人群中，利尿剂使用占88%，ACEI或ARB使用占92%，β受体阻滞剂占75%，醛固酮受体拮抗剂占39%，洋地黄类占32%，可见“传统治疗”已经得到广泛认同。该研究在老年人心衰治疗中是一个好的尝试，表明在神经拮抗剂基础治疗上，瑞舒伐他汀未能改善心衰患者预后，这种基础治疗相当重要。而减少了心血管事件住院，在某种程度上也是有意义的，因为老年人心衰的治疗目标改善预后与改善症状和生活质量同样重要。老年人中收缩功能尚存的心衰是一个非常重要的组成部分，而该类心衰的治疗尚缺乏有力的循证医学证据。由于各种原因导致的水负荷增加在该类患者发病中占很大比重，所以利尿剂的合理使用对于该类患者很重要，但需要注意过度利尿导致的电解质紊乱及肾功能异常。尽管人们对ACEI和ARB在该类心衰中寄予厚望，但相关临床试验未得到预期的阳性结果。PEP-CHF探讨了70岁及以上老年收缩功能尚存的心衰患者，培哚普利是否降低全因死亡及非计划性因心衰住院的复合终点。入选患者平均年龄76岁，中位随访时间2.1年，虽然在主要终点上没有得到阳性结果，但可以改善心衰住院、心功能以及6分钟步行试验距离。CHARM-Preserved研究纳入3023名收缩功能尚存的心衰患者，平均年龄67岁，75岁以上者占27%。坎地沙坦与安慰剂相比，主要终点（全因死亡及心衰入院）两者无差别，但可降低心衰入院。I-PRESERVE研究进一步想评价厄贝沙坦能否降低60岁以上收缩功能尚存的心衰患者全因死亡以及心血管原因住院的复合终点，结果不仅在主要终点上没有获益，在一些次要终点上也没有明显的临床益处。对这三个临床研究的荟萃分析，没有发现上述RAAS阻断剂可以减少全因死亡及心衰住院。对前面提到的SENIORS研究的分析发现对于收缩功能尚存的心衰使用奈比洛尔临床效果与左室收缩功能受损者类似。进一步分析发现，奈比洛尔组，将能够耐受的剂量分为：不耐受（0mg），低剂量（1.25-2.5mg），中等剂量（5mg），高剂量（10mg），在中高剂量组均可发现主要终点获益，而在低剂量组获益不明显，不耐受组主要终点事件增加。当然患者不耐受可能与其基础疾病有关，但也提示我们与年轻人一样，在老年人中尽可能使用最大耐受剂量或靶剂量。老年心衰主要考虑药物治疗，但可以审慎的进行心脏再同步化治疗。也有一些临床研究在经过选择的老年人中进行心脏移植，取得和年轻人一样的临床结果，但是手术相关并发症略有增多，而排异反应相对较少。随着预期寿命的延长及心血管治疗技术的进展，预计今后老年心衰的发病率还将增加。由于老年人心衰症状缺乏典型性，需要临床医生提高诊断的警惕性。现有用于相对年轻患者的心衰治疗经验总体而言可以审慎的运用于老年患者，但是老年人生理功能的减退、合并用药及合并疾病的增加，在关注药物治疗效果的同时，应当对药物的不良反应如肾功能异常、体位性低血压、电解质异常等保持充分的警惕性。由于适用于老年人心衰循证医学证据的缺乏，因此应当积极而审慎的开展相关的临床试验，为老年人心衰治疗提供科学依据，并据此进行个体化治疗。本文系马为医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

心悸心悸（palpitation）为自觉心跳、心慌，常伴有心前区不适感。发生的原因:①心率过快或过缓;②心律不齐;③心肌收缩力加强;④神经敏感性增高。【诊断注意事项】（一）病史1.发病的缓急、病程的长短、持续性还是阵发性。2.有无发烧、是否规则、是快是慢、是否整齐3.与劳动、情绪激动、睡眠不好等有无关系。4.有无呼吸困难、不能平卧、尿少、浮肿等。5.有无多食、怕热、易出汗、消瘦等。6.有无应用麻黄素、抗胆碱药、可卡因、胰岛素等药物。7.有无心脏病、甲状腺功能亢进病史。8.有无心律失常和猝死家族史。（二）体格检查1.注意心脏是否扩大、有无病理性杂音、心率及心律。2.测血压，有无血管杂音。注意颈动脉搏动的情况。3.注意甲状腺是否肿大、有无突眼、震颤及杂音。4.有无贫血体征。（三）其他检查:根据病情可选作下列检查1.查血常规。2.做心脏X线检查。3.做心电图，必要时作超声心动、Holter及心脏电生理检查。4.查血TSH、T 3、T 4、rT 3，必要时作131I吸收试验。5.查尿VMA（香草扁桃酸），必要时查血中去甲肾上腺素、肾上腺素、肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮。6.查血钾、钠、氯、镁。7.腹部B超检查肾、肾上腺、胰腺。【鉴别诊断】（一）心率慢而律齐:常见于窦性心动过缓、Ⅲ度房室传导阻滞、心房扑动伴有4∶1房室传导阻滞、室性自主心律等。（二）心率快而律齐:常见于室上性及室性阵发性心跳过速、心房扑动、窦性心动过速等。（三）心率慢而律不齐:常见于窦性心率不齐、窦房阻滞、窦性静止、交界性逸搏、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，心率缓慢的房颤。（四）心率快而律不齐:常见于心房纤颤、多源性房性心动过速、窦性心动过速伴有期前收缩、不规则房扑。（五）器质性心脏病者应除外各种心律失常，儿童青少年发生的心悸应注意除外室上性或者室性心动过速，如预激综和征和长QT或短QT综合征等。（五）突然发作、突然停止，见于阵发性心动过速。持续性者，常见于甲状腺功能亢进、贫血、神经官能症。（六）伴晕厥、晕厥前兆或眩晕者，见于持续性或非持续性室性心动过速、预激综合征伴房颤、房颤或房扑伴快速心室率、室上性心动过速伴血管迷走性晕厥等（七）伴意识障碍，见于阿-斯综合征。（八）伴末梢循环障碍，见于各种类型的休克。（九）伴呼吸困难，不能平卧，常见于心力衰竭。（十）伴出汗，常见于甲状腺功能亢进、低血糖、嗜铬细胞瘤。（十一）伴苍白、无力、头晕、眼黑，常见于各种类型的贫血、出血。（十二）心悸在安静情况下出现，活动时受到抑制，客观检查无明显发现而伴神经官能症症状，见于心脏神经官能症。（马为张树基）

头痛（headache）并不都由中枢神经系统疾病引起，全身、局部及精神等因素更常见。根据病变发生部位可分为:①颅内疾病，如颅内肿瘤、感染、血管病变、损伤和偏头痛等;②颅外疾病，如颅骨病变、各种神经痛、紧张性头痛，以及由耳部、眼部、牙齿、鼻部和颈部等病变所致;③全身性疾病，如感染、心血管疾病和神经官能症等。根据病因可分为:①血管性头痛，如偏头痛，发烧，贫血，缺氧，一氧化碳中毒，高血压等所致;②神经病变，如三叉神经痛，眶上神经痛，舌咽神经痛等;③颅压改变，如各种炎症引起的高或低颅压;④炎症，如脑膜炎;⑤外伤，如颅脑外伤，颅骨骨折;⑥肌肉收缩性，如精神过度紧张，劳累后发生者;⑦精神性，见于神经官能症;⑧牵涉性头痛，如眼、耳、鼻、口腔等部位病变引起的头痛。【诊断注意事项】（一）病史1.发病缓急，病程长短。2.疼痛的部位，性质，严重程度，持续还是阵发，加剧及缓解因素，女性与月经是否有关。3.发病的季节、时间，有无先兆，以往有无类似发作，有无周期性。4.是否伴有恶心、呕吐，视力、听力改变，头晕，眩晕，注意力不集中，记忆力减退，失眠，发烧和神志障碍等。5.有无其它相关疾病史，如高血压，结核等。有无服用相关可以引起头痛的药物史。6.有无家族史。（二）体格检查：全面而有重点的体格检查有助于诊断。如测体温和血压，了解神志，精神状态。头部检查:包括头皮、颅骨、颞动脉触诊，五官科相关检查。神经系统检查等。（三）其他检查:据病情可选作下列检查。1.血、尿常规、生化和免疫学等检查。2.脑脊液。3.头颅X线检查包括头颅平片，鼻窦片，颈椎片，CT，脑血管造影，气脑造影。4.头颅磁共振。5.脑超声波，脑核素，脑电图。【鉴别诊断】（一）发病急骤，严重的头痛:见于蛛网膜下腔出血、脑炎、脑膜炎、血管运动性头痛、青光眼、颅脑外伤、中暑等。（二）慢性、间歇性头痛:见于偏头痛、癫痫性头痛、肌肉收缩性头痛、三叉神经痛、高血压病。（三）慢性进展性头痛:见于颅内肿瘤、结核性脑膜炎。（四）慢性头痛:见于高血压、神经官能症、副鼻窦炎、屈光不正、脑外伤后遗症。（五）头痛的部位对诊断及鉴别诊断有意义。1.额部见于鼻窦炎、颅内高压、幕上占位病变、热病。2.顶部见于神经官能症。3.枕部见于幕下病变。4.一侧颞部见于眼部病变、偏头痛、神经痛、颞动脉炎。5.颈部见于流行性脑膜炎、蛛网膜下腔出血和急性颈肌炎5.弥漫性高血压、高烧、颅内或颅外感染、高颅压、脑动脉硬化、肌肉收缩性头痛。（六）头痛的性质对疾病的诊断及鉴别诊断有意义。1.搏动性血管性头痛，如高血压、偏头痛、高烧、脑肿瘤和神经官能症。2.钝痛高烧、脑肿瘤。3.锐痛见于耳源性、齿源性。4.压迫痛见于肌肉收缩性头痛。5.性质不定，变化较多，见于神经官能症。6.胀痛见于血管性头痛。7.电击样神经痛。（七）长期持续痛:多为器质性疾病。持续时间短，则功能性可能性大。（八）早晨痛重，见于鼻窦炎、高颅压。下午痛重，多见于偏头痛。晚上较剧，见于肌肉收缩性头痛、丛集性头痛。阅读后发生，见于眼源性头痛。（九）用力后，如排便、咳嗽、头痛加剧，见于颅压增高、偏头痛。精神紧张后发生，见于精神性头痛，肌肉收缩性头痛。（十）头痛程度与疾病严重程度通常无平行关系。一般而言三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激所致头痛较为剧烈，有时神经官能症的头痛也比较剧烈。（十）头痛的伴随症状对病因诊断有帮助。1.伴喷射性呕吐见于各种原因的颅内压增高。若同时伴颈强直，为脑膜刺激征。若同时伴视乳头水肿，为颅压增高征。头痛达高峰时呕吐，吐后头痛减轻为偏头痛。2.伴发烧见于各种感染引起的炎症、胶原病等。3.伴有眩晕见于内耳病变、小脑病变、后循环缺血和椎基底动脉性偏头痛。4.伴有惊厥见于高烧、癫痫。5.伴颅神经麻痹，见于脑干肿瘤。6.伴昏迷:见于颅内炎症、颅内出血。7.伴精神症状:见于额叶肿瘤、神经官能症和脑外伤后遗症。8.伴视力障碍:见于青光眼和某些脑肿瘤。偏头痛可有闪光、暗点、偏盲等先兆。伴复视和发热提示结核性脑膜炎。（马为 张树基）

肺动脉高压（PH）是一组临床上异质性比较大的疾病，可散见于心内科、儿科、风湿免疫科、呼吸科、心外科及肺血管专科等。尽管近年来PH已经引起医疗界的重视，临床研究也取得了很大进展，但是由于疾病谱广，分布科室分散，临床表现复杂而特异性不足，广大临床医生认识仍有很大不足。依据第四次肺动脉高压会议的分类PH包括动脉性 (PAH)、左心疾病所致PH、肺部疾病和／或低氧所致PH、慢性血栓栓塞性PH及其他PH。PH患者病因分类不同，治疗原则也存在明显差别。这就要求诊断PH需要具体到亚类，而这在国内存在明显不足和诊断混乱。目前国际及国内尚缺乏PH整体发病的详细流行病学资料。具体到PH的不同类型，PAH的患病率为百万分之十五，而特发性PH的患病率为百万分之六。先心病相关性PH主要由心内分流引起。我国先心病发病率在新生儿中约为０.7％，目前约有200万例患者，并且以每年超过10万例的速度在增加。一般认为先心病并发肺动脉高压的患者为15％一20％，其中约4％为重症或艾森门格综合征患者。未经手术治疗的先心病患者合并肺动脉高压的发病率为30％，经手术治疗的患者合并肺动脉高压的发病率约为15％。我国安贞医院的调查显示先心病相关性PH占儿童PAH的90％。北京协和医院对不同时期资料分析，CTD相关PAH的患病率是3.7％一31.1％，与国外文献报道的患病率为5％一32％相近。CTD相关PAH多见于系统性硬化病(SSc)、混合性结缔组织病(MCTD)和系统性红斑狼疮(SLE)，患病率分别为4.9％一38％、23％一29％和2％一14％，其中CREST综合征合并PAH高达60％。左心疾病所致PH包括：(1)收缩性心功能不全肺动脉高压；(2)舒张性心功能不全肺动脉高压；(3)瓣膜病性肺动脉高压，约占全部肺动脉高压的79%，占全部PH患者的首位，约半数被筛查出的PH为左心疾病所致PH。约有60％的严重左室收缩功能障碍患者、70％的孤立性左室舒张性功能障碍患者可能合并肺动脉高压。国内阜外医院的一项单中心的研究表明，回顾1996—2005年10年心肌病变和瓣膜病变导致的肺动脉高压有明显的增加趋势，而先天性心脏病导致的肺动脉高压明显减少。我国2005年公布的最新慢阻肺流行病学调查显示40岁以上人群的总患病率为8.2％，估计目前有4000多万人罹患此病，每年死于慢阻肺的人数超过100万，致残人数达500万到1000万。早期研究结果显示，每年约有6％的COPD患者可发展为慢性肺源性心脏病。尸检资料证实，约40％的COPD患者存在右心室肥大，推测COPD患者肺动脉高压的发生率并不低。但是目前关于COPD患者肺动脉高压的发生率研究多为小样本流行病学研究，有研究表明轻、中、重度COPD患者肺动脉高压的发生率分别为25％、43％和68％，提示COPD病情严重程度不同，其肺动脉高压的发生率也不尽相同。由于缺乏系统的我国的临床流行病学资料，因此很难得出我国慢性血栓栓塞性PH的发病率及自然病程等方面的临床流行病学数据。国内阜外医院报道慢性血栓栓塞性PH占心内科住院患者的0.34％，占肺栓塞的63.15％。罗列上述数据是为了说明我国目前肺动脉高压的防治重点。虽然PAH患者患病率相对较低，但是由于预后凶险，传统意义上的肺动脉高压的临床研究多着眼于此。但是伴随着高血压、冠心病、瓣膜病及慢性肺病等的流行，就我国整体肺动脉高压防治现况而言，应该扩展视野，更多的关注左心疾病性肺动脉高压、肺部疾病和／或低氧所致肺动脉高压以及先天性心脏病(先心病)性肺动脉高压。这样或许才能唤起更多的临床医生对肺动脉高压防治的热情，获得更大的社会经济效应以及使更多的患者受益。肺动脉高压潜在患病人数巨大，但在临床上却存在明显的诊断和评估不足的情况。我国十一五科技攻关针对I型和IV型肺动脉高压的临床登记注册研究表明，我国成人肺动脉高压多累及青壮年女性，体质指数偏低，就诊时患者病情较差，血流动力学状况不佳。提示患者从发病到就诊存在明显延误，而已经就诊患者也存在明显的评估不足。对于肺高压患者，除了要进行诊断分类明确病因之外，还要对病情进行充分评价。目前主要的评价手段有：基线6分钟步行距离评估、世界卫生组织肺动脉高压功能评级及Borg呼吸困难指数评价。基线评价中还需要常规检测血尿酸、脑钠肽及肺功能等项目，特别是通过超声心动图检测患者有无心包积液及其程度、左右室比例等参数都可以判断患者预后。目前肺动脉高压诊治中也明显存在不重视也没有充分开展右心导管检查的现象。对于首次入院的肺高压患者，常规进行右心导管检查及急性肺血管扩张试验至关重要，特别是对于“动脉型”肺高压患者。因为对于肺高压患者，决定预后的是心指数和肺阻力，而不是肺动脉压，因为心指数是判断患者右心功能的金标准，肺阻力是判断患者肺血管病变的重要标准。现在医疗界对于慢性收缩性心力衰竭的治疗已经由单纯的血流动力学治疗过渡到神经内分泌治疗，使用β受体阻滞剂及RAAS抑制剂等，从单纯的症状改善过渡到临床预后的改善。但是针对肺动脉高压以及肺动脉高压引起的右心衰竭，国内很多医疗机构还是采用“强心、利尿、扩血管”的传统血流动力学治疗。尽管现在用于肺动脉高压的临床治疗方法取得了很大的进展，包括内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-５抑制剂、前列环素类似物等的使用，但是无论是由于费用的问题，还是由于认识的问题，在国内的使用非常不普遍。应当使用的基础治疗如抗凝治疗同样不足。另一方面又存在钙离子拮抗剂的滥用。因为只有急性肺血管扩张试验阳性的患者才能使用钙离子拮抗剂，但阳性患者的比例较少。临床上可能只有10-20％ 的患者肺血管扩张试验阳性，这提示有超过80％ 的患者不能使用钙离子拮抗剂。所以当下我国肺动脉高压的防治工作正方兴未艾，有许多的工作要做。比如开展我国肺动脉高压整体的流行病学研究，得出肺动脉高压的整体发病情况及流行病学特征。肺血管专科医生在关注传统的“动脉型”肺高压同时，“风物长宜放眼量”更多的关注其他类型的肺动脉高压，吸引更多的临床医生参与到肺高压的防治中。积极开展肺高压的基础和临床研究，积累我国肺高压防治的临床经验，开发和使用更为“亲民”的药物，构建肺高压防治基地，以点带面扩大、加强肺动脉高压的规范化防治，使得更多的患者获益。