王新宇医生的科普号

面瘫，民间称之为“掉线风”“口眼歪斜”，是我国的常见病，高发病。面瘫作为外周神经的感染性疾病，呈现了很高的自限性和自愈率，文献报道最高的自愈率超过70%。所以就造成了这样一种现象，很多患者当发生面瘫后发现自己身边有许许多多的人都得过这个病，而且通过各种各样的治疗都见效，好转或痊愈。神经科及耳鼻喉医生又因为面瘫的非致死性、轻致残率、高自限性，对这个病普遍缺乏深入研究，给人的印象是这个病很轻，治不治都可以。但当您来我们门诊，看到每天超过百人就诊，全年新增病例超过五百，很多患者病史均超过三个月，接受过无数种治疗均不能康复的时候，就会意识到面瘫没有那么简单了。面瘫是有很高的自愈率，但自愈不等于痊愈，而且很多的面瘫并不像现代医学解释地容易治疗。当初起没有足够重视，盲目接受了各种治疗，特别是创作性很大的治疗没有好转后再引起重视，很多患者因为各种错误的治疗，不当的治疗贻误了治疗良机，甚至失去了康复的可能，给我们的治疗造成巨大困难。而患者也要蒙受难以想象的精神折磨，肉体痛苦，金钱和时间的消耗。即使经过我们的努力，使很多病程久，病情重的患者得以康复，但不可否认，患者各方面的牺牲也是很大的，部分患者治疗效果也不佳。因此我们特别希望，当您或身边的人得了面瘫，能够第一时间找我们。经过25年的奋斗，四五千例的临床病例积累，我们负责任地说，绝大部分的感染性面瘫，包括亨特综合征，只要电反应良好，14-17次治疗可以使患者百分之百痊愈，节约巨大的时间、金钱，治疗效果十分满意。

周围性面瘫是面神经自面神经核以下损伤引起的体征总称。导致周围性面瘫的病因可以包括：面神经炎，也就是我们常说的Bell麻痹（Bell’s palsy）;医源性面瘫，是指医源性的面神经损伤，多由中耳、乳突和颞骨部位的手术造成；颞骨骨折，颅脑外伤多伴有颞骨骨折。因为解剖位置的特点，一般都可导致面神经损伤，引起周围性面瘫。临床针灸治疗的面瘫主要是属于面神经炎的范畴。解放军总医院针灸科几十年来共治疗了几千例面神经炎患者。经过几代人的总结与摸索，总结了一套面神经炎的治疗方法。其主要内容包括：1.依据面神经支配区域的解剖定位来组成针灸处方面神经的支配区域包括：前额区：主要包括的肌肉有枕额肌，蹙眉肌，属面神经的颞支，完成提额纹动作；眼轮匝肌，属面神经颞支和颧支，完成眨眼和闭眼的动作。鼻周围主要是提上唇鼻翼肌，属面神经颊支；口角周围主要有：浅层的口轮匝肌、提上唇肌、颧小肌、颧大肌、笑肌、降口角肌，分别归属于面神经的颊支、颧支、下颌缘支，完成闭口、提上唇、开大鼻孔、使口角向外、向下等动作；中层包括提口角肌和降下唇肌，归属于面神经颊支，完成上提口角和降下唇动作；深层包括颊肌和颏肌，归属于面神经颊支和下颌缘支，使唇紧贴牙龈和前送下唇。针对面神经支配肌肉的分布，共设计了五对十个穴。分别是：前额区：穴位1：阳白水平向中线平移0.5厘米，穴位2：悬颅与丝竹空连线的中点。面颊区：穴位3：即上迎香，穴位4：在迎香穴水平向外0.5厘米。穴位5：巨髎穴向外移0.5厘米，穴位6：颧髎穴向外移0.5厘米，穴位7：地仓穴水平向外2毫米，穴位8：穴位4与穴位7连线中点；下颌区域：穴位9和穴位10：在口角和目外眦分别向下引垂线，与口角下1厘米平行下颌缘引一弧线的两个交叉点。五对穴位涵盖了面神经所具备的主要表情运动机能，对面神经支配的大肌肉群进行独立的，针对性的刺激。一方面可以最大限度地兴奋瘫痪的肌肉，另一方面也可以把不同肌肉之间的联动效应降至最低。2.采用电刺激选择电针刺激仪的断续波。上述穴位1、2，穴位3、4，穴位5、8，穴位6、7，穴位9、10共五组，分别涵盖面神经的五大支配区域。通电后见相应支配肌肉的强直性收缩。每次三十分钟。每日一次。3．在发病一周内，可酌情减小电量，仅见肌肉轻微收缩即可。这套方法可以用来诊断面神经炎的病情程度，也可以用来判断面神经炎的预后。在患者第一次就诊，可针对三大区域即前额、面颊、下颌选取穴位电刺激，如果出现标准的电反应，即相应肌肉出现生理功能大幅度收缩，预后较好。一般均在14-20次治疗后痊愈，不会出现任何后遗症状。378例Bell's 麻痹均取得非常满意疗效，平均疗程为23.2±3.1天（4例病情变化患者不在统计之列）。26例hunt's 综合征也获得满意疗效。如果没有出现标准的电反应，只有肌肉的小幅度收缩，则疗程略长，但也完全痊愈。如果肌肉没有任何反应，电量加大后，患者只出现局部疼痛，始终没有肌肉收缩，则面神经损伤较重，只有治疗出现电反应才能判断预后。出现电反应的时间越长，预后越难判断。部分病例可能会出现后遗症，例如努嘴双侧不对称；用力裹牙时，患侧眼裂变小等，但不会出现明显的肌肉联动，更不会出现面肌痉挛。最新的实验证明，神经电刺激是可以缩短损伤轴突修复出芽时间，经皮电刺激可以明显改善面神经损伤的症状，对电极的摆放、电流强度、刺激的波形及时间均对面神经损伤的预后产生直接影响。我们也发现，针刺的进针深度、患者颅骨形状、表情肌的厚度均对电反应产生影响，直接影响疗效。有观点认为电针面瘫的治疗是有害的，在神经末梢，相当于给电线加直流电，无论如何也看不出伤害。至于电针后出现肌肉兴奋度增高则更应该是神经损伤治疗的一部分，不会出现所谓的联动与痉挛。也有部分医生认为我们的电刺激太多，因为面神经在面部本身就有四大分支，针对每一支刺激决定了电极刺激组数。一直以来，针对面神经炎的针刺治疗始终不能规范，文献报道的方法多达十余种。即使是规格较高的对照研究的治疗方法也值得商榷。针灸治疗面神经炎的配穴、针刺的手法、针灸治疗介入的时机、针灸治法的选择等非常混乱，严重违背了当今医学所倡导的循证医学的主旨，也极大的阻碍了针灸在面神经炎治疗中的应用，对针灸治疗面神经炎的有效性产生怀疑，很多方法更给病人带来伤害。

面瘫即面神经麻痹。俗称"歪嘴巴"“歪歪嘴”、“吊线风”、“吊斜风”、“面神经炎”、“歪嘴风”等，是以面部表情肌群运动功能障碍为主要特征的一种常见病，一般症状是口眼歪斜。我国的发病率为300-400/10万，性别，年龄没有差异。一．临床特点1．任何年龄、季节均可发病。2．急性起病，病情多在三天左右达到高峰。3．临床主要表现为单侧周围性面瘫，如受累侧闭目、皱眉、鼓腮、示齿和闭唇无力，以及口角向对侧歪斜；可伴有同侧耳后疼痛或乳突压痛。根据面神经受累部位的不同，可伴有同侧舌前2/3味觉消失、听觉过敏、泪液和唾液分泌障碍。个别患者可出现口唇和颊部的不适感。当出现瞬目减少、迟缓、闭目不拢时，可继发同侧角膜或结膜损伤。二．诊断标准1．急性起病，通常3 d左右达到高峰。 2．单侧周围性面瘫，伴或不伴耳后疼痛、舌前味觉减退、听觉过敏、泪液或唾液分泌异常。3．排除继发原因。三．鉴别诊断在所有面神经麻痹的患者中，70%左右为特发性面神经麻痹，30%左右为其他病因所致，如吉兰-巴雷综合征、多发性硬化、结节病、Mobius综合征、糖尿病周围神经病等。对于急性起病的单侧周围性面瘫，在进行鉴别诊断时，主要通过病史和体格检查，寻找有无特发性面神经麻痹不典型的特点。特发性面神经麻痹不典型表现包括：双侧周围性面瘫；既往有周围性面瘫史，再次发生同侧面瘫；只有面神经部分分支支配的肌肉无力；伴有其他脑神经的受累或其他神经系统体征。面瘫的病因：风是病因吗，受风引起的面瘫就好治吗面瘫临床最常见的类型：l Bell’s麻痹（贝尔氏面瘫） 占目前临床面瘫60%以上。是一种原因不明的面神经功能障碍性疾病。常无诱因，或因疲劳、受寒等，突然出现面神经支配的表情肌功能失用，半侧面瘫。发病前无任何前驱症状，或仅有轻微耳后不适。贝尔氏面瘫很符合中医的病因学中的外感风寒，外感风热，经络气血运行不畅，即老百姓所讲的“中风”。部分贝尔面瘫是在局部受冷风刺激或受凉后突然发生，系因寒冷的骤然刺激或其它原因的刺激引起血管的运动神经反射，导致神经营养血管痉挛收缩致使神经缺血，水肿，受压，使神经水肿受压发生障碍而面肌瘫痪。临床研究明确证明，巨细胞病毒、EB病毒、腮腺病毒、流感病毒、肝炎病毒、人体免疫缺陷病毒、单纯疱疹病毒都与贝尔面瘫有关。2亨特综合征，也叫膝状神经节综合征 这是一种普遍认为重型面瘫。确实鉴于其致病原的特殊性，带状疱疹病毒感染，神经受损严重，预后差，后遗症明显。3细菌感染 单纯的面神经细菌感染极少发生，一般都继发于外耳道，中耳和乳突的急慢性炎症。其病原体是肺炎双球菌，流感嗜血杆菌，A型链球菌，和金黄色葡萄球菌等。一般在耳部症状2-6天后出现面部不适。4外伤 颅底部的外伤近年来也成为面瘫的重要因素。5医源性因素 中耳和乳突，颞骨及桥小脑脚的很多手术也可导致面瘫。6肿瘤：面神经自身的肿瘤，颞骨，腮腺等部位的肿瘤均可侵及面神经。近年来，一些美容手术也可损伤面神经分支导致面瘫。引起面瘫的病因是很多的，我们常认为的“受风”在现代病因学中并不存在，面瘫感染性因素及受寒均最终导致了面神经骨性通道内神经水肿、缺血，神经功能失用。病情轻重只与水肿的程度相关，并不是民间认为的受风面瘫轻，病毒感染重。特别要强调的是中耳炎是一个不容忽视的病因，因其感染控制不好，炎症反应侵噬面神经，迁延时间长，导致神经不可复的损伤，积极认真治疗中耳炎十分重要。面神经炎要不要治疗一直以来，神经科医生认为，面神经炎作为一种神经系统外围神经的感染性疾病，其在急性期经过激素，抗病毒，扩血管，维生素等神经营养药物治疗后，渡过急性期(一般认为是一周时间)，留下周围性面瘫症状，不需治疗，三周到二个月可以自行康复。目前文献报道，面瘫的自愈率在50-80%，比较可信的数值应该是70%左右。但自愈不等于痊愈，我们临床观察。相当数量后期没有治疗的患者留下面肌功能不足，尤以口轮匝肌功能缺陷为多。部分患者因为感染较重，神经损害明显，恢复时间较长，个别会演变成面肌痉挛。 (当然现在可以针对面肌痉挛做肉毒素注射，但临床治疗效果并不好)。所以说面瘫是需要治疗的。面神经炎要不要用激素很多研究认为，糖皮质激素对面瘫的治疗是有效的。皮质醇激素能够促进面神经麻痹恢复，预防神经变性，减轻水肿，减少联带动作发生。2016我国颁布的面神经麻痹治疗指南也推荐了针对面瘫急性期使用皮质醇激素。虽然国外也有学者通过临床研究，结论认为，皮质醇激素治疗组与对照安慰剂组的临床治疗效果没有显著差异，但我们结合神经病学神经系统感染性疾病治疗经验，依然建议，面瘫在发病急性期常规使用皮质醇激素治疗，推荐药物为醋酸泼尼松，剂量选择：对于轻症，醋酸泼尼松，30毫克，每日一次。连用5-7天，停药。重症患者，1毫克/公斤（最大量不超过80毫克/公斤），如总量60毫克酸醋泼尼松，可20毫克，每日三次。每三天每次减量5毫克，至完全减完。部分重症亨特综合征及出现颅内感染症状，也可考虑地塞米松和甲基强地松龙静脉输入。注意激素的禁忌症的把握。面神经炎日常生活中的注意事项面瘫发病的早期，特别是急性期，注意休息，保证睡眠，减少用眼工作。饮食以清淡为主，不宜摄入高蛋白食物，尤其不要饮酒。咀嚼可以双侧均匀使用，不必只使用单侧。面瘫超过一月，饮食可以恢复自然，但一定注意不要进食坚硬食物，包括动物骨骼类食品。注意保暖，特别避免患侧面部长时间暴露在寒冷环境中。患者在面瘫恢复全过程要少做表情，少说话，不要情绪激动，保证充足良好睡眠，特别强调，一定不要针对患侧脸进行各种形式的锻炼，如用力吹气球等动作。 肌肉功能恢复过程中，因为力量的不均衡，会在勉强完成面部表情肌动作过程中形成难以治疗的面肌联带动作。对患侧肌肉进行热敷是必须的，只要加热即可达到肌肉放松的目的，推荐热毛巾，温度在40-50℃即可。可对患侧肌肉进行按摩，不要力量过大。神经肌肉康复仪不推荐，因为只对肌肉进行拉拽，忽略肌肉解剖功能，会导致联动。自己能做什么患上面瘫后不要紧张，面瘫属于自限性疾病，在起病加重期过后（一般在面部有异常感觉后一周内，特别是发病72小时内），患者开始进入恢复期，神经炎性反应后二十天后，神经传导功能出现部分恢复，肌肉运动见细微运动。因此在这个阶段，患者保持放松心态，保证睡眠，对患侧面肌热敷，轻柔按摩，使肌肉保持完好状态，一旦神经功能恢复就转变成肌肉运动。面瘫的药物治疗按照面瘫国际治疗指南，面瘫的药物治疗除皮质醇激素外，还包括：1．抗病毒治疗 国内抗病毒药物主要有阿昔洛韦，伐昔洛韦。对于急性期的患者，可以根据情况尽早联合使用抗病毒药物和糖皮质激素，可能会有获益，特别是对于面肌无力严重或完全瘫痪者；但不建议单用抗病毒药物治疗。抗病毒药物可以选择阿昔洛韦或伐西洛韦，如阿昔洛韦口服，每次0.2～0.4 g，每日3～5次，或伐昔洛韦口服每次0.5～1.0g，每日2～3次；疗程7～10 d。2．神经营养剂 临床上通常给予B族维生素，如甲钴胺和维生素B1等。由此可见，其他药物对于面瘫来说都是没有必要的。目前针对面神经炎，很多医生还使用了神经节苷酯和鼠神经生长因子。神经节苷酯主要针对中枢神经损伤，并不适合外周神经损伤；鼠神经因子在临床使用过程中并没有什么疗效，且价格昂贵，不推荐使用。面神经炎后遗症面瘫的后遗症包括面肌萎缩、面肌联动、面肌痉挛。请明确记住：只有重症面瘫及部分经过不正确治疗的面瘫才会有后遗症，接近痊愈的面瘫患者是不会有后遗症的。面瘫发病三个月内，一般是不会出现联动和痉挛的。而作为物理结构完整，轴浆运输没有完全中断的面神经炎性损伤来说，表情肌出现萎缩的几率很小，我们临床记录的面瘫病史超过十年的病例，没有一例肌肉萎缩。有关面肌联动、面肌痉挛（包括鳄鱼泪）的相关知识请参见文章《面瘫中的面肌联动和面肌痉挛》。面瘫后应该看西医还是中医这是一个极具中国特色的问题。在国外，因为没有中医的存在，面瘫的治疗基本是神经科药物治疗后，康复科给予康复治疗。在中国，因为中医的存在，并且因为面瘫相对较高的自愈性，使面瘫的治疗呈现的百花齐放的局面。更有因为狭隘的民族特色意识、传统医学的非科学性、经济利益的驱使，片面夸大了中医的治疗效果，治疗方法奇、怪、重，很多面瘫的后遗症是接受了非正确的治疗产生的不良效果。面瘫的中西结合治疗应该成为我们的特色，造福于中国人民，发扬光大我们的民族医学。本着循证医学的宗旨，尊重事物的本来属性，科学的研究各种治疗方法的临床效果，形成面瘫的规范化治疗。急性期，激素，维生素是面瘫的必须的治疗措施。中医、针灸何时介入是重点探讨的问题，后面具体论及。传统中医治疗：中药、膏药、鱼血、透针、针灸（穴位、平衡针），割治、埋线、小针刀等民间疗法到底有没有效很多老百姓都知道，嘴歪眼斜，用鳝鱼外抹。也就是民间流传很广的掉线风，用鳝鱼血治疗。还有用马钱子、巴豆(均是刺激性很大的中药)面部外敷。这种疗法是不是很科学，是不是很有效？应该说，用鱼血治疗是没有任何科学依据，也从中医理论上说不通的。之所以流传这么久，是因为它碰上部分可以自愈的病人，用了鱼血好像很有效，其实鱼血根本没有任何功效，如果牵强的说，充其量，因为鱼血中的蛋白质收缩部分纠正了神经损伤瘫痪的表情肌，使其看起来，口角偏斜没那么明显，好象很有效，其实其一点作用都没有。中药外敷也是这样，而且马钱子和巴豆有很强的腐蚀性，会对局部皮肤造成伤害，现在大城市医疗发达的地方已经很少使用。中药的作用 面神经炎患者认为传统医学治疗面瘫就是吃中药，也有部分患者因为惧怕针灸治疗，就选择了吃中药。按照传统医学理论，面瘫应该归到风证里面。大体分类有外感风寒，外感风热，肝风内动等几个分类。依照这些分类，会开列出一些药方，其中更不乏牵正散(一个针对口角歪斜的专用方)之类的特效方。临床观察，中药在面神经炎的治疗中没有任何优势。针灸治疗 针对面神经炎治疗，归属于针灸范畴的治疗方法，目前在各地使用较广的包括：单纯针刺(不用任何措施，只采用针灸针，依照传统中医思想，组穴配方针刺治疗)；电针治疗(在针刺穴位后，在针上加用直流电刺激，我科所使用的方法应归属这类)；长针透刺疗法(采用较长的针灸针，针刺进表皮后，沿皮下用一只针刺激两个穴位。是很多老中医喜爱用的方法)；局部割治、埋线、放血 (在病变的局部，进行的用刀片进行切割，埋线是选取病变部位的穴位皮下埋入羊肠线的疗法，放血是在病变部位用三棱针点刺出血)；近期又别出心裁地采用小针刀治疗面瘫。传统针灸中的许多治法严重缺乏科学性，有些疗法近似野蛮。给面神经炎患者造成极大伤害。针对所谓的面瘫后遗症开展的透刺疗法、埋线疗法，其治法本身就对面神经构成伤害。采用粗针在皮内进行长距离的针刺，并做重刺激手法，对在皮内的神经末梢形成创伤，导致肌肉和神经末梢粘连，产生面肌痉挛。埋线疗法对面神经的损伤更大在，植入的手术线吸收过程中形成瘢痕，对面神经末梢形成机械压迫，挛缩刺激，造成难治的面肌痉挛。当现代医学看到这样的病例，当然会断然拒绝。穴位注射是另一种对面瘫治疗带来影响的治疗。穴位注射本意是将药物作用和穴位的刺激作用结合起来，更大发挥二者的临床效果。但因为面肌表情肌薄，功能复杂，神经末梢密集，局部注射因液体的机械冲压作用，会对神经末梢造成撕裂性损伤，严重阻碍了神经传导功能。我们在临床发现，接受过药物面部局部注射的患者，普遍电针刺激作用下降，神经肌肉电反应不良，治疗效果不佳，治疗周期延长。传统针灸的很多穴位其实与面神经没有关系。如针灸下关穴、颊车穴等。传统针灸的一些穴位忽视了面肌在解剖上的特点，盲目刺激，造成面肌联动，也给面神经炎患者形成不可治愈的伤害。如针灸常用的迎香穴，其面肌解剖结构分为上、中、下三层，分别是提上唇肌，提口角肌，颊肌，一味刺激，造成颊肌过度兴奋，而上唇方肌功能没有恢复。使上唇功能永远无法恢复。面神经炎的病变位置多发生于面神经走行于颅骨骨性通道内，而针灸的穴位均在面部。按照中医理论，病因是面部局部的经络阻滞，气血运行障碍，与现代医学的病因、病理，特别是病变位置完全不符，其科学性存疑。现代医学认为是中医对面神经炎的发病认识不足，在急性水肿期给予强刺激加重了神经水肿。面神经炎的手术问题面神经炎的手术治疗目前主要是经颅中窝入路或联合乳突入路的全程减压术，国内更多采用经乳突入路。手术指征多以面神经电图（ENoG）作为参考，面神经电图示神经变性>90%，可考虑手术。对于手术时机，一般发病超过二周多不建议手术。美国神经病学会质量标准小组2001年的报告认为：所有外科治疗的研究报道都存在太多偏倚，不能支持循证结论，并且面神经减压术有听力损失等并发症发生，鉴于这些原因，不推荐手术治疗。当前国际上对贝尔面瘫的减压手术日趋保守，有学者甚至认为对其完全不需要手术减压。国内近年因追求学术成果，经济效益等等原因，面神经减压术的疗效被片面夸大，我们跟踪随访的近三十例面神经减压术患者，六个月恢复的程度均没有达到40%。（具体内容请参阅相关文章《面瘫的手术问题》）面神经炎的病程2016年我国颁布的特发性面神经麻痹的治疗指南中指出，大部分患者在发病后2～4周开始恢复，3～4个月后完全恢复。在面肌完全麻痹的患者，即使未接受任何治疗，仍有70%在发病6个月后也可以完全恢复。部分患者可遗留面肌无力、面肌联带运动、面肌痉挛或鳄鱼泪现象。我们观察，临床的自愈率远没有指南描述的乐观。不需治疗完全康复的病例决不超过50%。很多患者仔细检查，都会有不同的症状残留，特别是口轮匝肌的功能。超过三个月都会留后遗症是真的吗面瘫症状超过三个月没有康复就会留下不可治愈的后遗症，不知何时，这样的结论成为临床医生的普遍认识，更有很多的外科医生以此为理由警告患者不接受手术会留下终身遗憾。从国家指南中不难发现，在发病6个月也可以完全康复的论断。我们多达四、五千的临床病例的实践中，很多患者病程均超过三个月，最长的病例长达41年之久，治疗效果均十分满意。因此只要没有接受过过度治疗，我们认为所有患者均有达到90%以上的恢复可能。电针会不会有害面神经炎，也就是百姓常说的“面瘫”，“口眼歪斜”，是面神经的一种感染性疾病。面神经循行通路上的水肿，渗出导致神经传导功能下降，引起以面部表情肌功能障碍为主要表现的疾患。是我国的常见病，多发病。神经电生理揭示在神经肌肉支配过程中，是可以通过仪器检测出电兴奋；F波的存在，也为电针治疗面神经传导疾患提供了理论依据。在运动神经的外周给予一个电刺激，通过电流强度的调节，改善神经传导障碍是完全科学和可能的。面神经最大刺激试验其实就是一种电刺激治疗的单次体现。我们依据神经肌肉解剖学的功能特点，运用电针，分别给予面神经支配的每一部分肌肉电刺激，调整电流强度，对神经传导电阻变高的部分进行刺激疏通，恢复神经传导的灵敏性，最大限度的改善神经功能，是我们临床治疗的基础。我们提出的电反应对面神经炎的评估也就是最大刺激试验的机理。因此电针本身是没有伤害的，但如果在错误的位置上再给予电刺激，可能会导致损伤。针灸介入的时机针灸治疗的时机是一个颇具争议的问题。现代医学，包括神经科、耳鼻喉科医生基于神经病生理改变认为，面神经感染性疾病急性起病，在发病一周内，神经鞘膜炎性水肿，给予刺激会加重病情，故主张即使针灸也要在发病七日后。一些医者因为临床常常遇到针灸后造成各种后遗症建议不要接受针灸治疗。而传统医学认为，面瘫是各种病因，主要是风邪侵袭经脉，气血运行不畅，筋脉失养而致，尽早地祛风散寒，舒通经络对病人的恢复是十分重要的。因为我们对传统针灸的不认同，同时结合自身的临床观察，将我们的方法总结如下：面瘫作为炎性疾病，在发病72小时内，是水肿进行性加重过程，这阶段不宜进行重刺激，只做电反应测试，评估运动机能受损情况，早期发现损伤较重的表情肌，动态观察病情演变过程。三天后开始给予电刺激的治疗量，正式进行标准治疗。临床评估，依据我们这样的方法，如果电反应正常，绝大多数的面瘫，包括亨特综合征，我们的疗程均在14-17次，患者可以百分之百恢复。面肌痉挛到底能不能治面肌痉挛是面神经通路上的任何外来，内在的兴奋性刺激造成的面肌过度运动。针灸作为一种以主要促进运动的刺激性方法，对面肌痉挛是无效的。面神经炎患者眼部保护面神经损伤，引起支配泪腺的岩浅大神经功能障碍，有很多患者表现为无泪，同时又因为眼轮匝肌功能不足，眼睑闭合不全，部分眼裂可达7毫米。故面瘫患者结膜、角膜非常容易继发感染，形成暴露性结膜炎、角膜炎，严重病例可出现角膜溃疡，处理不及时会导致失明。当面瘫病人出现看强光眼痛时，一定要及时就诊，避免出现不必要的损伤。医生治疗面瘫时也要给予患者正常指导，帮助病人减少并生症。面神经炎患者耳鸣问题面瘫患者合并耳鸣的情况非常常见，耳鸣的发生可以分成二类，一类是发生面瘫时就合并耳鸣，这是因为内耳炎症造成，随着面瘫的好转会慢慢消失；第二类是面瘫开始时没有，随着面肌功能恢复逐渐出现耳鸣，并且呈现伴随面肌运动，出现耳鸣；面肌不动，耳鸣消失的特点。这是因为耳膜内外的力量由于耳膜内侧的面神经支配的镫骨肌瘫痪而致不均衡，当用力做表情时出现耳膜震动造成耳鸣，还有一种可能是面肌因运动不足水肿，密度增大，当肌肉运动遭受挤压，肌肉传音增强所致。这些都会随着面瘫恢复而消失，不必紧张。治疗过程中出现耳后痛部分患者在治疗过程中出现耳后痛，担心面瘫复发。临床上造成耳后痛的原因很多，乳突炎、枕小神经痛、耳大神经痛，甚至面瘫本身因为面神经与三叉神经存在中间神经，也会伴发耳周痛，所以耳后痛并不代表面瘫复发或加重。我们还发现部分面瘫患者，因为内耳感染，在治疗期间由于失眠，疲劳，上感，诱发水肿加重，出现耳痛，可以通过临时口服小量强的松得到缓解。面瘫恢复过程中出现局部的肌肉抽动很多面瘫患者在治疗过程中会出现局部小肌肉的不自主抽动或震颤，引起患者担忧，害怕发生了面肌痉挛。部分没有经验的医生也定义为面肌痉挛或联动。临床观察，出现这种异常动作的原因除确实有因为错误刺激，过度刺激造成的肌肉异常兴奋外，更为常见的是肌肉失神经支配后恢复过程中，肌力不足，又因患者过度运动，如表情锻炼，或睡眠不佳，情绪激动等原因导致肌肉兴奋度增高。这种异常动作经过热敷，休息一定会有二三天恢复。不必担心。孕期面瘫文献报道，孕晚期的面瘫的发病率稍高，约为正常发病率的3.3倍，而且病情普遍较重。可能是因为怀孕导致机体免疫改变造成。孕期面瘫用药主要还是以维生素为主，维生素B族，包括甲钴胺对孕妇及胎儿是安全的。激素的使用应该在孕晚期可以酌情使用。针刺治疗应该说对孕妇是禁忌。但在孕三十二周后，孕妇签定告知书后可以接受针刺治疗。面肌萎缩部分患者因为面部两侧不对称，以及病程长担心出现肌肉萎缩。非外伤性面瘫，因为面神经结构的完整性一般都存在，面神经的轴浆运输正常，所以很难出现神经病学中的失神经性的肌萎缩。至少我们二十多年的临床经验，超过四千例的病例积累，真正出现面肌萎缩病例很少。我们长达41年病史的患者面肌状态良好。面瘫要不要做肌电图及核磁共振我们临床常见的面瘫，如果病史明确，急性起病，临床表现为面神经的单支病变，不合并其它神经定位体征，完全没有做核磁共振的必要。核磁共振成像对面瘫的预后没有指导意义。肌电图也同样如此。临床观察，肌电图的改变并不象神经病学所描述的，对病情轻重，预后转归有指导意义。至少我们的临床经验证明，电反应的好坏才是面瘫预后的有力帮助。面瘫的疗程临床中经常有患者会问：我的面瘫会不会好？多长时间能好？对于前者，我们多年的实践证明，只要电反应好，没有接受过我们前面提到的创作大的治疗，绝大部分的面瘫都会达到几乎百分之百的痊愈。至于疗程，我们目前只有可靠的数据证明，发病二周之内，电反应良好的病例，通过有效治疗，14-17次达到百分之百的痊愈。超过一个月的病程，因为发病时的病情及治疗情况不明，没有办法准确估计疗程。总之，面瘫一定不要接受创作性很大的治疗手段。肿瘤术后的面瘫近年来，我们陆续接诊了包括听神经瘤、胆酯瘤、面神经鞘膜瘤、面神经纤维瘤、膝状神经节血管瘤、桥小脑脚脑胶质瘤、下颌骨肿瘤、腮腺肿瘤、颈静脉球体瘤等多种占位性手术造成的面神经损伤致面瘫。很多病例取得了令人振奋的治疗效果，达到了很好的生活质量。分析原因可能是现代显微外科的技术水平大幅提高，术中、术后完善的神经保护措施，使手术对面神经的损伤减小，同时也因为我们治疗的有效刺激，共同实现了满意的疗效。需要特别提出的是，现代整形医学的市场化发展，很多患者盲目地接受整形手术，使外科医生精心保护下来的神经失去作用，无论是咬肌神经吻合术，还是舌下神经吻合术、副神经吻合术，抑或是肌腱瓣的悬吊术均很难达到很好的肌肉功能水平，更不要说达到很好的面神经功能水平。手术本身还存在神经肌肉移植失败的风险。更大的危害是促使神经外科医生手术过程中不再认真的、最大限度地保护神经完好，那才是患者最大的悲哀。这决不是危言耸听。严格规范整形手术的适应证和市场宣传是一个整形医生起码的职业操守。我们的治疗方法我们的治疗方法，准确的描述应该是，依据面神经解剖，运用直流电，筛选电阻最低的刺激点，利用面神经的双向传导性，给予面神经最大电兴奋刺激，改善面神经电兴奋传导，恢复面神经功能。避免联动及痉挛的发生（具体内容可参阅文章《针灸治疗面神经炎的标准化附478例病例分析》）。

很多西医专家认为电针在面神经炎的治疗过程中对面神经产生伤害，这个结论影响了很多患者。做为针灸科的医生，有责任将这个问题讲清楚。电针疗法是在针灸针上连接低频电针治疗仪给予刺激治疗的方法，并被用来治疗面神经炎。这种疗法与现代康复医学的经皮电刺激是完全相同的过程。很多试验证明了，电刺激是可以明确促进神经生长，改善神经损伤。自 1976 年以来, 大量的动物实验证实电刺激能明显促进损伤的周围神经再生速度加快。有学者证实脉冲电刺激能促进鼠坐骨神经功能恢复, 并能增加神经损伤段和远段再生轴突的直径, 加速神经损伤远段瓦勒变性, 提高神经再生速度。国内诸多学者也各自进行了电刺激促进损伤周围神经 再生的实验或临床研究。大量实验证实, 电刺激对周围神经再生的影响, 不论是局部还是全身应用, 不论电场类型、脉冲频率、波长以及疗程长短, 均具有促进周围神经再生的作用。（林森 徐建光 《功能性电刺激在周围神经损伤修复中的研究进展》中国修复重建外科杂志 2005 年第 19 卷第 8 期）。文章中还就电极的放置方式、电刺激的刺激电流、强度和参数的选择进行了探讨。作为综述性文章，提供了大量有关电刺激对神经损伤的影响。感兴趣的读者可以查阅。当然相关研究还有很多，如：何莲等开展的《低频电刺激促进周围神经再生和功能恢复的动物实验研究》也证实了电刺激可以促进卡压神经的再长和功能恢复。赵少珩等总结了神经肌肉电刺激在周围神经损伤修复中的研究进展表明：双相电流刺激受损神经，不但可以促进神经纤维运动功能的恢复，还可以激发感觉神经 元内在的再生能力。研究发现，神经肌肉电刺激可以增加周围神经的再生和复原能力，提高感觉和运动功能。（赵少珩等《神经肌肉电刺激在周围神经损伤修复中的研究进展》 医学综述2014年7月第20卷第14期 Medical Ｒecapitulate，Jul．2014，Vol．20，No．14）。 综上所述，电针对外周神经损伤的治疗是明确的，对外周神经，当然包括面神经是没有损伤的。

针灸是祖国传统医学的一部分，是中医的重要组成。但不可否认，一直以来，到底针灸能治什么病。什么病用针灸治疗效果最好始终没有明确的答案。广大民众对于这个问题也是模糊不清，严重阻碍了针灸的发展与普及。做为一个从事针灸临床三十年的针灸专业医生，有义务，有责任对这个问题进行明确阐述。限于个人水平可能不全面、不准确，但这个工作应该开展。系统总结在解放军总医院临床实践，借鉴现代医学循证医学模式，对针灸临床适应症进行归纳、分类，分成以下几个层次第二类：针灸有比较好的疗效，或针灸在疾病治疗中起到明显的辅助治疗作用，改善了疾病的治疗愈后。脑血管意外（包括脑出血，脑梗塞，脑栓塞）、中枢感染性炎症损伤，包括脑炎，脊髓炎，外周神经炎后肢体功能障碍。老年性痴呆（阿耳茨海默氏病），三叉神经痛，失眠，呃逆，便秘，术后胃肠瘫，功能性肠病，颈椎病，腰椎间盘突出症，肩周炎，肌纤维织炎，尿失禁，尿潴留，抑郁症，月经不调，鼻炎，过敏性鼻炎，干眼症，小儿近视等。【术后胃肠瘫、功能性肠病】术后胃肠瘫，也叫术后早期炎性肠梗阻(earlypostoperativeinflammatorysmallbowelobstruction，EPISBO)，系在手术后，特别是腹部手术后早期(一般指术后2周)，由于腹部手术创伤或腹腔内炎性反应、麻醉等原因导致肠壁水肿和渗出，肠壁神经麻痹而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其他由于手术操作所造成的肠道损伤;腹腔内炎性反应指无菌性炎性反应，如腹腔内积血、积液或其他能够导致腹腔内无菌性炎性物的残留。这种肠梗阻既有机械性因素，又有肠动力障碍性因素，但无绞窄的情况。EPISBO并不是一种新型肠梗阻，仅仅是为了突出其病变特点及更准确地进行鉴别与治疗。针对EPISBO的治疗，在早期因为对EPISBO的认识不足，担心肠黏膜缺血、坏死，很多患者均接受再次剖腹手术，但由此会造成更大范围的出血、感染、肠瘘等严重并发症。随着对EPISBO的研究深入和关注，保守治疗、延缓手术是目前外科的主要手段。但保守支持治疗的时限、手术时机的选择仍没有确切定论。我们通过回顾性分析1994―2009年运用针灸治疗EPISBO会诊病例459例，电针组(355例)和针刺组(104例)。均采用足三里、上巨虚、太冲、公孙、悬钟穴位。结果看电针和针刺在早期炎性肠梗阻的治疗中疗效显著，且电针的疗效优于针刺。EPISBO属中医“腹胀”、“肠结”的范畴。肠道为传化之腑，“以通为用，以降为顺”。肠道气机痞结、气滞血瘀、胃肠传化通降功能失调，导致肠内容物不能顺利通过而引起梗阻，以痞、满、燥、实为主证。我们精选了临床对胃肠腑作用独特的五个穴:足三里，足阳明胃经合穴，健脾益胃，是治疗脾胃病的主要穴位，“邪在脾胃…皆调于足三里”;上巨虚，手阳明大肠下合穴，可通调肠腑;公孙，八脉交会之一，“公孙冲脉胃心胸”，主治腹胀、食不化，鼓胀，肠鸣;悬钟，“治心腹胀满，胃中热不嗜食”(《铜人》);太冲，疏肝和胃，治胸胁支满。诸穴共奏疏肝健脾、除痞泄满、通腑降逆、消积导滞的功效。大量实验研究显示针灸对胃肠黏膜有明确的保护作用，这种保护作用是多方位的。电针足阳明经穴对胃运动影响不仅与其物质基础脑肠肽的释放量有关，还可影响其相应受体的基因表达，增强胃运动功能产生兴奋作用[3]。电针”足三里”穴对大鼠胃电慢波高活动相振幅、时相及快波峰簇数发放都具有一定兴奋效应[4]。研究[5、6]表明，电针可提高胃黏膜损伤大鼠胃黏膜组织肠三叶因子(ITF)的ITFmRNA表达，预防和减轻胃黏膜损伤;有实验[7]发现频率20Hz电针对胃肠运动的疗效较佳。李杰等[8]发现，电针可减轻急性胰腺炎患者肠黏膜细胞损伤。通过对应激性大鼠给予预防性针刺“足三里”，可以有效保护胃黏膜，并发现针刺后胃黏膜血流量增加[9]。有研究[10]表明，胃肠动力障碍可使肌间神经丛乙酰胆碱酯酶(AChE)阳性神经元表达增加，而针刺则可有效减少肌间神经丛AChE阳性神经元表达。研究还发现，电针“足三里”对胃肠道平滑肌电活动的慢波电位影响较小，对快波的影响较大，主要表现为兴奋作用;并且针刺还刺激了胃动素、胆囊收缩素的释放[11]。电针还可以促进脑垂体合成释放血浆中P物质、血管活性肠肽和内啡肽增多，从而促进胃肠运动[12]。赵保民等[13]发现电针“足三里”可改变胃壁细胞超微结构，抑制胃壁细胞泌酸小管功能，降低胃酸分泌。有研究[14]表明，中枢迷走通路，特别是迷走神经背核(DMV)在调节胃功能和影响电针保护胃黏膜损伤中起重要作用。针灸抑制肾上腺素能神经对肾上腺素的释放，也抑制嗜铬细胞对5-羟色胺的释放，减少胃酸分泌，抑制血管痉挛，有利于黏膜屏障机制的加强[15]。研究[16]发现，针刺狗“足三里”穴，血中生长抑素(SS)含量显著下降。大鼠胃溃疡模型溃疡组织局部前列腺素(PGE2)含量在针刺“足三里”、“梁丘”穴后显著升高，促进溃疡面的愈合[17]。还有实验[18]表明，针刺“足三里”可避免胃黏膜厚度变薄及壁细胞减少，增强胃黏膜屏障，电针的作用优于单纯针刺。我们曾观察了电针对急性胰腺炎患者胃肠动力障碍的影响，结果表明电针明显增强胃肠动力，缩短全结肠转运时间[19]。近年的研究证明，在穴位作用的基础上，直流电刺激可有效地提高针刺的生理效应，增强针刺作用的神经生化反应。针对消化道的作用，如前所述，电针可以通过迷走神经冲动，影响胃肠道多种递质途径，增强胃肠动力，抑制胃酸分泌，增加消化道血流，保护肠壁上皮纤毛细胞。电针对EPISBO的影响是积极的、多层面的，疗效可靠，也是电针在临床中的重要应用。（相关研究发表在《中国针灸》2011年11月第31卷11期）由此可见，针灸及电针对消化系统的影响是多方面的，对胃肠动力的促进作用是显著的。近年来，我们对现代社会越来越多见的胃肠功能紊乱，胃肠蠕动差，采用针灸治疗也取得了令人满意的疗效。参考文献[ 1] 黎介寿. 认识术后早期炎性肠梗阻的特性[J] . 中国实用外科杂志, 1998, 18( 7) : 387- 388.[ 2] Pickleman J, Lee R M. T he management of patients with suspected early post- operative small bow el obstruction.[ J] . Ann Surg , 1989, 210( 2) : 216- 219.[ 3] 张泓, 严洁, 易受乡, 等. 电针足阳明经穴对胃窦胆囊收缩素受体基因表达的影响[ J] . 中国针灸, 2004, 24 ( 10) : 717- 719.[ 4] 常小荣, 严洁, 易受乡, 等. 电针足三里对大鼠胃电及脑肠肽的影响 [ J] . 中国针灸, 2004, 24 ( 2) : 124 - 126.[ 5] 严洁, 黎喜平, 易受乡, 等. 电针对应激性胃黏膜损伤大鼠胃黏膜肠三叶因子基因表达的影响[ J] . 中国针灸, 2006, 26( 1) : 66- 68.[ 6] 李杰, 周凌云, 薛东波, 等. 电针对 RouxenY 吻合术后空肠袢肌电活动的影响[ J] . 中国针灸, 2006, 26 ( 2) : 133- 135.[ 7] 贾萍, 陈日新, 刘金香, 等. 不同频率电针对家兔胃电节律紊乱调整效应研究[ J] . 中国针灸, 2006, 26 ( 11) : 801- 803.[ 8] 李杰, 石秀峰, 周凌云, 等. 电针对急性胰腺炎大鼠胃肠运动功能的影响[ J] . 中国针灸, 2008, 28( 5) : 365-366.[ 9] 秦明, 黄裕新. 预防性针刺足三里对冷应激大鼠胃黏膜损伤的影响[ J] . 西南国防医药, 2005, 15 ( 2) : 133 - 136.[ 10] 雷君, 李琴, 李国成, 等. 电针对大鼠胃肠动力障碍的调整作用及其神经化学机制[ J] . 针刺研究, 2005, 30 ( 3) : 131- 137.[ 11] 何国栋, 牛伟新, 刘寒, 等. 电针足三里穴对兔胃肠道平滑肌电活动的影响及与胃动素、胆囊收缩素关系的研究[ J] . 中国临床医学, 2007, 14( 4) : 504- 506.[ 12] 高巍, 黄裕新, 陈洪, 等. 电针足三里对大鼠垂体和外周血中脑肠肽含量的影响[ J] . 第四军医大学学报, 2001, 22( 22) : 2023- 2025.[ 13] 赵保民, 赵宁侠. 电针调控大鼠胃酸分泌机制[ J] . 第四军医大学学报, 2001, 22( 9) : 786- 789.[ 14] 裴文芬, 许冠荪, 孙勇, 等. 大鼠迷走神经背核在电针保护胃黏膜损伤中的作用[ J] . 中国中西医结合脾胃 杂志, 1997, 5( 2) : 92- 94, 97.[ 15] 潘朝宠, 金文秀, 沈德凯. 针刺对大鼠胃黏膜保护作用及其相关的神经递质组化的观察[ J] . 针刺研究, 1990, 15( 1) : 48- 54.[ 16] 孙大勇, 黄裕新, 褚自宏, 等. 电针对狗胃黏膜血流量的影响及与血浆胃肠激素的关系[ J] . 世界华人消化 杂志, 1998, 6( 11) : 936- 938.[ 17] 艾炳蔚, 郭诚杰, 段克敬. 针刺对大鼠实验性胃溃疡胃黏膜组织前列腺素含量的影响[ J] . 上海针灸杂志, 1995, 14( 5) : 235.[ 18] 李英, 冯明秀, 黄喜梅. 电针对大鼠胃肠功能影响的实验研究[ J] . 中国针灸, 1996, 16( 3) : 31- 32.[ 19] 王新宇, 石现, 何磊. 电针对急性胰腺炎患者胃肠动力的影响及其机制的研究[ J] . 针刺研究, 2007, 32 ( 3) : 199- 202

十几年在治疗脑卒中的过程中，发现以下六个方面是防治脑卒中及脑卒中再发。一是高危因素管理，这包括血压，血糖，血脂，包含体重。血压的问题，这几年按美国心血管协会指南，收缩压目标值应该在小于130mmHg，舒张压小于80mmHg，没必要这么严格，成年人小于等于140/90mmHg足够了。当某一阶段血压波动厉害，和血压不好控制，一定要提高警惕，很可能是脑血管痉挛的表现。血糖，血脂肯定也要合理控制，这些都是动脉硬化，血栓形成的危险因素。二是大便，保持良好大便习惯是防治心脑血管疾病的常识问题。三是饮食，特别是晚餐。老年人晚餐是少量，同时进餐时间与睡眠间隔时间要大于四小时。避免晚餐过饱，过晚，造成睡眠时过多血量集中在消化道，脑血量被分流，也可减少脑血管意外的发生。四是睡眠，良好的睡眠习惯是维持精力，植物神经稳定的有力保证。当短期出现顽固性失眠也可能是脑血液流变学不稳定的体现，及时就诊纠正很重要。五是运动量，维持稳定的运动量对老年人很重要，尽量避免生活习惯的剧烈变化是减少脑血管意外发生的另一重要因素。六是情绪，情绪波动，暴怒对防止脑血管意外是不利的。总之，维持生活中诸因素的平稳，可以有效防范脑卒中的发生。

针灸是祖国传统医学的一部分，是中医的重要组成。但不可否认，一直以来，到底针灸能治什么病。什么病用针灸治疗效果最好始终没有明确的答案。广大民众对于这个问题也是模糊不清，严重阻碍了针灸的发展与普及。做为一个从事针灸临床三十年的针灸专业医生，有义务，有责任对这个问题进行明确阐述。限于个人水平可能不全面、不准确，但这个工作应该开展。系统总结在解放军总医院临床实践，借鉴现代医学循证医学模式，对针灸临床适应症进行归纳、分类，分成以下几个层次第二类：针灸有比较好的疗效，或针灸在疾病治疗中起到明显的辅助治疗作用，改善了疾病的治疗愈后。脑血管意外（包括脑出血，脑梗塞，脑栓塞）、中枢感染性炎症损伤，包括脑炎，脊髓炎，外周神经炎后肢体功能障碍。老年性痴呆（阿耳茨海默氏病），三叉神经痛，失眠，呃逆，便秘，术后胃肠瘫，功能性肠病，颈椎病，腰椎间盘突出症，肩周炎，肌纤维织炎，尿失禁，尿潴留，抑郁症，月经不调，鼻炎，过敏性鼻炎，干眼症，小儿近视等。【脑血管意外（包括脑出血，脑梗塞，脑栓塞）】随着我国人民生活水平的提高, 脑卒中发病率升高的趋势明显。目前我国脑血管病的发病率约为200/ 100 000左右, 55岁以后随年龄的增长年发病率逐渐升高, 到80岁以后年发病率可能高达2 000/ 100 000以上。这与饮食摄入过量高热量、高脂肪、 高蛋白及动脉硬化有密切关系。脑梗死30天内的死亡率在15%左右。近年来, 由于临床对本病的诊断、抢救和治疗水平的提高, 使脑血管病急性期死亡率有了大幅度下降。而随着急性期死亡率的下降, 人群中存活患者的致残率却大大地上升。在存活的脑卒中患者中,75%左右的患者不同程度地丧失劳动能力, 40%的患者重度致残, 而在这其中, 上肢的功能丧失更明显于下肢, 恢复状况不理想。如何尽可能大程度地改善脑卒中患者上肢运动能力, 提高患者日常生活质量, 一直是神经科和康复医学努力的方向。大力提高脑血管意外的康复治疗水平, 最大限度恢复脑血管意外患者的生活质量是临床首要任务。现代医学主张脑卒中急性期的康复处理应当与急性期的医学处理同步开始, 一般争取在患病最初的 2~ 8 周内最大程度争取患者最大限度的康复。现代康复医学已经实现从肌力康复训练向协调性、功能康复转换。但现代康复在早期的积极措施多集中在下肢和腰部的康复, 尽可能在患者病情允许的前提下, 鼓励患者早期坐起, 进行站立平衡训练、步行平衡训练, 以争取患者有效行走。但上肢的针对性早期强化训练, 目前还未见到。正常人群中, 上肢要完成日常 80% 以上的活动, 日常生活质量很大程度依靠上肢运动的保证。在病情早期即可行使的针对上肢的康复治疗是十分必要的。很多实验证明针灸对中风患者的大脑皮层生物电活动有良好的调节作用, 针刺头穴对于脑部血流动力学、血液流变学、脑部电生理学都有显著的影响[ 1, 2] 。通过外周生物电刺激, 引起肌电位改变, 并诱发跨关节被动运动, 强化相关肢体在皮层相应区域的信息反馈通路, 唤醒脑缺血损伤半暗区细胞功能的恢复, 促进区域性脑功能重组, 维持肌细胞的兴奋性, 保持神经肌肉反射弧的完整性。有针对性刺激上运动神经元损伤后处于劣势肌群, 可增长肌力, 主动性对抗过度的联合反应和共同运动。 传统中医认为, 中风病因病机归因为风中经络, 气血运行不畅, 气血不足, 不能濡养经络, 造成肢体废用。针灸治则为补益气血, 通经活络, 多选用多气多血之手足阳明经穴。常用穴位为地仓、颊车、肩髃、曲池、外关、手三里、合谷、足三里、丰隆、百会、太冲等。在脑卒中早期, 受损神经处于休克期, 肢体肌张力低, 针刺上述穴位促进神经兴奋性, 增强肌力、肌张力, 缩短脑卒中软瘫期。依据此处方, 肩髃、手三里、曲池、外关被频繁使用。手三里的解剖结构主要涉及桡侧腕伸长肌、桡侧腕伸短肌, 深层为旋后肌; 曲池的解剖结构为桡侧腕长伸肌起始部、肱桡肌的桡侧; 外关的解剖结构为在指总伸肌腱、拇长伸肌和食指固有伸肌之间, 其下为旋前方肌。当患者仰卧、上肢平伸、掌心向下时, 电针上述穴位会引起患侧肢体的内旋、内收。依据现代康复医学, 这无疑加重了脑卒中患者上肢挎篮式错误运动模式, 同时不能达到对抗脑卒中患者强握、屈曲的共同运动。为避免造成这种不良刺激, 笔者经过多年的临床实践, 摸索出一套改良穴位配合积极康复训练的治疗方法。笔者对脑卒中患者上肢针灸穴位进行改良, 将肩髃和肩髎下移 3 cm, 加强对三角肌的刺激; 在脑卒中患者肌张力增高, 进入痉挛期时, 上肢近端只刺激肩髎下配天井一组, 以刺激肱三头肌, 使上肢前臂有伸直的趋势。将手三里向外移 1 cm, 针尖刺入伸指总肌腱, 同时针刺外关的深度不超过 12 mm, 避免刺激旋前方肌, 以电针兴奋患者伸指总肌为主。通电后, 患者前臂外旋, 五指呈现伸展状态, 有效对抗患侧上肢内旋、内收、强握。 经过近 10年的临床积累, 通过对578 例患者的观察, 运用 Fuglmeyer( FM A) 评分系统对患者上肢功能进行治疗前后评价, 运用 Barthel 指数( BM I) 评定患者日常生活能力, 发现运用改良后针刺处方配合现代康复医学肢体功能训练, 显著增强脑卒中患者上肢伸肌肌力, 提高脑卒中患者的运动能力, 改善脑卒中患者错误运动模式, 使患者的日常生活能力得到很大提升。与其他康复治疗方法相比, 本方案有明显的优势。参考文献 1 朱月伟. 针灸治疗中风的实验研究概况. 针灸临床杂志, 1996; 12( 9) : 55 2 左芳, 石现, 常雄, 等. 针刺头穴对运动条件下大脑功能成 像的影响. 中国针灸, 2003; 23( 4) : 231

2001年美国神经病学会质量标准小组的报告认为：所有外科治疗的研究都存在太多的偏倚，不能支持循证结论，并且面神经减压术有听力损失等并发症发生，鉴于这些原因，不推荐手术治疗。1984年，May前瞻性地研究了50例手术患者和35例拒绝手术的患者，结果显示：与非手术者比较，面神经减压术对贝尔面瘫的恢复并无益处。1982年，Adour和Diamond对面神经减压术开展50年来的历史回顾，认为没有证据支持面神经减压术对贝尔面瘫的疗效。2016年我们国家制定的《中国特发性面神经麻痹诊治指南》也明确表述：面神经减压术的术式，适应症，介入时间，疗效仍不明确。 无论何种术式，面神经减压术只是试图改善病损局部的血流，而对面神经的损伤没有直接治疗作用。这就像脑出血手术，虽然可以保住病人性命，可对神经系统症状没有治疗作用。多年临床观察，病例随访，面神经减压术后病人的面肌功能恢复超过百分之七十的都有限。在国内面神经功能检查中最大刺激试验普遍忽略的情况下，单纯以面神经电图超过90%做为手术的指征，使大量贝尔面瘫都具备了减压术的可能，百分之八十的自愈病人中的很多人被推上了手术台，粉饰着减压术的临床疗效。 传统针灸中的很多方法可以明确地说对面神经炎的治疗是有害的。如透刺、埋线等。但就像阴阳的二元论与计算机二进制、青蒿素的发现，中医理论有时更多是一种方法论的指导，如何科学开展实践是关键。神经电刺激一直是现代康复学针对神经损伤的主要治疗手段。很多神经损伤的治疗试验就是给神经进行电极直流电刺激。那么电针对神经的作用绝对是正向的。

2016年我国颁布的特发性面神经麻痹的治疗指南中指出，大部分患者在发病后2～4周开始恢复，3～4个月后完全恢复。在面肌完全麻痹的患者，即使未接受任何治疗，仍有70%在发病6个月后也可以完全恢复。部分患者可遗留面肌无力、面肌联带运动、面肌痉挛或鳄鱼泪现象。我们观察，临床的自愈率远没有指南描述的乐观。不需治疗完全康复的病例决不超过50%。很多患者仔细检查，都会有不同的症状残留，特别是口轮匝肌的功能。讨论面瘫的病程和疗程，前提是必须对面瘫的病情程度有一个客观的评定过程。而这一个过程目前在我国的面瘫治疗中几乎是缺失的。这一专业过程的缺失是造成面瘫治疗现状混乱的唯一原因。面瘫程度轻重的不统一，得出的治疗结果不可能准确。面瘫病情的评定内容复杂、繁琐、细致、费时，需要丰富的临床主观评价经验，国内神经科和耳鼻喉科均不对面瘫病人的病情程度进行评估。而临床治疗中的中医医生，民间医生更缺乏对面瘫病情评价体系的认知，对面瘫治疗结果的总结完全不在一个科学客观的前提背景下进行，对于面瘫症状的评价缺乏系统性、全面性，直接造成了国内治疗面瘫的方法，文献检索多达三十余种，各种方法的临床治疗效果均十分满意。而患者则更是无法鉴别，道听途说，以讹传讹，以个案覆盖全体，片面、孤立的传播各种民间疗法，对面瘫治疗的不科学性起到推波助澜的作用。面瘫病情的评价目前国际医学公认的主要包括症状评分和肌电图等内容。面瘫运动功能的评价，耳鼻喉界流行的评分体系有House-Brackmann表, Portmann表和多伦多面神经评定表，这些都需要专业医生分析患者面肌运动状况评定。面神经的电生理检查主要是肌电图，这也是患者唯一能从医生获得，似乎能懂的客观评定内容，但对肌电图的含义又要医生解读，医生传达什么，患者接受什么。当医生告诉你，面神经电图损伤超过90%，只能手术。骨性通道内水肿是除了手术，没有其它方法能消除，则患者义无反顾地上了手术台。恕不知，当面肌功能完全缺失时，面神经电图基本上都会损伤造成超过90%，甚至引不出曲线。很多自愈的面瘫在急性期内的肌电图表现均很重，患者就这样上了手术台。再一次强调，肌电图不是评定面瘫轻重最可靠的客观检查。重要的事情说三遍。评价表没有人做，肌电图又不可信，那么到底有没有客观检查能够判断面瘫的轻重呢？答案是肯定的。神经病学专业上肌电图的检查包括五项内容，肌电图，神经电图，神经兴奋试验（NET），最大刺激试验（MST）和F波。其中特别强调这里面的最大刺激试验。其具体操作是，在神经各分支选取两个刺激点，用神经电刺激仪给予直流电刺激，当肌肉出现收缩后调节刺激位置，直至患者能够接受的条件下，肌肉出现最大幅度收缩，记录这个电流值，从而判断神经损伤程度。神经最大刺激试验客观反映出神经损伤程度的轻重，虽然它可能会因操作者的经验出现一些误差。我们在临床中采用的电反应评判病情的方法其实就是这个最大刺激试验，同时我们把它演绎成了我们的治疗方法。利用这个测试方法，我们比较客观地鉴别面瘫的病情轻重。对于面瘫的病程和疗程的评估相对准确、客观。 临床中经常有患者会问：我的面瘫会不会好？多长时间能好？对于前者，我们多年的实践证明，只要电反应好，没有接受过我们前面提到的创伤大的治疗（在我们的系列文章相关面肌联动和面肌痉挛中有论述），绝大部分的面瘫都会达到几乎百分之百的痊愈。至于疗程，我们目前只有可靠的数据证明，发病二周之内，电反应良好的病例，通过有效治疗，绝大部分14-17次达到百分之百的痊愈。超过一个月的病程，因为发病时的病情及治疗情况不明，没有办法准确估计疗程。总之，面瘫一定不要接受创伤性很大的治疗手段。临床上还有一种非常普遍的说法：面瘫超过三个月都会留后遗症是真的吗？很多医生都会告诉患者，面瘫症状超过三个月没有康复就会留下不可治愈的后遗症。不知何时，这样的结论成为临床医生的普遍认识，而且很多文献也如是说。更有很多的外科医生以此为理由警告患者不接受手术会留下终身遗憾。从国家指南中不难发现，在发病6个月也可以完全康复的论断。我们多达四、五千的临床病例的实践中，很多患者病程均超过三个月，最长的病例长达41年之久，治疗效果均十分满意。因此只要没有接受过过度治疗及创伤性治疗，我们认为所有患者均有达到90%以上的恢复可能。请注意，我们这是统计学数据，不针对个体。