刘坤医生的科普号

梨状肌综合征的定义是梨状肌因受伤或痉挛，挤压在其周围或中间走行的坐骨神经而引起臀部疼痛，并向下肢放射的一组临床症候群。目前绝大多数骨科大夫将非间盘源性坐骨神经痛归集于梨状肌综合征，认为是梨状肌卡压所致。而临床中，依据此理论进行治疗，无论是局部封闭，疼痛缓解仅持续数天或一两周，或手术将梨状肌部分切除、坐骨神经松解，却并不能缓解疼痛。因此，目前被诊断为“梨状肌综合征”的坐骨神经痛属于疑难杂症，病人承受巨大的痛苦，却求治无门。我的师兄脊柱外科行勇刚主任就坚持认为梨状肌综合征并不存在，理由是肌肉怎么会压迫神经呢？我们治疗了一批被诊断为“梨状肌综合征”的病人，积累了一些临床经验，在此简单讲讲我们的初步认识。首先，我们认为梨状肌综合征应该是存在，但是发生率应该是非常低的，不能将常见的非间盘源性坐骨神经痛归集于梨状肌综合征。何种情况才会出现梨状肌综合征呢？我们认为有以下几点：1、坐骨神经主干或是其高位分支从梨状肌中间穿过（图1），梨状肌剧烈痉挛时，有可能挤压坐骨神经，产生较强的坐骨神经痛。痉挛缓解后，疼痛则会消失。此种情况见于脑瘫病人下肢肌肉痉挛发作时。目前仅见过1例此类病人。2、髋臼骨折钢板固定术后，梨状肌未松解，坐骨神经被下方的钢板拱顶和上方的梨状肌压迫，可导致急性剧烈的坐骨神经痛和下肢运动功能障碍。目前处理过3例此类病人。3、梨状肌受损，纤维化，粘连、压迫坐骨神经。此种情况在无明显外伤的病人中并未见到，反而见于曾行梨状肌松解手术的病人。目前处理过1例此类病人。上述几种情况，可行梨状肌部分切除，坐骨神经松解术，效果尚可。 图1 坐骨神经出梨状肌的几种类型，以A和B型最常见。 其次，我们认为临床更常见的非间盘源性坐骨神经痛病人，不能贸然地将其疼痛的原因归集于梨状肌综合征。因为，我们做了梨状肌部分切除、坐骨神经松解术，即便那些存在坐骨神经高位分支并穿经梨状肌，且在梨状肌中有粘连的病例，看似找到了病因，但术后却未能缓解疼痛症状。因此，我们认为，梨状肌并不是元凶。到底什么是非间盘源性坐骨神经痛的元凶？文献报道有很多种情况，包括梨状肌综合征、股骨坐骨撞击综合征、腘绳肌近端综合征、孖肌闭孔内肌综合征、骶管囊肿、盆腔内妇科病等等，检查的方法也非常的繁多，如直腿抬高试验、Freiberg征、Pace征、Beatty征、FAIR试验、主动梨状肌试验、被动梨状肌试验、坐位梨状肌试验、股骨坐骨撞击试验、大步走试验、主动腘绳肌试验、大步足跟击地试验等等。让人眼花缭乱，无从下手。病人常常先去脊柱外科就诊，脊柱外科专家在排除腰椎间盘突出导致的疼痛症状后，通常会让病人去疼痛科就诊。疼痛科医生则会建议病人进行坐骨神经封闭治疗。封闭针打在梨状肌和坐骨神经周围，通常能短时间的止痛。待药效过后，病人疼痛症状依旧。因此，我们建议注射1～2次的封闭即可，切不可多次注射。因为多次注射封闭针，会加重局部疼痛症状。封闭针具有诊断价值，如果注射后短时间镇痛有效，说明病灶就在此处。而要长时间消除疼痛，则是要去除疼痛的病因。需要强调的是，封闭注射一定要在B超引导下精准注射，防止药物注射到坐骨神经干内，造成神经损伤。所幸的是经过半年多坚持不懈的摸索，我们逐渐拨开云雾见天日，近期有了突破，术后病人疼痛症状居然消失了。在此，我们先留个悬念，预计在不远的将来，就能为大家揭开谜底，彻底解决这个难题。

前臂缺血性肌挛缩（Volkmann's Contracture）主要是由于供血不足引起前臂肌肉变性、坏死，继而形成瘢痕、挛缩，从而影响肢体功能的病征。它是肢体创伤后可能发生的严重并发症之一，可导致终身残疾。其病因包括血管损伤、前臂直接挤压伤、尺骨骨折内固定，而临床更常见的致伤因素为儿童肱骨髁上骨折、前臂双骨折、肘关节骨折处置不当所致的筋膜间室综合征。又因神经缺血和瘢痕压迫，常伴有神经部分瘫痪，出现手指麻木和手内肌萎缩。北京积水潭医院前院长荣国威教授常常教导我们，由于Volkmann 挛缩可导致终身残疾，因此在治疗儿童上肢骨折时，要时时警惕、防范筋膜间室综合征的发生。北京积水潭医院手外科刘坤一、诊断1. 常有肘部或前臂损伤史，或是上肢直接受压（如石膏、硬物等）或是血管损伤史。2.早期：伤肢出现剧痛，且呈进行性加重，手指苍白、发凉、麻木和无力，被动伸指疼痛加剧。前臂发硬、张力大、压痛严重。桡动脉搏动减弱或消失。可出现张力性水泡。3.晚期：伤肢出现典型的Volkmann畸形，呈爪形手，手指主动及被动伸直障碍，重者手腕亦僵硬，前臂处于旋前位置。（图1及视频1） 图1 继发于肱骨髁上骨折的重度前臂缺血性肌挛缩手部形态。 4.筋膜间室内压力测定示压力明显升高。二、根据损伤严重程度分型（津下分型）1、轻度：损伤仅累及前臂掌侧深层肌肉。2、中度：损伤累及前臂掌侧深层及浅层肌肉。3、重度：损伤累及前臂掌侧深层、浅层及背侧肌肉。三、治疗原则1.早期：一旦诊断明确，应争取时间改善患肢血运，尽早去除外在压迫，如石膏、绷带等，适当伸直屈曲的关节。如仍不能改善血运时，则应立刻行筋膜切开减压及探查手术。术中敞开伤口不缝合，行VSD临时覆盖，等肢体消肿后，再作伤口二期缝合或植皮。可惜的是，笔者有一例筋膜间室综合征患者，即使在发生8小时内进行筋膜切开减压，仍然存在轻度的屈肌挛缩。因此，要尽量避免筋膜间室综合征的发生。2.全身应用抗生素预防感染，注意坏死物质吸收可引起的酸中毒、高血钾、中毒性休克和急性肾功能衰竭，要给予相应的治疗。3.晚期：以手术治疗为主。应根据损害时间、范围和程度而定。手术治疗的方案仍有争议，尤其是否早期清创松解神经。(1)手术时间： 通常伤后6个月以内，肌肉挛缩过程尚未稳定，此时可作功能锻炼和功能支架固定，可改善轻度患者的功能。待畸形稳定后，可行矫形及功能重建手术。如果存在手指麻木，感觉严重减退，手指屈曲畸形严重者（即重度屈肌挛缩者），在伤后3个月内行正中神经、尺神经松解术，挽救手指的感觉和手内肌的功能，对于后来的功能重建至关重要！(2)手术方法： 对于轻度患者：常采用肌腱移位法，用屈指浅肌腱代屈指深肌腱，重建屈指功能。单纯的屈指深肌腱延长法不太建议，因为虽然延长了屈指深肌腱以后手指可以伸直，但是由于屈肌的滑程变短，其屈曲会不足，导致手指不能攥死。（见视频2）而且，随着年龄增长和骨骼快速发育，病变 的肌肉不能跟上骨骼的生长速度，屈指畸形必然会复发。 对于中度患者：常采用背侧的肌腱移位来修复掌侧肌腱，如桡侧伸腕肌腱代屈指深，肱桡肌腱代拇长屈肌腱。有些患者也可采用屈肌起点下移法来治疗。对于轻、中度患者，通常能取得较好的疗效。 对于重度患者：以往由于手术技术所限，大家曾采用尺桡骨短缩、腕关节固定、近排腕骨切除术、瘢痕切除及肌腱延长和肌腱转位等方法，囿于损伤的严重而效果较差。随诊显微外科技术的进步和成熟，现在比较好的方法是游离股薄肌移植，重建屈指功能，能极大地改善手指的屈伸功能。（图2-4） 图2-4 示游离股薄肌移植重建屈指功能，手指处于休息位，手指可被动完全伸直。待恢复神经支配后，手指即可主动屈曲运动。此外，由于正中神经、尺神经可能受到挛缩肌肉的卡压而出现手指麻木和手内肌萎缩情况，此时则还需要进行神经松解。 图5 术后5天，皮瓣血运良好。 视频3 显示术后9个月，手指屈曲活动充分，家长诉说可以用手拿笔写字和吃饭了。四、预防鉴于前臂缺血性肌挛缩的严重后果，因此在治疗儿童上肢骨折时，要时时警惕筋膜间室综合征的发生。在小儿骨折复位、石膏或夹板固定后8小时内，一定要再找医生复查。家长也可被动牵拉患儿手指，如果屈指张力过大，存在被动牵拉痛，则高度怀疑存在筋膜间室综合征，需要及时找医生复查。