谭征医生的科普号

做手术，真不是哪儿都一样！”来自纵膈肿瘤患儿家属的肺腑之言2021-07-01 17:05·“我们全家都很高兴，孩子能恢复成这样”“真的要谢谢谭主任，谢谢浙大儿童医院”

小儿心胸外科达芬奇机器人手术谁最多？儿院的他！原创宣传中心浙大儿院3月11日小儿心胸外科达芬奇机器人手术谁最多？儿院的他！图为舒强教授为谭征副主任颁发纪念奖杯“来不及接受采访了，还有个孩子在等我手术。”刚刚参加完“首个个人百例庆祝会”，浙大儿院胸外科副主任谭征就急匆匆地跑向手术室。图为谭征教授获得的达芬奇100例里程碑的奖杯这次庆祝会是专门为他举办的，庆祝他成为浙大儿院首个实现达芬奇机器人手术百例的主刀医生，也祝贺他创造国内外小儿心胸外科达芬奇机器人手术数字奇迹，成为目前这个领域手术量最多、开刀频次最高的儿科医生。浙大儿院党委书记、心脏中心主任、国内知名心胸外科专家舒强教授为他颁发纪念奖杯。腔镜中心主任、普外科主任高志刚、心脏外科副主任医师应力阳、手术室护士长赵杭燕等共同参与庆祝会。会上，舒强教授还给应力阳医生、刘喜旺医生颁发达芬奇主刀、辅助资格证书。证书的颁发意味着浙大儿院达芬奇机器人手术团队再次扩容，目前已有9组手术团队，涉及普外科、心外科、胸外科、泌尿外科、肿瘤外科、新生儿外科等6个学科。舒强教授表示，小儿外科机器人手术是未来发展趋势，浙大儿院引入儿童专科医院首台达芬奇手术机器人，在国内儿童外科领域率先开展多学科的达芬奇机器人手术，在全国小儿外科树立了品牌，也为业界探索积累了经验，同时为全国儿童微创外科新发展做出了有益探索。未来，浙大儿院将在实践中不断拓宽达芬奇手术机器人的适用性，做好小儿外科机器人手术的先行者、引领者。高志刚主任介绍，浙大儿院达芬奇机器人手术量总量已有500多台，居于全国儿童专科医院首位，并在多个方面实现了突破。心脏外科团队完成了全国首例PDA结扎机器人手术，泌尿、肿瘤等多个学科利用四代机器人吊臂灵活器械适应性强的特点，实现经脐单切口机器人手术；普外科、胸外科利用机器人“精细解剖精准切除”优势，广泛开展脾脏部分切除、肺段切除以及胆总管囊肿根治等手术，手术复杂程度居于前列；新生儿外科开始探索新生儿十二指肠梗阻的机器人手术治疗。知识链接心脏外科：PDA结扎术等普外科：胆总管囊肿切除脾部分切除脾切除先天性巨结肠手术等泌尿外科：肾盂成形输尿管再植肾部分切除等胸外科：肺叶切除支气管囊肿切除食道裂孔疝修补肺隔离切除 纵膈肿瘤等肿瘤外科：肾脏肿瘤切除胰腺肿瘤切除肾上腺肿瘤切除等新生儿外科：十二指肠闭锁等用达芬奇机器人做手术，主刀医生坐在中控台前，就像驾驶汽车一样。医生双手指伸到操作杆，轻轻推拉扭转就能控制操作系统，向机械臂系统发出切、夹等指令，精准地完成血管分离、切割等手术操作。儿童的组织器官相对于成人更小，血管、管道更细，对手术的精准性提出了更高要求，达芬奇手术机器人有540度可旋转的机械臂和超强的颤抖过滤功能，让双手能稳定精细地操作，具有创伤小、恢复快、切除彻底、并发症少等特点，特别适用于儿童微创外科手术，能够减轻儿童术中及术后痛苦。同时，由于切除得更加彻底、并发症少，患儿恢复起来也更快。浙大儿院达芬奇机器人手术团队努力探索扩展达芬奇手术机器人系统在外科手术方面的适应症，创新术式，覆盖病种涉及普外科、泌尿外科、胸外科、心外科、肿瘤外科、新生儿外科主要病种，但到目前为止，并不是所有疾病都适合达芬奇机器人手术，医生要根据疾病种类、手术部位等进行综合评估，与患儿家长共同确定手术方案。

人体只要受了伤，就会出现瘢痕。瘢痕从形成到稳定，需要经过增生期合、和成熟期这两个阶段。在增生期，瘢痕的颜色会逐渐变红，质地会变硬，厚度会变厚，高出皮肤，而且往往还合并有轻度的瘙痒和疼痛等症状，进入成熟期后，瘢痕的颜色开始变暗，由鲜红变成暗红色或者褐色，然后再慢慢变浅，质地也开始变软，高出皮肤的部分开始变平，痒、痛等症状也逐渐消失，直到最后不再变化，达到稳定。对于一般的手术瘢痕，这个过程大概需要半年左右。对于一些比较深的瘢痕，表面有皮肤缺损或者是皮肤对合得不好的瘢痕，这个过程需要的时间可能会比较长，一般要1-2年，有时甚至3-4年或更长。为了尽可能使瘢痕变得不明显，早期干预抑制瘢痕增生是很重要的，要是等半年后瘢痕都快稳定了再做处理，那基本上也就没什么效果了。现在有不少抑制瘢痕增生的药物，在瘢痕早期应用的效果都比较好，主要有美皮护、瘢痕敌（仙卡）、芭克和康瑞宝，其中，前两种是贴的，后两种是涂抹的。从原理来说，美皮护、瘢痕敌和芭克都是含硅的敷料/药膏，利用其中的硅胶产生抑制瘢痕增生的作用，是目前最常用的；康瑞宝则含有洋葱提取物、肝素钠和尿囊素，具有抗炎及软化瘢痕的作用。这些药物一般在拆线后一周左右开始用，使用时的伤口必须清洁干燥、完全愈合，没有表皮缺损、渗出或者结痂，如果伤口有结痂，应该等它自己脱落。因为痂皮下面的大都是都还没有完全长好皮肤或者创面，抠掉了可能会影响表皮的生长甚至伤口的愈合。由于作原理相似，美皮护、瘢痕敌和芭克没有必要重复使用。美皮护和瘢痕敌的用法都差不多，主要区别在于颜色和厚薄。美皮护是浅肤色的，厚度大概和创口贴差不多，瘢痕敌是无色透明的，厚度大概3mm左右，样子和一些薄的硅胶鞋垫差不多。对于暴露的部位，建议用美皮护，贴着不是很明显，同时还有防晒的效果。对于一些比较隐蔽的部位，美皮护的好处是薄而透气，但它贴的时间比较短，一般5-7天就没有粘性了（可以用胶布固定继续使用，但那样有可能贴附得不太好）；而瘢痕敌的好处是贴的时间长，28天左右，但缺点是不够透气，边缘容易卷起。芭克有涂抹的药膏，也有喷剂，干了后会在表面对伤口形成一层保护层，可以用在一些有毛发或这其它不容易粘贴的地方；它的另一个好处是可以用在面部，在保护层外可以做简单的化妆，但一定要等干了之后，用一些质地细腻的。康瑞宝相对于前三种来说价格比较便宜，它的抗炎作用有利于促进伤口愈合，减少瘢痕增生，同时，它含有的肝素钠成分有一定的去色素效果。除了药物之外，尽可能地减小伤口两侧的张力也是非常重要的，尤其是在一些容易长疤（如胸前）或者张力比较大的（如四肢）等部位。刚拆线的伤口，虽然表面看上去是长好了，但实际上，它的抗张能力还不到正常的30%，是很容易受到两侧张力的牵拉变宽或者增生的。所以只要伤口条件允许，减张的工作应该在拆线后马上开始，甚至在受伤或做完手术之后就应该开始。常用的方法还有：拆线之后可以用胶布把伤口两侧拉在一起维持一段时间，尽可能少做或不做有可能牵扯到伤口的运动，比如面部伤口不要大哭大笑，不要用力咀嚼；四肢伤口尽量减少运动等。还可以用各种有弹力的网套或衣服对伤口进行加压，比如护腕护膝、腰封、弹力袜等等，胸前的伤口位置较高可以用专门的弹力衣进行加压。需要有一定的压力，尽可能做到24小时持续加压。对于暴露部位的伤口还有很重要的一点需要注意：防晒，否则伤口比较容易受紫外线影响留下色素沉着，所以出门的时候要记得搽防晒霜。所有这些对抗瘢痕的处理都需要坚持至少3-6个月，直到瘢痕稳定。

大家知道，人体内存在胸腔腹腔两大腔隙，分别容纳呼吸/循环系统和消化/排泄系统，两者之间由膈肌分隔。食物经口腔-食道进入胃，需要跨越胸腹腔，在膈肌上有一个天然孔道容纳食道通过。由于先天或后天解剖因素缺陷，食管裂孔逐渐扩大，在腹腔较高压力的作用下把腹腔内脏器（主要是胃）经食管裂孔推入胸腔，就形成食管裂孔疝。上海长征医院普外科张伟 食管裂孔疝与反流性食管炎是“难兄难弟”。以前常把二者混为一谈，现在则认定食管裂孔疝为反流性食管炎的主要解剖性因素。由于食管裂孔疝的存在，胃与食管之间起到抗返流屏障的括约肌（也就是让食物通过的单向阀门）损坏，这些病人的反流性食管炎往往较重，而且很难用药物控制；巨大的食管裂孔疝常使整个胃翻入胸腔，患者不仅会有呼吸困难，而且胃本身也会出现出血甚至坏死。 国外已有的研究表明：1、食管裂孔疝与巴雷特食管、食道的不典型增生甚至癌变密切相关，有裂孔疝的病人上述病情的发生率明显升高；2、食管裂孔疝严重损害食道的抗返流屏障，造成胃酸反流的明显症状且不易控制；3、食管裂孔疝影响食道的廓清功能，食物和反流的胃酸积于疝腔内，加重症状。 基于以上见解，食管裂孔疝需要手术，也只有通过手术治疗才能够修补食管裂孔，恢复其正常大小并重建抗返流屏障。手术的同时还可以在食道下段加做一个“围脖”，进一步减轻胃酸反流。手术中还根据裂孔的大小放置补片，加固修补的食管裂孔，防止其复发。只有通过这种手术治疗（也就是腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底折叠）才能够治愈那些药物治疗效果不佳，生活质量极差的反流性食管炎患者。我们医院从12年开始开展小儿腹腔镜食道裂孔疝的手术，到目前已经完成手术80多例，手术时间也从最早的300多分钟，到现在的60多分钟，手术的切口也从原来的4孔，到现在的3孔。为国内为数不多的开展小儿该类手术的医疗单位。

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目前我科开展小儿胸外科手术的胸腔镜治疗已经快3年了，积累了200多例手术的经验，对此想谈谈自己的一点看法。从疾病谱来看，大部分的小儿胸外科手术（80-90%）都可以通过胸腔镜下矫治。包括食道闭锁，食道裂孔疝，食道气管瘘，食管囊肿，纵隔肿瘤，纵隔囊肿，膈疝，膈膨升，支气管囊肿，肺囊肿，肺囊性腺瘤样畸形，肺大泡，大叶性肺气肿，脓胸，肺活检，肿瘤活检，胸廓畸形，漏斗胸，叉状肋等等。从手术效果来看，胸腔镜手术可以达到和开胸手术一样的效果。从家长和患儿来看，微创手术更容易受到家长和患儿的欢迎，更容易接受。从医生角度来看，我对胸腔镜更容易接受，毕竟手术切口摆在那里，1cm相对于6-7cm,效果一目了然，术后并发症也并没有增加。手术时间上来看，虽然目前来说胸腔镜手术时间相对于开胸手术来说会略多个半个到1个小时。但现在随着手术的熟练，这个手术时间的差别也在慢慢在缩短。最明显的就是，小儿食道裂孔疝手术，以前腔镜要4小时手术，现在手术时间基本已经可以控制在2小时以内，对于简单的滑疝，1个小时就可以完成，已经和开腹手术时间上已经没有区别了。微创也应该是以后我们的一个趋势了。

纵隔肿瘤是小儿胸部较常见肿瘤,其中包括某些胚胎组织残余所形成的异常囊肿与原发性或继发性肿瘤。应用电视胸腔镜手术（Video-Assisted Thoracscopic Surgery，VATS）进行纵隔肿瘤手术已有比较成熟的经验, 但婴幼儿纵隔肿瘤VATS手术则少见有报道。由于婴幼儿纵隔肿瘤的疾病组成类型与成人有较大的区别，我院胸外科从2013年开展电视胸腔镜纵隔肿瘤手术以来目前共顺利完成纵隔肿瘤切除手术16例，取得了些自己的经验，报告如下。资料与方法临床资料2013年8月至2014年8月收治的18例纵隔肿瘤患儿经VATS治疗的临床资料，男12例，女6例；年龄2月-10岁，平均（5.6±5.2）岁；体重5-41kg平均(23.5±20.9)KG，其中10例患儿无明显不适症状，仅在体检时偶然发现纵隔占位性病变，8例病人存在有不同程度的咳嗽、气急等症状。根据胸部影像学检查结果本组18例病人的术前诊断（包括前纵隔占位性病变5例、中纵隔6例、后纵隔7例）。胸腔镜手术病例的选择标准包括影像学提示肿瘤的包膜完整、边界清楚肿瘤未包绕或压迫重要血管结构，未出现声音嘶哑，不能平卧位及上腔静脉迫等症状体征。同时病人心肺功能良好，能够耐受单肺通气。手术方法术前准备参照标准开胸手术。采用单腔管插管全身麻醉。根据肿瘤解剖位置不同采取不同的体位。电视监视器放在病儿头两侧。全部采用3mm或5mm微型胸腔镜鞘管。前纵隔肿瘤通常为患侧抬高15°的半侧卧位，中纵隔肿瘤取健侧卧位，后纵隔肿瘤取健侧卧位并适当前倾的体位。切口布局呈倒三角形排列，观察孔的位置位于第7或8肋腋中线处。首先于第7或8腋中线处切开0.5cm切口做观察孔放置5mm鞘管置入。先放入胸腔镜进行探查，如果发现胸腔粘连则先行胸腔镜下分离粘连,找到肿瘤后再根据肿瘤的位置在第3或4肋间选择合适的操作孔的切口，以超声刀或电凝钩切开肿瘤表面的胸膜，沿肿瘤包膜周围组织的间隙钝性加锐性仔细分离，细小的血管电凝切断，粗大的滋养血管以丝线双重结扎剪断。如果出现明显的出血影响视野，首先以吸引器控制出血然后用超声刀凝闭或Prolone线缝扎出血的血管。肿瘤切除后置于标本袋中取下拿出，如果肿瘤较大必要时可将操作孔适当扩大，或者用剪刀在标本袋中将肿瘤剪碎后取出。如肿瘤为囊性, 则囊肿较小时予以整个切除; 囊肿较大时, 为减少对手术操作视野的影响, 以及防止囊肿分离过程破裂所导致囊液在胸腔内播散, 可在囊肿壁上作一荷包, 用尖头刀切开, 置入吸引器吸尽囊液后打结，然后再将囊壁取出。术后常规在观察孔处放置胸腔引流管。结果所有患者手术除2例术中转开胸手术外均顺利完成，完整切除肿瘤。手术时间60-250min(130±65min),术中出血量10-50ml,术后胸腔引流时间1-5d,术后住院时间6-14d。术后病理诊断：神经源性肿瘤7例，支气管源性囊肿4例，心包囊肿2例，食管源性囊肿2例，畸胎瘤2例，淋巴管瘤1例。其中中途转开胸的二例病例，其中一例为前上纵隔的淋巴管瘤，由于瘤体包绕迷走神经、膈神经，无名静脉和主动脉弓及其分支动脉，估计腔镜下难有把握剥离，再加上刚开展经验不足，遂将二操作孔连接，转开胸手术了。另一例也为前纵隔的畸胎瘤，由于在分离的过程中镜下出现的大量的出血，同时视野不清，也紧急进行了开胸，结果开胸后发现只是肿瘤的滋养血管，而且已经凝住了。随访1～12 个月，全部生存良好。未见肿瘤复发。讨论纵隔肿瘤是小儿比较常见的肿瘤之一,种类繁多,主要包括神经源性肿瘤、生殖细胞源性肿瘤、淋巴瘤、淋巴管瘤和前肠源性囊肿等。纵隔肿瘤患儿早期多无特异的临床症状,多因气道压迫和肺部感染就诊,部分患儿可无明显症状，仅在体检时发现[1]。小儿纵隔肿瘤，虽经术前的系列检查，但对其病理类型仍难以准确判断，且由于小儿胸腔体积相对较小，肿瘤生长速度较快，即使良性肿瘤，也可因压迫重要脏器对呼吸、循环造成不利影响，且有感染及恶变可能。故我们主张小儿原发性纵隔肿瘤一经诊断，均应考虑及时手术治疗。传统的手术方法为取侧胸沿肋间隙开胸手术，无论经胸膜外或经胸膜腔途径，术中为显露术野均需对切口两侧胸壁做较大幅度撑开，加上术毕关胸缝合肋骨，对胸壁损伤较大，术后有遗留胸壁畸形的可能。电视胸腔镜手术已广泛应用于成人胸外科,并取得较好的效果。自1992年Lewis［2］等应用胸腔镜切除首例纵隔囊肿以来，国内外应用胸腔镜的单位越来越多，手术种类和例数报道逐年增加，随着胸腔镜操作技术的熟练，国内外应用胸腔镜治疗纵隔肿瘤的报道越来越多［3-5］,但关于胸腔镜治疗小儿纵隔肿瘤的国内文章少见有报道。通过关键词“胸腔镜”，“小儿”，“纵隔肿瘤”在CNKI和万方数据库上搜索，少见有相关的文献报道。与成人胸腔镜手术不同的是由于小儿难以采用双腔管单肺通气的麻醉方式，往往只能采用单腔管双肺通气，手术过程中患侧肺的呼吸运动往往会影响手术的腔镜的视野，暴露相对困难，同时小儿的胸腔空间小，2把操作钳和1把观察镜往往容易“打架”，组织脆嫩，技术要求高，且患儿易受ＣＯ２ 气胸影响导致高碳酸血症、ｐＨ 值下降、血氧饱和度下降等麻醉不耐受情况，手术往往会经常因为这些原因会临时中断或被迫转入开胸手术。这些都是制约小儿胸腔镜发展的原因，但随着胸腔镜技术的提高及手术器械的改进，以及麻醉技术的日渐成熟，使胸腔镜手术在小儿胸外科手术中被逐渐开始应用。经胸腔镜手术治疗小儿纵隔肿瘤较传统开放手术而言，具有皮肤切口小，不须过多切断胸壁肌肉，失血少，切口疼痛轻微，患者恢复快，住院时间缩短，美容效果佳；术野放大清晰，手术操作对肺组织的影响小，无明显刀疤，胸壁损伤小，不离断肋间肌肉，术后无遗留胸廓畸形后遗症的可能及减少术后并发症的发生率[6]。临床资料中有二例是术中转开胸手术的，考虑到因为是刚开始开展胸腔镜手术，手术成功率对信心的建立非常重要，所以在吸取了这二例病例的教训后，我们后期在病例的选择上，筛选了一部分相对是比较容易完整切除肿瘤的患儿，其中病例的选择标准包括影像学提示肿瘤的包膜完整、边界清楚肿瘤未包绕或压迫重要血管结构，未出现声音嘶哑，不能平卧位及上腔静脉压迫等症状体征。同时病人心肺功能良好，能够耐受单肺通气。Rodgers[7]认为, 年龄<6 个月或体重<8 kg 的婴幼儿胸腔狭小、呼吸频率较快, 术中肺不易萎陷, 难以获得足够的胸膜视窗而造成手术野显露不良, 因而, 不推荐对这些婴儿施行VATS 术。但我们在胸腔镜治疗新生儿食道闭锁和膈疝中获得的经验，只要耐心操作，这些手术中的困难一般均可以克服，在我们报道的病例中有3例是小于6个月的纵隔肿瘤，也获得了良好的手术效果。年龄和体重并不是限制小儿胸腔镜开展的必要条件。Riquet[8]认为直径超过6cm的位于胸膜顶和肋膈角的肿瘤并不适合于胸腔镜下切除。但我们在曾处理过一例后、上纵隔直径7cm×5cm的神经源性的纵隔肿瘤，虽然切除比较困难，但并非不能在胸腔镜下手术。只要影像学检查提示肿瘤边界清楚,包膜完整,没有外侵,而且偏向侧胸腔的,仍然有机会通过胸腔镜手术切除。同时纵隔囊肿无论大小都可经胸腔镜手术切除,较大的囊肿影响手术视野或镜下操作时,可穿刺囊肿吸出部分囊液,以便更好地显露视野,术中若有局部囊壁残留无法切除,要彻底烧灼破坏残存囊壁结构,以减少术后复发的机会。从我们有限的经验来看颈胸部的淋巴管瘤，因为与周围神经，血管包绕，分离比较困难，开胸的情况下仍难以完整切除，并不推荐胸腔镜下切除。后纵隔的神经母细胞瘤，由于考虑到肿瘤的播散以及切除不干净的原因，对于初学者我们并不建议作为胸腔镜的首选。但是如果有比较成熟的腔镜下操作技巧，胸腔镜与开胸手术并没有明显的差别，胸腔镜也可以将肿瘤完整切除。值得一提的是有2例食管源性的囊肿在一开始的胸腔镜探查中并不能马上发现，往往需要结扎离断奇静脉后，打开纵隔胸膜后，逐步暴露食管的后壁后才能发现囊肿。合适的体位和鞘管的定位以及选择30度镜可以增加胸腔镜手术成功率。判断纵隔肿瘤是否适合采用胸腔镜手术切除,术前应常规摄胸部正侧位X线片,并作胸部CT增强扫描或MRI,可显示纵隔内部解剖关系和病灶部位,有无气管受压推移,与胸部大血管是否紧贴,边界是否清楚,有无包膜,尤其是可发现有无脊柱椎体病变及椎管内受累,并能通过测定病变的密度, 帮助判断肿块的性质,分辨瘤内体液、脂肪、钙化灶及骨质等,对于纵隔肿瘤的定位和定性诊断有极高的价值,判断胸腔镜手术的难易程度。术前还可通过判断肿瘤的良恶性来决定是否行胸腔镜手术, 恶性或侵袭性肿瘤一般要求开胸手术治疗,但胸腔镜可作术中探查或活检。分离肿块应尽量沿肿块表面进行,有包膜者应尽量在包膜下剥离切除,以降低意外损伤危险。相信伴随着腔镜器械的不断革新、外科医生腔镜技能的不断熟练、腔镜手术方法的改进、麻醉技术的提高、大众及医务群体对腔镜手术接受度的不断增加，小儿胸腔镜手术将逐渐成为未来小儿普胸外科的基础，成为小儿胸外科的主流术式.造福于更多广大的患儿。参考文献1 Cohen AJ,Thompson L,Edwards FH,et al. Primary cysts and tumors of the mediastinum. Ann Thorac Surg. 1991Mar;51(3):378-84; 385-6.2 Lewis RJ,Caccavale RJ,Sisler GE.Imaged thoracoscopic surgery: a new thoracic technique for resection ofmediastinal cysts. Ann Thorac Surg. 1992Feb;53(2):318-20.3 杭钧彪,邱维诚,任健,等。经电视胸腔镜纵隔肿瘤切除6例报告。中华外科杂志,1994 ,32 :599。4 李辉。电视辅助胸腔镜外科在中国的发展。中华外科杂志，2 0 01,3 9( 9 ): 7 3 1-7 3 3。.5Pun YW,MorenoBalsalobre R, PrietoVicente J,et al.Multicenter experience of video-assisted thoracicsurgery to treat mediastinal cysts and tumors. Arch Bronconeumol. 2002 Sep;38(9):410-4.6 HazelriggSR, Landreneau RJ, Mack MJ, et al.Thoracoscopic resection of mediastinal cysts.Ann Thorac Surg 1993; 56:659-60.7Rodgers BM.Pediatricthoracoscopy: where have we come and what have we learned? Ann Thorac Surg. 1993Sep;56(3):704-7.8Riquet M, Mouroux J, Pons F, et al. Videothoracoscopic excision of thoracic neurogenictumors. Ann Thorac Surg. 1995;60:943–946.