喻东山医生的科普号

道德规范是理想境界，社会现象才是真实状况，社会现象是遵循一定的社会法则进行的，与道德规范并不完全一致。如果你用道德规范去衡量社会法则，就会越想越气，越想越不公平。只有从情感上接纳社会法则，你才不会生气

在新冠病毒感染恢复期，常出现过度疲劳，一些服用精神药物的病人，在保证精神疾病不发作的前提下，可酌情减少一些镇静性较强的精神药物，例如氯硝西泮、奥氮平、喹硫平或米氮平；如果过度疲劳能用基础抑郁解释（例如新冠病毒感染前就如此疲劳），则可服用增加动力的氟西汀、安非他酮、鲁拉西酮、阿立哌唑或拉莫三嗪；如果过度疲劳是失眠的结果，可服用唑吡坦5mg/晚治疗；如果过度疲劳不能用基础抑郁解释，应视作感染后的修复过程，顺势而为，疲劳就休息，不要服用增加动力的药提神，不要饮咖啡或茶提神，不要强行锻炼，以免削弱机体免疫力，破坏修复过程。

问：我女儿大腿内仍有紫痕，摸有凸感，是不是紫癜啊答：这是拉伸纹。当人处于站立姿态时，拉伸纹是水平的话（横向拉伸纹），则是大腿生长变长的速度超过皮肤的生长速度，所以表皮层横向拉裂，看见了红色的真皮层；拉伸纹是垂直的话（纵向拉伸纹），则是大腿变粗的速度超过皮肤的生长速度，所以表皮层纵向拉裂，看见了红色的真皮层；精神科女病人常主诉大腿内侧的紫痕，通常是肥胖所致，不是紫癜。肥胖的原因包括：（1）不典型抑郁导致的贪食、贪睡；（2）服用了易感肥胖的精神药物，其中氯氮平≈奥氮平≈米氮平＞丙戊酸钠＞喹硫平≈利培酮≥碳酸锂。

抑郁常伴发无动力和烦躁。无动力指的是生活懒动（懒于梳洗）、不肯上学、读不进书；烦躁包括不耐烦、发脾气、划手自残。这是警醒的两头，无动力是警醒不足，烦躁是警醒过头。⒈无动力的治疗：无动力就选用提高警醒的

病例21岁女性，每年秋天发躁狂，躁郁转换在十秒-十几分钟之间。躁狂时说了很多废话，持续几十分钟到几个小时，最后大家不理她，像被浇了一盆冷水，沮丧，随后感觉自己不见了，不存在了，好像世界上没人知晓自己，持续十几分钟。然后病人挨个找她亲友，让他们告诉自己，自己并没有消失。“废话多”与“自己不见了”的时间比是4比1，每一两天就发作一次。分析⒈“我不见了”是什么症状？正常人能感受到自己的精神、躯体和客观世界的存在。当病人感受不到自己的精神存在时（精神人格解体），只感受到自己的躯体在说话，办事，就感到自己是一具没有灵魂的行尸走肉；当病人感受不到自己的躯体存在时（躯体人格解体），感到自己的躯体消失了，精神只活在空气中，当病人的精神和躯体都感受不到时（精神人格解体+躯体人格解体），就感到自己不见了，不存在了。可是还感到客观世界存在，所以挨个问亲友，让他们告诉自己，自己没有消失。当病人的精神、躯体、客观世界都感受不到时（精神人格解体+躯体人格解体+现实人格解体），只剩下一个意识，什么都感受不到，这时病人说：“我死了”，如果这种状态持续好几个月，病人就说，“我已经死了好几个月了”。⒉怎么会出现“我不见了”：该病人是躁狂的“废话多”后，没人理她，感到沮丧（抑郁），继之我不见了。其顺序是躁狂→抑郁→（精神人格解体+躯体人格解体），躁狂迅速转抑郁，一两天一个周期，是超快速循环性双相障碍（每年情感发作在5～364次之间），严重的抑郁发作会伴发人格解体，导致“我就不见了”，人格解体是有自知力的，知道这是主观感受，不是真实结果，所以向周围人取证：我并没有消失。⒊“我不见了”怎么治疗：这里的“我不见了”是源于抑郁，抑郁是源于超快速循环性双相障碍，故碳酸锂和丙戊酸钠肯定是要用的。50%的超快速循环性双相障碍病人有亚临床性或临床性甲状腺功能减退，而甲状腺功能减退促进抑郁和循环发作。故要主动查甲状腺功能3项，发现甲状腺功能减退的证据，应及时补充优甲乐治疗，以遏制抑郁和循环的发作。

易激惹就是一遇不满就生气、发脾气，勃然大怒，可以毁物，伤人，即使遇到外界的压制，也不屈不挠地反抗。既可见于躁狂或混合性躁狂，又可见于混合性抑郁。当躁狂或混合性躁狂的易激惹时，因意志增强，故定要向外攻击而发泄怒气。尽管有时遇到警察时，也会突然冷静下来，束手就擒；当混合性抑郁易激惹时，因意志减退，当反抗势屈（打不过人家）或伦理上理亏（例如不敢打父母或老师）时，向外攻击会突然转为向内攻击-----自杀，例如一位混合性抑郁女生，与另一女生发生冲突而在教学楼的开放走廊上打架，打不过就跑到走廊的另一头，翻过护栏就跳楼自杀了。又如，一位混合性抑郁男生，父母责备他不写功课，引起口角，病人赌气关门并反锁，父母就感到不安，碍于面子，没去敲门，过了20分钟，听到外面轰的一声巨响，父亲冲下楼去，见病人从四楼坠下，幸亏在二楼晾衣架上挡了一下，才没受重伤。所以，对躁狂或混合性躁狂的易激惹，不能与之硬顶，只能垂眉听训，否则就可能挨打，或家用电器更多地被毁；对混合性抑郁的易激惹更是不敢作声，噤若寒蝉，否则病人就可能吞药或跳楼自杀。那家长是不是很窝囊呢？是。凭什么要受这些窝囊气呢？因为他（或她）有病，不能跟他（或她）一般见识，否则就有难以承受的损失，例如他（或她）自杀，想到此，也只有认了。

⒈病例：一位17岁男性说：“听歌高兴，就＂微笑″去偷偷吞药自杀”。⒉分析：微笑性自杀让人不好理解，因为自杀通常是不能承受抑郁痛苦的结果，怎么可能在微笑背景下自杀呢？病人继续说，“严重时上午精神好，面色通红，下午就抑郁，”这时超超快速循环性双相障碍（不到一昼夜的快速循环双相障碍），我们以前见过快速循环最快是12分钟达一个躁郁循环。因此，从躁转郁的过程，可能只要一秒钟时间。也就是说，上一秒可能因为听歌而开心，开心导致“微笑”，下一秒的抑郁发作就导致吞药自杀。“微笑”还来不及收敛，自杀行为已经上演，这就引起了“微笑”与“自杀”同时出现的奇观。⒊治疗：微笑性自杀是情感高涨断崖式坠落到情感低落，非立即实施自杀行为，第一次定使人猝不及防。但之后你只要了解它是超超快速循环性双相障碍的转相所至，就可用足丙戊酸钠（例如1500mg/d）减慢这种循环，使进入抑郁到自杀有一个时间差，发现抑郁迹象可采取预防措施，例如不离人的监护，收好可用于自杀的物品（绳索、药物、刀具），装好窗护栏，必要时强制住院治疗；用足碳酸锂（例如900-1200mg/d），延缓自杀的暴发，使之有个犹豫期，监护人有时间去制止其自杀行为。50%的超超快速循环性双相障碍有亚临床性甲状腺功能减退，故要查甲状腺功能三项，如果发现亚临床性甲状腺功能减退，可使用相应量的优甲乐治疗。⒋音乐杀人：听歌高兴自杀，让我们想起音乐杀人事件，鲁兰斯·查理斯创作的“黑色星期天”，因曲调充满悲伤，足以引起人的情感共鸣，连作者创作完后都自杀了，之后100多位听众听完该音乐也自杀了。这是因为曲调悲伤，能拨动有抑郁潜质的病人那根易悲伤的琴弦，助推急性抑郁发作而自杀；如果本无抑郁潜质，对音乐向不敏感的人，听后怎么也不可能自杀。所以抑郁病人听悲伤意味很浓的音乐，比常人会引起更强的共鸣，易泪流满面，当时的抑郁情绪得到释放，释放后心里堵得慌暂时得到缓解，但也精疲力尽。⒌微笑性抑郁：微笑性自杀让我们想起微笑性抑郁。一般的抑郁是内心情感低落，相应表情也沉重；而微笑性抑郁是内心情感低落，但面对人群，会装出“微笑”的样子，这种“微笑”只是用嘴唇微笑，口部变宽，而不是用眼睛微笑，眼周皮肤不起皱，眼周肌肉僵硬。微笑性抑郁也会自杀，但不会微笑性自杀，“微笑”是应对场面的，而背人自杀时，绝不可能微笑。

问：促甲状腺激素（TSH）7.4（正常上界4.9），医生让吃优甲乐25微克/早，我没吃，可先不吃吗？答：你拖着不肯服用，可能是想，这TSH高一点，也不是什么大事，你可能问过内科（或内分泌科）医生，他们会认为，“仅仅TSH高，不算真正意义上的甲状腺功能减退，算是甲状腺功能减退的代偿期，只有三碘甲腺原氨酸（T3）和/或四碘甲腺原氨酸（T4)也降低时，才是真正意义上的甲状腺功能减退。所以，仅仅TSH高不一定要用优甲乐治疗。”可是，精神科医生认为，仅仅TSH）高叫亚临床性甲状腺功能减退，脑对甲状腺素的波动很敏感，即使处于甲状腺功能减退的代偿期，也能促进抑郁发作，促进双相障碍的循环发作，所以，只要TSH一增高，就要立即使用优甲乐治疗。甚至有观点认为，为了遏制抑郁和双相循环，要将甲状腺功能调至正常高限（即TSH调至正常低限）才好。所以，TSH一旦升高，优甲乐就要毫不犹豫地用上，而不是一种可用可不用的状态。问：你讲的我懂，可现在还有（精神科）医生说不用，搞得我很迷惑。答：我猜他们会这样想，既然TSH升高，内科（或内分泌科）医生都说可处理，可不处理，我们作为内分泌科的外行，又何必逞能去处理？何况优甲乐是“激素”，用多了可能导致甲状腺机能亢进，这等于是跨专业治疗引起新的疾病，病家追究起来怎么办？因此，让病人带着TSH高的报告去看内分泌科，他们怎么说，我们就怎么用。实际山，优甲乐用多了可能导致甲状腺机能亢进， 减停优甲乐即可恢复正常。如前述，TSH高是加重抑郁和躁郁循环的，并非与精神科无关，所以精神科医生不应回避使用优甲乐，应从外行转入内行。

问：我吃了阿普唑仑，非但不困，而且反而抑制我白天困，这是什么道理？答：这不是好现象。阿普唑仑激动中枢γ-氨基丁酸神经元，抑制中枢，引起困倦、催眠，这是正常反应。如果阿普唑仑服用后，非但不困倦，而且抑制你的困倦，使白天更精神，这说明阿普唑仑激动中枢γ-氨基丁酸能神经元，反而兴奋中枢，是你的中枢γ-氨基丁酸能神经元变性，导致本来的中枢抑制的效应变成了兴奋效应。凡是使人更来精神的药物，人们就倾向自动长期服用，过一段时间兴奋效应下降，就倾向自动增量服用，兴奋下降→增量服用→兴奋再下降→再增量服用，如此恶性循环，导致药物超剂量使用，这就是药物滥用。因此，阿普唑仑使你更来精神，这就是使你滥用阿普唑仑的基础，如果你没有持续增量，继续服用问题也不大。如果你有追求兴奋效应，倾向不断增量，就应该停用阿普唑仑。如果停用阿普唑仑又失眠，就应该使用非苯二氮卓类药物（例如米氮平、曲唑酮）来催眠。往往，苯二氮卓类药物引起更精神的有阿普唑仑和安定（地西泮），他们在大部分人口中应该是催眠的，只有在少数人口中才更来精神，这是中枢γ-氨基丁酸能神经元变性，这种变性多是可逆的，证据是，你停阿普唑仑1年半载后，再用阿普唑仑，可能又开始催眠了。

问：鲁拉西酮引起烦用苯海索有效吗？答：不一定，如果是鲁拉西酮引起静坐不能造成的烦，加苯海索有效；如果是鲁拉西酮增加警醒引起的烦，加苯海索则无效。问：如何判断是静坐不能引起的烦，还是增加警醒引起的烦?答