李爱武医生的科普号

1. 支气管内膜结核的概念支气管内膜结核，又称支气管结核，是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病。病原菌是结核分支杆菌，成人支气管结核最常见的感染途径是结核分支杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶通过支气管周围组织侵及支气管粘膜。儿童支气管结核多因邻近纵隔淋巴结核侵蚀支气管，引起支气管内膜结核。2. 诊断与鉴别诊断支气管结核常常多发生在年纪较轻的患者，起病缓慢，常见症状：咳嗽、咯痰、低热、盗汗、呼吸困难、体重减轻、咯血等，部分患者可能因为支气管狭窄还伴有气喘和局限性喘鸣音。支气管内膜结核的诊断除了上述的临床特征以外，主要的诊断方法包括以下几个方面：1）细菌学检查细菌学检查阳性是结核病诊断的“金标准”。常规方法包括痰抗酸/荧光染色镜检、痰结核分支杆菌培养，儿童则采用胃液结核分支杆菌培养。由于引流支气管不通畅、含有结核分支杆菌的坏死物不易排出体外、病灶位置如为粘膜下浸润和病灶的特点如多为增殖病灶等原因，单纯痰中的阳性率并不高。经支气管镜通过支气管内采样做细菌学、组织检查是诊断支气管内膜结核的最重要的手段，采用毛刷涂片，支气管冲洗液涂片培养、术后痰涂片均是痰细菌学检查的常见的方法，其中组织学检查是对细菌学检查阴性的支气管内膜结核诊断价值更大。组织病理学改变主要是干酪样、非干酪样肉芽肿，有类上皮细胞、淋巴细胞浸润。2）结核免疫相关检查常见的检查为如结核抗体和T-spot检查，检查结果阳性提示曾经感染过结核或者目前存在结核感染，其中强阳性或T-spot值较高时常提示存在结核感染的可能较大，两者是诊断结核的一项重要辅助检查手段，根据临床症状和其他检查（如胸部CT、痰培养）就可以确诊结核病。3）结核杆菌聚合酶链反应（PCR）技术由于结核杆菌在体位培养周期长，阳性检测率不高，故常常对临床的诊断带领一定的困难，应用PCR技术检测结核杆菌，能较大提高结核杆菌的检测阳性率和特异性，标本可以是痰、支气管镜刷片、脑脊液和胸腔积液等。检测组织标本中结核分支杆菌DNA是先进的技术方法，应用前景较好。4）影像学检查支气管内膜结核的X线胸片表现没有特异性，与支气管、肺、胸膜和纵隔病变密切相关，包括肺斑片状浸润影、肺不张或局限性肺气肿、肺实变、空洞性病变、肺门影增大、毁损肺等等各类表现，另外有部分患者的胸片可以未见异常。支气管内膜结核的CT特征包括：肺上叶后段、下叶背段是结核好发部位；受累支气管病变广泛，常多支受累；有支气管狭窄、管壁增厚、梗阻；多伴有肺结核，有肺门淋巴结肿大等等。如增强扫描显示有淋巴结环状强化或实变不张的肺组织中无肺门肿块，更支持支气管内膜结核的诊断。在鉴别诊断上，支气管内膜结核需与支气管扩张、支气管肺癌、肺真菌病、肺细菌感染和肺结节病等病鉴别。3. 支气管内膜结核的治疗：气管支气管结核治疗的主要目的一方面是治愈结核病患者、减少结核病传播、防止耐药性发生、预防结核病复发。另一方面是预防气管支气管结核合并气道狭窄、闭塞、软化及引起的肺不张等，纠正肺通气功能不良。1）全身药物治疗根据气管支气管内膜结核分为初治、复治及耐药病例情况，选择有效的抗结核化学治疗方案进行全身抗结核药物化学治疗，具体参见“肺结核诊断和治疗指南”和“耐药结核病化学治疗指南”。绝大部分患者在化疗3个月后痰菌培养阴转，疗程以12～18个月为宜。复治、耐药病例选择复治、耐药化疗方案，疗程较初治方案延长，MDR-TB、XDR-TB要求至少24个月，甚至更长。需要介入治疗处理中心气道狭窄、闭塞、软化等病例，无论抗结核化疗是否满疗程，均应延长抗结核药物应用时间。2）局部药物治疗气道内局部给予抗结核药物能使药物直接到达病灶区域而发挥作用，由于局部药物浓度高，能有效地起到杀菌、抑菌效果，加快痰菌转阴，促进气道内病灶吸收、减少并发症发生等，但必须是在全身有效应用抗结核药物化学治疗的基础上进行。其中，雾化吸入抗结核药物常见的支气管内膜结核辅助治疗手段，在减轻支气管狭窄和改善呼吸道症状上，雾化治疗有一定疗效。经纤支镜局部注药治疗也是一种局部治疗方法，通过支气管镜为先将病变支气管的分泌物吸尽，生理盐水冲洗吸出后，注入如异烟肼、阿米卡星等对支气管内膜结核的充血水肿、增殖结节型病变疗效较好。3）支气管局部介入治疗目前针对气管支气管结核介入治疗方法包括：经支气管镜气道冷冻术、球囊扩张术、热消融疗法（激光、高频电刀、氩气刀及微波等）、气道内支架置入术等措施，不同类型介入治疗技术各自特点亦不尽相同，临床上有时采用多种方法相结合的综合介入治疗。其中冷冻术的适应证：肉芽增殖和瘢痕狭窄（管腔闭塞）型气管支气管结核，气道支架置入后再生肉芽肿的消除。球囊扩张术的适应证：气管支气管结核引起的中心气道等较大气道瘢痕性狭窄，所属该侧肺末梢无损毁。热消融疗法的适应证：气管支气管结核肉芽增殖型。支架置入术的适应证：气管、主支气管等大气道严重狭窄导致呼吸闲难，严重影响生活质量者；气管支气管结核管壁软化型合并呼吸道反复严重感染；中心气道瘢痕狭窄经球囊扩张成形术等联合治疗反复多次仍难以奏效等。4. 手术治疗：外科手术切除指征：支气管结核合并所属气道狭窄、闭塞，造成末梢肺叶和肺段不张、阻塞性感染、肺通气功能不良，经给予全身抗结核化学治疗，有介入治疗指征患者加强气道内局部介入治疗，仍不能取得满意疗效者；气道狭窄、闭塞造成末梢肺毁损，反复阻塞性感染，合并支气管扩张伴反复咯血者。外科手术前应进行规范抗结核药物化学治疗。手术时机选择很严格，最好是术前影像学提示肺内无活动性病变，纤支镜检查支气管粘膜无充血水肿等改变等，非急诊手术应在抗结核治疗6个月后进行。手术方法应根据病变的具体情况选择，常常由外科医生根据病情确定。此外，主张术后应继续抗结核治疗9～12个月，防止复发和再狭窄。

1.肺癌常见症状有哪些？肺癌的常常不典型，根据病情的严重程度不一，主要症状有阵发性刺激性的干咳，无痰或有少量白色泡沫痰，咯血、胸痛、胸闷气短、呼吸困难。还可有发热、体重减轻及其他表现神经肌肉病变、黑棘皮病、肥大性骨关节病等。有些没有症状，常由于体检时发现，而且这部分人群在增多，因而早期肺癌的发现也在增多。2.如何诊断肺癌？常分为两个部分：一、是不是肺癌，即找依据，常通过痰找癌细胞检查、气管镜检查、CT定位穿刺检查进一步获取直接病理学或细胞学证据，二、肺癌的严重程度，常通过可通过影像学检查包括胸片、彩超、CT、磁共振、骨扫描或pet-ct等辅助诊断，简单地讲分为早、中或晚期。3.如何治疗肺癌？手术目前是治疗早期肺癌最有效的手段，对无远处转移，病灶可完全切除的肺癌，在患者身体情况许可的情况下首选以手术为主的综合治疗。随着体检的增加，早期肺癌越来越多，但仍有一部分患者在确诊时已经是中晚期，失去了手术的机会，常常需要综合治疗手段，如放疗、化疗或靶向治疗等。4.具体肺癌有哪些治疗方法？总体来说肺癌治疗包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗以及中医药治疗等。其中进展较多的是手术的微创治疗，微创手术让患者恢复更快，痛苦更少。肺癌的微创手术已经从小切口发展到四孔胸腔镜、三孔胸腔镜，目前的单孔、单操作孔胸腔镜阶段。对患者的损伤已经大大缩小。其次是靶向治疗，根据患者不同的基因表达类型选择合适的靶向药可以取得较好的疗效，而且副反应较少；化疗方面的好消息是，根据不同肺癌类型选择的药物疗效增加了，新的药物的出现使得副反应较少了；放疗方面则由于新的放疗机器和技术的发展，也使得放疗的疗效和副反应都有改善。5. 如何预防、早期发现肺癌？肺癌的发生是多种因素综合的结果。目前已经明确抽烟是和肺癌的发生密切相关的，戒烟可以明显降低肺癌的发生几率。对40岁以上、正在抽烟或有抽烟史或被动吸烟、有肿瘤家族史人群，应该做低剂量螺旋CT检查，利于肺癌的早期发现。目前，有观点认为，雾霾也是肺癌增加的一种因素，因而在雾霾天，做好防护也是很重要的。

9月6日至7日，第五届中德肺癌论坛(CGLCF)在上海召开，国内外近500位肺癌领域的专家学者汇聚一堂，围绕探讨肺癌这一全球性严重疾病的解决之道。本次论坛由上海市肺科医院院长费苛教授、广东省人民医院副院长吴一龙教授及来自德国的Christian Manegold教授担任主席，他们在致辞中表示，本次论坛是个难得的交流机会，希望各位专家、教授、学者能够充分利用这次活动，沟通新疗法，交流新经验，开拓治疗新渠道，为广大患者们造福。 中德肺癌论坛由上海市肺科医院、德国海德堡大学以及中国抗癌协会肺癌专业委员会等联合承办，每年在中国上海和德国德累斯顿轮流举办。本届论坛就国内外肺癌治疗的艺术，新的靶向药物治疗，个体化时代分子标记物检测的方法等肺癌诊断治疗领域难点和热点问题进行了深入的探讨。 中德肺癌论坛的连续成功举办，中外专家之间广泛的交流和合作，极大的提高了我国肺癌诊断和治疗的国际学术地位，继上海市肺科医院周彩存教授的OPTIMAL研究结果2011年发表于Lancet Oncology杂志之后，由中国学者开展的INFORM，INCOGEN等临床研究也得到了国际社会的广泛认可。 论坛过程中还举行了由Christian Manegold教授主编，费苛教授、吴一龙教授主审，周彩存教授等主译的《非小细胞肺癌手册》（第二版）的赠书仪式，专家们现场签名并赠给参与活动的青年学者们，鼓励他们勤思考，善研究，多交流，并希望他们能在将来收获耕耘，开创自己的新天地。 在闭幕式上，论坛主席对本届中德肺癌论坛给予了高度评价，表示现在有越来越多的同道参与到这项活动中是对论坛影响力的肯定，并希望借助这个平台，开展更多国际间的交流合作，推动肺癌治疗新的里程碑。

癌痛 21世纪公共健康的大敌。世界范围内每年有9百万发生癌症，20-50%在诊断时出现疼痛，多数晚期癌症病人经历疼痛，每天至少有4百万人经受着癌痛的折磨。因此癌症疼痛应当受到重视，目前的医疗水平已能使80%的病人疼痛得到缓解。但癌症疼痛病人未得到足够止痛治疗的问题仍然十分突出。究其原因，主要是医务人员及公众对癌症疼痛及止痛药存在陈旧乃至错误的观念。列举如下：误区一.疼痛剧烈时才用止痛药事实上，及时、按时用止痛药更安全有效,而且所需的剂量也较低。长期得不到止痛的患者，容易出现焦虑，寝食难安，影响患者的生存质量，而且由此引起的消瘦、衰竭，使患者不能耐受原发病治疗（如手术、放、化疗）。误区二.使用非阿片类药更安全对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片类药（如吗啡）更安全有效。非阿片类药的副作用容易忽视，其作用也有“封顶效应”。对于中、重度的癌症疼痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位。误区三.使用度冷丁是最安全有效的止痛药实际上，因毒性大、止痛效果差， WHO已将度冷丁列为癌症疼痛治疗不推荐的药物。误区四.吗啡易成瘾实验研究和临床实践均证实，癌痛患者口服吗啡或透皮贴剂，极少发生成瘾。一旦使用阿片类药，如癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可以安全停用阿片类药。误区五.癌症患者服用吗啡意味着已面临死亡国外的资料显示，吗啡的正确应用延长了癌症患者的生命，这是由于：1.没有疼痛，2.改善了休息和睡眠，3.增强了食欲和体质。并且阿片类药的应用不是根据预计生命的长短，而是根据疼痛的程度来决定的。综上所述，癌症患者的疼痛治疗应该求诊于受过严格正规培训的医院肿瘤专科医师，遵循癌痛治疗的“三阶梯”治疗原则，科学合理的使用止痛药，以求最佳治疗的效果。

患者男性，58岁，因“胸闷气促1月”入院。患者近5年前无明显诱因下出现胸闷气促，活动后明显，伴轻微咳嗽，少痰，无痰中带血或咯血，无咳脓臭痰，无夜间阵发性喘憋或心悸，无明显胸痛发热乏力盗汗，至当地医院摄胸片示右侧胸腔积液，故至上海市胸科医院给予穿刺引流200ml胸水，未发现腺癌细胞，现为进一步明确诊治，入住上海市肺科医院肿瘤科。患者既往吸烟：200年支，否认家族史。辅助检查：胸部增强CT-右肺上叶见一斑片实变影，形态不规则，边缘欠光，内部密度不均匀，右侧叶间胸膜及右下叶胸膜见多发结节，纵隔肺门2、4、6、7、8、9、10R、11R组淋巴结肿大。纵隔大血管和心脏影未见异常。（见图一）FDG肺扫描--右肺上野及右侧肺门淋巴结异常放射性浓聚,考虑右肺癌伴右侧肺门淋巴结转移。 2.右肺下野片状放射性异常浓聚，考虑恶性胸水所致。腹部彩超，脑MR及骨扫描检查未见身体其他部位转移。诊断过程：患者入院后行右侧胸腔积液穿刺引流于胸水中找到腺癌细胞，结合其它影像学检查结果，明确诊断为右肺上叶腺癌T4N1M1（右肺，右胸膜）IV期。ECOG ：1分。肿瘤综合讨论：一线化疗。同时胸水送检个体化基因检测（ERCC1低表达，RRM1低表达，BRCA1中等表达）病理：胸水中见腺癌细胞。治疗过程：09年2月27根据个体化基因检测结果ERCC1(-),RRM1(-),故选用GP方案化疗，行GP-T1－4化疗：吉西他滨2.2d1,d8;顺铂80mgd1,60mgd2，并胸腔闭式引流后胸腔内治疗。2段化疗后，胸部病灶SD（见图三），脑部出现新发病灶，考虑PD，病灶进展。故综合讨论：二线化疗+脑部放疗，于2009年7-8月行T-T1，2（多西他塞130mg d1）化疗。8月1日行脑部放疗30Gy/10fx，治疗后一般情况可。2009.09考核疗效PD（见图四）,开始服用特罗凯，2月后考核疗效PR（图五），继续口服特罗凯治疗，至2011.11起肺部部分结节逐渐增多（见图六）。2011年11月腰椎疼痛，PS评分3分，疼痛评分7分，骨ECT示L2转移，腰椎MRI证实L2转移（见图七），胸部CT评价仍然PR。总评价：PD， 鉴于患者肺部病灶稳定，予腰椎放疗局部治疗，继续口服特罗凯治疗。特罗凯治疗中，病灶继续缓慢增大，故2011.8-2012.3，予特罗凯治疗过程中，予力比泰化疗6段，最佳疗效SD，6段治疗后患者胸部CT病灶缓慢进展。2012.5-至今：参考了勃林格殷格翰BI1200.42临床研究试验方案，采用了继续特罗凯，同时给予紫杉醇70mg/m2,每周方案治疗，病灶有好转，总体疗效为SD，，目前继续治疗中患者一般状况好转。

患者，女性，体检发现右上肺小结节影，在外院（武汉）诊治，肺穿刺多次，未能进入病灶。在朋友介绍下来我院就诊。我们认为病灶小，建议随访，在多次劝说，患者拒绝随访，患者及家属一心要求肺穿刺明确。胸部CT显示：右上肺小结节影，约7mm，病灶变肋骨遮挡，在同事们帮助下，我们采用了斜型肺穿刺：即进针点除了要求较好的水平角度，还得较好的计算患者的左右角度，这样才可以有效地避免肋骨的遮挡，顺利到达病灶。图1：肺穿刺前的定位图。图2：显示穿刺针从病灶的下一个肋间进针，缓慢向前图3：缓慢向前后，穿刺针顺利到达病灶图4：肺穿刺过程的肺窗图示

患者于十天前在进食时不慎呛入蚕豆，后出现咳嗽，多为干咳，偶有少许白色粘痰，伴胸闷，余无不适，在家未作治疗，2012年11月20日来我院门诊就诊，胸部CT：右肺中间、下叶支气管内软组织密度影，建议进一步支气管镜检查。结合其有呛咳史，考虑异物可能大，遂收治入院。胸部CT：右中间支气管内必有蹊跷！！细看该老者，83岁老人，情况尚好，时有咳嗽，胸闷不适。但年事已高，不宜全身麻醉，所以术前我们详细讲了操作过程，希望老者务必配合，老者很理解，表示尽力配合。待到老者拿掉全部假牙后，我们发现老者真的挺老挺老的（有假东西的同事注意了，凡是假的东西去除后，真相有时有点难看！）。给老人这种操作，心中有点点慌。咽部麻醉充分后，即小心进入气管镜检查，果然在右中间支气管口见到了元凶-----呛入的蚕豆。不过，要把元凶逮到还是花了不少力气，因为蚕豆全身光滑，开始的小活检钳无法夹住，只能取出少量边缘部分，大家伙还是要滑脱，最后在气管镜室许老师大力协助下，换了三把活检钳，最后用异物钳把元凶取出。老者也确实坚强，气管镜六进六出，还有异物在气管里骚扰，老者硬是坚持下来了，当然我们大家也小心谨慎连同周围同事出谋划策，终于在大家的欢呼中把元凶取出，放在老者手中，任由他处置！！发现元凶！逮住元凶！ 元凶真相一个可以自由呼吸的肺！顺便提醒一下，以后大家吃蚕豆可以小心啦！

83岁的老朱是我们的前辈—呼吸科医师，1月前体检发现右肺阴影，在无锡各大医院就诊后专家认为因为病灶位置的问题，难以确诊：肺穿刺吧，骨组织阻挡而且距离太远；气管镜吧，则危险大，没有把握。患者及家属在网上查询后，确认我们肺科医院在肺部疾病方面的诊治地位后来院就诊。入院后，在病理诊断上，我们经过激烈争论，最后首先采用了较为安全的方法—肺穿刺，避开骨组织的斜穿法，但可惜结果阴性（距离确实远！！）。注：斜穿法（自我定义）：除了矢状位要准确外，还应该上下有角度穿刺，这里由下而上逐渐穿至肿块的。这时候患者已颇有失望和急躁——几天检查，仍没有诊断结果。我们也非常着急：患者大老远过来，就是为了明确诊断，我们不能诊断，让老人失望的话，就有失肺科医院声誉了。因而准备大胆尝试EBUS-TBNA，但我们也有顾虑：年龄高、合并高血压，心律失常等，常规气管镜尚有风险，EBUS-TBNA难度更大了，而且我们的EBUS-TBNA检查80%以上都是全麻下做的，如此高龄和合并症下，一般的全麻是不可能的了。顾虑归顾虑，全面评估患者状态以及和患者充分沟通后我们在局部咽部常规麻醉下给患者做了EBUS-TBNA和气管镜，常规气管镜如我们所料：气管稍外压，没有新生物，刷检等阴性，而EBUS-TBNA则证实为鳞癌。箭头示外压的气管。EBUS-TBNA的两张图片检查的安全和成功让我们松了一口气：我们没有让老前辈失望。

CT引导下经皮肺穿刺是肺部疾病的一种重要的诊断方法，当然也很老了，是指在CT扫描定位协助下，通过体外的穿刺针或活检枪对肺内病灶进行负压吸引或切割活检，取得病灶组织后送检来进行诊断和鉴别诊断的一种手段。具体的操作步骤：在CT光标指示下，以记号笔标记出穿刺点，常规消毒、铺巾，局部麻醉后，穿刺针进入皮下后行CT扫描，直观地确定进针角度和病灶的关系后，按预定的进针角度和深度穿刺进针至靶点，再行靶层面CT扫描，证实针尖位于病灶内，即负压吸引或活检枪击发取材。抽吸活检时抽吸针保持负压拨出，将内容物推到玻片上；组织针取出有形组织条送入10%福尔马林液内固定。术后常规胸部CT扫描，观察有无气胸等并发症发生，如无不适，嘱患者回病房静卧1-2小时。CT引导下经皮肺穿刺常见的并发症有气胸、肺出血、少量咯血和胸膜腔出血等。最常见的术后并发症主要为气胸和肺内出血，文献报告气胸发生率为 9%～44%，多在10%左右，大多是少量气胸，无需特殊处理休息吸氧后短时间可自行吸收，需做胸腔闭式引流的病人仅占 1.6%～14.3% ；肺内出血 1～3日可自行吸收，少数病人有痰中带血；大咯血和胸膜腔出血的发生率较低。并发症的发生与操作者的熟练程度、进针次数、穿刺针与穿刺点胸膜切线位的角度及患者肺的质量如有无肺气肿等因素有关。心得一：首先如何预防CT引导下经皮肺穿刺的并发症？1）首先术前进行患者教育，配合医生的操作，保持相同的呼吸状态。2）正确地评估，要确定好穿刺层面和进针点，以及进针深度、角度和呼吸对穿刺的影响。穿刺点到病变距离最短，以垂直方向或水平方向为佳。尽量避开叶间胸膜、肺大疱及CT下能显示的粗大血管影或肺纹理等。3）麻醉针不宜穿刺太深，若刺破胸膜，会增加气胸的概率。4）穿刺胸膜时，病人应在平静呼气后屏气状态下进行，动作迅速地刺入靶点，尽量缩短穿刺经过胸膜的时间。5）穿到细胞或组织后，应在呼气末负压迅速拔出穿刺针。心得二：如何穿到肿瘤组织内。当然，常规的、较大的、贴近胸膜的病灶是不用说的，要讲的是小病灶、骨组织后的难以取得的病灶或靠近大血管病灶和肺气肿患者。1）小病灶图1：56岁女性患者，病灶太小，不到1cm。上海某三甲医院无法找到病理。针对图1患者，病灶太小，一定要镇静，患者的任何呼吸都会影响病灶的位置，因此必须告诉患者CT扫描时保持同样的呼吸状态（呼气末），当然进针时也必须把握好短暂的呼吸暂停。一般情况下，我不建议告诫病人保持屏气，这样病人反而紧张，主要是操作者要及时把握时机，迅速准确进针（见图2，图3）：病理细胞学提示为非小细胞肺癌：倾向腺癌。图2：针尖进入病灶（纵膈窗）图3：针尖进入病灶（肺窗）2）位置不好：如肋骨挡住图4：82岁老年患者，矽肺II级，该病灶几乎完全被肋骨挡住，怎办？ 这种情况，建议是上下看，进针可以是立体的，如扫描此病灶层面是100，则可以考虑从120层面进针，向脚端斜行前进，也可到达病灶。如下图（上）依次所示，从上面的肋间隙进针，向脚端斜行进针，最终到达病灶。（病理结果：鳞癌）。图（下）除了胸骨挡住，靠大血管很近，这种方式尤其适用（建议针尖避免直接刺向大血管方向），病理：腺癌。3）肺功能不好的患者（肺气肿、肺大泡）这有三点注意点，一患者皮下结缔组织少，麻药针不宜深；二，针路上避免肺大泡或气肿组织；三，呼气末进针，果断迅速。病理结果，腺癌。图5：55岁的肺气肿患者，入院时PaCO2: 57.6mmHg. 其他医院拒绝肺穿刺。其实，肺穿刺“高手”无论在肺科医院还是在其他医院都很多，本人就自己几个穿刺的案例弄出来跟大家交流，不足之处，多多指教。当然，确实有些医院不能做的肺穿刺或患者有需要的可以到上海市肺科医院就诊。