储小兵医生的科普号

治疗前手术后跳起了恰恰舞，不＆prime;仅满足了日常生活，而且还恢复了钟爱的广场舞治疗后治疗后365天手术后实现了她的梦想

全髋关节置换术在临床中已经较为普及，医生常规采取的是后外侧入路进行置换，前入路使用较少。来自 Rothman 研究所的 Zachary D. Post, MD 等进行了综述，原文发表于 JAAOS 2014 年 22 卷第 9 期上。摘要：早在 19 世纪，髋关节前侧入路（DAA）就已见诸报道。如今，该入路时常还用于全髋关节置换术（THA）。随着过去十年中微创手术的不断增多，该手术入路又重新进入了人们的视野。为 DAA 入路而设计的新型手术器械和手术床使得医生在操作时更加便利。部分医生认为该入路对肌肉损伤更小、疼痛更轻且术后恢复更快，但目前的临床证据较为有限，且缺乏长期随访的结果。该手术入路存在一定的学习难度，且存在特有的并发症，不过其并发症的发生率会随着术者经验的增加而明显减少。目前髋关节外科医生和患者更关心的问题是 DAA 入路是否能够获得比其他入路更好的早期及远期结果。过去的择期全髋关节置换术（THA）常会采用直接外侧入路或后侧入路，但随着近些年来微创技术的不断推广，其他的一些手术入路也开始进入了的临床医生的视野。这其中的大部分手术入路应用非常有限，如双切口入路，而前侧入路却是其中最常用的一种。前侧入路利用了阔筋膜张肌（TFL）和缝匠肌之间的间隙显露髋关节，因而支持者认为经前侧手术入路行 THA 对肌肉的损伤更小、疼痛更轻，且术后恢复更快。虽然目前大多数美国医生对该手术入路并不十分了解，但均对该入路表现出了浓厚的兴趣。假体制造商也希望借助直接前侧入路来推广新的手术器械，甚至包括专为直接前侧入路设计的手术床。但前侧入路也存在一些其特有的并发症，且缺乏远期的随访结果。了解前侧入路的前世今生将更有利于我们对其在全髋置换术中的角色有着更充分的认识。历史Carl Hueter，一位大师级的德国外科医生，于 1881 年首次描述了髋关节前方入路，并发表于《外科概要（Der Grundriss der Chirurgie）》一书中，因此该入路又被称为 Hueter 入路或采用 Hueter 间隙。直到 1917 年，经过 Smith-Peterson 的报道以后，该手术入路才逐渐广为人知。1950 年，法国医生 Judet 也对前侧入路进行的髋关节置换进行了报道，O’Brien 在 1955 年对其采用前侧入路行髋关节置换手术的经验进行了报道。而到了 20 世纪 50 年代末至 60 年代初，随着 Charnley 低摩擦人工关节和转子截骨术的流行，前侧入路开始淡出了人们的视野，仅在治疗儿童髋关节感染时才偶有使用。1980 年，Light 和 Keggi 报道了 104 例使用前侧入路行现代全髋关节置换术的经验，手术时间平均 65 分钟，输血量平均 1.9 个单位，没有发生术中并发症，住院日平均 12.8 天。改良 Smith-Peterson 入路仅在近些年才得到广泛的应用，并开始作为 THA 的手术入路之一，但真正成为临床医生讨论的热点还要得益于微创手术的流行。部分医生使用该入路时会借助骨折牵引床，而其他一些医生仍坚持使用普通的手术床。适应症和禁忌症直接前侧入路的适应症和 THA 的适应症相似。正如大多数的手术入路，前侧入路的应用会受到患者个体因素的影响。最近，美国髋膝外科医师学会循证医学委员会的指南，不推荐体重指数超过 40 的患者行择期 THA。这一原则也同样适用于直接前侧入路。虽然髋关节前方区域的皮下脂肪相对少于后侧及外侧，但对于肥胖的患者来说，采用任何一种髋关节入路均存在一定困难。因此，在临床实践中应当鼓励体重指数超过 40 的患者在 THA 术前减轻体重。对于腹型肥胖的患者，尤其是腹部组织和大腿重叠患者，采用前侧入路更为困难。此时，重叠的组织内潮湿的环境会导致皮肤激惹或真菌感染。我们认为，对于这类患者容易出现伤口问题，尤其需要密切观察切口的愈合情况。对曾有髋关节手术史或内置物存留的病例也需格外的注意。因为经此入路无法将外侧的钢板取出，仅能另取小切口取出螺钉。如有需要，则可将切口将远端或近端延长，但这又需要术者具备一定的经验。因此，如果 THA 术中需要进一步处理（如股骨短缩截骨、髋臼扩大），除非术者具备足够的经验，否则还是选择其他的手术入路可能更为合适。当然，也有很多医生可以通过直接前侧入路处理包括翻修手术在内的所有 THA 手术。解剖髋关节前方可触及的解剖标志并不多，其中髂前上棘（ASIS）是最易摸到的解剖结构，通常在耻骨水平以上，腹部外侧可触及的骨性突起，髂嵴在前方最高的部位即为髂前上棘，此处为缝匠肌和腹股沟韧带的起点。在中线处则可触及耻骨。阔筋膜张肌和臀中肌前方止点就位于髂前上棘的外侧（图 1）。股外侧皮神经则走行于腹股沟韧带的下方及缝匠肌和阔筋膜张肌的表面。由股动静脉、股神经组成的神经血管束位于缝匠肌的内侧，了解神经血管束的位置对于直接前侧入路非常重要。股直肌位于缝匠肌及阔筋膜张肌的深面，其近端分为直头和反折头两处起点。其中直头起源于髂前上棘，反折头则起于髋臼上缘。臀小肌起于髂骨翼，经髋关节囊的前外侧，和臀中肌一起止于大转子外侧，起到髋关节外展的作用。更深层为股外侧肌和股中间肌起于股骨前方的转子间线，髂腰肌及其肌腱开始位于髋关节囊的前方，经股骨颈内侧止于小转子。充分彻底的了解髋关节解剖对于避免前侧入路的并发症非常重要。图 1 髋关节前方解剖图，可于阔筋膜张肌和缝匠肌之间看到 Hueter 间隙。ASIS 为髂前上棘。体位直接前侧入路通常采用仰卧位。在我们医院，患者平卧于常规手术床，并以髂前上棘为中心于骨盆下横行放置体位垫（图 2）。体位垫厚 3 英寸（7.62 厘米），8×15 英寸（20.32×38.1 厘米）大小，可使大腿轻度后伸，以利于股骨扩髓和显露髋臼。放置体位垫时，骨盆应保持水平，否则可能造成髋臼的前倾或后倾，并在术中对术者造成误导。术中最终置入臼杯之前，建议检查骨盆力线，并以髂前上棘和耻骨作为冠状位定位的参考。一些医生习惯将体位垫及患者髂前上棘置于手术床弯曲的位置，从而有利于在术中使骨盆保持伸直位，同时还能降下肢的位置放低，更有利于置入股骨假体。我们在实际操作中，会在消毒之前检查手术床弯曲情况进行检查（图 3）。图 2 图示为患者在直接前侧入路行全髋置换时的体位，体位垫置于髂前上棘的下方。图 3 图示为体位垫置于手术床拱起的位置，患者和体位垫均以此为中心，更易于显露股骨。患者卧于手术床手术侧的最左边或最右边，从而有更多的空间放置患侧下肢。此外，还会在手术侧的对侧的床尾放置一个手架（图 4），这可以为下肢获得更多的空间。当患者笔直卧于手术床上时需要对下肢长度进行评估，以确认肩、髋关节在一条线上。不透水的塑料单用于隔离手术区域，随即开始皮肤准备。图 4 图示为患者卧于手术床的一侧，对侧的床尾放置手架以为下肢摆放提供更多的空间手术床专用手术床的使用更有利于直接前侧入路的全髋关节置换，这种手术床最常用于骨折手术，但很多医生发现还可以用于直接前侧入路的髋部手术。当患者仰卧位时，双足置于足套中，骨盆以远保持悬空，骨盆后方则为可透视的平台。术侧下肢保持伸直、内收、外旋位，以便于显露股骨近端和放置股骨柄。另外，还可以在术中使用消毒的挂钩固定于手术床可帮助抬高股骨近端。可透视的手术床可以让术者更容易的获得术中影像以利于髋关节假体的定位。但专用的手术床则增加了大量的成本，且存在一定的并发症（如踝关节骨折）。专用手术床还对医生提出了很多额外的要求，比如在需要穿铅衣进行透视，需要摆更多次的体位而增加了手术时间，特别是在学习曲线的早期更是如此。在我们医院，我们习惯使用标准的手术床。手术方法切口的起点通常起于髂前上棘远端 3cm 并向外 3cm 处，在大多数情况下，该点恰位于腹股沟皱褶附近（图 5）。如果阔筋膜张肌易于触及的时候，切口也可位于该肌肉的上方。切口在阔筋膜张肌的表面向远端外侧走形，显露阔筋膜张肌表面的筋膜层（图 6），此时确认阔筋膜张肌的位置非常重要。通常很多穿支血管位于该肌肉的中段，可以此作为确认定位的标志。还有一种方法是通过手指向髂前上棘钝性分离，于髂前上棘的外侧可触及该肌肉的起点。图 5 皮肤切口的标记，通常切口的起点位于髂前上棘远端 3cm 并向外 3cm 处，但取决于患者的体型。图 6 直接前侧入路的术中图（虚线），股外侧皮神经横跨缝匠肌的表面。沿肌肉纤维的方向，将阔筋膜张肌的筋膜分离。将筋膜內缘从肌肉分离，即可见脂肪条带（图 7）。沿着脂肪条带，以手指向内上方钝性分离至股骨颈的上方。将钝性拉钩置于关节囊外的股骨颈上方，另一把锐性拉钩在转子间线远侧平面置于阔筋膜张肌的内侧和股骨的外缘。将阔筋膜张肌从缝匠肌仔细分离，包括旋股外侧动脉升支的主要分支在内的很多主要血管走形于两肌肉间，需仔细结扎（图 8）。图 7 术中照片显示 Hueter 间隙和阔筋膜张肌的相对位置图 8 术中照片显示 Hueter 间隙远端的旋股外侧动脉升支在仔细分离肌肉后，将第二把钝性拉钩置于关节囊外的股骨颈下方，此时可见到髋关节囊前方的脂肪。用咬骨钳去除部分脂肪就可以更清楚的看到关节囊。然后将体位垫置于膝关节后方或由助手轻度屈曲髋关节，以使股直肌和股血管处于松弛的状态，同时将钝性拉钩置于髋臼前方。在进行此步骤的时候，我们常常使用薄的拉钩，并用电刀少量松解股直肌的反折头来获得更好的暴露。此时，术者就可以清楚地观察到髋关节囊，切开之后即可见股骨颈（图 9）。通常，我们会选择切除关节囊以更好的显露股骨和髋臼，再将股骨颈上方和下方的拉钩移至关节囊内，用摆动锯原位截断股骨颈并去除关节囊。我们认为采用两步法截断股骨颈，更利于去除股骨头，最后用取头器取出股骨头。图 9 术中照片显示关节囊切除后的股骨颈将一把钝头拉钩置于髋臼横韧带处牵开髋关节下方的关节囊及髂腰肌肌腱。用电刀劈开髋关节下方关节囊以便于置入拉钩和显露（图 10），而尖头拉钩则置于髋臼的后方。将盂唇和髋臼内脂肪去除后即开始磨锉髋臼。此时需要使用偏心髋臼锉和带偏心手柄的髋臼打入器可更利于手术操作。在学习曲线的早期要特别注意避免出现过度前倾和外展。图 10 术中照片显示股骨头和盂唇切除后的髋臼安装好臼杯后，即开始显露股骨侧。和所有的全髋手术入路一样，股骨干原本的位置和角度并不利于扩髓和股骨柄的放置。直接前侧入路最困难的部分也是最重要的部分就是抬高股骨以利于扩髓。此时应将股骨置于内收外旋位。在患者体位允许的情况下，可将手术床拱起来使髋关节过伸，从而在股骨扩髓时更易控制方向。这个步骤还可以通过专业的骨科手术床进行操作。将一把 Mueller 拉钩置于股骨颈后方以牵开内侧组织，另一把 Mueller 拉钩置于大转子上方牵开髋关节外展肌。用电刀将髋关节外侧关节囊由股骨松解，松解时最好用骨钩拉住髓腔并将股骨牵向前方，也可以根据医生的习惯选择手动或自动牵开装置。大转子窝的后外侧应松解彻底，这样可以更易于将股骨牵向前方。松解完成后，股骨即可朝向切口的前方，这样更利于扩髓和股骨柄的置入（图 11）。偏心的髓腔锉手柄可以帮助我们安全准确的磨锉髓腔和置入股骨柄（图 12）。在股骨髓腔锉上安装试模的股骨头和股骨颈，即可试行对髋关节的复位。一旦需要，直接前侧入路更容易进行术中透视来确认股骨髓腔锉的大小和深度。图 11 术中照片显示股骨松解后置入的股骨柄，此时需要将股骨近端抬高以安全的磨锉股骨髓腔和植入假体。图 12 图示为带偏心的髓腔锉手柄，可以更安全和简单的进行股骨侧准备经验和风险对于大多数的医生，尤其是处于学习曲线早期的医生来说，最困难的部分是如何确定正确的解剖间隙。最危险的情况是显露过于偏内而靠近神经血管束，因此，确认穿支血管和在起源于髂前上棘外侧的阔筋膜张肌上做手术切口就显得非常非常重要。髋臼锉进出髋臼的过程也可能存在一定难度。如果在术中发现放入髋臼锉存在于一定困难，可用 Kocher 钳先将髋臼锉头放入髋臼，再将安装髋臼锉的手柄。反之即可取出髋臼锉。另一个难点在于抬高股骨，除了前文中提及的要点外，保持耐心并彻底松解同样非常重要。术者应注意外展肌在大转子的止点位于外侧，可将大转子和股骨颈连接处的“马鞍样”结构的关节囊彻底松解。在用髓腔锉扩大髓腔的时候也要小心避免穿透皮质。我们采用带手柄的导针来确认髓腔和髓腔锉的方向会有一定的帮助（图 13）。在磨锉髓腔的时候，可以反复多次使用导针来确认磨锉的方向是否和髓腔一致。图 13 图示为带手柄的导针，用于确认髓腔锉的方向，避免穿透股骨皮质结果随着微创手术越来越多用于全髋置换，支持这种手术入路的临床报道也越来越多。通常情况下，大多数支持者认为，直接前侧入路的优势在于肌肉损伤更小、疼痛更轻、恢复更快、术后步态力学更好。但目前还缺乏支持这种观点的临床证据。大多数关于直接前侧入路的研究都是回顾性的，且现有的两个随机临床试验把握度不足且仅为单中心研究。对于术后肌肉损伤的程度，上述研究的作者采用术后 MRI、生化指标和目测的方式进行评估并认为可以减少损伤。这些研究的样本量均很小（不到 30 例），且大多数实际上为观察性或回顾性的。有一项研究对直接前侧入路或微创后侧入路的全髋置换进行了肌酸激酶检测，结果发现微创后侧入路的肌酸激酶是前者的5倍。作者因此认为直接前侧入路的肌肉损伤更小，但尚无法就此认为这种差异具有实际的临床意义。Barrett 等最近对 87 例采用直接前侧入路和后侧入路的全髋置换进行了随机性试验，手术均由同一位医生实施，在术后不同时间点对疼痛及功能水平进行评估。作者认为，采用直接前侧入路的患者术后早期疼痛更轻，且在术后 6 周时功能更好，但至术后 6 个月时，组间即无明显差异。虽然作者对患者进行了随机化，但采用直接前侧入路的男性明显对于女性，而这会对术后恢复的结果产生影响。另一项类似研究对这两种入路进行了回顾，结果发现采用直接前侧入路的患者出院更早，活动能力恢复更快。但该研究的人口学资料显示，直接前侧入路的 BMI 明显更低。其他研究也得出了类似的结论，即直接前侧入路和其他入路相比功能恢复更快，但这种优势会随着时间的延长而消失，大多数研究也发现这种功能恢复上的优势不超过 6 个月。一项小型研究比较了直接前侧入路和直接外侧入路，结果发现两者的术后早期的疼痛无明显差异。还有两项回顾性研究则认为直接前侧入路相比传统手术入路确实可以减少术后疼痛。尽管如此，要确定最理想的手术入路，仍需进行严格执行的大型前瞻性随机试验进行研究。步态恢复是全髋关节置换的目标之一，也是直接前侧入路的文献中经常讨论的话题。在一项比较直接前侧入路和前外侧入路的前瞻性随机研究中，Mayr 等发现采用直接外侧入路的患者在术后 6 周时的平均步幅时间和节奏速度更好，而采用前外侧入路患者的阶跃时间更为理想。Varin 等认为，采用直接前侧入路和直接外侧入路的全髋置换患者和正常对照组相比仍有步态异常，但直接前侧入路患者的术后步态更接近正常。但作者并未和术前的异常步态进行对照。Maffiuletti 等则报道，无论采用何种入路都存在步态障碍，但采用直接前侧入路比后侧入路术后早期僵硬更少，但不超过术后 6 个月。总的来说，直接前侧入路比其他手术入路存在优势，但也有一定的局限性。考虑到目前的文献支持尚且不足，因此还需要对此进行更进一步的研究。并发症很多研究都认为，直接前侧入路的学习存在一定困难，手术并发症直到医生手术经验超过 100 例以后才会明显减少。对于很多进行全髋关节置换的医生来说，即使病例积累超过 1 年以上，也很难真正掌握前侧入路。对于有经验的医生来说，经直接前侧入路行全髋关节置换很少出现并发症，且发生率和其他入路相当。虽然直接前侧入路术后关节较为稳定，但是也同样存在脱位的风险，其发生率在 0.96%-1.5% 之间，并且大尺寸股骨头也使得所有手术入路的脱位率均明显降低。股外侧皮神经损伤及感觉异常性大腿疼痛也是直接前侧入路的常见并发症。虽然常常出现股外侧皮神经感觉异常，但其报道中的发生率从不到 1% 至高达 67% 不等。这种巨大的差异和医生询问患者术后股外侧皮神经症状的方式有关。大部分的感觉异常会逐渐恢复，只有少部分患者主诉功能受限。因此，真正的感觉异常性大腿疼痛发生率极低，只有不到 1%。但这确实会对患者造成明显困扰，故应在术前充分告知。直接前侧入路的并发症还包括穿透股骨皮质和骨折（例如：大转子骨折和股骨距骨折），此外，使用专门骨科手术床还会造成踝关节骨折。但是，这些骨折的发生率会随着医生经验的积累而不断降低。最后，局部伤口的并发症也不能忽视，这往往出现在腹股沟区潮湿多汗的患者，一般通过加强伤口护理即可恢复。总结随着患者对微创手术需要的不断增加，髋关节置换采用直接外侧入路变得越来越普遍。现代手术工具及专用手术床使得手术越来越便捷。但这种手术入路具有一定的学习曲线，且需要数百个病例的积累。虽然有文献支持使用直接前侧入路，但还缺乏大型的随机临床试验。一旦医生掌握了这一入路，这项技术还是能够令人满意的效果。

42岁男性沈某，确诊右侧股骨头坏死1年，右髋行走疼痛逐渐加重，打听到我院有中西医结合的股骨头坏死保髋治疗方法，于2020年5月28日到我院，经过询问病史，体检和阅读病人的X线、磁共振等影像资料后认为：1、患者年龄较轻；2、未有饮酒、激素等诱因，属于特发性股骨头坏死；3、股骨头坏死已出现明显疼痛症状，影像学上软骨下骨板断裂，股骨头和股骨颈局部大片骨髓水肿，属于ARCO分期IIIA期，但股骨头还没有出现明显塌陷，还有机会保髋，但是时间紧迫，一旦塌陷基本上只能置换关节了。经过科里讨论，决定给他实施微创通道技术下的改良lightbulb法保髋技术，结合中医辨证属于气虚血瘀型，给予益气养血、补肾壮骨治疗，手术后病人经过3个月的休养锻炼，重新参加工作。病人自觉右髋行走越来越轻松，对自己的治疗结果充满信心。遵照医生的嘱咐，每年都来医院复诊，坏死的股骨头始终没有出现塌陷，并且在CT上有骨修复的迹象。现在病人手术后已经4.5年，自己开了公司，比较忙，也逐渐忘记了股骨头坏死的事情，打电话过去，病人说偶尔工作太忙时有点感觉，基本上平常没有任何不舒服，嘱咐他还是要注意保养。股骨头坏死好发于20～50岁的中青年人群，男性居多。分为创伤性和非创伤性，非创伤性股骨头坏死以激素与酗酒最为多见，创伤性以股骨颈骨折常见。股骨头坏死发病率高，我国流行病学调查显示，＞15岁人群中，非创伤性股骨头坏死患者估计已达到812万；股骨头坏死致残率高，未经有效治疗的ONFH中约80％会在患病后1～4年进展到股骨头塌陷，一旦出现塌陷，则87％的髋关节会在2年内需要进行人工关节置换。 保髋手术的意义在于首先，人工关节有一定的使用寿命，股骨头坏死患者多为青壮年，后期面临再手术和假体升级问题。其次，人工关节置换手术有一定比例的并发症发生率和失败率。非手术保髋方法仅适合股骨头坏死Ⅰ期的患者，或者作为Ⅱ、Ⅲ期患者的辅助治疗。患者就诊时以Ⅱ、Ⅲ期多见，这种现象在男性中更普遍，手术保髋能够延缓股骨头塌陷，维持、恢复髋关节的正常功能，减轻疼痛，进而延缓甚至避免关节置换。保髋手术在不断的进步，疗效也在不断的提高。lightbulb法保髋技术原理：在股骨头颈部前侧开窗减压，清除坏死骨组织，采用松质骨打压填充、结构骨支撑，为股骨头关节面负重区提供稳定的力学支撑，另外自体骨以及生物制剂还可起到骨诱导作用。在临床实践中，浙江省中医院对该术式进行了改良，一个是经皮下通道操作，更加微创和彻底清除坏死灶。再一个，应用羟基磷灰石复合66-聚酰胺的人工陶瓷骨棒进行支撑，顺着人体生理压力骨小梁方向植入，可以更生理的与人体自然负重力线一致。陶瓷骨棒模拟人体皮质骨的物理特性，既有足够的强度，又与自体骨的弹性模量相近。大样本的研究显示：非血管化的的骨移植保髋手术治疗股骨头坏死的疗效是肯定的，至少推迟全髋关节置换手术时间在4年以上，联合其他保髋措施可以获得更好的效果。

中医很早就对股骨头坏死有所记录，可归属中医“骨痹、骨痿、骨蚀”范畴。早期以气血不畅、气滞血瘀为主，被称之为“骨痹”；中期则以髓减骨枯，筋骨痿软为主，被称之为“骨痿”；晚期因出现塌陷、缺损，被称之为“骨蚀”。本病病机以虚为本，以实为标，以虚实夹杂为特征。以虚为本，表现为肝肾亏虚，气血不足，筋骨失养。以实为标，表现为风寒湿邪凝聚经脉，气血不行，瘀阻脉络，血运不通；劳伤筋损或创伤致瘀，血供不足；痰湿郁久化热，耗伤气血，气血瘀阻，运行不畅。因此，“虚”和“瘀”皆可致筋骨失养，久则髓减骨枯，而发为本病。中医治疗股骨头坏死以补益肝肾、活血行气止痛为主，下面为大家介绍几味股骨头坏死中药治疗中的常用药物。1.丹参归属于心、肝经。丹参的功效为“活血祛瘀、调经止痛、凉血消痈、安神”。现代药理学研究发现，丹参脂溶性成分包括至少70种丹参酮型萜类化合物，药理活性主要表现在抗凝血、抗血小板聚集、增加冠状动脉血流量、抗炎镇痛、调节血脂等方面；而水溶性成分包括至少20种酚酸类化合物，药理活性主要表现在抗氧化、抗动脉粥样硬化、降血压等方面；丹参中还含有多糖、黄酮、氮类及内酯类化合物等成分，具有抗肿瘤和免疫调节作用。丹参治疗股骨头坏死的疗效机制主要体现在疏通微循环、改善血液状态、加速血管新生、促进成骨分化及抑制骨细胞凋亡等方面。临床上丹参常与当归、川芎、赤芍等药配伍，共同发挥活血化瘀止痛的作用。2.川芎   出自《本草纲目》，味辛，性温，入肝、胆经。川芎善行而不守，虽主血分，亦可行气，具有活血祛瘀、行气止痛的功效。川芎活血祛瘀作用广泛，适用于瘀血阻滞各种病症，可治头痛、风湿痹通等症，为“血中之气药”。川芎常与当归配伍使用，二者配伍，养血活血行气，兼调气血，故主养血活血化瘀，而股骨头坏死的病机正是本虚标实，因此股骨头坏死临证经验中常应用当归-川芎药对。3.骨碎补味苦性温，归肝、肾经，始载于唐《本草拾遗》，以其主折伤、补骨碎得名。《药性论》中记载骨碎补可治疗肾虚腰痛、筋骨痿软。骨碎补具有补益肝肾、强筋骨、止痛作用。股骨头坏死以肝肾亏虚为本，兼有血瘀气滞，故而表现为关节不利及疼痛。在股骨头坏死的治疗中，骨碎补能补益肝肾，温补肾阳而治其本。能对后期筋骨痿软不坚发挥其其强筋健骨之效。且骨碎补本身作为跌打损伤之要药，具有活血疗伤之用，疗损伤死坏之骨，使坏骨得去，新骨得生，以通为补。现代药理研究发现：骨碎补有效成分骨碎补总黄酮可以明显改善激素性股骨头坏死兔的血磷、血钙变化，抑制破骨细胞活性，促进成骨细胞增殖分化，从而延缓骨坏死的进程。4.淫羊藿   性甘温，归肝、肾经，具有补肾阳，强筋骨、祛风湿的功能。《本草》言：“淫羊藿性温不寒，能益精气……真阳不足者宜之。中医认为“肾主骨生髓”，肾元与髓骨息息相关，肾中元阳充实，骨髓才能得以滋养化生，在外则见骨骼坚实有力，活动轻灵自如。股骨头坏死以虚为主，肾阳虚衰则筋骨不强，淫羊藿可以其温补肾阳之功效从而延缓股骨头坏死进程。淫羊藿常与补骨脂联用，共奏益肾气、补肾阳之功，培补肾中元阳之效。浙江省中医院储小兵股骨头坏死保髋团队为您保驾护航！

股骨头缺血性坏死是年轻人和中年人髋部疼痛和残疾的重要原因。股骨头血液供应脆弱特别容易发生缺血性坏死，当股骨头坏死造成不可逆的破坏时，通常需要进行全髋关节置换术，这对年轻、运动需求大的患者来说可能是毁灭性的结果[1]。由于股骨头坏死都会造成髋关节的破坏，因此早期股骨头缺血性坏死通常需要手术治疗。而早期的保髋手术包括：血管化和非血管化骨移植、旋转截骨术、髓芯减压和生物辅助治疗[2]。髓芯减压术通常与骨移植或生物辅助治疗联合使用[3]。而有些股骨头缺血性坏死患者伴有关节内髋关节疾病，例如股骨髋臼撞击和盂唇撕裂，这两种病变都可能导致髋关节功能障碍和疼痛，所以也需要得到妥善处理[4]。髋关节镜结合传统经皮髓芯减压技术是一种较为先进的保髋手术，该技术通过使用许多1.5mm的小直径钻孔通过股骨颈以逆行方式减压坏死病变，并且同时治疗伴随的髋关节疾病，另外使用骨髓抽吸浓缩物作为生物辅助手段以改善愈合反应。以下是手术技巧：在髋关节镜检查前从髂后上棘采集骨髓抽吸浓缩物。在标准髋关节镜设置和患者定位后，患者仰卧位，建立前外侧和前正中入路，然后进行诊断性关节镜检查，在进行必要的股骨颈骨成形术后，然后用1.5mmJuggerKnot钻头逆行进行髓芯减压，以减压从股骨颈到股骨头内病变部位的区域(图1)。透视可用于确认钻头进入缺血性坏死区域的轨迹和深度，通常进行5-10次的钻孔，以刺激整个缺损的出血(图2)。关闭关节镜液体，然后将先前收集的骨髓抽吸浓缩物注射到这些钻孔中。在平均随访4.8年时，与单独钻孔减压相比，接受多次小直径钻孔减压联合髋关节镜检查的股骨头坏死前治疗患者的术后结局评分更高[5]。而关节镜下髓芯减压术联合骨髓抽吸浓缩物注射适用于出现塌陷前股骨头坏死并伴有关节内病变的患者。该技术的好处包括在单阶段手术中治疗股骨头坏死和其他关节内病变，侵入性较小，并消除了与开放手术相关的风险。2.AtillaB.,BakırcıoğluS.,ShopeA.J.,ParvızıJ.Joint-preservingproceduresforosteonecrosisofthefemoralhead.EFORTOpenRev.2019;4:647–658.3.HuaK.C.,YangX.G.,FengJ.T.,etal.Theefficacyandsafetyofcoredecompressionforthetreatmentoffemoralheadnecrosis:Asystematicreviewandmeta-analysis.JOrthopSurgRes.2019;14:306.4.BeckD.M.,ParkB.K.,YoumT.,WolfsonT.S.Arthroscopictreatmentoflabraltearsandconcurrentavascularnecrosisofthefemoralheadinyoungadults.ArthroscTech.2013;2(4):e367–e371.5.LiJ.,LiZ.L.,ZhangH.,SuX.Z.,WangK.T.,YangY.M.Long-termoutcomeofmultiplesmall-diameterdrillingdecompressioncombinedwithhiparthroscopyversusdrillingaloneforearlyavascularnecrosisofthefemoralhead.ChinMedJ(Engl)2017;130:1435–1440. 

股骨头塌陷意味着疾病已经发展到晚期，直接关系到患者的生活质量和预后。虽然塌陷的机理尚不清楚，但了解塌陷的影响因素有助于预测塌陷和指导治疗。股骨头塌陷是骨重建和力学因素反复作用的结果。在坏死区，破骨细胞活性增加，成骨细胞活性降低，导致坏死骨结构虚弱，形成囊性改变。相应的，坏死骨的力学性能下降，承载能力降低，加速了软骨下骨折的发展和随后的塌陷。如果坏死面积大或在股骨头的特定位置，这个过程会更快更明显。当然，坏死病变周围的修复反应区也参与了塌陷过程，它提供了机械支撑，但也可能导致局部应力集中而加速塌陷。1.在早期，影像上坏死区出现斑片状骨质疏松、硬化、囊变和新月征。新月征被认为是软骨下骨折和股骨头塌陷即将开始的迹象。骨折主要发生于软骨下骨板和坏死/正常骨交接部的深部。处于塌陷进展期的股骨头坏死，经常可以观察到软骨下分层、软骨下骨吸收、软骨不连续性，随着时间延长，关节软骨开始退化，病变则不可逆转。2.塌陷速度与坏死区大小密切相关，基于磁共振的坏死体积测量是预测塌陷比较准确的方法。坏死体积占股骨头比＞25%，1年内股骨头塌陷发生率高达90%。坏死体积占比＜25%，发生率将至30%。也有研究认为30%的坏死体积占比是塌陷的分水岭。3.塌陷速度与坏死区部位密切相关，常见坏死区位于股骨头的上部、前侧还有内侧，坏死部位向外超出髋臼边缘发生塌陷的比率很高。局限于股骨头内侧2/3并且塌陷＜2mm，塌陷中止的机会比较大。外侧柱保留得越多，塌陷的可能性越小。位于前侧的坏死区塌陷的比率也很高，可以通过测量前方坏死角预测，＜79°塌陷比率较低。4.囊变主要见于坏死/正常骨交界部的邻近区域以及股骨头的前外上部位，也见于硬化带边缘。有囊变的比较容易出现微骨折、新月征和塌陷。囊变影响了正常的力学传递、破坏了硬化带对股骨头的支撑。囊变是骨吸收的结果，因此囊变的大小和部位也是预测股骨头塌陷的标志。囊变＞49mm2和位于外侧和前内侧的囊变容易发生塌陷。5.骨坏死的分型与股骨头承重能力损失关系密切，根据日本JIC分型，A型股骨头坏死的承载应力传导途径与健康股骨头相似，而B型和C型的传导途径中断，其中B型承重能力损失约25%，C1、C2型损失＞50%。所以，骨坏死体积越大，位置越靠外侧，股骨头承重能力下降越明显。6.硬化带形态与股骨头塌陷也有密切关系，磁共振上硬化带与软骨下骨板越接近甚至相连，股骨头不容易塌陷。如果硬化带呈环状闭合，2年内塌陷率几乎为零，硬化带呈波浪形或者V型，可适当减少塌陷的风险，硬化带为水平状，则坏死区在硬化带与股骨头球面之间，应力更为集中，更容易塌陷。

浙江省中医院骨科关节中心保髋保膝中心储小兵引自2020年发表的一份来自美国纽约LenoxHill医院，俄州克利夫兰医学中心，加州斯坦福大学医学中心和马利兰州约翰霍普金斯大学医学院的报告。1.临床医生应高度警惕一些高危患者（应用皮质类固醇、过量饮酒、镰状细胞血液病患者），以便更早期诊断股骨头坏死。尤其是非股骨头坏死治疗专业的临床医生应警惕皮质类固醇使用的副作用。2.非手术治疗方式在阻止股骨头坏死进展方面通常无效。因此，如果试图对早期股骨头坏死实施保髋治疗，非手术治疗是不合适的，除了少数病灶很小和位于股骨头内侧的类型可以自行痊愈或通过非手术治疗成功。曾经风行的钽棒支撑方法中短期结果只有50%左右的成功率，在转为人工髋关节置换术时会带来较多的并发症。3.早期股骨头坏死患者应积极尝试保髋手术，以细胞治疗为基础的保髋手术显示出优良的结果，多个大样本长期的对照研究显示应用浓缩骨髓提取液或联合富集血小板血浆的保髋手术可以显著提高成功率，特别是I期II期的早期坏死，因此鼓励采用该方法作为辅助治疗。4.对于塌陷早期可以尝试带血管腓骨移植，但技术要求较高。塌陷后期或出现髋关节炎的主张人工全髋关节置换术，目前显示其中长期结果是令人满意的，与骨关节炎的初次置换术结果相当，对于年轻患者推荐短柄股骨假体以保存股骨近端骨量。

1，髓芯减压术 适用于ARCO I和II期的年轻患者，能够推迟或避免人工关节置换手术。有报告称平均五年的成功率达到90%。同时使用骨髓提取液或者骨髓间充质干细胞可以进一步提高疗效。不推荐坏死范围较大和III期以后的患者。 2，带血管蒂的骨移植 包括带血管蒂的髂骨瓣移植和腓骨移植。适用于ARCO II期、Ⅲ期的年轻患者，甚至IIIC期，推荐＜45岁。相较其他保髋手术成功率更高，濒临塌陷或塌陷早期患者也能也采用，但手术技术复杂，手术创伤大，失血多，时间长，供区有时会受影响，需要技术娴熟的专业团队才能保证手术效果。 3，游离骨移植 适用于ARCOII期和IIIA或IIIB期患者，包括Phemister技术(利用髓芯减压通道植骨)、Lightbulb技术(股骨头颈高位开窗植骨)和Trapdoor技术(关节软骨开窗植骨)，Phemister技术不适用于III期和外侧柱受累的患者。游离骨移植操作简单，成功率有一定的保证，是目前采用较多的保髋手术方式之一。打压植骨或采用结构骨支撑非常重要，否则会加速塌陷，不建议单独使用吸收较快的磷酸三钙。 4，截骨术 适用于年龄＜60岁的ARCOIIIA和IIIB，并且股骨头后部仍有1/3以上的完整区域。截骨术以经转子内翻截骨术较常用，要求股骨头外侧软骨正常，不论股骨头是否塌陷和坏死范围。 5，钽棒植入术 适用于坏死面积＜30%的II期患者，与Phemister技术联用。