马鞍山市第四人民医院科普号

答：Calarge等（2024）对8-15岁的青少年做了一项6个月的队列研究，结论是，舍曲林和氟西汀降低身体长高和胰岛素生长因子1浓度。值得引起注意。不过，该研究的样本较小，氟西汀是39例，舍曲林是27例，所以有待于进一步证实。既然如此，对个子较矮的青少年，SSRIs不能长期、大量的、放心的使用。当然不能理解为禁用，必要时还得用，只是要慎用大剂量，缩短持续应用的时间，抗抑郁药和有抗抑郁性能的非抗抑郁药（心境稳定剂、不典型性抗精神病药）种类很多，所以选择余地很大。

㈠多巴胺反跳⒈突然停药：抗精神病药（例如利培酮、帕利哌酮、氨磺必利）阻断D2受体，能抗精神病、抗躁狂、抗攻击、引起锥体外系反应/静坐不能。抗精神病药长期阻断D2受体，引起D2受体向上调节（数量增多），突然停用抗精神病药，内源性D2受体暴露过多，被多巴胺激动，引起反跳性精神病、躁狂、攻击、烦躁导致的静坐不能、与锥体外系反应相反的运动增加【6016】。⒉突然换药：突然换下阻断D2受体较强的抗精神病药（例如利培酮），而换上阻断D2受体较弱的抗精神病药（例如喹硫平），或换上部分D2受体激动剂（例如阿立哌唑），或换上的抗精神病药剂量不足（例如奥氮平5mg∶利培酮4mg），达不到先前的阻断D2受体的力度，导致内源性D2受体暴露过多，引起反跳性精神病、躁狂、攻击、烦躁导致的静坐不能、与锥体外系反应相反的运动增加【6016】。⒊预防方法：（1）新换上的抗精神病药要达到充分高的剂量，以充分阻断突触后膜D2受体（例如奥氮平10mg∶利培酮4mg）。（2）如有可能，新换上的抗精神病药比被换下的抗精神病药阻断D2受体强度类似或更强（例如帕利哌酮∶利培酮）。（3）被换下的药如比新换上的药半衰期短（例如利培酮半衰期12小时：阿立哌唑半衰期3天），则两药要平行使用一段时间，以允许在换下的药（例如利培酮）在逐渐停用前，换上的抗精神病药（例如阿立哌唑）已达稳态浓度。⑷换掉部分多巴胺激动剂（例如阿立哌唑）则不需逐渐换药过程；而换掉伴有强效多巴胺能、去甲肾上腺素能或5-羟色胺能受体的抗精神病药（例如利培酮），需要一段时间的减量过程，以降低反跳风险性【6016】。㈡乙酰胆碱反跳⒈突然停药：抗精神病药（例如氯氮平、奥氮平、喹硫平）阻断外周M2～4受体，引起便秘、心动过速、高血压、闭汗；抗精神病药长期阻断M2～4受体，导致M2～4受体向上调节，突然停用抗精神病药，外周M2～4受体暴露过多，为乙酰胆碱所激动，表现恶心、呕吐、腹泻、心动过缓、低血压、出汗、以及因心动过缓和/或低血压引起的晕厥【6016】。⒉突然换药：抗外周M2～4受体强的药物（氯氮平、奥氮平、喹硫平）换成抗外周M2～4受体弱的药物（利培酮、帕利哌酮、阿立哌唑），导致外周M2～4受体暴露，被乙酰胆碱所激动。表现恶心、呕吐、腹泻、心动过缓、低血压、出汗、以及心动过缓和/或低血压引起的晕厥【6016】。⒊预防方法：当抗外周M2～4受体较强的抗精神病药（例如氯氮平、奥氮平、喹硫平）换成抗外周M2～4受体较弱的抗精神病药（例如利培酮、帕利哌酮、氨磺必利）时，则两药要平行使用一段时间，以允许机体对外周M2～4受体过度暴露有一段适应过程。㈢组胺反跳⒈突然停药：抗精神病药（例如氯氮平、奥氮平、喹硫平）阻断H1受体，发挥抗焦虑、镇静、抗锥体外系反应/静坐不能效应；抗精神病药长期阻断H1受体，导致H1受体向上调节，突然停用抗精神病药，内源性H1受体暴露过多，为组胺所激动，表现反跳性焦虑、失眠、焦虑引起的激越、锥体外系反应/静坐不能【6016】。⒉突然换药：抗组胺H1受体强的药物（氯氮平、奥氮平、喹硫平）换成抗组胺H1受体弱的药物（利培酮、帕利哌酮、阿立哌唑），导致内源性组胺H1受体暴露过多，为组胺所激动，引起反跳性焦虑、失眠、焦虑引起的激越、锥体外系反应/静坐不能【6016】。⒊预防方法：当抗H1受体强的抗精神病药（例如氯氮平、奥氮平、喹硫平）换成抗H1受体弱的抗精神病药（例如利培酮、帕利哌酮、氨磺必利）时，则两药要平行使用一段时间，以允许机体对外周H1受体过度暴露有一适应过程。㈣反跳症状的处理⒈静坐不能：（1）降低部分D2受体激动剂（阿立哌唑）起始量，（2）减慢换药速度；（3）加用苯二氮卓类药物（阿普唑仑）、抗组胺药（异丙嗪）、β-受体阻断剂（普萘洛尔）【6016】。 ⒉躁狂、精神病：（1）被换下的抗精神病药减速放慢，甚至暂时上调；（2）被换上的抗精神病药增量；（3）加用苯二氮卓类药物（氯硝西泮）或丙戊酸钠【6016】。⒊激越：（1）被换上的抗精神病药起始量应低；（2）减慢换药速度；（3）增加被换上的抗精神病药量；（4）加用苯二氮卓类药物（氯硝西泮）或丙戊酸钠【6016】。⒋焦虑：（1）被换上的抗精神病药起始量应小；（2）换药速度放缓；（3）限制饮用咖啡因（患者会用以抵消过度镇静）；（4）加用苯二氮卓类药物（阿普唑仑）、抗组胺药（异丙嗪）、抗抑郁药（艾司西酞普兰）和加巴喷丁【6016】。⒌失眠：（1）部分多巴胺D2受体激动剂（阿立哌唑）起始量应低；（2）换药速度放缓；（3）限制饮用咖啡因（患者会用以抵消过度镇静）；（3）加用苯二氮卓类药物（阿普唑仑）、催眠药（唑吡坦）、抗组胺药（异丙嗪）或曲唑酮【6016】。⒍恶心/呕吐：（1）部分D2受体激动剂起始量应低；（2）换药速度放缓；（3）必要时添加抗组胺药（异丙嗪）或抗呕吐药（胃复安）【6016】。参考文献【6016】.HøjlundM，CorrellCU.Switchingtolong-actinginjectableantipsychotics:pharmacologicalconsiderationsandpracticalapproaches.EXPERTOPINIONONPHARMACOTHERAPY2023,24（13）,1463–1489.

答：会。一位17岁特殊性双相障碍女性，服舍曲林100mg早、50mg中、拉莫三嗪50mg/早，50mg/晚治疗，情绪平稳，总感到身边站着一个人，看到女鬼幻影；将拉莫三嗪改为阿立哌唑5mg早，仍感到身边站着一个人，又将阿立哌唑改为利培酮0.5mg早，仍感到有个影子存在。抑郁发作是可以有幻视的，但经过治疗，情绪已平稳，所以没法再用抑郁解释幻视。拉莫三嗪历经阿立哌唑，最后又改成利培酮，幻视仍未缓解，说明拉莫三嗪增加多巴胺能和阿立哌唑部分增加多巴胺能，都没法解释幻视，利培酮还应抗幻视才对，也没有改善幻视。而在幻视出现期间，只有舍曲林始终在用，而舍曲林增加多巴胺能可以解释幻视的发生。

 答：会。一位22岁双相障碍女性，一直说白天害怕，怕的不敢去上学，在家也害怕，将氨磺必利从0.4g/早，0.4g/中减为0.05g/早。第一天下午就去上学了，害怕改善了一半，过了三天，就完全不害怕了。提示这种害怕是氨磺必利引起的。服氨磺必利400mg/d以上，直接阻断突触后膜多巴胺D2低敏感受体，这与社交恐怖有关。相反，服氨磺必利300mg/d以下，仅阻断突触前膜多巴胺D2高敏感受体，引起多巴胺脱抑制性释放，激动突触后膜D2低敏感受体，改善社交恐怖。

按照认知力与执行力的均衡性，可分为三型：1.认知力=执行力：（1）有多高认知力，就有多大执行力。例如，有多少知识，在现实处理中就能发挥多大才干；（2）知道该怎样干，就有力气付诸实施，例如，知道考前需要复习，就能沉下心来复习，这叫意志的坚韧性；（3）知道不能这样干，就能忍住不这样干。例如饮食有节、睡眠规律、不贪玩游戏、手淫有节、控制住脾气，这叫意志的忍耐性；（4）知道不值得怕，就能从容面对，例如从容面对面试，从容与领导和同事交谈。2.认知力＞执行力：（1）有很多知识，但不会灵活地用到实践中去，即知识与实践脱节；（2）明知该怎样干，但就是干不动，力不从心（抑郁的意志减退），例如，知道考前需要复习，但就是拖着，懒得去做，这叫这叫意志的坚韧性减退；（3）知道不值得怕，但执行不下去，就是怕的要命，例如社交恐怖、校园恐怖。3.认知力＜执行力：（1）即使一知半解，但不懂装懂，过度发挥，好吹嘘，善于应场。躁狂病人冲动性盲干，冲动性投资、冲动性下海，最后导致损失；（2）刚有一个该干的轮廓，并没有形成深思熟虑的计划，就大张旗鼓地干起来。例如躁狂一提到想读书，就不切实际地买进一大堆书；（3）知道不能这样干，但还是忍不住这样干了，例如贪食、睡眠不规律、贪玩游戏、频繁手淫、易激惹，这叫意志的忍耐性减退。

答：例如，26岁女性，好不容易找到工作了，也开心，但是也还想辞职考。后来换到一个新单位，安排做文职，还协助办公室日常业务，领导很重视她，她开心了一段时间。到了年底，非要从理科跨文科考研，明知考上希望不大，但非要辞职在家全日制考研，结果没考上。工作也丢了。她自己也说，“不该坚持的坚持了，该坚持的倒反而没坚持”。这种情况怎么理解？是高级情感发育不成熟，导致价值观不稳定，所以对工作满意的评价不稳定，以致一件比较稳定的工作，活生生丢了不干，去考毫无把握的文科研究生，结果研究生也没有考上。等于本来是一桶水放那里很稳定，非要打翻它，弄得自己心情也不愉快。这是边缘性人格的一个特征。

答：会。一位26岁女性，服阿立哌唑5mg，老是想要小便，其实没多少小便，这是阿立哌唑引起的神经性尿频。机制是阿立哌唑部分激动多巴胺D2受体，增加警醒度，警醒度过高就引起对尿意的感受性增加，表现神经性尿频。

答：会。14岁双相3型障碍女性，服阿立哌唑2.5mg/早，刚开始困倦变多，3天后动力有所改善：开始收拾房间、自己做饭；同时，观察到会突然骂脏话、跟家长开过分的色情玩笑、易被别人的突然动作吓到，停阿立哌唑3天，轻躁狂缓解。说明阿立哌唑即使低至2.5mg/早，也能诱发轻躁狂。所以，增加多巴胺不引起躁狂是相对于增加去甲肾上腺素和5-羟色胺而言的。

答：哌罗匹隆的抗抑郁效应远不如鲁拉西酮。抗抑郁强度弱，作用时间又太短（2小时），只能类比丁螺环酮和坦度螺酮，难得个别病人对它抗抑郁效果好。哌罗匹隆仅用于抑郁症的迟睡有优势，其他则无优势可言。 问：哌罗匹隆8mg/晚，吃了一次，自述恶心头晕，就有点不肯吃了。答：头晕应视作是催眠征象，恶心应视作抗贪食。 

碳酸锂会引起口吃吗？答：会。一位 35岁男性，服碳酸锂450mg/早，600mg/晚，7个月来说话哆哆嗦嗦，说不完整，词不达意，将碳酸锂减为300mg/早，450mg/晚，不到2天，报告说话不仅流畅，逻辑性也强。机制是碳酸锂抑制了补充运动区的能量应用，引起协调和计划复杂运动困难，导致口吃。