喻东山医生的科普号

精神分裂症病人服抗精神病药，2/3的有效，1/3的无效，无效的病人尚可用联合抗精神病药治疗，再无效可服氯氮平，再无效用氯氮平联合其他抗精神病药治疗。再无效，就不得不寻求标签外药物治疗。这里叙述精神分裂症阳性症状的标签外药物治疗，都是在抗精神病药的剂量、种类、联合试尽，依然无效的情况下，才择其安全、可行的标签外药物，经病家知情同意，小心一试。标签外药物是这些药物在试验研究中曾经得到阳性结果，或阳性与阴性结果交织，才用以一试的。治疗精神分裂症阳性症状，证实无效的药物见表1。治疗精神分裂症阳性症状，曾经得到有效结果，或有效与无效结果交织的标签外药物见表2。这里要说明的是，曾经得到有效结果的药物也不一定比有效与无效结果交织的药物强到哪里去，有可能曾经得到有效结果的药物试验本身就少，有可能是孤证【1】。表1治疗精神分裂症阳性症状，证实无效的药物【1】氟伏沙明哌甲酯马普替林莫达芬尼舍曲林司来吉兰度洛西汀白藜芦醇曲唑酮双水杨酸酯伏硫西汀α-硫辛酸瑞波西汀十六酰胺米安舍林米诺环素普瑞巴林甲氧苄啶丙戊酸盐脱氢表雄酮卡马西平酪氨酸D-环丝氨酸昂丹司琼多奈哌齐普伐他汀二甲磺酸赖右苯丙胺 非但无效，反而有恶化的报道。表2.治疗精神分裂症阳性症状，曾经得到有效结果，或有效与无效结果交织的标签外药物曾经得到有效结果的药物得到有效与无效结果交织的药物拉莫三嗪米氮平D-丝氨酸甘氨酸吡拉西坦美金刚比托派汀阿普唑仑咪唑克生N-乙酰半胱氨酸塞米昔布潘生丁甲氨蝶呤孕烯醇酮别嘌醇催产素丙戊茶碱雷洛昔芬贝沙罗汀 二氮嗪 茶氨酸 单硝酸异山梨醇 硝普钠 ㈠国内医生可选的标签外精神药物⒈阿普唑仑：阿普唑仑激动GABAA受体，可抑制中脑边缘通路的多巴胺释放，减轻阳性症状。在一个精神分裂症病人小样本中，用阿普唑仑强化氟奋乃静，可显著改善阳性症状。可是，Csernansky等发现，用阿普唑仑、安定或安慰剂治疗，对阳性症状改善无显著差异【1】。⒉米氮平：米氮平治疗精神分裂症的阳性症状，是找不到理论依据的，因为米氮平阻断5-HT2受体，引起多巴胺脱抑制性释放，理应恶化阳性症状才对。两个试验用米氮平比安慰剂强化不典型抗精神病药，结果发现，米氮平显著降低了PANSS（阳性和阴性症状量表）阳性症状因子分。但Berk等一项6周安慰剂-对照试验（n=33）却发现，米氮平改善PANSS阳性症状因子分与安慰剂无显著差异【1】。⒊拉莫三嗪：精神分裂症的海马区谷氨酸增高，导致海马体萎缩。拉莫三嗪阻断中间神经元的谷氨酸N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体，降低谷氨酸活性亢进。可是另一方面，拉莫三嗪增加多巴胺能传导，这从理论上是恶化阳性症状的。在小样本难治性精神分裂症病人中执行了两项随机对照试验（n=25和n=31），Tiihonen等将拉莫三嗪逐渐加入到氯氮平中，治疗14周，降低PANSS阳性症状因子分比安慰剂更有效，尤其是对幻听有效。Kremer等做的是10周研究，也得出类似结果【1】。⒋美金刚：精神分裂症的海马区谷氨酸增高，导致海马体萎缩。美金刚是一种低亲和力的NMDA受体拮抗剂，减弱谷氨酸功能亢进。一项12周的随机对照试验发现，美金刚比安慰剂显著改善了阳性症状。但另两项随机对照试验则没能证明，美金刚改善阳性症状与安慰剂有显著差异【1】。⒌吡拉西坦（脑复康）：精神分裂症的长时程增强(LTP，即神经元之间信号传递增强、联系增多)受损。，吡拉西坦直接激动NMDA受体,促进长时程增强。Noorbala等给病人用吡拉西坦或安慰剂治疗，结果发现，吡拉西坦比安慰剂显著改善阳性症状【1】。其实脑复康与拉莫三嗪和美金刚对NMDA受体的机制已显现矛盾。上述5种标签外精神药物，我只用过阿普唑仑，对改善因疲劳促发的幻听（例如，每天下午5点出现幻听）、因妄想心境出现幻听、因环境嘈杂出现的幻听有效，其他无经验。㈡国内医生可选的标签外内科药物⒈雷洛昔芬(商品名：易维特，贝邦)：雷洛昔芬是一种对脑、骨的选择性雌激素受体激动剂，本用于绝经妇女的骨质疏松症。雷洛昔芬具有抗炎、抗氧化作用，理论上有治疗精神分裂症的潜力。Kianimehr等一项8周随机对照试验包括了46例精神分裂症绝经妇女，结果发现，雷洛昔芬强化利培酮的阳性症状功效比单用利培酮显著为优。后来，一项研究在46例妇女中也得出类似结果。相反，一项对男性精神分裂症病人的研究，没有发现雷洛昔芬对阳性症状有效。喻东山给一位男性精神分裂症患者单服利培酮，幻听无改善。加服雷洛昔芬后，幻听就减少很多。另2例男性精神分裂症患者服雷洛昔芬2周以上，对幻听无效。雷洛昔芬起始量为60mg/早，副反应潜力是下肢静脉血栓，发生率0.7%，易感者为肥胖、男性、吸烟、懒动者【1】。⒉N-乙酰半胱氨酸（商品名：富露施）：精神分裂症有氧化应激和慢性炎症，N-乙酰半胱氨酸具有抗氧化和抗炎活性，理论上有改善精神分裂症阳性症状潜力；精神分裂症中脑-边缘通路多巴胺能亢进，N-乙酰半胱氨酸促进多巴胺释放，理论上有恶化精神分裂症阳性症状潜力。三项随机对照试验评价了N-乙酰半胱氨酸的功效，第一项24周多中心随机对照试验发现，N-乙酰半胱氨酸改善PANSS阳性症状因子分与安慰剂无显著差异。第二项24周研究发现，N-乙酰半胱氨酸对精神分裂症阳性症状有效，但后来第三个试验证明，该结果又不成立。N-乙酰半胱氨酸起始量可用到0.6g/早，0.6g/下午5点【1】。⒊双嘧达莫（Dipyridamole，商品名：潘生丁）:双嘧达莫本用于抗血小板凝集，是腺苷回收抑制剂，腺苷拮抗多巴胺能，有抗阳性症状潜力。一项随机对照试验将30例精神分裂症病人随机分配为两组，氟哌啶醇加双嘧达莫和氟哌啶醇加安慰剂，结果发现，氟哌啶醇联合双嘧达莫比单用氟哌啶醇组改善PANSS阳性症状因子分更明显。可是，wonodi一项尝试性6周研究，将13例有症状的精神分裂症病人随机分配服奥氮平或双嘧达莫单一治疗，未能证明双嘧达莫单一治疗对精神分裂症阳性症状有效。当然，用双嘧达莫与奥氮平比较，是不公平的。双嘧达莫起始量50mg，一日二次，更高剂量是300mg/d。常见不良反应：头晕﹑头痛﹑呕吐﹑腹泻﹑脸红，因有盗血现象，故罕见引起心绞痛【1】。⒋单硝酸异山梨酯（Isosorbidmononitrate，商品名：欣康，欣樂）：单硝酸异山梨酯释放一氧化氮，扩张血管，预防心绞痛。因为精神分裂症阳性症状的脑脊液一氧化氮水平高于正常人，故单硝酸异山梨醇酯，理论上可能治疗阳性症状。Guimares等一项21个月的随机对照试验，给20例精神分裂症病人用单硝酸异山梨醇酯或安慰剂辅助抗精神病药治疗，结果发现，单硝酸异山梨醇酯组的PANSS阳性症状因子分比安慰剂组有显著改善。单硝酸异山梨酯起始量是10mg一日二次，常见副反应是血管扩张性头痛、直立性低血压和反射性心动过速【1】。上述4种标签外内科药物，我只用过雷洛昔芬治疗过幻听，间或有效；N-乙酰半胱氨酸用于人格解体时，出现过幻觉和感知综合障碍，对其他两种药物无经验。㈢国内病人可选的食物⒈菠菜、西兰花和动物器官：这些食物富含甘氨酸。精神分裂症的长时程增强(LTP，神经元之间信号传递增强、突触连接增多)受损。低浓度甘氨酸(0.6mM)激活NMDA受体上的激动性甘氨酸结合位点，引起长时程增强。而高浓度甘氨酸(1.5mM)激活NMDA受体上的抑制性甘氨酸结合位点，引起长时程抑制（LTD）。所以甘氨酸用量不能太高。两个随机对照试验调查了甘氨酸强化抗精神病药对精神分裂症阳性症状的功效，第一个报告收入19例维持服氯氮平的慢性难治性精神分裂症病人，甘氨酸改善阳性症状比安慰剂无明显优势，第二个报告是Heresco-Ley等给14例服奥氮平或利培酮治疗的精神分裂症病人加服了甘氨酸，结果发现，改善PANSS阳性症状因子分比安慰剂为多【1】。⒉鸡蛋、大豆、肉类：这些食物富含丝氨酸。D-丝氨酸能激动NMDA受体上的激动性甘氨酸结合位点，引起长时程增强。Tsai等给28例精神分裂症病人加服D-丝氨酸强化抗精神病药治疗6周，显著改善了阳性症状【1】。㈣因顾虑而不敢擅用的标签外药物⒈甲氨蝶呤（Methotrexate）:甲氨蝶呤导致腺苷浓度升高，腺苷拮抗多巴胺能，有抗阳性症状潜力。一项随机对照试验给92例病程头5年的精神分裂症病人随机服甲氨蝶呤或安慰剂12周，结果发现，甲氨蝶呤组对阳性症状的改善比安慰剂组多。甲氨蝶呤起步量2.5mg/早，因是抗癌药，副作用大。常见有白细胞和血小板下降、脱发【1】，因而不敢用。⒉别嘌醇（Allopurinol）：别嘌醇是抗痛风药，能抑制嘌呤降解，随后增加腺苷，腺苷拮抗多巴胺能，有抗阳性症状潜力。Akhondzadeh等在37例慢性精神分裂症病人中评价了别嘌醇的效应，结果发现，氟哌啶醇联合别嘌醇比单用氟哌啶醇改善阳性症状为多。别嘌醇起始量50mg，一日二次，最大量不得高于600mg。副作用有白细胞或血小板减少、脱发、猝死【1】，故不敢用。⒊二氮嗪（Diazoxide）:二氮嗪能直接松弛血管平滑肌，用于治疗高血压危象；二氮嗪刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，治疗低血糖。治疗精神分裂症的机制尚不清楚。一项8周随机对照试验收入42例慢性精神分裂症病人，随机分配服氟哌啶醇联合二氮嗪或氟哌啶醇联合安慰剂治疗，结果发现，二氮嗪组比安慰剂组治疗阳性症状更有效。二氮嗪的不良反应可能有严重血压下降，故不敢用。⒋硝普钠：硝普钠提高一氧化氮，扩张血管，治疗动脉性高血压。精神分裂症阳性症状的脑脊液一氧化氮水平高于常人，故硝普钠理论上治疗阳性症状可能有效。给20例病程5年内的精神分裂症病人单次静脉注射硝普钠，结果比安慰剂快速改善阳性症状。不过，硝普钠降压作用很强，风险较大，故不敢用；又是静脉用药，长期用药缺乏可操作性【1】。⒌塞来昔布（Celecoxib，商品名：西乐葆）：塞来昔布是非类固醇性抗炎药，精神分裂症是一种慢性炎症性疾病，故塞来昔布理论上有改善阳性症状的潜力。一项8周随机对照试验收入了55例慢性精神分裂症活动期病人，他们正服用利培酮6mg/d，加服塞来昔布或安慰剂治疗，结果发现，塞来昔布组治疗阳性症状比安慰剂组更有效。塞来昔布的起始量100mg，每日2次，最大量是200mg，一日二次。风险是加重高血压，引发心绞痛和心肌梗塞；引起胃出血、胃穿孔【1】，故不敢用。⒍丙戊茶碱（propentofylle）:丙戊茶碱能增加循环腺苷水平。腺苷拮抗多巴胺能，有抗阳性症状潜力。Salimi等给50例慢性精神分裂症病人评价了丙戊茶碱强化利培酮的功效，结果发现，利培酮联合丙戊茶碱改善精神分裂症阳性症状比单用利培酮有效。由于丙戊茶碱是兽医用药【1】，用于人类不具有合法性，故不敢用。㈤国内医生不可用的标签外药物⒈比托派汀（Bitopertin）:精神分裂症的长时程增强(神经元之间信号传递增强、联系增多)受损。比托派汀是一种甘氨酸回收抑制剂，通过增加突触间隙的甘氨酸浓度，激动NMDA受体上的激动性甘氨酸结合位点，引起长时程增强。Bugarski-Kirola等在Ⅱ/Ⅲ随机对照试验的第一阶段，给299例精神分裂症病人急性恶化期随机分配服安慰剂（n=80）、比托派汀10mg(n=80)、比托派汀30mg(n=77)、奥氮平（n=62）,218例完成试验，比托派汀30mg组的PANSS阳性症状因子分比安慰剂组显著改善。后来在世界范围内的不同诊所做了3项随机对照试验（n=1772），对正服用抗精神病药，但控制阳性症状不理想的门诊精神分裂症病人，随机分配服安慰剂或比托派汀固定剂量（5mg/d、10mg/d或20mg/d），用PANSS阳性症状因子改善分评价疗效，4个治疗组只有一个显示，比托派汀比安慰剂疗效好，故推断，比托派汀仅有中等疗效【1】。⒉咪唑克生（Idazoxan）:咪唑克生是一种α2肾上腺素受体拮抗剂，研究发现，α2肾上腺素受体拮抗剂对典型D2受体拮抗剂有增效作用。Litman等给17例用典型抗精神病药治疗的难治性精神分裂症或分裂情感障碍病人，用咪唑克生强化治疗，结果发现，咪唑克生显著减轻了阳性症状【1】。⒊贝沙罗汀（Bexarotene）:贝沙罗汀是抗皮肤T细胞淋巴瘤药，是特异性第三代维生素A的X受体激动剂，维生素A酸能调节脑区的突触可塑性，改善学习和记忆。在79例抗精神病药规则治疗下，病情稳定的慢性精神分裂症病人，添加口服贝沙罗汀或安慰剂治疗，结果发现，贝沙罗汀比安慰剂改善精神分裂症阳性症状更有效【1】。⒋茶氨酸（L-Theanine）:茶氨酸提高一氧化氮，扩张心脏血管，抗氧化应激、抗炎，后两者可能有抗精神分裂症的潜力。一项8周随机对照试验调查了40例精神分裂症或分裂情感障碍病人，结果发现，茶氨酸强化抗精神病药比单用抗精神病药改善阳性症状更有效【1】。⒌孕烯醇酮：孕烯醇酮是所有类固醇激素（包括雌激素、孕激素、雄激素、皮质醇）的前体，具有抗炎作用。精神分裂症是一种慢性炎症性疾病,故孕烯醇酮理论上可能治疗精神分裂症。一项8周、多中心随机对照试验用低剂量孕烯醇酮（30mg/d，而非200mg/d），结果发现，改善精神分裂症阳性症状比安慰剂有效。另3项研究未发现孕烯醇酮治疗阳性症状比安慰剂有效【1】。6催产素：催产素有抗炎和抗氧化作用，精神分裂症有神经炎症和氧化应激，故催产素理论上有治疗精神分裂症的潜力。Feifel等在3周随机对照试验中，收入15例精神分裂症病人，他们至少服一种抗精神病药稳定剂量，但仍有残留症状，每日静脉注射催产素或安慰剂，辅助抗精神病治疗，3周末发现，催产素比安慰剂显著减轻了阳性症状。后来，Pedersen等一项2周的随机对照试验收入了20例精神分裂症病人，结果发现，催产素组改善PANSS阳性症状因子分与安慰剂组无显著差异【1】。Modabbernia等一项随机对照试验，给40例精神分裂症病人随机分配鼻内喷雾催产素或安慰剂，治疗8周发现，催产素组改善PANSS阳性症状因子分比安慰剂组为好。最后，Gibson等报告，用催产素治疗6周，显著改善阳性症状。长期静脉注射催产素，临床上不可行；鼻内喷雾催产素，国内也没有【1】。参考文献1.CapuzziE,CaldiroliA,QuitadamobC,etal.Novelpharmacotherapytargetingthepositivesymptomsofschizophrenia.EXPERTOPINIONONPHARMACOTHERAPY,2023,24(14),1623–1648.

常人不以为困难的事情（如生活自理、手机交流），抑郁病人因为意志减退，感到无比困难而应付不了，于是就开始躲。第一种躲法就是独住，以免家人打搅；第二种躲法就是删除手机上的绝大多数联系人，以免外界打搅。可是，内心的痛苦、压力、恐惧却无法躲避，于是找原因，最终归因，得出结论，自己本不该来到这个世上，是谁导致自己来到这个世上，是父母。于是质问父母：“你们为什么要生我？”潜台词是你们为什么要把我拉到这个世界上受苦？在抑郁症看来，付出就是受苦。不仅是人，就是成为野猫、野狗，成天找吃的也是受苦；就是成为小草，还要被牛羊啃食，受苦；就是成为泥巴，还要被草木吸取营养，受草木的剥削；就是成为石头，还要被人踩踏、雕琢，受苦；就是成为河沙，还会搅拌到混凝土中砌墙，被关在墙缝里，受70年徒刑；最好是成为沙漠中的黄沙，无欲无求，不怕冷，不怕热，不需要吃，也不需要家，随风飘荡到天涯。

1.精神病症状为什么还要成为“学”：许多内科症状术语，例如，“咳嗽”、“咳痰”、“打喷嚏”，不需要严格地定义解释，就容易引起人们的共识。精神病症状术语就不是这么回事，即使是“妄想”、“幻觉”这样看似简单地术语，不用严格地定义去解释，也会引起人们的理解歧义，这种歧义导致无法有效交流。为了规范精神病症状术语，就衍生了精神病症状学（或精神病理学）。2.哪些人需要读精神病理学？精神科医生不了解精神病理学，就无法得出诊断，治疗更无从下手。精神科护士不了解精神病理学，就无法做出相应护理。心理科医生不了解精神病理学，就无法有针对性地采取心理治疗。心理咨询师不了解精神病理学，就无法有针对性地采取心理疏导。病人家属不了解精神病理学，就无法理解病人，不能理解就不能有效地陪伴病人。病人本身不了解精神病理学，就无法理解自己身上哪些精神症状，不理解就不可能主动求医，不主动求医将使精神疾病持续加重。3熟悉的结构：喻东山“精神病理学（第二版）比较沈渔村精神病学教科书（下称沈书）的精神病症状学，精神症状术语与沈书同轨，术语的出现顺序与沈书的相同，这样，读过沈书精神病症状学的医生，再读本书，在结构上就不会生疏，就像是对展览长展重走一遍一样，但展览的具体作品又不一样，使医生能从另一视角重新认识似乎熟悉的症状。4..症状起步的药物处理方案：喻东山“精神病理学（第二版）”，较之既往的精神病理学不同的是，每个症状都有起步的药物处理方案。可供精神科医生和病人家属使用时参考。5.症状的发生原理：一般的精神病理学是不探究症状发生的原理的。喻东山发展了弗洛伊德的潜意识理论，在“精神病理学（第二版）中解释了绝大部分精神症状的机理。知道了原理，就更便于记忆。6.常规内容篇幅缩减：精神病理学的难点不在于从字面上读懂，留下一个印象，而在于把每个症状的定义都背下来，这还不算，还要把现实症状准确地套入相应的症状术语中，穷其一生，也做不到临床上100%地准确套入症状术语。那就退一步，先把每个症状的定义背下来。谈到背书，我们都希望书能薄一些，让我们背的负担轻一些。喻东山“精神病理学（第二版）”从感觉到行为”用了135页的篇幅，比第一版的290页篇幅节省了155页，压缩了一半以上的篇幅。这对背诵来说，是减轻了负担。7.意识障碍扩增：意识障碍不但是病人恍惚，医生也恍惚。医生判断病人的意识障碍，通常是通过注意减退、事后遗忘、当时有定向障碍这几个孤立的现象进行判断，总是隔靴搔痒，缺乏通透的理解。针对这种现象，喻东山“精神病理学（第二版）对意识障碍进行了扩写，大幅补充了暗示，细化了梦样状态、双重人格、交替人格和人格解体，导致意识障碍由第一版的34页扩充到第二版的59页，增加了近一倍的篇幅。8.喻东山“精神病理学（第二版）”发展了弗洛伊德的潜意识理论，具体细节放在第十二章，使用了34页的篇幅来描述，我们隐约感到，发展后的潜意识理论不但能解释很多精神症状的原理，解释已有心理治疗的原理，还可能从这些理论缝隙中寻找新的心理治疗目标和心理治疗方法。这恐怕不是我个人能完成的，需要后来者前赴后继了。老师，那本书在哪里可以买？答：喻东山“精神病理学（第二版）在京东、当当网上均有售。

道德规范是理想境界，社会现象才是真实状况，社会现象是遵循一定的社会法则进行的，与道德规范并不完全一致。如果你用道德规范去衡量社会法则，就会越想越气，越想越不公平。只有从情感上接纳社会法则，你才不会生气，不会意难平。㈠因利生成的社会法则⒈有利才有友：一个单位为了使职工食堂办的更满意，总务科采取个人竞聘承包制，开始，这个食堂由小张承包，办得比较规矩，对总务科职工与其他职工一视同仁，都在窗口买饭菜，结果承包不到1年，小张的承包权被夺，改授小李承包，小李办得比较灵活，总务科的电工们都是VIP,不必到窗口买饭菜，而是直接在售卖窗内，用食堂大勺，随意挑选自己想吃的菜，犹如自助餐，也不必付钱，结果小李的承包期超过1年。⒉利益交换：一位处级干部Z，是单位一把手，单位职工请求他安排自家子女进本单位工作，Z说，“到上面找人哎，到上面找人哎。”Z就是单位一把手，有权安排入职，为什么叫请求者到上面找人呢？因为Z帮助请求者子女入职，并得不到任何好处，贿赂又不敢拿，帮也是白帮，让请求者到上面找人，是找比Z官大的人来打招呼，让Z帮忙，自然，该长官就欠下了Z的人情，将来Z自己升官晋级,就能找该长官帮忙。⒊穷易生贼心：上世纪70年代，某单位先后进了一批复原军人，这些复原军人多为单身小伙，家不在本地，单位给他们安排的宿舍，也是简易的不能再简易。一天早晨，人们来上班时，惊讶地发现单位门口的竖标牌不见了，怎么找也找不到，于是只有再做一个小的横标牌（50cm×40cm），后来，部分复原军人陆续调回老家，他们走后，都由总务科的人来清理宿舍，一次发现，调走的职工垫床板的木料，竟是丢失多年的单位竖标牌。人已调走，标牌也没带走。不值得去公安局报案，只能成为笑话相传，竖标牌也没好意思再挂出来。这就是物资贫乏，人才易起贼心，名声放在其次。如今，每个小区门口的货架上堆满快递，人们都按规矩寻找自己的快递，从不将别人的快递有意拿走，偶尔拿错了，也会送回，这不完全归功于摄像头的监视作用。因为人们在基本生活资料满足后，就开始珍惜自己的名声，不愿为这点小便宜毁了自己的名声，“仓廪足，知廉耻”，就是这个道理。⒋公平领取：上世纪80年代，物资紧缺，单位规定是，职工因公事需用纸，可去某科的H科员那里领，话是这么说。但只有单位里有权有势的中层干部去签一个字，才能顺利领到几本材料纸或稿纸，如是普通职工去，就会遭盘问：“领纸做什么用，哪个领导叫你来领的？”你讲出那个领导，在H科员心中有分量，才能领到，如你说自己写论文，那不属公事，就领不到。所以，多数职工要写论文，宁可自己去外面买。也不去H科员那里看脸色。⒌制度推动人：上世纪70～80年代，我们的工人工作时，遇到手边缺的工具或零件，都是迈着方步回去拿，因为没有急的理由。后来听一些出国回来的人说，在美国，工人去取工具或零件，都是跑去跑回的。当时我们很羡慕美国工人的敬业和勤奋。可是近几年，我们也能看到送外卖的工人，下了电动车，拎着外卖就跑，将外卖递给买主后，又跑回电动车前，骑上就跑，赶送下一单。此时，我由衷地尊敬他们的的敬业和勤奋。难道半个世纪前的工人们就是懒惰？今天的工人才勤奋？不是，这是制度决定的。半个世纪前的工人每个月领固定工资，没有奖金，干多干少一个样，犯不着去勤奋，而今天，从外卖接单算起，一小时内必须送到，迟了就要扣钱，所以，送外卖的工人不得不心急火燎，跑步送外卖。⒍进二步退一步：年轻时，有几年我在社会精神科工作，其工作方式是去6000人以上大厂职工医院里。每周看半天精神科门诊，职工医院需付120元/月劳务费，作为医生的奖金来源。可是，要说服职工医院建立精神科门诊并非容易，因为职工医院是福利性机构，由大厂养着，通常是多一事不如少一事。为了说服职工医院的院长，我们科的L主任带着去我去见职工医院院长，L自我介绍是南京市精神病防治办公室（精防办）主任，然后拿出精防办的红头文件，根据该文件精神，凡是6000人以上的工厂，在厂内都要建工疗车间，将厂里的精神病人集中在工疗车间，由一名经精神科培训的厂医管理，在上班时间内定时给病人发放精神药物。可是，建工疗车间需场地、房屋和专门的厂医，这不是职工医院院长所能决定的，要请示大厂领导。这是职工医院院长不愿干的事情，于是L主任就说，“昨天W市长才跟我谈过话，让你们厂一定要建工疗车间，否则损失更大，大庆的一个精神病人，在厂里放一把火，结果烧了一个亿”。职工医院院长咕哝马上建有困难，L主任就退一步，“如果不能马上建工疗车间，那就先在职工医院里建一个精神科门诊点，我们每周派医生来看一次病，方便厂里精神病人取药，你们每月付120元的劳务费。”职工医院院长如释重负，这事自己能决定，费用也不高，代价也不大，只要在医院里安排一张桌椅就能看病，于是就答应下来。该工作方法的关键在于先进两步，用“正当”理由逼对方做难以办到的事情，然后退一步，让对方办较容易办的事情，这样，对方就避难趋易，很爽快地答应下来。相反，假如一开始就要求对方设一个精神科门诊点，按月支付劳务费，则自己等于在化缘，对方处于主动地位，可答应，可不答应。而自己就处于被动地位，仰承对方鼻息。过一段时间，L主任带我去另一个大厂开辟门诊点时，我惊讶地发现，L还是像放录音机一样：昨天W市长才跟我谈过话，让你们厂一定要建工疗车间，否则损失更大，大庆的一个精神病人，在厂里放一把火，结果烧了一个亿”。我才知道，“昨天W市长才跟我谈过话”根本就没这回事，是狐假虎威。暗笑之余，我想，要是不这样，这事能办得成吗？7.人情是在消耗的：人情是在消耗的，你第一次去朋友家吃饭，朋友很欢迎；第二次去，朋友也客气；第三次去，朋友就开始冷淡了，这就是人情在消耗。人是会学习的，发现这条路走得通，下次还习惯走这条路，可是有时候就越走越困难。比如找朋友办事，第一次朋友热心办了，第二次有些勉强，第三次就找理由拒绝你了。8.顾全局不惜牺牲局部：腿和乳房，是自身躯体的重要构成部分，宁可无房无车，也不能失去。但如果一个人患了炭疽病，不截肢就要送命，也不得不截去一条腿；如果女人患了乳房癌，需要割去乳房才能保命，也不得不割，如果一位抑郁症烦躁，闹着要自杀，以前服用抗自杀的碳酸锂就口吃，服用抗烦躁的奥氮平就会加重已有的肥胖，但为了防止自杀的实施，这些药物该用的还得用。如果犹豫不定，真的跳楼死亡，那就追悔莫及。㈡谁都不愿别人否定自己⒈不愿看到自己被否定：早年，我写的头几篇综述，给资深专家审校，结果该专家每篇只给我改了几个个字，投稿后均未发表。这位资深专家自己写稿时，会有较大幅度的改动。我觉得他这样做不厚道，5～6年后，我已发表过几篇综述，有新手写综述，让我看，于是我竭尽所能，为他作了大幅改动，结果他满脸不高兴：“这篇综述成了你写的了！”我见吃力不讨好，马上话锋一转，“还是按你的来，还是按你的来”。自此以后，我认知又回头了。还是认为那位资深专家高明！既没有付出代价，又没有得罪人。我以为人家不厚道。厚道又怎么样！既付出代价，又得罪人。⒉不愿听到自己被否定：子路闻过则喜，就是子路只要听到别人指出他的错误，他就高兴，因为知道错误就可以改了，自己就更完善了。理是如此。但操作起来，阻力就大了。因为当别人指出自己的错误时，总是感到疼痛的。为去除这种疼痛，人就会抵制别人的指出，拒绝承认错误。一次，我对一位平时关系较好的同事，曲意转达同行对他工作上的意见。他立即回击：“这还不是很正常的事！人家还不是说你什么什么的！”我诺诺而退，这就是“不可与言而与之言,失言”。3.但自己被否定终究还是会发生：不是我们喜欢被人讨厌，而是千小心，万小心，最后还是被人讨厌了。你周围的人价值观各不相同，相当于把你围成一圈，不论你向哪一个人鞠躬，屁股总会撅向另一个人，也就是对另一个人的不恭、不敬。也就是说，当你讨好任何一个人时，都会得罪另一个人。比如你对张三说，“你是我们学校里讲课最好的老师了”，没得罪谁吧！但李四听了就想，“我才是我们学校讲课最好的，你他妈的真是狗眼看人低”，你看，你夸张三，没想到把李四给得罪了。所以，我们要想长期人见人爱，左右逢源，是怎么也做不到的。即使那些见风使舵的老狐狸，做了一辈子的不倒翁，也还是会给人留下微词的。所以孔子就讲，“乡愿，德之贼也”，意思是：“没有是非的好好先生，恰恰是损害德行的人。”不过，这也要看是被谁讨厌，被坏人讨厌，则应该鼓起被讨厌的勇气，站在坏人的对立面，有什么不好呢？相反，如果被坏人喜欢，则可能你正被坏人利用，或者你干脆就是和坏人一伙的；而被好人讨厌，则应检讨自己做错了什么。因为站在好人的对立面，有什么好处呢？所以，一个人难免被一些人讨厌，要承受得起，不要一旦被人讨厌，就反思自省，像螺丝一样越转越紧，本来还想自修的品质高洁，最后把自己逼成了焦虑症。这是何苦？心里不高兴的反应是肯定该有的，但不应持久。因为紧张、焦虑、不愉快持续8分钟以上，就降低免疫力，增加癌症发生率，这事值得让自己增加患癌机率吗？如果不值，你就把紧张、焦虑、不愉快的反应控制在8分钟之内。㈢功名不相称⒈功大名小：上世纪80年代初，有人提出，精神科医生和护士在一线接触精神病人，经常挨打，应领取特殊岗位津贴，一呼百应，获得大家的支持。当时精神病院的L医生，自费乘火车去北京，向卫生部反映领取特殊岗位津贴的理由，回来不久，卫生部就下达文件，同意精神科医生和护士每人每月发放11元的特殊岗位津贴。由于L医生此行非官方授意，所以路费不得报销。有人提议，要大家凑钱给L医生报销路费，但只是说说，无疾而终。后来入职的医生，只知按月领取特殊岗位津贴，不知道L医生曾有这番努力。⒉功小名大：一些博导，作为第一作者的发表论文仅20篇，可他写简介时，却称发表论文200篇，因为他所带的研究生、他的下级、同事所写的论文，凡是带上他名字的都算在内，因此霍然升至200篇，这已经不是哪一位博导的填写简介方式，而是一种风气，大家都这么干。㈣吃力不讨好⒈‘’做‘’不如不做：社会上有些潜规则，不能明说。如果你触犯潜规则，就会倒霉。年轻时，我的上级W医生，让我做一个周期性精神病出院后随访研究，看预后如何，同时让我的同事L医生去做反应性精神病研究。当时我很兴奋，以为可以做科研了，从刻钢板，印刷随访表，发随访信，到面访。资料到齐后开始统计，成文，将W医生放第一作者，我放第二作者，交给W医生看，W医生看了一眼，很不高兴地把文章扔到一边。我不知哪得罪了她，她然后在医院里到处说，我抢了她的第一作者，别人将信将疑。W医生气愤地说，在医院里，哪个医生研究什么病，都是分配好的，意思是研究周期性精神病、反应性精神病，是她的领地。过了一段时间，表面的愤怒似乎平息了，W医生和颜悦色地问我要周期性精神病随访的原始资料，我痛快地交给了她，希望她能息怒。其实，W医生的意思是让我把随访资料整理好，交给她，由她成文，那时她做第一作者才名正言顺。她不明说，我不懂，所以吃了哑巴亏。相反，交代L医生做反应性精神病研究的，L医生什么也没做，也就没得罪W医生。⒉积极不如消极：在一些激烈的场面，你就跟着众人混，无功也无过，你突出争先，就有苦头吃。以前我在精神科病房，当病人兴奋躁动时，上级医生让我们大家一起上，迅速控制病人，为避免自己受伤害，最好从病人后面勒住病人脖子，向后扳倒，这样病人使不上劲，其他工作人员就可一起上来，迅速控制病人。1982年，我22岁，在女病房工作，一次，一位躁狂女病人躁动，站在床前，说“我学过武功，你们谁敢上来？”工作人员把她围成半圈，伺机而上，我绕到病人后面，从床上猛然跃下，从身后勒住病人的脖子，扳倒病人，其他工作人员一哄而上，控制住病人。本以为这是工作，就这么过去了。可是，几天后，隔壁病房传过话来，与我同辈的男医生评价我保护病人是“饿虎扑羊”。我既气愤又纳闷。吃一堑长一智，以后这种事我再也不冲在前面了。几年后我回到男病房，一天正在办公，忽听到走廊嘈杂，我本能地冲出去，见一病人正在殴打一位男护工，我第一时间跑回办公室，放下眼镜，再冲出来，该病人已被其他工作人员控制住，我没任何损失，也没人说我保护病人不及时。㈤慎言⒈婉言：从道德上讲，人应该心口如一，才不虚伪。可在现实操作中，经常是既要达到目的，又不能直说原因。例如，朋友问你借两万块钱，你不想借，不能直接说“我不想借”，会找一个不借的理由，例如：“不好意思，我的钱全买了理财产品，一时取不出来”。尽管对方也能猜到可能是个托词，但下次至少还能见面。相反，一位吉林朋友处理的方式让我目瞪口呆。朋友打电话问他借两万块钱，他说，“这钱我有，但我不借”，人家问什么原因？“因为交情不够，要是我问你借2万块钱，你肯不肯借我？”这就把人硬生生得罪了，下次还怎么见面？⒉能做不能说：下级得罪长官，长官就把他调到不愉快的岗位上，称是“工作需要”。紧盯着他的“迟到、早退”，那是严抓“纪律”，但不会说：“因为你得罪了我，所以我要这样对你”。⒊能说不能做：有一些狠话，说说可能有威胁作用，但不能做。例如，“你要是再跟我女儿来往，我就打断你一条腿”。要是真的做了，可要吃官司。⒋不能说：我们说什么之前，要预判对方愉快不愉快，长辈面前千万别逞能，例如，Z主任在专业学界有很高名望，被称为“泰斗”。你敬仰和认同他的观点，他会对你友善；你对他的观点有异议，他会驳斥你；作为晚辈，你想跟他介绍具体的专题，他会背着手冷冷地说：“你以为我不懂啊，我懂！”，然后离开；你向他请教他并不太熟悉的专题，他会变得面色严峻淡，简单地堵你一句，让你再也问不下去。这位“泰斗”在讲课时，将“挪威”说成“那威”，几十年没人敢纠正他，他也这样说了几十年。在这种“泰斗”面前，你只能奉承，不能平等对话。有时候，明知是真的，却不能说出；另一些时候，明知是假的，却不能揭示。有些事情，终生都得闷在心中。5.不能问：知道是别人的内心的柔软处，当然就不能言，如果别人大龄未婚，或者婚后久无生育，你又没把握帮助他，千万要抑制好奇心，别问为什么，提也别提。对方必有难言之隐，对最痛心而无助的事，就像是发了炎的伤口，自己都怕碰，更怕别人来碰他了。6.知道了不说：人是有探索欲的，总希望多打听一些什么，但多知道别人的隐私，尤其是知道上级的隐私，则会增加危险性。左传记载：“重耳到了齐国，齐桓公把女儿嫁给了他，还给了他八十匹马。重耳对这种生活很满足，但随行的人认为不该这样呆下去，想去别的地方，便在桑树下商量这件事。有个养蚕的女奴正在桑树上，回去把听到的话报告了重耳的妻子姜氏。姜氏把女奴杀了，对重耳说：“你有远行四方的打算吧，偷听到这件事的人，我已经把她杀了。”重耳说：“没这事。”姜氏说：“你走吧，怀恋妻子和安于现状，会毁坏你的功名。”重耳不肯走。姜氏与狐偃商量，用酒把重耳灌醉，然后把他送出了齐国，重耳酒醒之后，拿起戈就去追击狐偃。”在这段故事中，人们很容易忽略那位“养蚕的女奴”，这位可怜的小人物，本以为将狐偃等阴谋告知姜氏，可以邀功，结果反而被杀。这就是不该知道别人的隐私而知道了，又不知道自己的领导的意图（她误判姜氏应该是想留住重耳的），所以向自己的领导做了如实汇报，一次误判，招来杀身之祸。这就是见深水鱼者不详。不该知道的事，还是不知道的好，知道了反而坏事。杀人灭口，都是杀知道不该知道的事的人。顺便说及，原文是“从者谋於桑下。蚕妾在其上”。这个“上”不是爬在桑树上，因为桑树不高，采桑不需爬树，即使爬上去，也很容易被狐偃这些人发现，而是在桑林边上（古人称河上，指的是河边），也就是说，蚕妾在桑林的一边采桑，狐偃这些人在另一边谋划，互不见人，但能听见说什么。7.预约的隐意：在社交中，“预约”本来是说事情较多，通过预约，，使事情办的有序。但在实际应用中，预约隐含着主动对被动，上级对下级，尊对卑，强势对弱势。上级见下级，下级敢说，要预约么？8.“有限”比“无限”理性：用“有限”这个词，常是比较理性的。对别人的关心和耐心是有限度的，超过这一限度，就会漠然或不耐烦。对自然资源的利用是有限度的，超过这一限度，资源就会枯竭。相反，用“无限”这个词，常是情绪化的。我们无限热爱，最后总有降温的时候；我们无比仇恨，最后总有冰消雪化、人死账销的时候。甚至连“宇宙在空间上是无限的”，也是人类对宇宙的近视。（六）认错难易度下级在上级面前承认学术错误，是一件很容易的事情，因为在大众看来，你就不如上级。上级在下级面前承认学术错误，就难了，总觉得丢脸，丧失权威性。实际上，专业上的事情，即使你干了一辈子，翻到下一页，进入一个新层面，你又变得不懂，想打马虎眼就糊不过去，多说几句就露馅。有的上级会用冷、硬、推的方式，使下级问不下去，或不敢再问下去。但这样，下级非但知道你不懂，而且还知道你缺乏亲和力；如果你不懂，就说“这方面我不熟悉”，一句话就下台了，下级尽管知道你不懂，但还知道你平易近人。一些上级之所以不敢承认学术错误，是因为被下级捧得太高，“大师”、“泰斗”，下不来了，只有硬着头皮做起全能大师、泰斗。（七）己所不欲，勿施于人“己所不欲，勿施于人”，其前提是“假定我的愿望与别人的愿望相同”，因此我不喜欢的，料想别人也不喜欢。所以我不喜欢的东西，也不要送人。我不喜欢吃臭鸭蛋，总不能送人说：“你尝尝看能不能吃？”这不是侮辱人吗？我不喜欢的衣服款式，送给经济能力相当的朋友，“你看看你能不能穿？”这不是瞧不起人吗？但“我的愿望与别人的愿望相同的假定”不总是成立。有时，“我的愿望与别人的愿望就不相同”。例如，我不喜欢的字帖、绘画，可能别人喜欢。因此，这本字帖、绘画在我这里多余，送给别人就有用。又如，我不喜欢的衣服款式，作为救灾物质，对贫困人群保暖用还是可以的。“己所不欲，勿施于人”也不能反推成“己所欲，宜施于人”，理由是“我的愿望与别人的愿望不总相同”。例如，你喜欢吃月饼，送给别人，对不喜欢吃月饼的人来说，最终会悄悄丢掉。你喜欢的字帖、绘画，送给不喜欢的人，最终也会被悄悄丢掉。㈧有的礼品真不如不送1.送人不在乎的礼品：上世纪80年代后期，我在研究所工作，研究所所长Z主任常去外地讲课，回来有时送我们年轻人一把小梳子、或一次性剃须刀。我们也称谢笑纳，事后也没当回事。20年后，我也常去外地讲课，住宾馆单间，此时才看到，当年Z送的这些小梳子和剃须刀是宾馆消耗品。他可能认为，这些礼品既没花钱，又能送得出手。我认为，拿这些一次性消耗品送我们，显然是看低了我们的见识，这对他原来的高大形象是有损害的。⒉送人不动心的礼品：约在2010年以后，我过去的一位学生从加拿大寄给我一套世界棒球明星的明信片，我不知道这套明信片在当地有多时髦。但落到我手里，确实是浪费了。因为我不喜欢体育，也就不会关心这些棒球明星了。我感激她还念叨我，但这份明信片确实我只看了一遍，就丢抽屉里了，恐怕再也不会打开它了。如果她将来见到我，问我喜不喜欢那套明信片，我一定会说：“喜欢、喜欢。”不要扫了人家的兴致。所以，已送人的礼物，对方喜不喜欢，是要靠自己揣摩的，问是问不出真话的。⒊送人产生抵触的礼品：如果你自己出一本书，对你个人来讲，是件大事，值得庆贺，但对你的亲友和同事来说，只是一个消息，你把样书送给亲友，他们看不懂，只好苦笑着收下来，当面还会说几句奉承话，请你题字留恋。背后心想：“烧包！”你把样书送给领导和同事，他们也会欣然手下。背后心想：“有什么了不起地啊！”所以自己出的书，一本都不能送，要么卖掉，要么烂在家里。送出去对你的社交副作用多，作用少。（九）对人不够“狠“，就不能走向“成功”吗？如果你目前在跑快递，容易获得同情，“卖惨”更易行得通；此时生硬、凶狠、脾气大，只能使人心生厌恶。所谓的“狠”，是要在一个自己判断很可能能赢的一个点上，作出重大的精力、时间上的投入和牺牲，即对自己“狠”，喝自己的血，而不是对别人的态度“狠”，对别人的态度狠，等于是在刀尖上行走。即使今天侥幸成功，后面总有一天会划破脚，从刀尖上摔下来。（十）敷衍的话你别当真40多年前，那时我们在上中医课，一次，省中医院老师带我们去中山植物园参观，老师遇见植物园中一熟悉老人，上前打招呼：“老张，最近身体还好啊。”老人笑道：“好哇好哇，我经常到你们省中医院看病啊！”我当时就暗笑：“前后矛盾，身体好，还去看什么病？”现在想来。从逻辑上讲，这话是前后矛盾；从社交语境上讲，这话又没有错误。说身体“好哇好哇”，是敷衍之辞，说“常到你们医院看病”，是拉近和对话者的关系。（十一）刚则折，柔则存一位儿童精神科女医生，80年代初本科毕业，英文好到可以对话，在同辈中业务也是上乘，成了领导的培养对象，彼时，她对同辈的微笑中隐隐透出傲慢和优越感。90年代初，已是主治医生（相当于讲师）的她，被领导选送去日本进修，在日本进修期间，可能是做了一些实际工作，对方医院给予了一笔报酬，回国后，院领导要她交出这笔报酬，她认为是自己劳动所得，拒交。几度催交，几番拒交，她与领导的关系开始恶化。于是她长期泡病假，可能是心情郁闷，后来还真的患上乳腺癌，经多年治疗，乳腺癌缓解了，十几年过去，昔日催她交钱的领导已退休，她觉得身体还行，又来医院上班了。可是，昔日让她俯视的同辈医生，如今都是主任医师（相当于教授）疗，而她，因为空位十几年，如今还是主治医生。尽管她还能拾起旧日的业务，但已经没了昔日的傲慢和优越感。她用半生的经历诠释了孔子说的：“（苗）秀而不实者有矣夫”。原因是她坚信她的“理”，而轻视领导的权威。为此付出了半生的代价；如果交款低头，日后仍不失为同辈中的翘楚。所以遇到强权，刚则折，柔则存。存才有日后成长的机会。（十二）接受当下的不称心1.谁都有不称心：在这个世界上，绝大多数人是不称心的，即使称心，也只是在某一阶段某一方面、的称心，不会事事称心。大有大的难处，小有小的难处，富人有富人的难处，贵人有贵人的难处。理解这一点，就不会怨气太大了。你所有的成绩，都是自己做出来的。或许还做得多，得到的少，这也正常。假如做得少，得到得多，要么是依仗权势压榨出来的，要么是人家出于报恩，或友情送给你的，即是暂得，但不会持久。所以，你终生费脑费力，也没跳出平庸，没有进入富贵之列，也是常态。春秋时期，烛之武在郑国（河南新郑一带）怀才不遇，老了也没人过问，等到郑国国都被秦、晋联军围城，无计可施的情况下，郑国国君才想到派他出城去说服秦师退军，等联军退尽，也没他什么事了，也没听说受到国君的重用，这就是“命”。对于烛之武来说，一生怀抱才华，在漫漫长夜中度过，只有在说服秦师退军时，才华才像一根火柴划亮了一下，事情过去，又归于黑暗。烛之武还不算最倒霉的，如果没有秦、晋联军围城，他这一辈子，连划亮一根火柴的机会都没有。所以，活着不称心的人要认命。别看那些没你有本事的人位置比你高，那是他在背后找到了贵人，给他助了力。你没找到贵人，只能待在原位不动。2.肤浅的了解时总以为对方很美好：当十五的月亮升上天空时，呈一个暖黄色的圆，其中还稍有阴影，可脑补成圆脸上五官的样子，月球的背景是深海无垠的夜空，点缀着的几颗针尾大小的星辰。青少年时我们会想象，要是带着自己的心上人，去月球上生活该多好，又没人来指责。可是最近，安德鲁拍摄的10亿像素月球照片，揭示月球自己也是经常被陨石撞的千疮百孔，如果人生活在月球上，也可能经常被陨石所击中。月球上暖黄色的光是太阳加持的，否则就一片黑暗，由于没有大气层环绕月球，所以太阳直射进去，地表温度可升至127摄氏度‌。一旦失去太阳照射，散热也快，地表温度迅速降至零下‌150摄氏度‌。如果人生活在月球上，白天会烤成肉干，夜里会冻成冻肉。月球坑洞内部的温度能长期保持在‌17-19摄氏度‌之间，这倒宜于人居的。可是，月球没有大气层，也就没有空气，上去就被憋死。月球上没有水，所以没有生物，上去就被饿死。了解了月球的这些属性，我们就再也没有最初对月球的高洁感了，再也没有去月球居住的想法了。

在新冠病毒感染恢复期，常出现过度疲劳，一些服用精神药物的病人，在保证精神疾病不发作的前提下，可酌情减少一些镇静性较强的精神药物，例如氯硝西泮、奥氮平、喹硫平或米氮平；如果过度疲劳能用基础抑郁解释（例如新冠病毒感染前就如此疲劳），则可服用增加动力的氟西汀、安非他酮、鲁拉西酮、阿立哌唑或拉莫三嗪；如果过度疲劳是失眠的结果，可服用唑吡坦5mg/晚治疗；如果过度疲劳不能用基础抑郁解释，应视作感染后的修复过程，顺势而为，疲劳就休息，不要服用增加动力的药提神，不要饮咖啡或茶提神，不要强行锻炼，以免削弱机体免疫力，破坏修复过程。

问：我女儿大腿内仍有紫痕，摸有凸感，是不是紫癜啊答：这是拉伸纹。当人处于站立姿态时，拉伸纹是水平的话（横向拉伸纹），则是大腿生长变长的速度超过皮肤的生长速度，所以表皮层横向拉裂，看见了红色的真皮层；拉伸纹是垂直的话（纵向拉伸纹），则是大腿变粗的速度超过皮肤的生长速度，所以表皮层纵向拉裂，看见了红色的真皮层；精神科女病人常主诉大腿内侧的紫痕，通常是肥胖所致，不是紫癜。肥胖的原因包括：（1）不典型抑郁导致的贪食、贪睡；（2）服用了易感肥胖的精神药物，其中氯氮平≈奥氮平≈米氮平＞丙戊酸钠＞喹硫平≈利培酮≥碳酸锂。

抑郁常伴发无动力和烦躁。无动力指的是生活懒动（懒于梳洗）、不肯上学、读不进书；烦躁包括不耐烦、发脾气、划手自残。这是警醒的两头，无动力是警醒不足，烦躁是警醒过头。⒈无动力的治疗：无动力就选用提高警醒的阿立哌唑、拉莫三嗪、鲁拉西酮、氨磺必利、氟西汀、安非他酮、金刚烷胺、溴隐亭、普拉克索、文拉法辛（仅用于单相抑郁）、度洛西汀（仅用于单相抑郁），在适量时提高动力，过这个量就烦躁。适量是指在治疗范围内既提高动力，又不烦躁的剂量。适量在治疗量范围内是偏大还是偏小，则不一定。如果病人之前有过急性躁狂、有过烦躁史的，则药物应从低剂量试起(例如阿立哌唑2.5mg/早，氟西汀10mg/早）；如果病人之前无急性躁狂、无烦躁史的，则药物可从正常起始量试起(例如阿立哌唑5mg/早，氟西汀20mg/早），之后酌情增量，直到动力改善。一旦烦躁，就说明过了量(尽管还在说明书推荐的治疗量范围内），应迅速减量。如果这种烦躁有攻击性（打人、毁物、划手、自杀），则减量同时，还要选用降低警醒的药物，包括碳酸锂、丙戊酸钠、利培酮、帕利哌酮、齐拉西酮、奥氮平、慎用喹硫平（后者30%的机率加重烦躁）。⒉烦躁的治疗：烦躁就选用或增量降低警醒的药物，如果用后烦躁得到了控制，但无动力，则是减量的指征。如果减到不可再减（例如碳酸锂、丙戊酸钠需要留一个基础量去预防躁狂），仍无动力，可加用提高警醒的药物。不要在未减降低警醒药物的背景下直接加用提高警醒的药物，这样，两者会部分自相抵消，不必要得多用了一些药量。：⒊无动力和烦躁同时出现：如果病人既无动力，又烦躁，则可能是精神活动区（前额叶、颞叶）警醒不足，而感觉运动区（中央后回、中央前回）警醒度过头，这时优先治烦躁，即选用或加量降低警醒的药物，暂不顾无动力。而不是降低警醒的药物与提高警醒的药物一起上，这样易削弱抗烦躁效应，增加烦躁导致攻击性的风险。⒋无动力和烦躁两头兼顾：有没有既增加动力、又不恶化烦躁的药物呢？有，坦度螺酮和丁螺环酮，但这两者提高动力效果弱，难以独任。有没有既抗烦躁、又不减动力的药物呢？有，氨磺必利400mg/d以上，但有可能用了更烦躁，这种更烦躁的阴影，使医生和病家都不愿试。

病例21岁女性，每年秋天发躁狂，躁郁转换在十秒-十几分钟之间。躁狂时说了很多废话，持续几十分钟到几个小时，最后大家不理她，像被浇了一盆冷水，沮丧，随后感觉自己不见了，不存在了，好像世界上没人知晓自己，持续十几分钟。然后病人挨个找她亲友，让他们告诉自己，自己并没有消失。“废话多”与“自己不见了”的时间比是4比1，每一两天就发作一次。分析⒈“我不见了”是什么症状？正常人能感受到自己的精神、躯体和客观世界的存在。当病人感受不到自己的精神存在时（精神人格解体），只感受到自己的躯体在说话，办事，就感到自己是一具没有灵魂的行尸走肉；当病人感受不到自己的躯体存在时（躯体人格解体），感到自己的躯体消失了，精神只活在空气中，当病人的精神和躯体都感受不到时（精神人格解体+躯体人格解体），就感到自己不见了，不存在了。可是还感到客观世界存在，所以挨个问亲友，让他们告诉自己，自己没有消失。当病人的精神、躯体、客观世界都感受不到时（精神人格解体+躯体人格解体+现实人格解体），只剩下一个意识，什么都感受不到，这时病人说：“我死了”，如果这种状态持续好几个月，病人就说，“我已经死了好几个月了”。⒉怎么会出现“我不见了”：该病人是躁狂的“废话多”后，没人理她，感到沮丧（抑郁），继之我不见了。其顺序是躁狂→抑郁→（精神人格解体+躯体人格解体），躁狂迅速转抑郁，一两天一个周期，是超快速循环性双相障碍（每年情感发作在5～364次之间），严重的抑郁发作会伴发人格解体，导致“我就不见了”，人格解体是有自知力的，知道这是主观感受，不是真实结果，所以向周围人取证：我并没有消失。⒊“我不见了”怎么治疗：这里的“我不见了”是源于抑郁，抑郁是源于超快速循环性双相障碍，故碳酸锂和丙戊酸钠肯定是要用的。50%的超快速循环性双相障碍病人有亚临床性或临床性甲状腺功能减退，而甲状腺功能减退促进抑郁和循环发作。故要主动查甲状腺功能3项，发现甲状腺功能减退的证据，应及时补充优甲乐治疗，以遏制抑郁和循环的发作。

易激惹就是一遇不满就生气、发脾气，勃然大怒，可以毁物，伤人，即使遇到外界的压制，也不屈不挠地反抗。既可见于躁狂或混合性躁狂，又可见于混合性抑郁。当躁狂或混合性躁狂的易激惹时，因意志增强，故定要向外攻击而发泄怒气。尽管有时遇到警察时，也会突然冷静下来，束手就擒；当混合性抑郁易激惹时，因意志减退，当反抗势屈（打不过人家）或伦理上理亏（例如不敢打父母或老师）时，向外攻击会突然转为向内攻击-----自杀，例如一位混合性抑郁女生，与另一女生发生冲突而在教学楼的开放走廊上打架，打不过就跑到走廊的另一头，翻过护栏就跳楼自杀了。又如，一位混合性抑郁男生，父母责备他不写功课，引起口角，病人赌气关门并反锁，父母就感到不安，碍于面子，没去敲门，过了20分钟，听到外面轰的一声巨响，父亲冲下楼去，见病人从四楼坠下，幸亏在二楼晾衣架上挡了一下，才没受重伤。所以，对躁狂或混合性躁狂的易激惹，不能与之硬顶，只能垂眉听训，否则就可能挨打，或家用电器更多地被毁；对混合性抑郁的易激惹更是不敢作声，噤若寒蝉，否则病人就可能吞药或跳楼自杀。那家长是不是很窝囊呢？是。凭什么要受这些窝囊气呢？因为他（或她）有病，不能跟他（或她）一般见识，否则就有难以承受的损失，例如他（或她）自杀，想到此，也只有认了。

⒈病例：一位17岁男性说：“听歌高兴，就＂微笑″去偷偷吞药自杀”。⒉分析：微笑性自杀让人不好理解，因为自杀通常是不能承受抑郁痛苦的结果，怎么可能在微笑背景下自杀呢？病人继续说，“严重时上午精神好，面色通红，下午就抑郁，”这时超超快速循环性双相障碍（不到一昼夜的快速循环双相障碍），我们以前见过快速循环最快是12分钟达一个躁郁循环。因此，从躁转郁的过程，可能只要一秒钟时间。也就是说，上一秒可能因为听歌而开心，开心导致“微笑”，下一秒的抑郁发作就导致吞药自杀。“微笑”还来不及收敛，自杀行为已经上演，这就引起了“微笑”与“自杀”同时出现的奇观。⒊治疗：微笑性自杀是情感高涨断崖式坠落到情感低落，非立即实施自杀行为，第一次定使人猝不及防。但之后你只要了解它是超超快速循环性双相障碍的转相所至，就可用足丙戊酸钠（例如1500mg/d）减慢这种循环，使进入抑郁到自杀有一个时间差，发现抑郁迹象可采取预防措施，例如不离人的监护，收好可用于自杀的物品（绳索、药物、刀具），装好窗护栏，必要时强制住院治疗；用足碳酸锂（例如900-1200mg/d），延缓自杀的暴发，使之有个犹豫期，监护人有时间去制止其自杀行为。50%的超超快速循环性双相障碍有亚临床性甲状腺功能减退，故要查甲状腺功能三项，如果发现亚临床性甲状腺功能减退，可使用相应量的优甲乐治疗。⒋音乐杀人：听歌高兴自杀，让我们想起音乐杀人事件，鲁兰斯·查理斯创作的“黑色星期天”，因曲调充满悲伤，足以引起人的情感共鸣，连作者创作完后都自杀了，之后100多位听众听完该音乐也自杀了。这是因为曲调悲伤，能拨动有抑郁潜质的病人那根易悲伤的琴弦，助推急性抑郁发作而自杀；如果本无抑郁潜质，对音乐向不敏感的人，听后怎么也不可能自杀。所以抑郁病人听悲伤意味很浓的音乐，比常人会引起更强的共鸣，易泪流满面，当时的抑郁情绪得到释放，释放后心里堵得慌暂时得到缓解，但也精疲力尽。⒌微笑性抑郁：微笑性自杀让我们想起微笑性抑郁。一般的抑郁是内心情感低落，相应表情也沉重；而微笑性抑郁是内心情感低落，但面对人群，会装出“微笑”的样子，这种“微笑”只是用嘴唇微笑，口部变宽，而不是用眼睛微笑，眼周皮肤不起皱，眼周肌肉僵硬。微笑性抑郁也会自杀，但不会微笑性自杀，“微笑”是应对场面的，而背人自杀时，绝不可能微笑。