魏松锋医生的科普号

促甲状腺激素（TSH）抑制治疗是指对DTC术后患者给予超过生理需要量的甲状腺激素以抑制垂体TSH的分泌，进而减少TSH依赖性癌肿的复发和转移，降低癌肿相关性的死亡。补充甲状腺素还可以纠正甲状腺切除术后的甲状腺功能低下，可明显提高患者的无瘤生存率。左旋甲状腺素（优甲乐）为目前TSH抑制治疗最常用的药物，其治疗剂量应个体化，并通过甲状腺功能的监测来制定和调整。<50岁、既往无< p="">心脏病史病人可以尽快达到完全替代剂量；≥50岁病人服用左旋甲状腺素前要常规检查心脏状态，一般从25～50μg/d开始，每天1次口服，每1～2周增加25μg，直至达到治疗目标。初始治疗一般需要4～6周的时间，然后根据检查结果调整药物剂量,治疗达标后,需要每6～12个月复查1次有关激素指标，全甲状腺切除者应终身服药。

新冠疫苗是新研发的疫苗，尚无法获得甲状腺疾病患者注射疫苗后免疫应答效果和不良反应的相关资料。结合甲状腺疾病的分类和特点、其他同类疫苗的预防接种技术指南、专家共识及相关研究结果，以及目前国内外对新冠疫苗接种的专家建议，回答甲状腺疾病患者最关心的几个问题。 一、 新冠疫苗能否接种？ 人群能否接种疫苗主要取决于两方面：接种疫苗后是否可产生有效的免疫应答，发挥保护作用；是否发生不良反应。 2020年12月批准上市了中国自主研发的新冠病毒疫苗。据报道我国新冠疫苗累积接种已经超过450万剂次，保护率为79.34%，安全性良好，总的不良反应发生率与常规接种的几种灭活疫苗很接近，主要的表现是局部疼痛、硬结，轻度发热比例低于0.1%，过敏反应等比较严重的不良反应发生率大约为百万分之二 。以上信息充分说明了我国上市的灭活病毒疫苗在目前已经接种的重点人群中的有效性和安全性。 二、 我国目前推行的疫苗类型是哪种？ 目前我国获得国家药监局批准附条件上市的是新冠病毒灭活疫苗，是国药集团中国生物北京公司生产的。该疫苗的成份有灭活新冠病毒及含氢氧化铝等辅料。生产新冠疫苗的技术至少有5类：分别是灭活疫苗、重组蛋白疫苗、腺病毒载体疫苗、减毒流感病毒载体疫苗和核酸疫苗。灭活疫苗就是用物理、化学方法杀死病原微生物，但仍保持其免疫原性的一种生物制剂。大家熟知的百白破、伤寒、霍乱、流行性脑膜炎、肺炎球菌、流感、狂犬病毒、甲肝和HPV疫苗都是灭活疫苗。铝盐用作疫苗佐剂以增强免疫反应，已有将近百年历史。甲型肝炎、乙型肝炎、含白喉破伤风的疫苗都是用的铝盐做辅料。 三、 甲状腺疾病患者能否接种新冠疫苗？ 结合甲状腺疾病患儿儿童计划接种专家建议和应用经验以及2021年1月5日北京市疾病预防控制中心发布关于甲状腺疾病患者新冠疫苗预防接种指引（第一版），总结甲状腺疾病是否能够接种新冠疫苗的几种情况，供甲状腺疾病患者参考。 （一） 甲亢患者 1） 甲亢未控制的患者： 第一、营养状态差，免疫功能异常影响疫苗的免疫反应且增加副作用风险； 第二、发热、心悸、腹泻、头晕等甲亢症状易与疫苗注射后的不良反应相偶合，不利于鉴别。因此甲亢控制不佳的患者，建议不宜接种疫苗，待甲功控制平稳后再接种。 2） 初用或刚换用抗甲状腺药物的患者： 抗甲状腺药物甲巯咪唑（赛治、他巴唑）、丙硫氧嘧啶不作为疫苗接种的禁忌。但是，个别患者应用抗甲状腺药物初治期容易发生药物不良反应如过敏、荨麻疹，或粒细胞缺乏引起发热、咽痛等症状，易与疫苗的副作用混淆。因此上述患者暂缓接种疫苗。抗甲状腺药物的副作用最常发生在用药的头3个月，如果没有药物的副作用发生，甲亢控制，再接种。 3） 甲亢放射性碘及手术治疗的患者： 因为两种方法治疗甲亢后，甲功都会变化，应暂缓接种疫苗。在治疗后一个月，综合评估患者身体恢复情况以及甲状腺功能，再决定能否进行接种。 4）任何甲亢患者在接受抗甲状腺药物治疗期间均有可能出现病情反复，接种疫苗后，因病情反复表现出的甲亢症状可能与疫苗不良反应出现时间偶合，应注意鉴别。 （二） 甲减患者 1）甲减未控制的患者：应暂缓接种。 2）甲减并服用左甲状腺素（例如优甲乐）甲状腺功能正常患者：可以接种。 （三） 甲状腺结节和甲状腺癌患者 1）甲状腺良性结节患者：如果甲功正常，不影响疫苗接种。 2）分化型甲状腺癌术后患者：我国上市的新冠疫苗禁忌证中没有提及恶性肿瘤。但是在某个接种新冠疫苗知情同意书中提及恶性肿瘤为禁忌。对于乳头状甲状腺癌患者肿瘤已经切除、无肿瘤复发和转移证据、行左甲状腺素（例如优甲乐）治疗、甲功平稳，能否接种新冠疫苗缺乏临床数据。

甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，目前文献报道全球的甲状腺癌发病率呈上升趋势。而且从病理分型来看，约90%以上的甲状腺癌为甲状腺乳头状癌。甲状腺癌的治疗包括手术、术后同位素放射治疗以及左旋甲状腺素内分泌TSH抑制治疗。手术的范围、同位素治疗的适应症及TSH的抑制程度是关系到复发与否的关键。甲状腺全切术可降低复发的发生率，同位素治疗则有其方便易行的优点。同位素治疗主要是通过破坏正常及病变的甲状腺组织来改善甲状腺球蛋白的敏感性，同时还可以通过全身扫描早期发现复发的病灶。TSH抑制治疗则是在保留正常甲状腺功能的基础上降低血中TSH水平，从而抑制甲状腺癌细胞的生长和复发。

日本3·11大地震震级之强、损伤之重，实属罕见，而次生灾害核电站爆炸引起的核辐射更引发了人们的强烈关注。经验和教训显示，核辐射所致恶性肿瘤中，甲状腺癌尤其是儿童和青少年甲状腺癌最为突出，主要病理类型是甲状腺乳头状癌。因此，放射性物质与甲状腺癌的关系在以及防治等问题更成为媒体关注和报道的焦点。在甲状腺癌的病因学研究中，放射性射线致癌成为甲状腺癌最为明确的病因。一般认为只对15岁之前的青少年造成影响，而15岁之后则不受其威胁。放射性核物质主要通过大气、水和生物链对环境和人类造成影响，其中放射性烟云所含物质（主要是碘和铯）对人类的影响，一方面来其所致的低剂量外照射，另一方面来自人体摄入放射性物质污染的食物和水后产生的内照射，而后者作用时间更长，对人体影响更甚。如果饮用受污染的水或食用受污染的食物，部分放射性元素将沉积在人体内，导致机体的细胞在基因水平上发生改变，改变的细胞在再生过程中产生一些亚克隆细胞，进而发生癌变，而且此类癌症诱发的几率与所接受的剂量成正比。多项研究表明甲状腺是最易受放射性核素影响诱发恶性肿瘤的器官之一。目前关于放射性核素与甲状腺癌最详尽的研究来自受前苏联切尔诺贝利电站核泄漏事件影响地区。1986年发生的这次事故共向环境中释放了40MCi的放射性物质，持续了10天，当时放射性的烟尘覆盖最严重的是乌克兰北部以及白俄罗斯南部。放射性碘在切尔诺贝利事故影响因素中占90%的作用，它导致超过5000个儿童甲状腺癌病例的发生，这些患儿发生核泄漏事故时的年龄在0-18岁之间。他们对放射性碘的摄入主要来源于污染的蔬菜和奶制品。事故发生后的第四年即1990年，第一个相关甲状腺癌病例被报道，而后病例相继出现，儿童甲状腺癌的发病率快速增长，到1996年，白俄罗斯儿童甲状腺癌的发病率已经从每年1/100万增加到超过30/100万。白俄罗斯的高美尔州因受到高剂量的污染，发病率增加到100/100万。切尔诺贝利事件主要影响的是青少年，这主要是因为青少年生长迅速，其体内组织器官处于分裂期的细胞较多，从而因辐射而产生基因编码错误与损伤的可能性也大得多。尤其是胎儿，细胞分裂最快，辐射的影响最明显。其次是儿童，受辐射较多的儿童若干年后得甲状腺癌的概率要比普通儿童高出3-5倍。分子病因学研究显示，放射性引发的甲状腺乳头状癌分子病因学主要表现为染色体基因的重排，即RET/PTC基因的重排，这与其他病因诱发或其他年龄段的的甲状腺乳头状癌常常检出的基因点突变（BRAF、RAS等）不同。这种病因学和分子病因学的差异，可能决定了临床生物学行为的差别。从切尔诺贝利事件得到的经验教训不能简单的套用到此次事件。目前日本的核电站事故被定为5级，而切尔诺贝利事件为7级（最严重级），如果此次核泄漏不再加重，那么两者之间泄露的核物质总量将相差若干个数量级，同时日本的地理位置及季风的影响，使其核泄漏问题对于我国目前影响不大，而且目前的防护水平和治疗水平与80年代相比也不能同日而语。我们应对核辐射的防护加以重视，尤其对20岁以下人群，但也不必过于紧张。以下是我们提供的一些参考意见。首先是普通百姓的防癌角度。一些媒介提出为提高日常防辐射能力，可以多食用海带、紫菜及碘盐等含碘量高的食品。理论上讲，多服用稳定碘可以竞争性减少放射性核物质碘131的摄入，从而降低核物质被甲状腺摄取、聚集后对甲状腺“内照射”的直接损伤。但实现这一目标需要服用的碘剂量很大，因此如普通碘盐等碘摄入的“竞争能力”有限。增加碘摄入对于其他核物质射线的“外照射”难以起到预防作用，且成年人很少发生由于射线引起的甲状腺癌，因此预防价值则更低。另外殊不知，很多研究表明长期服用高碘食品尤其是在沿海地区可能增加甲状腺乳头状癌和其他甲状腺相关疾病的发病率。凡事过犹不及，应把握一个适当的度。普通群众可能出于恐慌会去医院检查甲状腺，需要指出的是即使甲状腺发现肿物，也不要盲目的认为患有恶性肿瘤且一定采取手术治疗，因为甲状腺结节的发病率随年龄的增长以每年0.08％的比例递增。在临床上，正常成人群甲状腺结节的发生率为4－7％，部分报道超过10％。目前国内对甲状腺最常用、最有效的检查手段是彩色超声多普勒，有经验的头颈专科彩超医生对甲状腺结节良恶性诊断的正确性超过90％。从专业诊疗角度，儿童和青少年甲状腺癌一经确诊，均应仔细询问是否有明确的包括X射线在内的放射线接触史，因放射线引起的青少年甲状腺癌的临床生物学特性和分子病因学常有别于而其他病因所致的甲状腺癌，进而临床治疗原则亦应有别。根据切尔诺贝利的经验，核辐射所致的甲状腺癌多为双侧甲状腺受累，病变常为多灶性，虽然致死性没有变化但生长速度偏快，更易侵犯甲状腺被膜和区域淋巴结转移，病理以实性或滤泡亚型乳头状癌为主，部分学者认为组织病理相对分化不良，因此临床处理上更强调全甲状腺切除与适当的颈淋巴结清除术。作为专业同仁，应对以此类患者进行仔细充分的术前检查和评估，同时不断总结相关经验，并最终给予这些“年轻的患者”以科学、规范、合理的治疗。