1、反跳痛的问题:椎间盘摘除是通过外科的方法,拿掉了原先压迫神经的椎间盘组织。椎间盘手术与双眼皮手术后的变化一样,先是眼皮周围会出血、水肿,青紫、变黄,最后水肿完全消退。然后出血完全吸收,呈现一双漂亮的双眼皮。椎间盘突出摘除术后在神经根周围人为造成一个空隙,可是这个空隙仅仅是短暂维持。医生关闭伤口后,这个空隙会被凝血块和周围组织损伤造成的水肿所充填。随后凝血块被机化吸收,创伤造成的水肿也逐渐消退,伤痛逐渐减退,机体得到恢复。在恢复的过程中,不同的人会出现明显的症状加重过程。加重的时间从3-5天开始,到4-6周,甚至3月逐渐恢复。摘2、症状该生不够彻底的问题:第二个问题是症状缓解不彻底的问题。椎间盘突出有许多的情形,常见的是椎间盘突出了许多年,最后疼痛的实在是忍不住了,过来找医生进行外科治疗。需要告诉大家的是,如果椎体后缘水平的基础上突出一块椎间盘组织压迫了神经,微创治疗效果比较好。如果病史比较长,椎体后缘隆起并突出了一块椎间盘组织压迫了神经,微创PELD手术可以摘除突出的椎间盘,但是无法修平椎体后缘突起的斜坡状的隆起,治疗的效果就比较差。这样的患者微创治疗后,患者经常感觉症状缓解的不彻底,原因就在这里。3、症状反复的问题:PELD手术后,多数患者的腿痛可以得到明显的缓解。可是还有部分患者感觉到腰痛,甚至比术前还有严重。这是怎么回事情哪?两部分的原因,其一是椎间盘突出症是从腰部进行手术,如果原先没有腰部的症状,术后出现了腰部算困、发胀,甚至疼痛都是正常的。如果原先就有腰部的症状,术后症状加重、没有变化、减轻,也都是可以理解的。其二椎间盘突出症的病理表现就是椎间盘纤维环破裂,部分椎间盘离开了原来的位置压迫了神经根,产生了临床症状。手术的过程就是把压迫神经的破裂纤维环拿了出现,因此术后纤维环就是不完整的了,椎间盘就像有了破口的篮球,失去了原先的弹性功能。这时的腰椎运动单位仍然有运动能力,但是是一种非正常的运动状态。随着年龄的增加,有的患者逐渐椎间隙变窄,神经根孔变小,小关节增生,黄韧带肥厚,椎体后缘钙化游离等等病理变化,患者变现为慢性腰痛,或者逐渐出现了椎管狭窄的临床症状。这些都是可以理解的正常的退变过程,即使没有接受手术治疗,这些病理变化仍然不可避免。4、复发的问题:复发的问题与症状反复的问题相近。椎间盘摘除后剩下椎间盘的继续退变,出现了三种表现:第一种是椎间盘退变后表现为萎缩,椎间盘内出现空气征等等退行性改变。这样的患者,常常表现为腰痛,在临床上非常常见。第二种是椎间盘萎缩不明显,继续发生了移动,也就是突出,这样的患者表现为腿痛就是常说的复发,后者比前者少见。第三种表现为混合型。腰痛的患者可以做介入、融合等各种方法治疗。腿痛也可以做介入、内窥镜、融合等方法治疗。以上是手术可能出现的各种问题的总结。即使有许多的术后问题,远期看PELD手术的优良率可以达到90%,熟练的医生可以达到更高。虽然融合手术有许多的优点,但是创伤大,费用高,从阶梯治疗的原则出发,我依然主张,30岁以下多数患者可以做PELD微创手术。其他年龄的患者,如果能做PELD手术,尽量多给自己一次机会。
1腰椎椎间盘突出由于突出的椎间盘对神经产生机械性压迫,导致患者出现腰痛、腰腿痛或跛行等。2腰椎椎间盘源性疼痛即椎间盘以退变和老化为主,突出不明显,纤维环皲裂,髓核对腰椎间盘周围的窦椎神经或脊神经根产生刺激,导致神经炎性反应,出现腰痛或腰腿痛,不能久坐,症状反复发作,保守治疗无效。3腰椎椎间孔狭窄中老年腰腿痛患者,由于关节突关节增生、黄韧带肥厚、椎间盘硬化突出、椎间盘高度塌陷等原因导致脊神经根通路椎间孔发生狭窄,对神经根产生机械性卡压或分泌炎性介质对神经根产生炎性损害,导致腰痛或腰腿痛反复发作,间歇性跛行,保守治疗无效。详细的解释如下:(1)腰椎间盘突出症状严重,经严格的保守治疗无效或已造成急性神经功能障碍者,包括旁中央型、外侧型的突出、破裂、游离的椎间盘,最佳适应证为单节段的外侧型突出。(2)尽管保守治疗有效,但症状很快复发,且反复发作两次以上,发作时症状严重,影响工作和生活,病史超过半年以上者;或者虽然症状体征都不十分严重,但病史较长,诊断明确,患者有手术治疗要求者。(3)无论病史长短,一旦出现神经根麻痹损害者,如足拇趾背伸肌肌力4级以下。(4)中央型椎间盘突出合并马尾神经损害,尚无大小便功能障碍者。(5)尽管椎间盘突出症的病史、症状、体征并不典型,但CT、MRI以及椎间盘造影等影像检查,发现有椎间盘巨大突出者。(6)合并侧隐窝或椎间孔狭窄的椎间盘突出。(7)突出物有钙化的椎间盘突出。(8)有神经根受压的阳性体征,如直腿抬高试验(+)、拇趾伸屈试验(+)、膝或跟腱反射减弱等。(9)影像学检查与临床症状、体征相一致。(10)经系统保守治疗6~8周无效者。
膝盖出现酸、困、乏力,一定要重视 市名中医、徐州市中医院骨二科主任、主任医师刘诗荣:以防为主,阶梯治疗 不少人,特别是老年人常常有这种经历:上下楼梯时腿发软;蹲下去就起不来了;走路的时候膝关节咯吱咯吱响;一到阴雨天,膝关节就疼得要命……到医院就诊时,医生常常会告诉患者得了膝关节骨性关节炎(病)。 膝关节骨性关节炎是以关节软骨退变为核心的累及骨质、滑膜、关节囊及关节其他结构的多方位、多层次、不同程度的慢性炎症,可由多种不同原因引起,最后发生共同的病理变化。那么得了这种病该如何治疗?未得病前又该如何预防呢?本期《对话名中医》我们邀请了市名中医、徐州市中医院骨二科主任、主任医师刘诗荣,请他谈谈关于膝盖的那些事儿。 三十多岁得了关节病 膝关节骨性关节炎是一种常见的慢性疾病。据报道,在亚洲地区,每六个人中就有一人在一生中的某个阶段患上此病,我国目前关节炎发病率达13%,患者估计有1亿以上。 “其实这个病是中老年人的常见病和多发病,以前多是在60岁之后开始发病,但是现在却有年轻化的趋势。”刘主任表示,他在临床上碰到过三十多岁的年轻人出现了该病。 三十多岁的赵女士膝关节酸疼已有一年多,不久前病症似有加重,有时上下楼梯时都感觉到疼痛。“我以前也没有在意,就觉得可能在不经意时碰着了或者累着了,多注意休息就行了。”赵女士说,在疼痛加剧后,他到徐州市中医院就诊。刘诗荣主任接诊后,经检查,发现她是得了膝关节骨关节炎。 这么年轻,为何会得老年病?究其原因是和她的生活习惯有关。“主要是不注意保暖,受寒和运动过度导致的。”刘主任表示,赵女士的上下班较远,主要是骑电动车代步,冬天时膝关节也不注意保暖;而且她喜欢爬山、跳健美操等运动,运动有点过度,对膝关节的损伤较大。 “老年病”出现年轻化的趋势 像赵女士这样年轻的患者并不是个例。有统计资料表明,近年来因为该病而求诊的三四十岁的年轻人明显增加了。那么“老年病”为什么会有年轻化的趋势呢? “主要由多方面原因造成的。”刘主任表示,年轻化趋势的首要原因是生活方式和工作习惯的改变。现在由于生活压力大,很多人从年轻时起就长期负重,过多劳损,对膝盖的损伤比较大。 其次,由于生活条件好了,人的平均身高比以前有所增高,体重也有所增加。为了要支撑住重的身体,膝盖的负担势必会加重。据研究,体胖的人其关节软骨的磨损是从承受体重压力多的关节内侧开始的。一般患有膝关节病的人,一活动、一走路就疼痛,于是,活动量就相应地减少,继而因活动不足而导致体胖。为了避免陷入这样的恶性循环,应注意防止肥胖。 再者,风湿性、类风湿性关节炎也会褪变而成该病。在性别方面,受女性激素的影响,女性比男性肌肉少且弱,女性的肥胖倾向多等原因,导致女性发病率要高于男性。“很多女性不注意保暖,很容易造成膝关节的受损。” 此外,年轻时受过伤,例如膝盖及其周围部位的骨折、半月板及韧带受损等。还有为锻炼身体而反复过量地爬楼梯、爬山所造成的慢性损伤也是该病年轻化的一个原因。 早期是治疗的最佳时期 据了解,膝骨关节炎的临床表现可分为初期、中期和后期。 在发病的早期,无强烈的自觉症状,发展缓慢,有时感觉不到疼,只会觉得膝盖酸、困,走路无劲、乏力,关节不太灵活。这类情况并非一下子就严重的,通常要经过多年的缓慢发展过程。这个阶段的时间长短因人而异,有的人l—2个月,有的人则持续数年。时而缓解,时而又出现。“在早期时,因为没出现疼痛,很容易被人忽略。”刘主任表示,早期是治疗的最佳时期。但因为患者的忽略,往往错过治疗的最佳时期。 在中期,症状不易去除,患者有明显的痛感肿胀感。由于痛得厉害,诸如正坐、深度弯曲及下蹲等姿势基本上做不到。还有上下楼梯时也疼痛,特别是上楼比下楼更痛。平时则拖着腿走路(跛行)。 在后期,疼痛加剧,影响日常生活。即行走、正坐、下蹲、上下楼、上下车等行动大受限制,而且社会活动也受到影响。它不只是表现在肉体的症状上,在患者的精神方面也同样会出现异常。 中西结合,阶梯治疗 刘主任提醒,患者一旦出现膝关节疼痛,发生膝关节骨性关节炎,应及时到正规医院就医,不要盲目相信偏方,乱用其他方法,失去了最佳治疗时机。 “治疗应该分阶梯进行,既不能超前,也不能滞后。”刘主任表示,应该通过阶梯养护方法针对病人的不同病程阶段和不同病人的发病特点,进行一对一的诊治。如对于患病初期者应适当休息,针对疼痛特点学会关节保护操,也可外敷中药膏或用中药局部熏蒸患处,或者口服药物,关节腔注射软骨保护液玻璃酸钠等,达到缓解关节疼痛的目的。对关节肿胀积液,疼痛较重,关节腔内软骨破坏较明显或伴有半月板损伤,关节腔内游离体,增生的骨赘影响行走者,利用关节镜微创技术清除关节腔破损的半月板、软骨面,养护一下已经出现老化的关节达到改善关节功能,延缓病变发展的目的,提高关节“轴承”的使用寿命。之后,还可以通过矫形治疗;在病晚期可选择人工关节置换。 爱护膝盖,防止早衰 “这种病的发病率高,后期治疗费用大、风险大,而且致残率高。”刘主任表示,病人非常痛苦,而且影响生活质量。所以,一定要从以防为主,爱护膝盖,防止膝盖的“早衰”。 防胜于治,那么该如何积极预防这一疾病呢?刘主任给了以下建议:首先,要控制体重或减肥。肥胖是本病发生的重要原因,一旦超过标准体重就应积极减肥。体重下降后能够防止或减轻对关节的损害,并能减轻患病关节所承受的压力。其次,要及时和妥善治疗关节外伤、感染、代谢异常等原发病。再次,要注意关节的保暖和科学合理的运动。最后,生活中注意补钙,应以食补为基础,要注意营养的平衡,多食奶制品(如鲜奶、酸奶、奶酪)、豆制品(如豆浆、豆粉、豆腐、腐竹等)、蔬菜(如金针菜、胡萝卜、小白菜、小油菜)及紫菜、海带、鱼、虾等海鲜类。同时应多见阳光及补充维生素D,以促进钙吸收。 文/记者 姜莉萍
滑膜炎是骨科的常见病、多发病。各种年龄的人都可以发病,而且每个季节发病率都比较高。人体只要是有关节的地方都容易发生。但是临床上最多见的是膝部滑膜炎。这是为什么呢? 首先我们来看看导致滑膜炎的各种病因有哪些?一是外伤,二是劳损,比如经常爬山爬坡爬楼梯、打太极拳、长时间的暴走、跳舞等,三是风湿或类风湿,四是受风寒,比如经常游泳、骑电动车不戴护膝等。尤其是劳损和受寒。人们在日常的工作和生活中,膝关节的活动最为频繁,而且特别容易感受风寒。 那么滑膜炎有哪些症状呢?急性期:最主要的表现就是肿胀、疼痛、活动受限。有的人摸着膝部感觉到有“水”、还有一点发热。如果做膝部磁共振检查就能发现:关节积液。急性发作期如果失治误治就会变成慢性滑膜炎。主要的表现就是长期肿胀、疼痛、活动不利。但是大部分人感觉局部不发热,反而感觉怕凉。 滑膜炎为什么难治,而且反复发作呢?大家看看上面的病因,就知道了。因为人们需要工作和生活,所以得不到休息。而且很容易受凉。尤其是夏天。人们贪凉。长期处在空调、凉席、电扇的环境之中。开车坐车也是在空调的环境之中。就是骑电动车也不防护了,随时随地都能受凉。此外:人们的健康意识较强,崇尚运动。然而,一旦患上滑膜炎,是需要休息和保暖的,反之就不会容易治愈了,即使治愈,也容易反复发作了。 那么滑膜炎到底如何规范治疗才能取得比较理想的疗效呢?第一要注意休息,不停劳累是对治疗不利的,甚至是无效的。第二要注意保暖。如果一旦感受风寒,病情就会加重或者复发。第三急性滑膜炎虽然可以用消炎药和激素治疗。效果也很明显,但是一旦停药就会加重,如果长期使用,副作用就很大。消炎止疼药也可以应用,但是长期使用副作用也很大,甚至无效。第四慢性滑膜炎:西药基本上没有什么好的办法。中药治疗的优势比较明显。可以在内服用中药的同时,采用中药外敷治疗。经过二三十年的长期临床观察和大量的滑膜炎患者治疗后的疗效总结。我们发现:金黄膏治疗急、慢性滑膜炎有很好的疗效,而且复发率较低。基本没有毒副作用。仅仅有极少数病人出现皮肤过敏,停药和抗过敏治疗后症状消失。 本文系刘诗荣医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
朱先生,年龄66岁,因为腰椎间盘突出症两年余,于2015年三月份于外院不到一个月先后接受了两次椎间孔镜下髓核摘除术(微创),术后三天就可以下床了,他感到非常满意。然而一年后又出现右下肢麻木疼痛、乏力。严重影响生活起居。查体:右足下垂、皮肤感觉迟钝。诊断:腰椎间盘突出症术后复发伴神经根损伤。今天我们采用后路小切口减压融合内固定术。患者全麻清醒后,感觉下肢疼痛消失。 提醒:腰椎间盘突出症。目前治疗方法很多,分保守治疗、微创治疗和开放手术治疗(小切口和大切口)。微创治疗损伤虽小,但易复发,不过不要紧,小切口减压融合内固定术可以解决这一难题。
由于行人工髋关节置换术后疗效非常显著,绝大多数病员日渐康复,但并不能因此而放松警惕,对各种可导致人工关节损害的动作注意防范,从而延长人工关节的使用寿命。术后康复指导1、体位:平卧位,患肢维持外展15~30度中立位,使用防旋鞋,防止人工髋关节脱位。2、功能锻炼① 第一阶段(术后0-3天)运动以肌肉的静力收缩和远端关节的运动为主。【踝泵练习】缓慢的跖屈和背伸踝关节;患者应每隔5-10min重复几次;该训练可术后即刻开始并一直持续到完全康复。【股四头肌收缩练习】收紧大腿肌肉的同时将膝关节的背面压向床面;患者应尽力保持膝关节伸直;保持5s,每10分钟重复该练习10次;患者应坚持该练习直至腿部肌肉感到疲劳。②第二阶段(术后4-7天)主要是加强肌肉的等张收缩和关节运动。【直腿抬高练习】收紧大腿肌肉,保持膝关节在床面充分伸直;同时抬高患肢至距床面几英寸的高度;坚持5s;缓缓放下;重复该练习直至腿部肌肉感到疲劳【屈髋、屈膝练习】仰卧位,医护人员用一手托在病人膝下,一手托住足跟,在不引起疼痛情况下行屈髋、屈膝运动,但屈髋小于45°③第三阶段(术后8-14天)以离床训练为主,循环序渐进地活动,有足够的力量可自行站立时,在护理人员和学步器的帮助下进行3点交替步态训练,或扶掖杖进行4点交替步态训练,逐渐过渡到2点步态,使患肢部分负重和4点步态完全负重,然后由双拐过渡到单拐,最后弃拐行走,最后进行生活习惯训练,如坐在椅子上穿脱鞋袜训练,下楼梯训练等。术后2周后可拆线出院。出院后的康复训练及指导1、一般情况下扶双拐行走6~8周,这期间继续住院时的各种锻炼,逐渐加大运动量,增加行走距离;2、术后8周~4个月,此阶段主要锻炼提高肌肉的整体力量,可使用单侧手杖,单腿平衡练习,术侧单腿站立1min;3、术后6个月内避免髋关节屈曲超过90°,如二郎腿、坐位穿鞋、坐矮凳及弯腰拾物,以防假体脱位。为保护假体和延长假体的寿命,要求患者禁止跑步、跳跃、爬山和举重等活动,并且控制体重以减轻假体的负担。4、术后1、3、6个月复查X光片,保持与手术医生的联系。
近期,在门诊连续接诊好几位腰椎滑脱的患者,他(她)们的共同问题是:腰椎滑脱一定得手术吗?由此,有必要向腰椎滑脱患者介绍一下腰椎滑脱症的有关诊疗知识,供大家在选择就诊医院(或大夫)和是否接受手术时参考。 1 腰椎滑脱症是怎么得的?也就是说病因是什么?腰椎滑脱症有两种情况:一是真性滑脱:大多数是先天性的,也就是说是从小就有了这个病,只是一直没有症状,直到出现腰腿疼痛才到医院就诊,通过CT检查才发现。二是假性滑脱:大多数是腰椎小关节退变、导致腰椎不稳,严重后出现滑脱。所以好发于中老年人,中青年人很少。 2 腰椎滑脱如何治疗?到底需不需要手术?回答:腰椎滑脱是一个器质性的病理变化,只有手术才能改变。但是,腰椎滑脱并不需要马上手术,手术时机选择有讲究:真性滑脱只是体检时意外发现,年龄不大,临床上没有症状和体征,并不需要立即手术。但如果出现腰腿症状,影响生活质量,只要发育停止就可手术,尤其是女性应尽早手术,因为绝经后妇女骨质疏松日渐加重,增加了内固定装置发生松动的几率,影响疗效。再者,年龄过大,术后卧床时间一长会加大并发症的发生。同样假性滑脱如果症状、体征和影象表现一致,影响起居生活,越早手术越好。我们已常规采用腰椎后路减压植骨融合GSS加CAGE内固定术治疗腰椎滑脱症为不少患者解除了病痛。 如果等到七十岁或七十岁以上,心脑肝肾、血压、血糖异常,无形之中会给手术增加发生并发症的风险。放弃手术就等于带病延年了,因为保守治疗已无特殊疗效了。其实,任何手术都会有风险,只是大小问题。如果通过科学论证,严格掌握适应症和禁忌症,风险并不是象老太太们想象的那样高。如果腰椎滑脱患者盲目放弃手术,就等于放弃了痊愈的机会,令人惋惜。昨日一位86岁的老太太由子女们陪同慕名前来就诊,打听说我擅长治疗腰椎滑脱,我观老太太说话有气无力、走几步路就上气不接下气,既往检查发现血压血糖很高以及心脑肾肺功能均3严重低下。我说:很遗憾您没有给我为你治病的机会,为何不早治?老太太说20年前大夫建议我手术,我都拒绝了。我无语。
老年性股骨颈骨折是骨伤科常见病、多发病,也是骨科疑难病之一。随着人口的老年化,骨质疏松症发病率越来越高,由于老年人骨脆性增加,稍遇外力即可导致骨折,其中股骨颈骨折比例非常之高。由于年龄、体质及解剖特点等因素,骨折再愈合的可能性非常小,如果失治误治,老年人会一蹶不振,从此长期卧床,一旦出现卧床并发症大都预后不良。从某种意义上讲,股骨颈骨折虽然不是要命的病,但直接影响人的寿命。因此,如何能让老年人早日站立行走,一直是骨伤科专业医师的追求,同时也是骨伤科的难题。 随着医疗技术的不断提高、医学科技的飞速发展,让股骨颈骨折患者早日站立行走已不在是广大患者的梦想。目前采用人工全髋或人工股骨头置换术就可让这类患者告别轮椅或床铺,极大地提高了患者的生活质量。前年96岁的王老太,因为股骨颈骨折在我科接受人工双动股骨头骨水泥假体置换术,术后一周即可在家人的搀扶下床站立,三周后基本恢复行走功能,因体质较好,自今还在家里喂猪养鸡,家属说:医学发达了,真是太神气了。前不久,78岁的李大爷,因股骨颈骨折在我科接受了骨水泥型全髋关节置换术,次日可以坐起,两周后伤口拆线,三周后在家人的搀扶下下床站立。前天,65岁的石女士因股骨颈骨折在我科接受混合型人工全髋关节置换术,预计四周后即可扶双拐下床活动。 我们在临床诊疗中不断吸取国内外先进技术、综合国内大多数专家学者的宝贵经验、根据不同患者的年龄和体质特点,设计了的一系列的手术方案。总结如下:一.患者年龄在80岁以上、体质较差但能耐受手术,预计生存时间5-10年左右,可采用骨水泥型双动股骨头假体。优点是损伤小、手术时间短、出血量少,力争让这类患者在一周后在家人的搀扶下直立。二.患者年龄在75岁以上、体质较好,可采用全水泥型全髋关节。优点是:假体使用时间比单用人工股骨头长,同时也能让患者在2-3周后扶拐下床。三.患者年龄在65岁以上,可采用生物型或混合型全髋关节。优点是:假体使用时间更长,对二次翻修有利,能让患者在4-6周后扶双拐下床。
近期,收治多名因外伤导致胫腓骨骨折的患者,包括开放性骨折和闭合性骨折但软组织肿胀非常严重的病例.此类病例的共性就是软组织损伤非常严重!临床上我们发现,对骨折的常规复位固定处理一般来说并不难,许多基层医院医生也能处理,但会发生一种较高的并发症---皮瓣坏死,导致骨质外路、术口感染,继发骨髓炎,骨折久不愈合,甚至不得不截肢。我们就时常遇到从外院过来的这类患者,治疗起来非常棘手。所以,我们在给这类病人做手术的过程中非常注重皮瓣的保护,包括术口的设计、开放创口的处理、复位固定骨折的手法操作等,以及术口患肢的观察与护理。 令人欣慰的是,经过我们亲手治疗的这类患者,无一出现皮瓣坏死感染现象,愈合非常满意。上周收治的黄口王女士,就是一名因收获运送蒜薹时发生意外而导致左小腿开放性骨折的特殊患者。来时出血不止、骨质外露、皮肤大面积撕脱挫伤、胫腓骨粉碎性骨折。由于患者送来及时、加之我们手术稳准轻巧,采用骨折固定内外结合、皮瓣减张缝合、软组织缺损处一期植皮等一系列措施,患者小腿不仅保住了,而且其伤口没有发生皮瓣坏死感染,现患者正在康复中。 居于这一点,我经常在查房时对下级医生强调:对小腿开放性骨折的手术,不要仅仅盯着骨折如何处理,重要的是注重软组织的保护,因为大家最不愿意看到的就是术后没几天,皮肤变黑了,再过一段时间骨质外露了,伤口久不愈合了。到时病人痛苦、医生头痛。
所有颈椎退变性脊髓压迫都需要手术吗?如何把握手术时机? 我院骨科脊椎外科水平不断提高,其社会声誉也越来越好,脊椎外科患者逐年上升,因此,经常有患者拿着颈椎的MRI片子,忧心憧憧地找到我咨询:刘主任,我的颈椎MRI片子显示颈髓压迫很严重,有些大夫说必须马上手术,否则就会瘫痪。您看,到底需不需要手术啊?对于这类患者,我总是详细地了解病情、严格地体检、仔细地研究MRI片,然后告诉病人,你的这种情况不许要手术,他的那种情况需要手术。但是,并不是所有的病人都能明白其中的道理,所以有必要在此告戒病人:并不是所有的颈椎退变性脊髓压迫都需要手术。病情到了什么程度才需手术。要想搞清楚这些问题,首先要向大家介绍无临床症状性颈椎退变性脊髓压迫(影象学表现)和脊髓性颈椎病(颈椎脊髓压迫症)的区别。 无临床症状性颈椎退变性脊髓压迫没有临床症状,患者并无明确神经受损表现,仅能通过影象学检查才能发现。随着MRI技术的广泛应用,MRI为颈椎病疾病学及诊断学提供了影像学、解剖学全新概念。MRI可以清晰显示颈椎骨性组织及压迫脊髓的病理变化。在采用MRI常规体检时才有发现。遗憾的是这种仅有影像学表现但无临床症状的颈椎退变性脊髓压迫常常被误认为颈脊髓压迫症,即脊髓型颈椎病(cervical spondylosis myelopathy,CSM)。那么什么是颈脊髓压迫症呢?CSM基本概念应该是:以颈椎间盘退变为主要病理变化,包括其相邻椎体的后缘骨赘形成,造成该节段的椎管容积和矢状径改变,刺激或压迫相应脊髓和(或)血管,并引起相关临床症状及体征。CSM诊断应该以临床症状和脊髓受压引起相应的神经功能障碍而表现的症状和体征为主要依据,结合影像学特征性表现二者相一致才能建立。 因此,不难看出无临床症状性颈椎退变性脊髓压迫(影象学)和颈椎退行性脊髓压迫症是有区别的,二者不能混淆。 但是二者也有联系。“无症状的颈脊髓压迫”可能有多向转归。一种转归是:相当多的中老年人遇到轻度颈椎损伤很可能出现严重脊髓压迫症,却少有骨折或骨折脱位,并发现此类患者在损伤前已经有颈椎严重退变但因无临床症状而未被发现,近期,我院在农忙时就收治了好几例这类患者。这说明无症状而影像学表现脊髓压迫是颈椎退变性变化的病理现象,可能会因颈椎轻度外伤、颈椎运动异常或睡眠姿势异常导致突然发病,尤其颈椎过伸性损伤最常见,但这种病变是CSM的发病基础。另一种转归是长期维持无临床表现的影像学脊髓压迫而不发病,多见于自身活动量较小的中老年人群。这是因为MRI表现颈脊髓压迫影像,仅仅提示颈椎退变性变化中的病理过程或病理现象。CSM发生与发展过程中,在颈椎椎间盘变性突出、相邻椎体后缘骨赘形成及韧带等组织学变化,在影像图片可能出现特征性异常表现,但这种变化最终并非必然导致临床发病。影像学仅能提示颈椎病变的影像表现,与病变实质并非完全一致,也不能单纯用图像来准确提示临床症状和体征,以及影像学上的脊髓压迫征象与临床的相互关系,不仅在MRI,包括在普通X线片、CT扫描图像都可能观察到这种情况发生。因此,仅凭影像学不能、也不可以确定CSM的诊断。如果仅以影像学作为第一诊断依据,往往会导致诊断的错误。 那么无症状的颈脊髓压迫者是否都需要预防性手术? 临床没有发病,可能长期处于致压物与脊髓相对稳定状态,而仅凭影像学表现不宜实施外科手术。但此类人群应该得到专科医生的密切观察,尤其应注意其MRI的异常和临床变化特点的关系。严格按照CSM诊断标准,不可由于影像学表现而无视临床诊断实施手术,更不宜因为影像学的脊髓压迫而施行预防性手术。临床上,虽然这种情形不需手术,但应告诫此类患者注意防范和加强保护措施,尽量避免临床发病。 但如果已有颈椎局部症状或肢体躯干一过性麻木疼痛,如果出现深反射亢进、肌张力增高或动态锥体束征,而致压物较大并对脊髓压迫严重,一旦出现四肢无力、步态不稳如踩绵状,应尽早手术。更多症状轻微者应该在医生密切观察下,如症状有所加重,尽管尚无锥体束征,也应积极考虑手术。当已知颈椎退变性脊髓压迫时,一旦出现颈椎过度活动时,局部症状加重或有一过性躯干和肢体无力麻木,神经根性疼痛与电生理异常等,又有明显节段性不稳,及时手术非常必要。值得提醒患者的是:目前,我院颈椎前、后入路手术技术非常成熟,已广泛开展。担心手术风险、盲目拒绝手术,延误手术时机,脊髓损伤就很难恢复了。