老年房间隔缺损的介入治疗房间隔缺损(atrial septal defects, ASD)常见的先天性心脏病之一,约占先天性心脏病的10%,分为继发孔型、原发孔型和静脉窦型。外科手术关闭ASD是标准方法,尤其是原发孔型ASD[1]。近40年来,经导管介入封堵治疗继发孔型ASD成为安全有效的手段[2]。大量的临床研究显示介入治疗儿童和成年ASD有良好的中远期疗效[3][4]。由于多数先天性心脏病在青少年和成年早期已经治疗,老年时期(≧60岁)未治疗的先天性心脏病以ASD为主。然而老年ASD患者由于自身情况的复杂性,老年期经导管介入关闭ASD具有特殊的挑战。一、 老年ASD的临床特点老年ASD多因以下两种情况存在:前期已发现ASD但未处理;新发现的ASD。在青少年时期,ASD多无明显临床表现,随病情发展逐渐出现易疲劳、心悸及劳力性呼吸困难。这些症状随年龄增加而加重,与右心重构和血液动力学恶化相关,部分由于左心室舒张功能障碍所致。长期的左向右分流使右心负荷增加,导致右心衰竭,肺动脉高压,而右心房扩大可引起房性心律失常如心房颤动,如果进一步出现严重肺动脉高压、Eisenmanger综合征,则是关闭ASD的禁忌。ASD患者除了ASD大小,年龄、女性也是肺动脉高压的相关危险因素,中重度肺动脉高压明显以老年患者为多见[5]。老年ASD与年轻患者相比,具有明显不同的病理生理特点。老年患者由于衰老、合并动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等,左室舒张期顺应性减退,充盈压升高,既可加重左向右分流,也可能导致ASD关闭后临床状况恶化,因为ASD的存在减少左心室充盈,关闭后这种效应消失,使左室充盈压骤然升高,出现左心衰、肺水肿等[6]。二、 介入治疗的指证2008年ACC/AHA成人先天性心脏病实践指南要求ASD应尽早关闭,没有年龄上限,对于有指证的患者是IA类推荐[7]。尽管任何年龄段关闭ASD都可获益,但最佳收益则是功能损害少、肺动脉压力升高幅度低的患者。考虑到ASD导致心脏结构和功能随年龄增长而持续发展恶化,提倡尽早关闭,即使在老年患者[8]。尽早关闭ASD可以消除随年龄增长而出现的并发症如肺动脉高压、房性心律失常、右心衰竭及血栓栓塞。介入治疗ASD的适应症和禁忌症如下适应症直径<36mm的继发孔型ASD。右心容量负荷增加的证据如右房、右室扩大(心脏超声、MRI、CT)及肺动脉高压或心导管检查Qp/Qs>1.5。缺损距冠状窦、二尖瓣、腔静脉及肺静脉距离>5mm。合并可行介入治疗的其他先天性心脏病不管缺损大小及有无症状,存在矛盾栓塞的证据禁忌症严重的肺动脉高压,Qp/Qs<0.7,肺血管阻力>7woods经过严格的术前处理,左心系统血液动力学参数无明显改善原发孔型和静脉窦型ASD。合并不能介入治疗的其他结构性心脏病心腔内血栓。三、 介入治疗的疗效迄今为止,有关老年ASD介入治疗的资料很少且有争议,涉及到右心是否回缩和症状改善等远期疗效。早期的资料显示外科手术关闭中老年ASD,可能伴随心衰、中风、房性心律失常等问题,因而对于无症状的成人ASD患者是否需要关闭是有争议的[10]。关键在于相关的研究资料不能满足现代循证医学的要求,迄今为止也还存在这个问题。随着临床研究和实践的进展,更多的资料表明,不管有无症状,中老年ASD应当及时关闭。未处理的ASD自然病程常缩短预期寿命,同时症状逐渐进展,30%的患者在30岁时,75%在50岁时出现劳力性呼吸困难[9]。在年轻患者,关闭ASD使右心重构改善,肺动脉压力下降,临床症状也减轻甚至消失,这些效应即刻就可出现,但老年患者右室回缩较迟,多在术后6周以后,显示年轻患者和老年患者时间效应的差异[11]。Swan等[12]回顾分析了早期行ASD介入封堵治疗的临床资料,比较了老年患者和<60岁患者的介入治疗结果。老年患者占所有ASD介入治疗的27%,其基线右室收缩压更高,NYHA分级更差。两组ASD大小和手术操作时间无差异,封堵治疗有效降低了右室收缩压和右室大小,两组下降的程度相似,但术后老年组的右室收缩压仍然高于<60岁组。尽管老年患者合并症如冠心病、高血压等增多,但两组手术相关的并发症无差别。初步的资料显示老年患者行ASD介入封堵是安全有效的。在较大的一项研究中,96例老年ASD患者行介入封堵治疗,随访显示患者症状减轻(NYHA分级改善),运动能力改善(心肺运动试验峰值氧耗量增加1-2ml/kg.min),Qp/Qs>2的患者改善更明显,同时扩张的右室明显缩小[13]。Khan等[10]成功封堵23例老年ASD患者并随访一年,NYHA分级改善,6分钟步行距离延长94米,生活质量问卷调查精神和体格评分均明显提高。超声心动图提示右室内径较前缩小,左室内径增加,左室EF改善;左室功能改善源于左室充盈增加,并早于右室缩小,因而可能不依赖于右室重构的影响。Altindag等[14]观察40岁以上ASD患者(平均年龄58±13岁)介入治疗结果,不管术前年龄大小,几乎所有患者右室缩小、NYHA分级提高、肺动脉压下降,提示年龄不是决定疗效的主要因素。上述研究显示,老年ASD患者行介入治疗可以获益,伴随心脏结构和功能改善,生活质量提高。四、 介入治疗与外科手术的比较外科关闭ASD已有数十年的经历,大量研究比较了两种治疗方法的优劣。Du等[15]比较了外科和介入关闭ASD的多中心结果,两者的成功率无差异,皆无死亡,介入治疗的并发症7.2%,而外科手术为24%,同时外科手术的住院时间明显长于介入治疗。更早期的研究中,60岁以上患者外科手术的并发症24%,手术死亡率6%[16]。由于外科手术存在相关并发症的增加,住院时间延长等缺点,随着介入治疗器材的改进完善以及介入技术的进步,介入治疗已成为继发孔型ASD的标准治疗方法,尤其在老年单纯ASD患者。和外科手术相比,介入治疗老年ASD的优越性更明显[17]:1、NYHA分级、呼吸困难评分改善更快,可能与介入手术后恢复快,外科心脏切口、心肺旁路的并发症等有关2、左右心室的心肌作功指数改善,尤其右室,而外科术后改善甚微,源于心肺旁路损害右室功能;3、其他方面获益,如住院及恢复时间短产生的社会效益、患者及家属的心理负担减轻等。五、 面临的问题目前主张尽早关闭老年ASD,适合的患者尽可能采用介入疗法。但由于老年患者生理状况的复杂性,临床实践中仍有些问题需要解决。介入治疗阻断了左向右分流,有可能导致部分老年患者左房压力升高,左心功能不全甚至肺水肿,原因在于潜在的左室顺应性减退。对于术前左房压力超过15mmHg的患者应慎重,可先行试封堵,观察肺动脉锲压(PCWP)的变化,若PCWP升高超过5mmHg,应该给予适当的利尿扩血管等抗心力衰竭措施后再行封堵,也可以采用带孔的封堵器治疗[17][18]。关键在于术前制定合理的治疗方案,术中谨慎处置,严密观察。长时间心房水平的左向右分流导致右房重构,可出现房性心律失常,而衰老则加速这个进程。介入治疗能否减少已存在的心律失常尚不明确,但值得注意的,Jategaonkar等[13]发现20%(16/88例)的老年ASD患者介入术后3个月内新发心房颤动,因此术后房性心律失常的增加值得临床关注。老年患者合并症多,如合并冠心病、瓣膜病等,具体的治疗方案应结合病变类型、患者意愿而定。最后,目前还没有多中心随机对照研究比较ASD经导管介入治疗和单纯药物治疗,主要基于伦理问题及介入治疗已获得的益处,但我们仍期待循证医学证据进一步阐明老年ASD介入治疗的获益。六、 总结经导管介入治疗继发孔型ASD已成为标准疗法,即使在60岁以上的老年患者,也是安全有效的治疗手段,可以逆转右室重构,改善心脏功能,提高生活质量。由于老年患者独有的生理及临床复杂性,临床实践中应该区别对待,制定合理的治疗方案,减少出现相关并发症。参考文献1、 Murphy JG, Gersh BJ, McGoon MD, et al. 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1877年cohnheim描述了卵圆孔未闭(PFO)矛盾栓塞致脑卒中死亡的病例,1885年zahn提出矛盾栓塞的概念:静脉系统的栓子通过心内解剖通道进入体循环而造成全身动脉栓塞。近年PFO与不明原因卒中(CS)及偏头痛的关系越来越受到重视。人群中PFO的检出率约20%-30%。PFO是造成矛盾栓塞的病理解剖基础。一、 PFO与不明原因卒中缺血性卒中约10%-40%的原因不明,推测与PFO矛盾栓塞有关,而多篇文献通过超声心动图或手术发现横跨在PFO上的巨大血栓。Lechat报道<55岁的卒中患者,CS中PFO检出率54%,原因明确的卒中PFO占21%,对照人群则为10%。PICSS研究发现PFO介导的矛盾栓塞是CS的独立危险因素。口服抗凝和抗血小板药物是CS二级预防的常规措施,但一年内复发卒中或TIA风险为3.4%-12%,抗凝药优于抗血小板药。药物治疗的潜在缺点:出血风险增加;预防复发疗效差;依从性差。经导管封堵PFO预防CS复发更有效。荟萃分析显示,经导管封堵PFO后卒中或TIA的发生率低于药物治疗(1.3% vs 5.2%)。RESPECT试验是一项大型前瞻随机对照临床研究,共入选980例CS合并PFO患者,随机分为PFO封堵和常规药物治疗,平均随访2.2年,最长8年,2012年公布结果。介入治疗降低中风复发优于常规药物治疗,中风风险降低46.6%-72.7%,而手术相关的并发症很低。RESPECT研究确立了CS合并PFO患者应尽早行PFO封堵治疗。二、 PFO与不明原因偏头痛偏头痛患者PFO的发生率为30%-40%,有先兆偏头痛(MA)患者更达48%-70%,皆高于正常人群发生率。MA患者心内右向左分流的患病率显著高于正常人群,与CS的患病率相当。PFO致MA机制推测:静脉微血栓矛盾栓塞;化学物质如5羟色胺等未经肺循环清除,触发偏头痛。PFO封堵可减少偏头痛发作,如Tsimika的单中心研究显示,PFO封堵后偏头痛治愈达55%,改善42%。MIST试验是一项多中心随机对照研究,观察432例发作频繁且治疗无效的MA患者,163例伴有PFO中到大量分流,随机行介入封堵PFO,偏头痛发作显著减少。由于偏头痛发生机制复杂,PFO与偏头痛的关系以及封堵的疗效仍值得进一步研究。三、 PFO封堵术的适应症不明原因脑卒中或TIA,年龄18-60岁(不包含腔隙性脑梗塞)有先兆偏头痛合并PFO减压病斜卧位呼吸困难—直立性低氧血症四、 主要排除标准(RESPECT研究)Cerebral, cardiovascular, and systemic conditions that suggest other mechanisms for stroke. 引起中风的其他机制如中枢性、心血管和系统状况Examples Carotid disease, atrial fibrillation, cardiomyopathy, etc 颈动脉疾病、房颤、心肌病Uncontrolled diabetes mellitus or hypertension 未控制的糖尿病或高血压Other sources of right to left shunt 其他原因的右向左分流