广东省妇幼保健院骨科科普号

局麻微创跟腱延长手术能够解决问题，为啥还要选择全麻？ 一点点全麻也是全麻！有必要选择一点点么？更多资讯敬请关注：（微信公众号：广州操医生；抖音号：Foot_Surgeon） 先天性马蹄内翻足是常见的出生缺陷之一，表现为足部畸形（内收、内翻、马蹄、高弓）。平均发病率为1/1000。单纯性马蹄内翻足患儿生后7-10天行规范的Ponseti石膏矫形治疗，治愈率达95%。美国爱荷华大学Ponseti治疗中心和Ponseti国际协会是由我的导师——世界著名骨科教授Dr. Jose Morcuende担任主席。该中心目前已经采取规范的门诊局麻跟腱松解术，我院结合2019年广东省医学科技基金项目——先天性马蹄内翻足临床课题研究，践行规范的胎儿足内翻围产期一体化诊疗，最终为了消除延误诊治的马蹄内翻足病例！ Ponseti治疗包括4-5次石膏矫形、经皮跟腱延长术和矫形支具佩戴。规范的Ponseti治疗中的经皮跟腱延长术无需全麻，局部麻醉下即可达到理想的治疗效果。局麻还能造福那些不能接受全麻和相关风险的马蹄内翻足患儿，例如先天性马蹄内翻足患儿合并先天性心脏病（房缺、室缺和动脉导管未闭等）。下面这例先天性心脏病合并马蹄内翻足患儿接受了局麻下双侧经皮跟腱延长术，体现出局麻的手术优势（微创、无痛、安全和费用低廉）。患儿，男，1月29天，术前诊断：双侧先天性马蹄内翻足，房间隔缺损。术前评估全麻风险大，术中选择局麻双侧跟腱延长术，达到了矫形效果。术后观察一晚即可出院。患儿叼着奶嘴，安静状态下完成局麻经皮跟腱延长术和石膏固定 此外，我们医院对于围产期先天性马蹄内翻足的一体化诊疗充分发挥了胎儿相关学科专业技术的优势，为患儿家庭提供个性化咨询和围产期一体化诊疗服务方案。微创跟腱延长术（原汁原味的美国Ponseti方法）中的局麻优势√手术前无需长时间禁食禁饮，能正常吃喝√手术后同样无需长时间禁食禁饮，能正常吃喝√手术中患者清醒，能全程叼着奶瓶吃奶√简便易行，有经验丰富的医生主刀，确保手术顺利√术前检验检查简单，无需多抽血√安全，经医生评估，最快术后当天能回家√患儿清醒，能听婴儿喜欢的摇篮曲，护士能够和小孩互动游戏√局部跟腱表面区域一个针孔大小的穿刺点用药，微创不产生如何组织损害√手术伤口大小约3mm左右，愈合后无明显疤痕附手术视频（如下见附件）

给父母的信息资料关于马蹄内翻足及其治疗以下信息资料是为了帮助您更多地了解您的孩子的状况，了解治疗情况及在治疗中您所将要发挥的重要作用。该资料提供指导，帮助和忠告。请注意：对于给您的指导如有任何问题或不明白之处，请不要迟疑向医生咨询。什么是先天性马蹄内翻足？先天性马蹄足是一种发育性畸形，在孩子一出生时就能发现。马蹄足可以发生在单足或双足。在怀孕过程中，一个正常发育中的脚转变成马蹄内翻足，表现为：足内后侧肌腱和韧带厚紧、肌肉比正常的发育短小。这一转变结果是：脚后和脚内侧的部分被拉到一起，导致了足向下向内发生了扭转。足部的各块骨头也因此处在异常的位置上。足部翻转，僵硬，孩子在通常办法下不能把脚放到正常的位置上。什么时候开始马蹄内翻足的治疗（潘塞缇方法）？出生短期以内(~7-10天)： 最佳 尚未行走的孩子： 非常有效 行走的孩子到十几岁： 有效, 能矫正全部或大部分的畸形。鉴于病情的严重程度和是否同时伴有健康问题，年龄较大的孩子可能需要做另外的手术。马蹄内翻足治疗方法一览以下内容为小的婴儿和儿童先天性马蹄内翻足治疗的一般程序。如果您的孩子已经比较大，或者除了马蹄内翻足还有其它的健康问题，治疗计划会有所不同。1.手法治疗和打石膏矫形 经过几周的手法治疗，将各块骨头复位到正常的位置，使足的畸形逐步矫正。 每次手法治疗后，足和腿被打上石膏，保留5-7天，以保持足的位置，使紧张的韧带、关节囊和肌腱得以伸展拉长。 此程序需做约4-6次。严重马蹄足还要多打几次石膏。2.手法治疗，跟腱切断术和石膏矫形 在大多数情况下跟腱将被切断以完成矫形。该手术在局麻下进行，仅需几分钟。跟腱会自己修复，通过跟腱切断术使足获得足够背屈。 足和腿再次被打上石膏，保留3周。3.使用支具以保持矫形 当最后一次石膏被除去之后，孩子的脚将穿上的支具。该支具要持续穿戴3个月，每天穿戴23个小时。只有在洗澡时才可以取下来。 3个月之后，在一段时间以后，缩短穿戴支具时间。最后，孩子只需在夜间（每日12-14小时）穿戴支具直到4-5岁。 支具是治疗中一个关键部分。尽管您的孩子的脚看上去已经正常，但如果孩子不穿支具的话，脚会有可能复发。孩子到了7岁时，复发就很少了。4.物理疗法 不同的治疗方法有助于保持矫正并支持孩子的发育。 父母按着医生或治疗师的指导亲自给孩子进行牵拉和其他治疗。为了达到最好的治疗效果，要严格遵循指导。打石膏阶段的指导和有益的建议每次来换石膏的时候，带上一些东西给孩子吃或喝，例如：奶瓶、喜欢的玩具或书以便在打石膏过程中分散他们的注意力。1.打第一个石膏之后 您的孩子可能会感觉不舒服。在彻底的干燥之前石膏会很重。. 卷一个小毛巾并将它放在膝盖下方直到石膏干燥。 和您的孩子玩耍，唱歌，喂食，或做一些他喜欢的事情来分散他的注意力。 大约几个小时过后，孩子会适应石膏。 只要石膏干了，就可以允许孩子做任何他平常喜欢做的事情。不用担心石膏破损或弄脏，石膏很结实。在潮湿的天气下，在允许他爬行之前要确认石膏已经完全干燥变硬。 孩子睡觉时，要卷一个毛巾放在膝盖下以减轻足跟受压。2.整个石膏穿戴过程中 保持石膏干燥。绝对不要用水清洗石膏，如果有污迹，可以擦掉。 冬天可以在石膏外穿袜子以保持石膏干净或给您的孩子的脚趾头保暖。. 用纸尿片或尿布挡住您的孩子的屁股，这样石膏就不会被污染。 当孩子带着石膏不能给孩子用盆浴。 为了保持孩子的清洁：1.把孩子脱了衣服放在毛巾上。2.打湿您的手并搓上香皂。3.用香皂搓孩子身上。4.用布小心地清洗掉孩子身上的香皂，不要弄湿石膏。5.擦干孩子并穿上衣服。 经常检查孩子的脚。 每天检查几次孩子的脚，以确保孩子的脚是正常颜色的和温暖的。可以通过掐脚趾头来观察其血液循环的情况，如果血液循环好的话，脚趾的颜色会很快由白色恢复到粉红色。 如果有以下情况，请给医生打电话：- 脚趾不能恢复正常的颜色。- 脚趾变肿。- 脚趾变白、变蓝或变紫。- 石膏边缘的皮肤变得很红、很痛、或发炎。- 石膏太紧。- 石膏破损或不那么硬了。- 石膏弄湿了，不那么硬了。- 您闻到石膏里面有恶臭。- 您不能看到脚趾——马上通知医生。支具使用阶段的指导和有益的建议当小孩去掉最后一次石膏并穿上支具，要有3 -7天的时间来适应它。小孩感到不舒服的原因不仅是因为失去了他们的“有安全感的石膏”，同时也因为不能分开踢腿。千万不要因为孩子哭闹就脱去支具 — 孩子需要适应它！！！最初几天的忍受对今后长期地使用支具非常重要。如果在开始几天就脱支具，孩子就会知道哭是逃避支具的很有效的方法，今后您在给孩子穿支具时还会有更多的麻烦。您必须知道，不按正确的方式和时间穿支具是复发最常见的原因！穿戴支具必须成为孩子日常生活的一部分。1. 怎样穿上支具 在穿上支具之前，要确保皮肤清洁并且很干燥。 千万不要用护肤液搽在发红的皮肤上，这会使问题更严重。 穿支具时，先穿最难穿的那只脚，轻轻背屈脚，先把脚跟放进支具。把脚放好位置，先合上内鞋袢，再系上其它的外鞋袢。然后穿另一只脚。 确保脚跟正确地放在支具中，通过观察孔来检查证实脚跟是在正确的位置上。通过鞋上的观察孔您应该能看到脚跟。 和您的孩子玩耍，教他/她双脚在支具中同时一起踢，以帮助他/她习惯支具。2. 全天穿戴支具（每天23小时）持续3个月 只在洗澡时取下支具，但不能超过1小时。3. 将穿戴支具时间缩短至夜间穿戴直至4-5岁 必须有医生的吩咐和指导，您才能从全天穿戴支具改为缩短时间 / 夜时间穿戴支具。 千万不要让孩子穿着支具站立。 可以在医生指导下做一些牵拉 活动。 给小孩穿柔软而有弹性的鞋子走路。 就算各个方面情况都很好，也不要忘了定期检查。每次复查必须携带支具！ 只有在孩子的脚趾头完全地超出支具外，才需要更换更大尺码的支具。 在医生告诉您可以停用支具之前，千万不要自己停用。4. 常见问题 如果孩子的脚从支具中滑出，要检查鞋袢是否绑得够紧。如果您不能防止孩子的脚从支具中滑出，去找医生。 如果您的孩子很频繁地表现出不舒服或痛苦的样子，检查脚跟是否有痛或水疱。如果有，要去看医生。 如果您的孩子想要脱去鞋子：a) 将整个鞋套上袜子。这样做虽并不总能阻止他，但他要脱下鞋就困难多了。b) 孩子脱去支具就继续给孩子穿上！ 如果有任何复发迹象，尽快去看医生，不要等到下一次定期的复查才找医生。 如果支具坏了，打电话给医生，以便能定制一个新的支具。更多的信息可以访问以下网站:www.global-help.org/publications/books/book_cfponseti.htmlwww.uihealthcare.com/topics/medicaldepartments/orthopaedics/clubfeet/index.html

儿童 多指 手术全程 多指是儿童最常见的手部先天性畸形。案例：男，6月，双手复拇指畸形（左4型，右6型）。行“左拇多指切除+掌骨截骨矫形+克氏针内固定+关节囊、侧副韧带和拇短展肌止点重建+皮瓣整形术 ”术前 左手术前 右手左手CT三维重建，虚拟截骨矫形行“左拇多指切除+掌骨截骨矫形+克氏针内固定+关节囊、侧副韧带和拇短展肌止点重建+皮瓣整形术”+“右拇多指切除+关节囊、侧副韧带和拇长展肌止点重建+皮瓣整形术”术中克氏针固定掌骨，X片定位术毕 左手术毕 右手术毕 双手包扎固定术后3周，复查X片，截骨处愈合良好，拔除克氏针术后3周，左手术后3周，右手

马蹄内翻足完全矫正之后，在孩子穿戴支具的阶段，脚有可能会复发。总的来说，孩子越年幼，复发率就有可能越高。6岁之后复发的情况在除了马蹄足无其他缺陷的孩子身上少见。早期发现并及早矫正复发对继续获得好的效果非常重要。 1.导致复发原因 导致先天性马蹄内翻足的病理因素也是复发的主要根源。如前所述，产生马蹄内翻足的病因有可能有长达几年的活跃期。 2.复发原因a) 没有穿戴支具没有正确穿戴支具：在复发病例中超过80％。正确穿戴支具：在复发病例中只占少数。b) 治疗上的失败1. 没有达到足够的外展，就是足舟骨的移位没被完全矫正。2. 没有达到足够的背屈。c) 可能在少数情况中，足的内侧和后侧在肌肉、筋膜、韧带和肌腱里存在过于严重的纤维病?d) 与马蹄内翻足相关的其它缺陷：先天性多发性关节弯曲、脊髓脊膜突出.或其他的神经缺陷作为一个引起复发的额外因素，可能具有很强的影响力。 3.复发的防止a) 给《低幼儿童》“70° 过度外展”的矫正。b) 严格使用支具，遵照支具的使用方案。c) 牵拉腓肠肌。建议：父母穿戴支具之前，做2分钟牵拉。d) 下蹲，足跟着地：牵拉胫后肌。建议：每天父母让孩子2分钟下蹲。e) 物理疗法为了促进脚的主动活动，并帮助脚与整个身体的生理运动模式相协调，可以使用神经生理学的治疗方法和技术。 4.复发的几种情况和治疗a) 足跟内翻复发1. 足跟内翻。当孩子站立时从后方观察能清楚地看到。治疗： - 手法+ 打石膏- 之后使用支具+ 牵伸 + 物理疗法1. 手法和大约1－3个石膏，石膏保留1－2周。.2. 矫正后回到支具阶段：a) 对还不会行走的孩子：重新开始3个月全天穿戴。b) 对已经能行走的孩子：开始2个月每天16－18个小时穿戴支具。3. 每天由父母帮助牵拉腓肠肌，下蹲。配合物理疗法。b) 跖屈复发1. 背屈减少。稍后会发展成足跟内翻，通常有些内收；高弓足极少复发。2. 孩子走远时：足跟抬起过早。孩子走过来时：有可能因足跟内翻而重心倾向于足的外侧。3. X线（不必要）：从足外侧投照，采用最大可能背屈位：胫骨和跟骨之间的成角未达到90°。治疗： - 手法+ 打石膏- 有可能跟腱切断术 + 手法 + 打石膏-之后使用支具+牵伸 + 物理疗法1. 手法和打1－3个石膏，石膏保留1－2周。2. 有可能重复跟腱切断术，随后打石膏保持3-4周。3. 矫正后回到支具阶段：a) 对还不会行走的孩子：重新开始3个月全天穿戴。b) 对已经能行走的孩子：开始2个月每天16－18个小时穿戴支具。4. 每天由父母帮助牵拉腓肠肌，下蹲。配合物理疗法。* 如果再次复发，必须重复以上程序。* 如果第3次复发有可能需要做胫前肌转移术（参见下页）。最早手术时间大约为2 岁：X线必须显示外侧楔骨已经骨化。c) 动态旋后（＝胫前肌较活跃）1. 明显地旋后。.特别发生在2－4岁间。脚仍可被动地置于足跟外翻位。2. 孩子走过来：在跨步抬脚时，脚旋后；足落地时足外侧承重。3. 有可能有不同程度的背屈，也有可能有不同程度的跖屈。治疗： - 有可能采用手法 + 打石膏- 有可能采用跟腱切断术- *胫前肌转移术 + 打石膏- 之后使用支具+ 物理疗法1. 可能要做2－3次手法加石膏，保留1－2周。这样才能获得更好的足形，为胫前肌转移术做好准备。2. 可能在做胫前肌转移术的当天重复跟腱切断术（如果少于10°背屈）。3. 胫前肌转移术之后打长腿石膏保持6周。4. 矫正后在夜间穿戴支具。配合物理疗法。备注:*胫前肌转移术)胫前肌是一块强有力的旋后肌。之所以如此，是因为该肌肉的止点是附着在足的内侧部（在内侧楔骨和第1跖骨之间）。通过把胫前肌肌腱转移到外侧楔骨可使该肌不再成为旋后肌。施行该手术，孩子的年龄应在3－5岁左右。最早年龄大约2岁半。X线必须显示外侧楔骨已经骨化。具体手术过程及照片见于：全球帮助组织(Global-HELP Organization)出版：《马蹄足：潘赛缇治疗方法》。 5.重视父母的角色 需要记住的是，复发的主要原因是支具的穿戴没有按照指示的去做。父母必须认识到他们的责任，严格遵从支具方案，如果有任何支具方面的困难（如：从脚上滑脱，皮肤破损），一经发现应立即告诉医生。这有助于鉴别各人不同情况的问题并对治疗进行调整。

儿童 扳机指（扳机拇） 扳机拇是儿童最常见的手部异常之一，俗称扳机指。实际上，扳机指是指拇指外的其余四指，罕见。外观表现：拇指指间关节固定的屈曲畸形，大拇指翘不起。 发病率：1岁儿童，3.3/1000，双侧占25%-30%。 病因：拇长屈肌腱 结节样增厚。屈肌腱鞘狭窄。 分型：1期（肿物型）局部Notta结节指间关节屈伸活动没有弹响2期（主动弹响型）指间关节主动背伸时弹响3型（被动弹响型）指间关节不能主动伸直，被动伸直时弹响4型（僵硬型）指间关节不能被动伸直，固定屈曲畸形治疗：保守治疗：1岁前，自发缓解为30%-50%。所以，1岁以前，可以采取非手术治疗，如：⑴ 母亲或家人帮助患儿拇指屈伸活动。⑵ 采用支具，午睡或夜间使用。保持指间关节过伸位。手术治疗：手术时机：1岁后，可以采取手术治疗。保守治疗最多观察随诊至3岁，以免关节囊等软组织挛缩。手术指证：大于1岁痛性弹响，固定屈曲畸形（4期）。 2期或3期，可选择手术治疗或非手术治疗。并发症：皮肤疤痕、松解斜行滑车后弓弦样绷起、指神经损伤。案例：患儿，男，3岁，左侧扳机拇。质硬的结节静脉全身麻醉+臂丛局部麻醉，全身麻醉只为患儿安睡，不深，影响小。卡压拇长屈肌腱的A1滑车剪开A1滑车。剪除部分A1滑车韧带，彻底松解卡压。术中即刻，可轻松被动伸直。术后3天，出院前换药。拇指主动伸直较术前明显改善。术后2周，拆线。拇指可轻松主动伸直。切口处可使用硅凝胶祛疤痕。

支具（矫形鞋）1.支具是潘塞缇治疗中一个很重要很关键的部分 足被矫正之后必须在一个正确的位置上保持一段时间，以防止复发。支具并不是矫正工具。 不按规定的方式和时间穿戴支具是复发最常见的原因！你必须向父母强调这一点。 支具必须在拆除最后一个石膏后马上穿上！2.穿戴支具时间表 针对已矫正、且没有复发迹象的先天性马蹄内翻足，请参照以下建议安排时间。在决定合适的穿戴支具时间前，务必认真检查每个孩子的不同情况。 《低幼儿童》（= 在治疗开始时尚未能行走的孩子）的穿戴支具时间表*) 9个月以下的儿童开始穿戴支具：1. 全天（除了洗澡） = 每天23 个小时: 3个月2. 每月缩短时间 = 每天20-22个小时: 1个月= 每天18-20个小时: 1个月= 每天16-18个小时: 1个月3. 夜晚及休息时间 = 每天14-16个小时: 若干月直到孩子自己行走（约1岁）4. 夜间 = 每天12-14个小时: 直到4-5岁*) 9个月以上的儿童开始穿戴支具：1. 多数时间 = 每天18-20个小时: 2个月2. 缩短时间 = 每天 16个小时: 3-4个月3. 夜间 = 每天12-14个小时: 直到4-5岁 《稍大幼儿》（= 在治疗开始时已经能行走的孩子）的穿戴支具时间表*) 4岁以下的儿童开始穿戴支具1. 多数时间 = 每天16-18个小时: 3-4个月2. 夜间 = 每天12-14个小时: 直到5岁*) 4岁以上的儿童开始穿戴支具夜间 = 每天12-14个小时: 1年3.足外展支具 以预防复发为目的支具必须有两只鞋，并连在一根横杆上。AFO（踝足矫形器）是不够的——请不要尝试使用AFO! 关于本支具有很多不同的款式。 不应鼓励孩子用支具来站立或“行走“。这种支具不是为了站立或行走而设计的。 外展（或外旋）和背屈：*) 双侧马蹄内翻足：《低幼儿童》（= 在治疗开始时尚未能行走的孩子）: 双足 70°外展和 10-20°背屈。《稍大幼儿》（= 在治疗开始时已经能行走的孩子）: 双足40-60°外展和 10-20°背屈。*) 单侧马蹄内翻足：《低幼儿童》（= 在治疗开始时尚未能行走的孩子）: 患足 70°外展和 10-20°背屈。正常足约40°外展和 10-20°背屈。《稍大幼儿》（= 在治疗开始时已经能行走的孩子）: 患足 40-60°外展和 10-20°背屈。正常足约40°外展和 10-20°背屈。*) 对于在矫正之后，关节过度灵活、肌张力低、过分足跟外翻和/或胫骨外扭转的马蹄内翻足患儿：双足(患足/和/或正常足)30-40°外展和 10-15°背屈。*) 非典型马蹄内翻足：开始穿戴支具，患足呈20-30°外展和0-15°背屈。一段时间后，当脚的外观比较正常，外展可能增加到40-50°。*) 伴随并发症的先天性马蹄内翻足（如：先天性多发性关节挛缩(AMC)、脊髓脊膜膨出(MMC)）支具位置根据不同个体情况安排。有神经缺陷的孩子可能还需要穿戴AFO（踝足矫形器）。 杆的长度：两个鞋跟之间的距离应该和孩子的肩宽一致。4.怎样把支具穿上 穿支具前先确认皮肤是干净而且干燥的。 穿支具先穿最困难的一只脚（如果是双侧的马蹄足）。轻柔地把脚背屈，将脚跟先放到支具中，把脚放好位置。先合上内鞋袢再系其它的外鞋袢。再穿另一只脚。 保证足跟在支具中的位置正确。利用观察孔来确认这一点。 向父母演示怎样把支具穿上并鼓励他们帮助孩子去适应支具（唱歌、玩耍、双脚踢）。5.预定支具 在你做跟腱切断术的当天就要先量好孩子足底的长度并预定支具。如果不需要做跟腱切断术，你应该在需要支具之前的3周预定。 当脚趾弯曲到鞋的边缘外的时候就需要预定更大尺寸的支具了。 预定支具时你要写明：a) 是单侧还是双侧马蹄足。b) 双侧足底的准确长度。c) 具体说明每只脚需要多大外展和背屈。6.使用支具过程中可能产生的问题 孩子的足跟在支具中放置的位置不正确或脚很容易滑出支具（即使鞋袢系紧了）:* 背屈可能不够：打一系列石膏来校正，然后如果背屈仍不够，要考虑再做一次跟腱切断术。* 一些非典型马蹄足（非常少见）不容易用支具固定：尝试调整支具，在后跟鞋帮上缘加用软垫或制作特殊支具。 孩子的脚痛或起水疱。* 支具可能太大或太小：试着通过在支具中加软垫的方法来调整支具或定一个合适的尺寸的支具。 即使没有水疱，皮肤也没有发红的地方，孩子仍哭闹抗拒支具。* 如果这发生在开始使用支具的时候（最初的几周），原因有可能是：孩子一哭父母就取下支具。要向父母强调，他们必须给孩子一直持续穿着支具，这样孩子才会顺从。不要容忍断断续续地使用支具。* 如果这发生在已坚持睡眠时间穿戴支具2年之后，并且脚看起来很好，可考虑停止使用支具，但3个月后要复查一次。 支具横杆的弯度被破坏了。* 告诉父母孩子绝对不能穿着支具站立。把横杆弯回原来正确的位置。7. 从穿戴支具阶段开始的复查计划 确保根据适当的支具日程表和个体情况（如：支撑位置问题、压疮）安排检查。 总是要提醒父母，如果发现脚有退步、发现有压疮、或支具变小、损坏，要马上回来。 每次复查之后，跟父母预约好下次的复查并记录(附录3+4)。 时间表制定原则* 第一次复查： 开始穿戴支具后的第一周对支具遵守情况进行特别检查。* 第二次复查： 一个月以后。孩子应该调整到支具。* 第三次复查： 1-3个月以后（取决于何时缩短支具时间）* 在开始穿戴支具的第一年里复查： 如果支具时间没有改变，至少每三个月一次。根据预期支具时间的改变安排复查。* 支具阶段的跟进复查： 每3-6个月一次。* 支具阶段后的复查： 一年一次直到骨骼成熟。

有些家属顾忌麻醉和手术，没有及时在早期手术（发现疝2周内），一直等待观望，然后“小疝”变“大疝”，再变成“巨大疝”。 巨大疝的问题是缺损较大，容易复发。 为了减少复发，我在常规疝囊高位结扎的基础上，行旁正中襞修补术，加固内环口（缺损处），上双保险。