金龙医生的科普号

什么是“儿童肢体·疑难杂症”？诊疗范围（18岁以下）：1. 四肢畸形（先天缺陷、发育畸形、创伤后畸形）2. 四肢骨关节感染、感染后遗症并发症3. 四肢肿瘤（良性、恶性、瘤样病变）4. 四肢病痛，辗转多家医院，诊疗不明者什么是联合门诊？联合门诊就是骨科+多点执业专科医生联合出诊。儿童医院的特点是专门服务儿童，主要是面对0-18岁的儿童，我院还包括胎儿，各专科齐全，综合服务能力强，在常见病、多发病等方面具有综合医院没有的优势。对于骨科疑难杂症，诊治有时需要特殊的技能，而且需要对该病有全生命周期的兴趣和理解，所以，某些综合医院的专科医生对这些疾病更为擅长，但是综合医院并不能提供对儿童的综合支持，所以某些综合医院的专科医生会和儿童医院的专科联合，共同诊治此类疾病，如上海华山医院手外科和神经外科与复旦大学附属儿科医院的合作。在欧美等发达国家，综合医院的专科医生在儿童医院多点执业非常常见。我们首先与覃承诃医生合作。他的特长是四肢畸形和骨关节感染。 怎样就诊？每周二下午，是骨科·儿童肢体·疑难杂症·联合门诊，覃承诃医生和金龙医生共同出诊，病人可以在2位医生间根据特长相互转诊。如果2位医生均已约满，可以打电话（13570727927）申请加号。

这是我在全省出生缺陷学习班上的课件。这个题目，并不是一个新的概念。早在2008年，天津市就把它作为政府民生工程实施。在天津市范围内出生的孩子，无论户籍，均可享受免费的髋关节发育不良早期筛查，至今已有7个年头了。随即，2009年，北京市全面实施髋关节发育不良 早期筛查。之后，2012年，上海市也开展这项工作。为什么髋关节发育不良早期筛查会成为这些城市的政府公共卫生项目呢？这是因为在欧美发达国家，这个项目已实施了30余年，防治效果确切。但是，无论在广东省，还是在广州市，髋关节发育不良早期筛查仍仅仅是医院的个体行为，还不是政府公共卫生项目。

胎儿肢体异常多种多样，但作为小儿骨科医生，最能提供帮助的是如下疾病：1.先天性马蹄内翻足2.多指/趾3.先天性桡骨发育不全4.缩窄环综合征5.短指并指6.先天性膝关节过伸7.中央列手足发育不良（裂手和裂足）其中，先天性马蹄内翻足和多指/趾是最常见的手足先天性畸形，而先天性马蹄内翻足、先天性桡骨发育不全、缩窄环综合症和先天性膝关节过伸等疾病在治疗上有时限性，越早治疗，效果越好。一、先天性马蹄内翻足1.概述：先天性马蹄内翻足是一种严重的足部先天性畸形，出生后一望即可诊断。80%以上可以通过产前超声检查获得诊断。孩子出生后未经治疗或治疗不当，成为陈旧性马蹄内翻足，是一种严重的残疾。即便通过手术改善外形，但是关节僵硬、无力，常常伴有疼痛。青春期后，疼痛加剧，出现跛行。2.产前建议：先天性马蹄内翻足可以是多种综合征的一部分。产前超声检查发现足内翻，需要进行详细的超声探查，以发现伴发畸形。需要进行遗传咨询，了解家族史和染色体信息，以明确诊断和鉴别诊断。然后，需转诊到小儿骨科医生处进行咨询。没有进行产前干预的办法。分娩方式取决于产科因素和伴发畸形。3.生后治疗：孩子出生后，可在7天后到小儿骨科医生处就诊。约10%产前超声诊断的足内翻，出生后可自行好转。确诊先天性马蹄内翻足的孩子需要接受潘赛缇方法治疗。先用手法矫形，然后石膏固定，1周后拆除石膏，再次手法矫形、石膏固定，一般4次，可根据情况增加1-2次。一般，第5次时，符合条件的孩子可以施行跟腱切断延长术，然后手法矫正，石膏固定。3周后，跟腱愈合，可以拆除石膏。此时，足已恢复正常，仅有些皮皱，需要立即穿上矫形鞋。4.支具：先天性马蹄内翻在4岁以内，都处于活动期，有复发的倾向。如未穿戴矫形鞋，80%的孩子会复发。通常，头3个月，每天穿戴23小时，1个小时的自由活动时间。以后逐月减少，到1岁时，每天穿戴12-14小时，仅睡觉时穿戴即可，其余时间可自由活动，穿鞋或光脚。坚持支具维持到4岁，定期随访到18岁。二、多指/趾1.概述：多指/趾是最常见的手足先天性畸形，种类繁多，类型多样，也能通过产前超声检查获得诊断。孩子出生后，大多数类型，不治疗，对一般的粗大功能影响不大。为了完成精细动作，需要进行手术以改善功能，同时美化外形。少数类型，不治疗，会严重影响拇指的功能。2.产前建议：多指可以是多种综合征的一部分。产前超声检查发现多指，需要进行详细的超声探查，以发现伴发畸形。需要进行遗传咨询，了解家族史和染色体信息，以明确诊断和鉴别诊断。然后，需转诊到小儿骨科医生处进行咨询。没有进行产前干预的办法。分娩方式取决于产科因素和伴发畸形。3.生后治疗：孩子出生后通常不需要特殊处理。一些软组织多指可以在新生儿期行手术治疗。少数细蒂多指可以剪除，按压止血即可。因为1岁后，孩子开始行走，手的精细动作开始发育，所以我通常在6-12个月大时进行手术治疗。掌（跖）骨截骨矫形手术也可在这个年龄一期同时完成，指（趾）骨的截骨矫形通常要在1岁后开始做截骨矫形手术。4.支具：多指/趾术前术后通常不需要支具。少数情况下需要使用支具减轻术前畸形和避免术后畸形复发。三、先天性桡骨发育不全1.概述：先天性桡骨发育不全是一种少见的前臂畸形，很容易在产前超声检查时诊断。孩子出生后，由于拇指发育不良，示指自然发生拇指化，能够部分代偿，完成部分手功能。2.产前建议：先天性桡骨发育不全是多种综合征的一部分。产前超声检查发现桡骨发育不全，需要进行详细的超声探查，以发现伴发畸形。需要进行遗传咨询，了解家族史和染色体信息（行脐带血穿刺要谨慎，因为胎儿可能合并血液病，血小板减少），以明确诊断和鉴别诊断。然后，需转诊到小儿骨科医生处进行咨询。没有进行产前干预的办法。由于手向桡侧侧偏，为避免难产，需行剖宫产分娩。3.生后治疗：孩子出生后，需行手法矫形，然后石膏固定，最后用支具维持。通常行“腕骨中心化”的手术。如术前未经矫形，或桡侧侧偏明显，可以使用外固定架牵拉矫形。由于术后长期随访可见尺骨逐渐弯曲，手仍向桡侧侧偏，且腕关节僵硬，活动受限，所以，一些医生不再做腕骨中心化的手术，仅作软组织调整手术。4.支具：孩子出生以后即需要矫形，然后佩戴支具维持。无论是做腕骨中心化手术，还是软组织调整手术，术后均需要支具维持，避免或减轻复发。四、缩窄环综合征1.概述：缩窄环综合征是羊膜带综合征在肢体的表现，可以在产前超声检查时诊断。孩子出生后，肢体可见缩窄环，远端肢体可出现肿胀。有时，指端并指或截肢。2.产前建议：多指可以是羊膜带综合征的一部分。产前超声检查发现羊膜带，需要进行详细的超声探查，以发现伴发畸形。如果发现它残绕脐带或肢体，有致死或截肢可能，需行胎儿镜羊膜带松解术。需要进行遗传咨询，了解家族史和染色体信息，以明确诊断和鉴别诊断。然后，需转诊到小儿骨科医生处进行咨询。产前干预的方法是胎儿镜下羊膜带松解术。分娩方式取决于产科因素和伴发畸形。3.生后治疗：孩子出生后，轻度的羊膜带挛缩，需行羊膜带松解；若胎儿肢体几乎被截断，则需行清创手术；最多见的是缩窄带畸形，可行缩窄带切除术；指端并指，可行并指分离术。4.支具：孩子通常不需要使用支具，除非合并其他畸形。五、短指（趾）并指（趾）1.概述：短指（趾）并指（趾）是手指或足趾横行发育不良，可以在产前超声检查诊断。孩子出生后，短指并指对功能影响较大，短趾并趾影响较小。2.产前诊断：短指（趾）并指（趾）可以是多种综合征的一部分，需要进行详细的超声探查，以发现伴发畸形。需要进行遗传咨询，了解家族史和染色体信息，以明确诊断和鉴别诊断。然后，需转诊到小儿骨科医生处进行咨询。没有进行产前干预的办法。分娩方式取决于产科因素和伴发畸形。3.生后治疗：孩子出生后，短趾通常不需要做手术，对足的功能影响不大。并趾可以行并趾分离手术。短指并指则需根据不同类型采用不同手术方式：并指分离术、裂口闭合术；游离趾骨移植术；游离足趾移植术。4.支具：孩子通常不需要使用支具，除非合并其他畸形。孩子有可能使用假肢，以改善功能。六、先天性膝关节过伸1.概述：先天性膝关节过伸是胎位性的，可以通过产前超声检查诊断。未经治疗的先天性膝关节过伸，会导致膝反曲，并给治疗带来困难。2.产前诊断：先天性膝关节过伸可以是多种综合征的一部分，需要进行详细的超声探查，以发现伴发畸形。需要进行遗传咨询，了解家族史和染色体信息，以明确诊断和鉴别诊断。然后，需转诊到小儿骨科医生处进行咨询。没有进行产前干预的办法。分娩方式取决于产科因素和伴发畸形。3.生后治疗：孩子出生后，根据孩子屈膝受限的程度，可采取手法屈膝，逐渐至屈膝正常。如果屈膝正常的孩子，可不用手法矫正。如果手法矫正效果不佳，可加用石膏固定，维持效果，分次逐渐矫正。孩子可合并髋关节发育不良，因此需常规进行髋关节筛查。如合并髋关节发育不良、先天性马蹄内翻足等，可同时进行矫正。4.支具：手法改善屈膝后佩戴Pavlic吊带，防止膝关节过伸，维持屈膝。佩戴Pavlic吊带有助于治疗髋关节发育不良。七、中央列手足发育不良（裂手、裂足）1.概述：中央列手足发育不良也称为裂手和裂足畸形，可以通过产前超声检查诊断。裂足畸形对行走功能影响较小，很少需要手术治疗。裂手畸形对手功能的影响不一。如果虎口正常，对手的功能影响不大；如果虎口狭窄，或没有虎口，对手的功能影响较大。2.产前诊断：中央列手足发育不良可以是多种综合征的一部分，需要进行详细的超声探查，以发现伴发畸形。需要进行遗传咨询，了解家族史和染色体信息，以明确诊断和鉴别诊断。然后，需转诊到小儿骨科医生处进行咨询。没有进行产前干预的办法。分娩方式取决于产科因素和伴发畸形。3.生后治疗：孩子出生后，裂手畸形可根据裂口、虎口、并指以及横形骨的情况决定手术时机和方案。早期手术的指征是并指，尤其是拇示指并指，以及导致裂口进行性增宽的横形骨。裂足畸形通常不需手术治疗。4.支具：中央列手足发育不良通常不需要支具。

豆豆还在妈妈肚子里七个月大的时候，在一次例行的产前超声检查中被发现有双侧足内翻（图1）。妈妈忧心忡忡的去咨询小儿骨科医生。医生首先向妈妈展示了一个完整的先天性马蹄内翻足的治疗过程及随访，让妈妈重拾信心。在医生的建议下，妈妈给豆豆做了全身体检，包括染色体检查。幸运的是，豆豆除了双足内翻，其他都是正常的。出生第10天，爸爸妈妈就带他到医院，更幸运的是，豆豆的左脚自发恢复正常了，只有右脚是先天性马蹄内翻足（图2）。豆豆接受了潘赛缇方法治疗。2个月后，豆豆的右脚恢复正常，跟左脚一样的，漂亮、柔软、有力（图3）。爸爸妈妈非常高兴。图1 产前超声检查 图2治疗前 图3 治疗后先天性马蹄内翻足是一种严重的先天性足部畸形。据估计，全球每1000个出生的孩子中大概有1个就患有马蹄内翻足，每年有超过十万名先天性马蹄足婴儿出生，其中80%在发展中国家。许多马蹄内翻足患儿因得不到治疗或治疗不当而出现陈旧性马蹄内翻足（图4），最终导致机体残疾，给患儿、父母和社会带来了极大的生理、心理及经济上的负担。采取手术治疗，虽然可使足部外观好转，但患足仍有僵硬、无力，常常伴有疼痛。青春期后，疼痛加剧，出现跛行。图4 陈旧性马蹄内翻足目前对先天性马蹄内翻足主要是采用潘赛提方法（图5），即通过手法矫正+石膏固定+经皮跟腱切断或延长+足外展支具的治疗。这是治疗先天性马蹄内翻足的金标准，通过35年的跟踪随访研究和全球许多国家的临床实践得到证实。如果在新生儿期（最好在7-10天）就接受规范的潘赛缇方法治疗，95%以上的宝宝可获得功能正常、灵活、无痛、有力、外观正常、以脚底着地、能正常穿鞋的脚。 图5 潘塞缇方法先天性马蹄内翻足有许多名人患者，其中，有许多是高水平的竞技运动员。这位冰上舞者是美国著名的花样滑冰运动员克里斯蒂·山口（图6）。她出生时患有马蹄内翻足，通过手法、石膏和支具校正了畸形。她15岁获世界少年锦标赛双人滑和女子单人滑冠军，1991年获世界锦标赛女子单人滑冠军，1992年获冬奥会女子单人滑金牌。当记者问起她为什么想去滑冰时（图7），她说：我出生时患有先天性马蹄内翻足，几个月大就到医生那里打石膏，每周一次，直到1岁。然后穿矫形鞋到2岁。支具对脚有影响，行走不便。我想我必须重新洗牌。我告诉医生我想去滑冰。他说这对我的脚有好处。然后我就开始滑冰了。在这些运动员中，有不少还是足球运动员，他们对足踝要求更高。 图6克里斯蒂·山口 图7 为什么滑冰但是，并不是所有的患儿都像豆豆和克里斯蒂·山口那样幸运。少数情况下，它是综合征的一部分。在一个随访研究中发现，产前诊断为单纯性马蹄内翻足的患儿，出生1年后随访，13%孩子的诊断修正为复合型马蹄内翻足，大部分是神经、肌肉和智力问题。这些问题无法通过产前影像学检查诊断，只能通过产前基因检查才能发现。从2015年起，广东省政府将陆续投入11亿元开展出生缺陷综合防治项目，并列入省政府今年为民办事的十项实事之一。其中，今年投入2.5亿元，解决我省16个欠发达地区妇幼保健体系出生缺陷综合防治能力建设。通过规范的产前超声检查，80%以上的先天性马蹄内翻足能够在胎儿期获得诊断。其中，有10%只是胎位性的，出生后自发缓解，就像豆豆的左脚。他们需要转诊到胎儿医学中心，以便能够获得进一步的诊断和鉴别诊断。然后转诊到小儿骨科医生处进行咨询。出生后，孩子按计划在最佳时间接受规范的潘赛缇方法治疗。我们衷心希望先天性马蹄内翻足宝宝有豆豆那样的开始、克里斯蒂·山口那样的未来。这一切，从胎儿开始。附：潘塞缇教授30年随访病例。 图7 出生时 图8 30年随访时Ponseti IV. Congenital Clubfoot: Fundamentals of Treatment. Oxford University Press.P118-119.

这是一个产前获得诊断的孩子，完善常规检查后，生下宝宝，然后到我这里治疗的过程。

支具（矫形鞋）1.支具是潘塞缇治疗中一个很重要很关键的部分 足被矫正之后必须在一个正确的位置上保持一段时间，以防止复发。支具并不是矫正工具。 不按规定的方式和时间穿戴支具是复发最常见的原因！你必须向父母强调这一点。 支具必须在拆除最后一个石膏后马上穿上！2.穿戴支具时间表 针对已矫正、且没有复发迹象的先天性马蹄内翻足，请参照以下建议安排时间。在决定合适的穿戴支具时间前，务必认真检查每个孩子的不同情况。 《低幼儿童》（= 在治疗开始时尚未能行走的孩子）的穿戴支具时间表*) 9个月以下的儿童开始穿戴支具：1. 全天（除了洗澡） = 每天23 个小时: 3个月2. 每月缩短时间 = 每天20-22个小时: 1个月= 每天18-20个小时: 1个月= 每天16-18个小时: 1个月3. 夜晚及休息时间 = 每天14-16个小时: 若干月直到孩子自己行走（约1岁）4. 夜间 = 每天12-14个小时: 直到4-5岁*) 9个月以上的儿童开始穿戴支具：1. 多数时间 = 每天18-20个小时: 2个月2. 缩短时间 = 每天 16个小时: 3-4个月3. 夜间 = 每天12-14个小时: 直到4-5岁 《稍大幼儿》（= 在治疗开始时已经能行走的孩子）的穿戴支具时间表*) 4岁以下的儿童开始穿戴支具1. 多数时间 = 每天16-18个小时: 3-4个月2. 夜间 = 每天12-14个小时: 直到5岁*) 4岁以上的儿童开始穿戴支具夜间 = 每天12-14个小时: 1年3.足外展支具 以预防复发为目的支具必须有两只鞋，并连在一根横杆上。AFO（踝足矫形器）是不够的——请不要尝试使用AFO! 关于本支具有很多不同的款式。 不应鼓励孩子用支具来站立或“行走“。这种支具不是为了站立或行走而设计的。 外展（或外旋）和背屈：*) 双侧马蹄内翻足：《低幼儿童》（= 在治疗开始时尚未能行走的孩子）: 双足 70°外展和 10-20°背屈。《稍大幼儿》（= 在治疗开始时已经能行走的孩子）: 双足40-60°外展和 10-20°背屈。*) 单侧马蹄内翻足：《低幼儿童》（= 在治疗开始时尚未能行走的孩子）: 患足 70°外展和 10-20°背屈。正常足约40°外展和 10-20°背屈。《稍大幼儿》（= 在治疗开始时已经能行走的孩子）: 患足 40-60°外展和 10-20°背屈。正常足约40°外展和 10-20°背屈。*) 对于在矫正之后，关节过度灵活、肌张力低、过分足跟外翻和/或胫骨外扭转的马蹄内翻足患儿：双足(患足/和/或正常足)30-40°外展和 10-15°背屈。*) 非典型马蹄内翻足：开始穿戴支具，患足呈20-30°外展和0-15°背屈。一段时间后，当脚的外观比较正常，外展可能增加到40-50°。*) 伴随并发症的先天性马蹄内翻足（如：先天性多发性关节挛缩(AMC)、脊髓脊膜膨出(MMC)）支具位置根据不同个体情况安排。有神经缺陷的孩子可能还需要穿戴AFO（踝足矫形器）。 杆的长度：两个鞋跟之间的距离应该和孩子的肩宽一致。4.怎样把支具穿上 穿支具前先确认皮肤是干净而且干燥的。 穿支具先穿最困难的一只脚（如果是双侧的马蹄足）。轻柔地把脚背屈，将脚跟先放到支具中，把脚放好位置。先合上内鞋袢再系其它的外鞋袢。再穿另一只脚。 保证足跟在支具中的位置正确。利用观察孔来确认这一点。 向父母演示怎样把支具穿上并鼓励他们帮助孩子去适应支具（唱歌、玩耍、双脚踢）。5.预定支具 在你做跟腱切断术的当天就要先量好孩子足底的长度并预定支具。如果不需要做跟腱切断术，你应该在需要支具之前的3周预定。 当脚趾弯曲到鞋的边缘外的时候就需要预定更大尺寸的支具了。 预定支具时你要写明：a) 是单侧还是双侧马蹄足。b) 双侧足底的准确长度。c) 具体说明每只脚需要多大外展和背屈。6.使用支具过程中可能产生的问题 孩子的足跟在支具中放置的位置不正确或脚很容易滑出支具（即使鞋袢系紧了）:* 背屈可能不够：打一系列石膏来校正，然后如果背屈仍不够，要考虑再做一次跟腱切断术。* 一些非典型马蹄足（非常少见）不容易用支具固定：尝试调整支具，在后跟鞋帮上缘加用软垫或制作特殊支具。 孩子的脚痛或起水疱。* 支具可能太大或太小：试着通过在支具中加软垫的方法来调整支具或定一个合适的尺寸的支具。 即使没有水疱，皮肤也没有发红的地方，孩子仍哭闹抗拒支具。* 如果这发生在开始使用支具的时候（最初的几周），原因有可能是：孩子一哭父母就取下支具。要向父母强调，他们必须给孩子一直持续穿着支具，这样孩子才会顺从。不要容忍断断续续地使用支具。* 如果这发生在已坚持睡眠时间穿戴支具2年之后，并且脚看起来很好，可考虑停止使用支具，但3个月后要复查一次。 支具横杆的弯度被破坏了。* 告诉父母孩子绝对不能穿着支具站立。把横杆弯回原来正确的位置。7. 从穿戴支具阶段开始的复查计划 确保根据适当的支具日程表和个体情况（如：支撑位置问题、压疮）安排检查。 总是要提醒父母，如果发现脚有退步、发现有压疮、或支具变小、损坏，要马上回来。 每次复查之后，跟父母预约好下次的复查并记录(附录3+4)。 时间表制定原则* 第一次复查： 开始穿戴支具后的第一周对支具遵守情况进行特别检查。* 第二次复查： 一个月以后。孩子应该调整到支具。* 第三次复查： 1-3个月以后（取决于何时缩短支具时间）* 在开始穿戴支具的第一年里复查： 如果支具时间没有改变，至少每三个月一次。根据预期支具时间的改变安排复查。* 支具阶段的跟进复查： 每3-6个月一次。* 支具阶段后的复查： 一年一次直到骨骼成熟。

给父母的信息资料关于马蹄内翻足及其治疗以下信息资料是为了帮助您更多地了解您的孩子的状况，了解治疗情况及在治疗中您所将要发挥的重要作用。该资料提供指导，帮助和忠告。请注意：对于给您的指导如有任何问题或不明白之处，请不要迟疑向医生咨询。什么是先天性马蹄内翻足？先天性马蹄足是一种发育性畸形，在孩子一出生时就能发现。马蹄足可以发生在单足或双足。在怀孕过程中，一个正常发育中的脚转变成马蹄内翻足，表现为：足内后侧肌腱和韧带厚紧、肌肉比正常的发育短小。这一转变结果是：脚后和脚内侧的部分被拉到一起，导致了足向下向内发生了扭转。足部的各块骨头也因此处在异常的位置上。足部翻转，僵硬，孩子在通常办法下不能把脚放到正常的位置上。什么时候开始马蹄内翻足的治疗（潘塞缇方法）？出生短期以内(~7-10天)： 最佳 尚未行走的孩子： 非常有效 行走的孩子到十几岁： 有效, 能矫正全部或大部分的畸形。鉴于病情的严重程度和是否同时伴有健康问题，年龄较大的孩子可能需要做另外的手术。马蹄内翻足治疗方法一览以下内容为小的婴儿和儿童先天性马蹄内翻足治疗的一般程序。如果您的孩子已经比较大，或者除了马蹄内翻足还有其它的健康问题，治疗计划会有所不同。1.手法治疗和打石膏矫形 经过几周的手法治疗，将各块骨头复位到正常的位置，使足的畸形逐步矫正。 每次手法治疗后，足和腿被打上石膏，保留5-7天，以保持足的位置，使紧张的韧带、关节囊和肌腱得以伸展拉长。 此程序需做约4-6次。严重马蹄足还要多打几次石膏。2.手法治疗，跟腱切断术和石膏矫形 在大多数情况下跟腱将被切断以完成矫形。该手术在局麻下进行，仅需几分钟。跟腱会自己修复，通过跟腱切断术使足获得足够背屈。 足和腿再次被打上石膏，保留3周。3.使用支具以保持矫形 当最后一次石膏被除去之后，孩子的脚将穿上的支具。该支具要持续穿戴3个月，每天穿戴23个小时。只有在洗澡时才可以取下来。 3个月之后，在一段时间以后，缩短穿戴支具时间。最后，孩子只需在夜间（每日12-14小时）穿戴支具直到4-5岁。 支具是治疗中一个关键部分。尽管您的孩子的脚看上去已经正常，但如果孩子不穿支具的话，脚会有可能复发。孩子到了7岁时，复发就很少了。4.物理疗法 不同的治疗方法有助于保持矫正并支持孩子的发育。 父母按着医生或治疗师的指导亲自给孩子进行牵拉和其他治疗。为了达到最好的治疗效果，要严格遵循指导。打石膏阶段的指导和有益的建议每次来换石膏的时候，带上一些东西给孩子吃或喝，例如：奶瓶、喜欢的玩具或书以便在打石膏过程中分散他们的注意力。1.打第一个石膏之后 您的孩子可能会感觉不舒服。在彻底的干燥之前石膏会很重。. 卷一个小毛巾并将它放在膝盖下方直到石膏干燥。 和您的孩子玩耍，唱歌，喂食，或做一些他喜欢的事情来分散他的注意力。 大约几个小时过后，孩子会适应石膏。 只要石膏干了，就可以允许孩子做任何他平常喜欢做的事情。不用担心石膏破损或弄脏，石膏很结实。在潮湿的天气下，在允许他爬行之前要确认石膏已经完全干燥变硬。 孩子睡觉时，要卷一个毛巾放在膝盖下以减轻足跟受压。2.整个石膏穿戴过程中 保持石膏干燥。绝对不要用水清洗石膏，如果有污迹，可以擦掉。 冬天可以在石膏外穿袜子以保持石膏干净或给您的孩子的脚趾头保暖。. 用纸尿片或尿布挡住您的孩子的屁股，这样石膏就不会被污染。 当孩子带着石膏不能给孩子用盆浴。 为了保持孩子的清洁：1.把孩子脱了衣服放在毛巾上。2.打湿您的手并搓上香皂。3.用香皂搓孩子身上。4.用布小心地清洗掉孩子身上的香皂，不要弄湿石膏。5.擦干孩子并穿上衣服。 经常检查孩子的脚。 每天检查几次孩子的脚，以确保孩子的脚是正常颜色的和温暖的。可以通过掐脚趾头来观察其血液循环的情况，如果血液循环好的话，脚趾的颜色会很快由白色恢复到粉红色。 如果有以下情况，请给医生打电话：- 脚趾不能恢复正常的颜色。- 脚趾变肿。- 脚趾变白、变蓝或变紫。- 石膏边缘的皮肤变得很红、很痛、或发炎。- 石膏太紧。- 石膏破损或不那么硬了。- 石膏弄湿了，不那么硬了。- 您闻到石膏里面有恶臭。- 您不能看到脚趾——马上通知医生。支具使用阶段的指导和有益的建议当小孩去掉最后一次石膏并穿上支具，要有3 -7天的时间来适应它。小孩感到不舒服的原因不仅是因为失去了他们的“有安全感的石膏”，同时也因为不能分开踢腿。千万不要因为孩子哭闹就脱去支具 — 孩子需要适应它！！！最初几天的忍受对今后长期地使用支具非常重要。如果在开始几天就脱支具，孩子就会知道哭是逃避支具的很有效的方法，今后您在给孩子穿支具时还会有更多的麻烦。您必须知道，不按正确的方式和时间穿支具是复发最常见的原因！穿戴支具必须成为孩子日常生活的一部分。1. 怎样穿上支具 在穿上支具之前，要确保皮肤清洁并且很干燥。 千万不要用护肤液搽在发红的皮肤上，这会使问题更严重。 穿支具时，先穿最难穿的那只脚，轻轻背屈脚，先把脚跟放进支具。把脚放好位置，先合上内鞋袢，再系上其它的外鞋袢。然后穿另一只脚。 确保脚跟正确地放在支具中，通过观察孔来检查证实脚跟是在正确的位置上。通过鞋上的观察孔您应该能看到脚跟。 和您的孩子玩耍，教他/她双脚在支具中同时一起踢，以帮助他/她习惯支具。2. 全天穿戴支具（每天23小时）持续3个月 只在洗澡时取下支具，但不能超过1小时。3. 将穿戴支具时间缩短至夜间穿戴直至4-5岁 必须有医生的吩咐和指导，您才能从全天穿戴支具改为缩短时间 / 夜时间穿戴支具。 千万不要让孩子穿着支具站立。 可以在医生指导下做一些牵拉 活动。 给小孩穿柔软而有弹性的鞋子走路。 就算各个方面情况都很好，也不要忘了定期检查。每次复查必须携带支具！ 只有在孩子的脚趾头完全地超出支具外，才需要更换更大尺码的支具。 在医生告诉您可以停用支具之前，千万不要自己停用。4. 常见问题 如果孩子的脚从支具中滑出，要检查鞋袢是否绑得够紧。如果您不能防止孩子的脚从支具中滑出，去找医生。 如果您的孩子很频繁地表现出不舒服或痛苦的样子，检查脚跟是否有痛或水疱。如果有，要去看医生。 如果您的孩子想要脱去鞋子：a) 将整个鞋套上袜子。这样做虽并不总能阻止他，但他要脱下鞋就困难多了。b) 孩子脱去支具就继续给孩子穿上！ 如果有任何复发迹象，尽快去看医生，不要等到下一次定期的复查才找医生。 如果支具坏了，打电话给医生，以便能定制一个新的支具。更多的信息可以访问以下网站:www.global-help.org/publications/books/book_cfponseti.htmlwww.uihealthcare.com/topics/medicaldepartments/orthopaedics/clubfeet/index.html

马蹄内翻足完全矫正之后，在孩子穿戴支具的阶段，脚有可能会复发。总的来说，孩子越年幼，复发率就有可能越高。6岁之后复发的情况在除了马蹄足无其他缺陷的孩子身上少见。早期发现并及早矫正复发对继续获得好的效果非常重要。 1.导致复发原因 导致先天性马蹄内翻足的病理因素也是复发的主要根源。如前所述，产生马蹄内翻足的病因有可能有长达几年的活跃期。 2.复发原因a) 没有穿戴支具没有正确穿戴支具：在复发病例中超过80％。正确穿戴支具：在复发病例中只占少数。b) 治疗上的失败1. 没有达到足够的外展，就是足舟骨的移位没被完全矫正。2. 没有达到足够的背屈。c) 可能在少数情况中，足的内侧和后侧在肌肉、筋膜、韧带和肌腱里存在过于严重的纤维病?d) 与马蹄内翻足相关的其它缺陷：先天性多发性关节弯曲、脊髓脊膜突出.或其他的神经缺陷作为一个引起复发的额外因素，可能具有很强的影响力。 3.复发的防止a) 给《低幼儿童》“70° 过度外展”的矫正。b) 严格使用支具，遵照支具的使用方案。c) 牵拉腓肠肌。建议：父母穿戴支具之前，做2分钟牵拉。d) 下蹲，足跟着地：牵拉胫后肌。建议：每天父母让孩子2分钟下蹲。e) 物理疗法为了促进脚的主动活动，并帮助脚与整个身体的生理运动模式相协调，可以使用神经生理学的治疗方法和技术。 4.复发的几种情况和治疗a) 足跟内翻复发1. 足跟内翻。当孩子站立时从后方观察能清楚地看到。治疗： - 手法+ 打石膏- 之后使用支具+ 牵伸 + 物理疗法1. 手法和大约1－3个石膏，石膏保留1－2周。.2. 矫正后回到支具阶段：a) 对还不会行走的孩子：重新开始3个月全天穿戴。b) 对已经能行走的孩子：开始2个月每天16－18个小时穿戴支具。3. 每天由父母帮助牵拉腓肠肌，下蹲。配合物理疗法。b) 跖屈复发1. 背屈减少。稍后会发展成足跟内翻，通常有些内收；高弓足极少复发。2. 孩子走远时：足跟抬起过早。孩子走过来时：有可能因足跟内翻而重心倾向于足的外侧。3. X线（不必要）：从足外侧投照，采用最大可能背屈位：胫骨和跟骨之间的成角未达到90°。治疗： - 手法+ 打石膏- 有可能跟腱切断术 + 手法 + 打石膏-之后使用支具+牵伸 + 物理疗法1. 手法和打1－3个石膏，石膏保留1－2周。2. 有可能重复跟腱切断术，随后打石膏保持3-4周。3. 矫正后回到支具阶段：a) 对还不会行走的孩子：重新开始3个月全天穿戴。b) 对已经能行走的孩子：开始2个月每天16－18个小时穿戴支具。4. 每天由父母帮助牵拉腓肠肌，下蹲。配合物理疗法。* 如果再次复发，必须重复以上程序。* 如果第3次复发有可能需要做胫前肌转移术（参见下页）。最早手术时间大约为2 岁：X线必须显示外侧楔骨已经骨化。c) 动态旋后（＝胫前肌较活跃）1. 明显地旋后。.特别发生在2－4岁间。脚仍可被动地置于足跟外翻位。2. 孩子走过来：在跨步抬脚时，脚旋后；足落地时足外侧承重。3. 有可能有不同程度的背屈，也有可能有不同程度的跖屈。治疗： - 有可能采用手法 + 打石膏- 有可能采用跟腱切断术- *胫前肌转移术 + 打石膏- 之后使用支具+ 物理疗法1. 可能要做2－3次手法加石膏，保留1－2周。这样才能获得更好的足形，为胫前肌转移术做好准备。2. 可能在做胫前肌转移术的当天重复跟腱切断术（如果少于10°背屈）。3. 胫前肌转移术之后打长腿石膏保持6周。4. 矫正后在夜间穿戴支具。配合物理疗法。备注:*胫前肌转移术)胫前肌是一块强有力的旋后肌。之所以如此，是因为该肌肉的止点是附着在足的内侧部（在内侧楔骨和第1跖骨之间）。通过把胫前肌肌腱转移到外侧楔骨可使该肌不再成为旋后肌。施行该手术，孩子的年龄应在3－5岁左右。最早年龄大约2岁半。X线必须显示外侧楔骨已经骨化。具体手术过程及照片见于：全球帮助组织(Global-HELP Organization)出版：《马蹄足：潘赛缇治疗方法》。 5.重视父母的角色 需要记住的是，复发的主要原因是支具的穿戴没有按照指示的去做。父母必须认识到他们的责任，严格遵从支具方案，如果有任何支具方面的困难（如：从脚上滑脱，皮肤破损），一经发现应立即告诉医生。这有助于鉴别各人不同情况的问题并对治疗进行调整。

1.关于先天性马蹄内翻足 先天性马蹄内翻足是出生时就存在马蹄内翻足。 马蹄内翻足是最常见的先天性畸形之一。全球每1000个出生的孩子中大概有1个患有马蹄内翻足。 关于先天性马蹄内翻足是一种发育性的畸形:大约在怀孕第3月时，一个正常发育中的胎儿的脚转变成马蹄内翻足。由于病理因素可能有长达几年的活跃期，此类马蹄内翻足会在矫正之后再度复发。我们尚不清楚具体病因，但可以确信的是，这是由遗传因素和外在因素共同影响产生的。纤维病（结缔组织的异常增多），应该是畸形的主要原因。在马蹄内翻足的内侧和后侧，肌肉较短，而且在肌肉，筋膜、韧带、肌腱和腱鞘里也发现了增多的组织。 遗传:父母一方有马蹄足： 遗传给孩子的机会为~ 3-4%。父母双方都有马蹄足： 遗传给孩子的机会为~ 15%。 男婴患病比率高于女婴 有双足发病的，有单足发病的 单独发病或同时伴有神经肌肉性疾病、染色体异常、综合症以及某些先天性异常例如：先天性多发性关节挛缩(AMC)、脊髓脊膜膨出(MMC)、Larsen综合症、扭曲性骨发育不良、Moebius综合症、羊膜带综合征、跖内收畸形、肢体畸形例如：并趾畸形、趾缺失和多趾畸形。详见附录 6。2.为什么要在中国推广潘塞缇方法治疗马蹄内翻足？ 马蹄内翻足的孩子通常会被抛弃，或被迫面对贫困的将来，通过矫正他们的脚，可以使他们有机会过上正常人的生活。 潘塞缇方法是一种非常有效、经济并且远期疗效好的治疗方法。 基层医务工作者和外科医生都能掌握这种治疗手法和打石膏的技巧。 外科医生报道，经外科手术方法治疗的马蹄内翻足会变得力弱、僵硬并且成年后会遗留疼痛。3.潘塞缇治疗方法的目的和结果 目的是完全消除或减少马蹄内翻足畸形的所有因素，以获得功能正常的、灵活、无痛、有力、外观正常、以脚底着地的能正常穿鞋的脚。 通常成功率（在没有其他疾病的婴幼患儿中）可以超过95%。 治疗结果取决于：a.马蹄内翻足的严重程度。b.有无其他健康问题(例如：神经肌肉疾病、综合症)。c.孩子开始治疗时的年龄和身体发育阶段。d.医生或其他医务工作者的经验。e.家长的合作。f.是否正确使用支具。 在成功治愈的马蹄内翻足上有可能见到的微小差别：a.患病的一侧足略微小于正常的另一侧足。b.小腿周长较小。c.腓肌肉较短。4. 何时开始潘塞缇方法的治疗？ 出生短期以内(~7-10天)： 最好 尚未行走的孩子： 非常有效 行走的孩子到十几岁： 有效, 能矫正全部或大部分的畸形。鉴于病情的严重程度和是否同时伴有健康问题，年龄较大的孩子可能需要做另外的手术。5. 在中国的长期目标 提高意识：提高对马蹄内翻足的认识，要让人们意识到必须尽早采取有效治疗。在中国的医院、社会福利院甚至在小型诊所，医生、助产士和护士都应该具备充足的信息，医学院学生也应如此。每个社会成员，尤其是年轻夫妇，都应该知晓了解这一治疗方法。这可以通过海报、报纸、电视和因特网来实现。 在所有的基金会中建立共识：潘塞缇方法是治疗先天性马蹄内翻足的有效方法。 通过培训建立治疗先天性马蹄内翻足的能力。 在未来，建立一个不忽视马蹄内翻足的社会意识。

各位家长： 大家好！ 这本“红宝书”是先天性马蹄内翻足的治疗---潘塞缇方法的应用培训手册，是我矫正先天性马蹄内翻足的指南，其中有一些内容是给父母看的，以便达到更好的效果。 为了便于父母理解我的工作，也为了让父母理解自己在家承担的作用，我来解读这本书的目录。 红字部分，建议父母读读。 [第二版]目录前言和参考文献 ...................................... 1在中国的先天性马蹄内翻足和潘塞缇治疗方法 ........... 3 - 4足的解剖和运动足骨 ............................................... 5足的分段 ........................................... 6足的运动 ........................................... 7 - 8中足和后跟运动学上的连锁 ........................... 9先天性马蹄内翻足的病理解剖 ......................... 10 - 11评估、检查、评分评估、检查、复查和记录 ............................ 12 - 13Pirani 严重程度评分 ................................ 14Pirani 评分指征 .................................... 15 - 17潘塞缇治疗方法应用潘塞缇方法矫正马蹄内翻足概述（基本方针） .......... 18早期应用潘塞缇方法矫正马蹄内翻足（方针《低幼儿童》） .. 19晚期应用潘塞缇方法矫正马蹄内翻足（方针《稍大幼儿》） .. 20手法矫形 ........................................... 21 - 22手法的几种手势 .................................... 23 - 24手法矫形之后的打石膏固定 ........................... 25 - 27打石膏的几种手势 ................................... 28 - 30拆石膏 ............................................. 31经皮跟腱切断术 ..................................... 32 - 33支具 ............................................... 34 - 36复发和处理方法 ...................................... 37 - 39需要避免的常见错误 ................................ 40父母 ............................................... 41附录 : 请复制并使用附录1-4附录 1: 《先天性马蹄内翻足评估及治疗情况记录表》 .. 42 - 43附录 2: 《给父母的信息资料》 ...................... 44 - 48附录 3: 《医生检查表》 ............................ 49附录 4: 《家长指导表》 ............................ 50附录 5: 非典型的马蹄内翻足 ........................ 51 - 53附录 6: 伴随并发症和手术后的先天性马蹄内翻足 ...... 54附录 7: 潘塞缇方法链接的网站以及治疗实例 .......... 55