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结合介入治疗腘动脉损伤
沈金虎1 尹文洲 2杨六中1李朝顶1 许杰1摘要:[目的] 探讨结合介入治疗腘动脉损伤的特点及临床价值。 [方法] 自2004年1月~2010年12月,共收治腘动脉损伤患者23例。经临床检查和介入血管造影全部病例均获得明确诊断,及时探查、修复损伤的动脉,通过介入导管进行溶栓、抗凝治疗。[结果] 修复血管均通畅,肢体存活21例,截肢2例。22例获得随访,随访时间6月~6年,平均3.2年。出现创伤性关节炎膝关节功能障碍3例,其余肢体功能基本恢复正常。[结论] 结合介入能早期明确腘动脉损伤情况,动态观察吻合血管的通畅性,有效地降低了吻合血管痉挛和再栓塞的几率,对治疗腘动脉损伤具有重要的临床价值。关键词:腘动脉 损伤 介入 治疗Assisted interventional therapy for popliteal artery injuriesShen Jin-hu1, Yi Wen-zhou2, Yang Liu-zhong1, Li Zhao-ding1, Xu Jie11 No. 1 Department of Orthopaedic, Xuzhou Traditional Chinese Medical Hospital, Xuzhou, Jiangsu, 221004, China2 Invasive Technology Department,, Xuzhou Traditional Chinese Medical Hospital, Xuzhou, Jiangsu, 221004, China[Abstract] Objective To explore the clinical treatment experience of popliteal artery injury with interventional treatment Methods Twenty–three patients with popliteal artery injury were confirmed by clinical examination and interventional angiography during Jan. 2004 to Dec. 2010. Totally, the 23 patients received exploration, repair of the injured artery, thrombolysis, anticoagulation and anti-infection by intervention catheter. Results The procedure led to open passage of the injured arteries and limb salvage in 21, though amputation in 2. The follow-up of the 22 patients ranging from 6 months to 6 years, with an average of 3.2 years, revealed primary functional recovery of the limbs except for functional disturbance of knee joint due to traumatic arthritis in 3 cases. Conclusion Therapy assisted with Digital Subtraction Angiography (DSA) can confine popliteal artery injury situation and observe the blood circulation of vascular anastomosis, so can reduce the chances of angiospasm and re-embolism as well.[Key words] popliteal artery; injury; intervention; treatment中图分类号:R683.42腘动脉损伤在周围血管损伤中的截肢率较高。由于腘动脉的解剖特点,高能量创伤引起的膝关节周围骨折脱位常合并有腘动脉损伤。如何早期诊断和治疗腘动脉损伤一直都是创伤和血管外科中的难题。本文回顾性分析2004年1月~2010年12月收治的23例腘动脉损伤病例,探讨结合介入治疗腘动脉损伤的特点及临床价值。1 资料与方法1.1 一般资料本组23例,男20例,女3例,年龄8~65岁,平均32.5岁。左侧10例,右侧13例。致伤原因:车祸伤8例,辗轧伤6例,重物压伤5例,坠落伤4例。骨折脱位情况:股骨远端骨折10例,胫骨平台骨折7例,膝关节脱位2例,浮膝4例。腘动脉损伤情况:断裂16例,挫伤栓塞7例。合并伤:颅脑损伤4例,作者单位:1徐州市中医院骨一科,江苏 徐州 221004 2 徐州市中医院介入科,江苏 徐州 221004作者简介:沈金虎,男,硕士,副主任医师,主要从事创伤、关节外科研究。创伤性休克3例,腹腔脏器损伤2例,血气胸肺挫伤2例,其它部位骨折8例。受伤至手术时间1~29小时。1.2治疗方法手术在介入科的协作下同时进行。双下肢常规消毒铺巾。数字减影血管造影X线机(Digital Subtraction Angiography,DSA)下行患肢动脉造影:局麻健侧股动脉,改良Seldinger法穿刺,置5F鞘,经鞘引入4F CobraⅡ型导管,选择进入患侧拟诊破裂动脉近端造影,明确血管破裂或栓塞(破裂后局部血肿继发血栓形成)部位。将导管保留于血管破裂部上方约10~20cm处,体外段临时包扎固定。同时采用简单、有效的方法固定骨折,其中内固定15例,外固定支架固定6例。膝关节脱位在麻醉后先行复位以尽快解除对腘血管的压迫。腘动脉损伤的修复方法:端端吻合5例,健侧大隐静脉移植18例。行预防性小腿筋膜间室减张22例。术后经留置导管每日以罂粟碱60mg,尿激酶30万单位以生理盐水250ml稀释后以输液泵泵入,流速为100ml/小时,连用3日,期间注意观察患肢足背肤温及足背动脉搏动情况。3日后于DSA机下经留置导管复查造影,观察吻合血管通畅情况后撤管2 结果22例获得随访,随访时间6个月~6年,平均3.2年。肢体存活21例,发生骨髓炎1例,骨折延迟愈合2例,骨折不愈合1例,均经相应治疗痊愈。截肢2例:1例外院延误诊断转入本院时受伤已29小时,虽经介入造影和手术探查证实为腘动脉挫伤栓塞,但终因缺血时间较长而未能挽救肢体;另1例术后小腿缺血改变持续存在,且肿胀渐进性明显,2日后行小腿筋膜间室切开术,引流出大量淤血,1周后因小腿肌肉广泛坏死,未能保肢。随访22例中,3例出现创伤性关节炎膝关节功能障碍,其余患者肢体功能基本恢复正常。3 讨论:膝关节周围骨折脱位合并腘动脉损伤的发生率较高[1],这与腘动脉的解剖结构有关。腘动脉紧贴股骨腘面和胫骨平台后缘的唇状突起,与腘静脉一起被包绕在同一个结缔组织鞘内,而腘动脉的侧支犹似固定线使腘动脉环抱膝关节,位置较为固定,因此,膝部周围损伤特别是高能量创伤易并发腘动脉损伤。3.1 腘动脉损伤的早期诊断 早期诊断血管损伤是缩短血管损伤与血管重建的时间、改善预后的最重要因素[2]。对于开放性腘动脉损伤诊断一般不太困难。但对于闭合性腘动脉损伤往往只注重骨折脱位的处理而延误甚至遗漏诊断,从而丧失重建受伤肢体血液循环的最佳时间窗,导致了不可挽回的后果。因此,对每一例膝关节周围骨折脱位病人都要警惕是否伴有血管损伤的可能,强调反复细致地临床检查是最为关键的步骤。有学者指出“硬指征” (远端动脉搏动减弱或消失、动脉性出血、逐渐增大的血肿、搏动性血肿,或在动脉损伤部位有挫伤、瘀血等 )和“软指征”(远端毁损伤、大的非搏动性血肿等)[3],徐建民[1]曾提出受累肢体急性缺血的“6P”症是腘动脉损伤的重要参考指标。而血管损伤的典型临床表现常不明显,尤其是发生创伤性休克的患者,作者认为这时作伤肢趾端脉氧监测也可作为一个参照指标。趾端氧饱和度测定值为0或明显低于健侧同趾时应高度怀疑腘动脉损伤,特别在休克纠正后更有临床意义。Doppler检查无创、简捷、可反复操作,Wilson等[4]认为 Doppler探测损伤肢体血管信号改变对于诊断血管损伤仍具有较高的特异性和敏感性,但对于操作者的要求较高。3.2 结合介入治疗腘动脉损伤的特点 王相如等[5]认为造影检查可以延迟重建血液循环的时间 1~2 h,对有明显血管损伤临床表现的患者不主张动脉造影 , 而应立即手术探查修复。由于膝关节周围骨折脱位合并腘动脉的损伤隐蔽性较强、血管损伤复杂、伤后血管损伤程度可继续演变。血管造影虽是有创手段,但能准确发现血管损伤的部位、范围以及该动脉的侧支循环情况和是否合并血栓形成,是诊断血管损伤最可靠的方法。血管破裂仍活动性出血者手推造影可见造影剂外溢现象;血管栓塞者则可见造影剂滞留;血管局部闭塞者以0.035inch超滑导丝下行探查,可见导丝经血管壁破裂部位穿出血管壁,造影剂局部血管壁外溢。作者体会,手术操作在介入科的协作下同步进行,不会延迟重建伤肢血液循环的时间,相反可避免手术探查的盲目性,尽早恢复伤肢血运,挽救肢体。吻合血管后的痉挛和再栓塞与严格的显微外科血管吻合技术有关,但更取决于原发损伤的严重程度以及吻合血管周围是否有充分的软组织覆盖。另外,骨折的稳定性与否对其也有一定的影响。术后经留置导管进行溶栓、抗凝治疗,一方面能动态观察吻合血管的通畅性;另一方面可改善微循环的应激高凝状态,有效地降低吻合血管痉挛和再栓塞的几率。本组23例均未出现术后吻合血管的痉挛和再栓塞。因此,结合介入对治疗腘动脉损伤具有重要的临床价值。3.3 预防性深筋膜间室减张 受损肢体的小腿是否需行筋膜间室减张术存在争议。由于腘动脉损伤往往为高能量创伤所致,肌肉软组织挫伤较为严重。组织水肿可以加重肢体的进一步缺血,阻碍静脉淋巴系统的回流,易导致骨筋膜室综合征,甚至使吻合血管出现再栓塞。减张可终止肢体缺血与骨筋膜间室压力增高之间的恶性循环, 减轻肢体的再灌注损伤[6 ]。因此,行小腿深筋膜切开减压是处理该类损伤的常规辅助措施。本组早期1例未作预防性小腿筋膜间室减张,1周后因小腿肌肉广泛坏死而被迫高位截肢,教训深刻。对于介入造影流量在小腿减张前后的变化,是否和血管损伤的程度、肢体缺血的时间等相关,有待进一步临床研究。参考文献[1] 徐建民.26例腘动脉损伤的诊疗体会[J].中国矫形外科杂志,2007,4:301 - 302.[2] 胡玉华,茹江英,胡传亮,等. 膝关节周围骨折合并血管神经损伤早期诊断与治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,23(7):533-535.[3] 方跃,康鹏德,扬天府,等. 膝关节周围骨折脱位合并腘动脉损伤[J]. 中国矫形外科杂志,2006,14(24):1846-1849.[4] Wilson JS, Miranda A, Johnson BL, et al. 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