浙江大学医学院附属儿童医院胸外科科普号

直播时间：2022年06月03日13:58主讲人：谭征副主任医师浙江大学医学院附属儿童医院胸外科问题及答案：问题：肺囊腺瘤手术后会漏斗胸吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：叶外隔离肺动手术会切到正常肺组织吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：孕28周+2超声心动左心房内阁膜高回声，怀疑三房心，胎心率高，基值170上下，其它正常，如何保胎视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问孕期检查出ccam，最好在出生后什么时间到儿保检查？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：机器人手术包括住院费治疗费这些大概一共需要多少费用？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肺囊腺瘤机器人手术会打孔更多吗问题：肺囊腺瘤机器手术比胸腔镜的打孔会多一点吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：病灶大的话，切除的肺是不是很多？对以后有影响吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：心脏室缺可以用机器人么？问题：谭医生您好。室缺机器人可以做么？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肺囊腺瘤几个月手术合适？视频解答：点击这里查看详情>>>

全国首例，新生宝宝连着脐带胸腔镜下补膈疝 原创 宣传中心 浙大儿院 2020-12-30 宝宝一出生，在连着脐带的情况下，就为她进行胸腔镜手术，这听着似乎有点不可思议。12月22日，浙大儿院和浙大妇院的专家们成功开展了一例院间产时多学科手术。 最终，母女平安。在胸腔镜下开展膈疝产时手术（EXIT），属全国首例。此前，浙大儿院和浙大妇院已成功开展两例产时手术。 参与手术的浙大儿院、浙大妇院专家 8个月胎儿查出重度膈疝 腹腔里的脏器跑到了胸腔 30出头的丁女士（化名），是个美美的孕妈。今年年初发现怀孕后，全家人都高兴不已，喜欢孩子的她，也很期待宝宝的降生。为了确保宝宝健康，她一直坚持孕检。但让一家人没想到的是，在丁女士孕34周产检时，发现胎儿有先天性膈疝，面临一出生即夭折的危险。因为不愿意放弃来之不易的小生命，在得知这一产检结果后，丁女士下定决心要留下她。通过介绍，她了解到浙大儿院心胸外科在治疗先天性膈疝方面有丰富的经验，于是挂了浙大儿院心胸外科胎儿门诊寻求帮助。 经过检查发现，丁女士腹中胎儿因先天性膈肌发育缺陷，胸腔与腹腔有裂孔，致使大部分肠管（小肠及右半结肠）、脾脏疝入左侧胸腔，左肺发育不良，心脏受压、右移。胎儿出生后，因两侧肺发育不好，将导致无法呼吸而危及生命。 得知丁女士一家想尽可能保住孩子，浙大儿院胸外科副主任谭征和浙大妇院专家讨论后，建议其进行胎盘支持下的产时胎儿手术，即胎儿娩出子宫但脐带未断时就通过胸腔镜进行膈疝手术。 谭征副主任介绍，膈疝最大的特点就是肺发育问题，腹腔里的小肠、脾脏等脏器跑到胸腔后，会把维持呼吸的肺挤到很狭小的位置，肺发育将受限。因为肺发育不好，出生后再进行手术，氧合不好，宝宝仍然很危险。而在不剪断脐带的情况下开展手术，就好比建立了人工膜肺，有母体胎盘保持血供，能维持胎儿重要脏器的组织氧合，为下一步胸腔镜膈疝手术争取了时间。 浙大儿院胸外科谭征、梁靓在手术 60分钟生命争夺战 配合默契完美收工 “手术风险肯定是有的，因为脐带连接时间有限，在短暂的时间和有限的空间里对胎儿进行胸腔镜膈疝手术，速度一定要快，技术一定要过硬。在手术前一天我们还在改进方案。”谭征副主任说。 为确保手术万无一失，浙大儿院和浙大妇院的专家团队为此进行了周密的术前准备，提前制定了精密的方案，针对每个环节运作，包括宝宝分娩后该放哪里手术、每个医生的站位、如何衔接、出现意外情况的抢救流程都提前设计好了。 确定治疗方案后，一切都按照计划有条不紊的进行着。 12月22日下午，浙大儿院胸外科副主任谭征、胸外科医生梁靓，麻醉科副主任黄瑾瑾，手术室护士俞金等医护人员齐聚浙大妇院手术室，为丁女士保驾护航。 13:30分，丁女士进入手术室。 14:48分，宝宝娩出上半身。在做好保暖和生命体征监测下，谭征、梁靓开始胸腔镜下膈疝修补术。回纳肠管、脾脏，完美缝合膈肌缺损、胸壁操作孔，留置胸腔闭式引流管，断脐，此时距离胎儿娩出近1小时。 15:48分，宝宝转至新生儿辐射床复苏，浙大儿院麻醉科副主任黄瑾瑾为其进行气管插管并监测，评估宝宝各项生命体征基本平稳，随后通过新生儿转运至浙大儿院心脏重症监护室。 黄瑾瑾副主任介绍，得益于浙大儿院、浙大妇院专家团队的默契配合和过硬的技术，在以往开展的产时手术中，脐带连接时间最长的一次为半小时，这次维持了近一小时，给手术成功提供了保障。当然，我们也做好了随时断脐带的准备，隔壁的手术室一切都处于应急状态，万一母体脐带不能维持，宝宝可以随时脱离妈妈，安全的转运到旁边的手术间继续手术。 母女平安 产检发现异常别轻易放弃 浙大儿院心脏重症监护室副主任施珊珊介绍，术后第一天宝宝就撤离了呼吸机，鼻导管吸氧，呼吸平稳，感染指标都挺好，肺发育也不错。 12月28日，宝宝转入胸外科普通病房。另一边，从浙大妇院，也传来了妈妈丁女士一切平安的消息。 谭征副主任介绍，以往治疗膈疝需要开腹手术，而且得做两个多小时，随着胸腔镜技术的发展，再加上治疗的小患者多了，操作越加熟练，现在胸腔镜膈疝手术一般在一个小时左右。术后在腋下只有3个2-3mm的小孔，很快就能愈合。 先天性膈疝，是指腹腔内脏器通过膈后外侧部的胸腹膜孔疝进入胸腔。这种疾病主要见于新生儿，是由于胚胎在发育中膈肌发育中断导致的，需要外科手术治疗。如不做手术治疗，约75%的病婴将在一个月内死亡。如今，膈疝的治愈存活率高达80%以上。在浙大儿院，由于有ECMO的保驾护航和丰富的手术经验，治愈率更是在90%以上。 谭征副主任说，随着产前检查的完善，通过产检可能会发现宝宝有畸形，比如膈疝、腹裂、脐膨出等。希望家长们不要轻言放弃，因为凭借目前的治疗技术，这些疾病都能够在孩子出生后或出生时被治愈。产检发现问题，可以先来浙大儿院相关胎儿门诊咨询。

几乎没有出血，手术后直接进普通病房……探访达芬奇机器人肺叶切除最小患儿 原创 宣传中心 浙大儿院 10月6日 有一些孩子，小小年纪就要手术 让人心疼又很无奈 此时，为人父母最大的心愿 是能够为孩子找最好的医院和团队 最大可能降低手术创伤 最大限度让孩子少受苦 最大可能让孩子尽快恢复 …… 让诺诺爸妈欣慰的是 浙大儿院胸外科谭征副主任团队的精湛手术 让一家人如愿以偿，如释重负 手术时诺诺才三个多月大。在妈妈肚子里，他就被查出了肺部先天性疾病，出生后一直在浙大儿院随访。在最近的一次随访中，医生发现他的叶内型隔离肺病灶明显增大，侧枝血管也变粗了，再不手术可能引发感染。 诺诺复查肺部影像图 孩子还这么小，就要手术，父母内心非常难受，但他们知道，必须这么做，同时从产检查出问题开始，他们已有心理准备。孩子满月后一直在浙大儿院随访，就是带着对浙大儿院胸外科的信任而来。 诺诺爸妈最终选择了达芬奇机器人手术，由手术经验十分丰富的谭征副主任主刀。这个选择，一不小心创造了达芬奇机器人辅助下肺叶切除手术的新纪录，诺诺成为全国年龄最小的该类手术患儿。 手术十分顺利，医护人员用了约1个小时就完成了手术，手术过程中几乎没有出血，创伤很小。虽然诺诺右肺肺叶约1/2被切除了，却没有被送进ICU，而直接进了普通病房，在苏醒后也没有大的哭闹。 术后第二天，当笔者去探访的时候，诺诺正安静地躺在病房小床上，除了身上的输液管和衣服下纱布包裹的伤口，看着与其他同龄孩子无异。 “孩子麻醉苏醒后人就挺精神，没有难受哭闹，再过两天就能出院了。” 他的爸爸妈妈，对于这次手术感到很欣慰。 手术效果为什么这么好？ “这类手术，在我们这里已经十分成熟了，这个病例的特点是年龄小，刷新了达芬奇机器人辅助下这类手术的全国纪录，扩宽了新的年龄边界。”谭征副主任表示，除了丰富的经验和娴熟的技术，很关键的还在于医护团队以患儿为中心的理念。 主刀医师谭征副主任 首届中国胸外科规范与创新手术巅峰展示会浙江省优秀视频展示表彰大会，谭征荣获机器人组第二名，创造小儿外科领域新佳绩 “这台手术，没有用钛钉切割吻合器，是在达芬奇机器人系统支持下纯手工缝合，纯手工打结，体内用的全是可吸收材料，不仅创伤小恢复快，也有利于孩子远期发展。”谭征补充。 目前胸外科已开展达芬奇机器人手术190多台，其中肺叶切除手术约120台，是全国开展此类手术最多的科室。胸外科年手术量600多台，手术成功率达99.8%。 浙大儿院胸外科 科室从2004年开展了小儿胸腔镜手术，微创和胸腔镜手术不断增加，特别是独立建科后，微创和胸腔镜手术达到了总手术量的85%以上，确立了胸壁畸形和胸腔镜手术在国内的领先地位，开创了小儿胸外科手术的微创时代。达芬奇机器人在全国小儿胸外科开展最早，手术量最多。 主要治疗疾病包括胸壁畸形(漏斗胸、鸡胸、叉状肋等)、先天性肺部疾病(囊性腺瘤样畸形、隔离肺、肺囊肿、气管囊肿、肺大疱等)、胸腔纵隔肿瘤(神经源性肿瘤、畸胎瘤、淋巴管瘤、胸膜肺母细胞瘤等)、膈肌疾病(后外侧膈疝、胸骨后疝、膈膨升等)、食管疾病(食道闭锁、食管裂孔疝、食管化学烧伤后狭窄、食管气管瘘等)、液气胸、脓胸等。

人体只要受了伤，就会出现瘢痕。瘢痕从形成到稳定，需要经过增生期合、和成熟期这两个阶段。在增生期，瘢痕的颜色会逐渐变红，质地会变硬，厚度会变厚，高出皮肤，而且往往还合并有轻度的瘙痒和疼痛等症状，进入成熟期后，瘢痕的颜色开始变暗，由鲜红变成暗红色或者褐色，然后再慢慢变浅，质地也开始变软，高出皮肤的部分开始变平，痒、痛等症状也逐渐消失，直到最后不再变化，达到稳定。对于一般的手术瘢痕，这个过程大概需要半年左右。对于一些比较深的瘢痕，表面有皮肤缺损或者是皮肤对合得不好的瘢痕，这个过程需要的时间可能会比较长，一般要1-2年，有时甚至3-4年或更长。为了尽可能使瘢痕变得不明显，早期干预抑制瘢痕增生是很重要的，要是等半年后瘢痕都快稳定了再做处理，那基本上也就没什么效果了。现在有不少抑制瘢痕增生的药物，在瘢痕早期应用的效果都比较好，主要有美皮护、瘢痕敌（仙卡）、芭克和康瑞宝，其中，前两种是贴的，后两种是涂抹的。从原理来说，美皮护、瘢痕敌和芭克都是含硅的敷料/药膏，利用其中的硅胶产生抑制瘢痕增生的作用，是目前最常用的；康瑞宝则含有洋葱提取物、肝素钠和尿囊素，具有抗炎及软化瘢痕的作用。这些药物一般在拆线后一周左右开始用，使用时的伤口必须清洁干燥、完全愈合，没有表皮缺损、渗出或者结痂，如果伤口有结痂，应该等它自己脱落。因为痂皮下面的大都是都还没有完全长好皮肤或者创面，抠掉了可能会影响表皮的生长甚至伤口的愈合。由于作原理相似，美皮护、瘢痕敌和芭克没有必要重复使用。美皮护和瘢痕敌的用法都差不多，主要区别在于颜色和厚薄。美皮护是浅肤色的，厚度大概和创口贴差不多，瘢痕敌是无色透明的，厚度大概3mm左右，样子和一些薄的硅胶鞋垫差不多。对于暴露的部位，建议用美皮护，贴着不是很明显，同时还有防晒的效果。对于一些比较隐蔽的部位，美皮护的好处是薄而透气，但它贴的时间比较短，一般5-7天就没有粘性了（可以用胶布固定继续使用，但那样有可能贴附得不太好）；而瘢痕敌的好处是贴的时间长，28天左右，但缺点是不够透气，边缘容易卷起。芭克有涂抹的药膏，也有喷剂，干了后会在表面对伤口形成一层保护层，可以用在一些有毛发或这其它不容易粘贴的地方；它的另一个好处是可以用在面部，在保护层外可以做简单的化妆，但一定要等干了之后，用一些质地细腻的。康瑞宝相对于前三种来说价格比较便宜，它的抗炎作用有利于促进伤口愈合，减少瘢痕增生，同时，它含有的肝素钠成分有一定的去色素效果。除了药物之外，尽可能地减小伤口两侧的张力也是非常重要的，尤其是在一些容易长疤（如胸前）或者张力比较大的（如四肢）等部位。刚拆线的伤口，虽然表面看上去是长好了，但实际上，它的抗张能力还不到正常的30%，是很容易受到两侧张力的牵拉变宽或者增生的。所以只要伤口条件允许，减张的工作应该在拆线后马上开始，甚至在受伤或做完手术之后就应该开始。常用的方法还有：拆线之后可以用胶布把伤口两侧拉在一起维持一段时间，尽可能少做或不做有可能牵扯到伤口的运动，比如面部伤口不要大哭大笑，不要用力咀嚼；四肢伤口尽量减少运动等。还可以用各种有弹力的网套或衣服对伤口进行加压，比如护腕护膝、腰封、弹力袜等等，胸前的伤口位置较高可以用专门的弹力衣进行加压。需要有一定的压力，尽可能做到24小时持续加压。对于暴露部位的伤口还有很重要的一点需要注意：防晒，否则伤口比较容易受紫外线影响留下色素沉着，所以出门的时候要记得搽防晒霜。所有这些对抗瘢痕的处理都需要坚持至少3-6个月，直到瘢痕稳定。

大家知道，人体内存在胸腔腹腔两大腔隙，分别容纳呼吸/循环系统和消化/排泄系统，两者之间由膈肌分隔。食物经口腔-食道进入胃，需要跨越胸腹腔，在膈肌上有一个天然孔道容纳食道通过。由于先天或后天解剖因素缺陷，食管裂孔逐渐扩大，在腹腔较高压力的作用下把腹腔内脏器（主要是胃）经食管裂孔推入胸腔，就形成食管裂孔疝。上海长征医院普外科张伟 食管裂孔疝与反流性食管炎是“难兄难弟”。以前常把二者混为一谈，现在则认定食管裂孔疝为反流性食管炎的主要解剖性因素。由于食管裂孔疝的存在，胃与食管之间起到抗返流屏障的括约肌（也就是让食物通过的单向阀门）损坏，这些病人的反流性食管炎往往较重，而且很难用药物控制；巨大的食管裂孔疝常使整个胃翻入胸腔，患者不仅会有呼吸困难，而且胃本身也会出现出血甚至坏死。 国外已有的研究表明：1、食管裂孔疝与巴雷特食管、食道的不典型增生甚至癌变密切相关，有裂孔疝的病人上述病情的发生率明显升高；2、食管裂孔疝严重损害食道的抗返流屏障，造成胃酸反流的明显症状且不易控制；3、食管裂孔疝影响食道的廓清功能，食物和反流的胃酸积于疝腔内，加重症状。 基于以上见解，食管裂孔疝需要手术，也只有通过手术治疗才能够修补食管裂孔，恢复其正常大小并重建抗返流屏障。手术的同时还可以在食道下段加做一个“围脖”，进一步减轻胃酸反流。手术中还根据裂孔的大小放置补片，加固修补的食管裂孔，防止其复发。只有通过这种手术治疗（也就是腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底折叠）才能够治愈那些药物治疗效果不佳，生活质量极差的反流性食管炎患者。我们医院从12年开始开展小儿腹腔镜食道裂孔疝的手术，到目前已经完成手术80多例，手术时间也从最早的300多分钟，到现在的60多分钟，手术的切口也从原来的4孔，到现在的3孔。为国内为数不多的开展小儿该类手术的医疗单位。

目前我科开展小儿胸外科手术的胸腔镜治疗已经快3年了，积累了200多例手术的经验，对此想谈谈自己的一点看法。从疾病谱来看，大部分的小儿胸外科手术（80-90%）都可以通过胸腔镜下矫治。包括食道闭锁，食道裂孔疝，食道气管瘘，食管囊肿，纵隔肿瘤，纵隔囊肿，膈疝，膈膨升，支气管囊肿，肺囊肿，肺囊性腺瘤样畸形，肺大泡，大叶性肺气肿，脓胸，肺活检，肿瘤活检，胸廓畸形，漏斗胸，叉状肋等等。从手术效果来看，胸腔镜手术可以达到和开胸手术一样的效果。从家长和患儿来看，微创手术更容易受到家长和患儿的欢迎，更容易接受。从医生角度来看，我对胸腔镜更容易接受，毕竟手术切口摆在那里，1cm相对于6-7cm,效果一目了然，术后并发症也并没有增加。手术时间上来看，虽然目前来说胸腔镜手术时间相对于开胸手术来说会略多个半个到1个小时。但现在随着手术的熟练，这个手术时间的差别也在慢慢在缩短。最明显的就是，小儿食道裂孔疝手术，以前腔镜要4小时手术，现在手术时间基本已经可以控制在2小时以内，对于简单的滑疝，1个小时就可以完成，已经和开腹手术时间上已经没有区别了。微创也应该是以后我们的一个趋势了。

肺动静脉瘘的外科治疗概念：肺动静脉瘘(pulmonaryarteriovenousfistula，PAVF)是一种少见的肺血管畸形病变，以先天性多见，女性发病率高于男性，病变呈进行性发展。临床表现：PAVF是否出现症状主要与分流量相关。在临床早期分流量较小时，可无明显症状和体征，后期随着分流量增加，可出现进行性加重的青紫、口唇发绀、杵状指，活动后气促、乏力、晕厥、胸痛、胸闷、咯血等表现。肺部听诊可闻及收缩期连续性血管杂音。在合并症上，可合并脑梗死、脑脓肿、瘤体破裂出血等情况，术前应注意询问相关病史，必要时行颅脑方面的检查。诊断：PAVF的诊断主要依靠影像学检查。胸部大血管CT三维重建血管成像能够清楚显示病变位置、瘤体大小、供血动脉和引流静脉的走形和连接情况，且能够判断瘤囊内是否合并血栓，对诊断、分型和术前参考有很大帮助，对于难以确定的微小病灶也很有优势，是一种非损伤性血管成像，方便快捷。治疗：PAVF的治疗主要为介入栓塞治疗和手术治疗。介入栓塞术的特点具有创伤小、可重复操作、最大限度保留正常肺组织等优点，虽短期效果满意，但存在栓塞后再通、侧支瘘新生、肺栓塞、脑梗死等并发症的风险，目前主要用于姑息性治疗弥漫型的PAVF，对于单纯型和复杂型PAVF，由于供血动脉和引流静脉沟通末梢形成瘤囊，囊壁很薄，介入操作极易使囊壁破裂，造成胸腔大出血，存在不安全、不彻底、易复发、易脱落等风险。相比较介入栓塞治疗，考虑到PAVF进行性发展、瘤囊型更多见等特点，外科手术是彻底、有效的治疗手段，众多学者报道的通过外科手术治疗PAVF的病例均取得满意效果，普遍认为对于以下情形的PAVF应首选手术治疗:有咯血及血胸的急诊患者;介入栓塞后并发血栓形成及脑梗死的患者;局限于一叶的单纯性或复杂型单个较大病灶，无论有无症状;栓塞风险较大者。总结经验:①外科手术是根治PAVF的有效手段，特别对于单纯型和复杂型，应首选手术治疗;②术中操作应轻柔，避免因过度牵拉、挤压造成不必要的破裂出血;③仔细解剖血管，适时阻断供血动脉和引流静脉，防止瘤囊内血栓脱落;④根据病变的部位、数量、大小和范围，有的放矢，采取恰当的术式，在彻底切除病变组织的同时尽可能地保留正常肺组织;⑤尽可能选择微创手术。温馨提示：浙江大学医学院附属儿童医院胸外科常规开展肺动静脉瘘的胸腔镜微创手术治疗，我们已积累多例不同类型的肺动静脉瘘的患儿，尤其近年来开展的机器人辅助胸腔镜下肺动静脉瘘切除术，符合超微创的特点，是根治PAVF最有效的手段之一。

膈膨升1.何为膈膨升？膈膨升（diaphragmaticeventration）：是指因先天性横膈发育异常或因膈神经损伤所引起的横膈部分或全部上移，临床表现以呼吸道或消化道症状为主的综合征。2.膈膨升的病因及分类有哪些？按病因分先天性和获得性两种。先天性膈膨升(非麻痹性)，因先天性横膈肌肉发育低下形成，可伴有其他畸形，如肺发育不良/不发育，肋骨缺失，先天性心脏病，异位肾，脑积水，脐膨出，18-三体综合症等。获得性膈膨升（麻痹性），常因膈神经损伤所致----第3-4颈神经牵拉，严重时该部分神经急性撕裂，可见于臀位难产。也可发生于神经直接受压致使膈神经麻痹，如难产胎儿因高位产钳助产所致。颈部或胸腔手术也可损伤膈神经而麻痹。同时感染、炎症、新生物等也是引起获得性膈膨升的原因。3.如何诊断膈膨升？需要和哪些疾病相鉴别？3.1产前诊断产前超声筛查：胎儿期可提示膈膨升，但易与膈疝混淆，需进一步检查。产前MRI：在冠状面及矢状面上可以较好的，清晰地显现膈肌的形态及完整性，有较高的组织分辨率，与超声联合应用能更好的诊断，鉴别诊断。基因诊断：5％-15％有染色体异常，其中最常见为18-三体综合征，对于具体致病基因目前尚无定论。3.2出生后诊断病史：轻者无明显临床症状，X线检查时发现。重者有一系列呼吸系统症状，如呼吸急促、呼吸困难、发绀，严重时呼吸窘迫综合征。除上述症状外可发生反复呼吸道感染。儿童时期消化道症状主要表现为消化不良，反酸、嗳气，尤其是在平卧头向下或者是在进食过多后，胃肠道症状会逐渐加重。而由于胃肠道转位向左、向右侧卧会逐渐缓解。此外，体检：无特异性体征，部分患儿可表现为发育落后、营养不良等。辅助检查：X线、彩超、CT、消化道造影、MRI等：评估膈肌抬高程度、范围；是否存在反常呼吸运动；与膈疝进行鉴别。心超检查是否合并畸形，评估肺动脉高压情况等。染色体检测。特殊要点：获得性膈膨升多有膈神经损伤病史，如臀围难产、产钳损伤、心脏及胸腔纵膈手术史等。鉴别诊断膈疝胸/腹腔肿物（近膈肌处）先天性肺囊性病变（肺囊性腺瘤样畸形、隔离肺等）4.如何治疗？非手术治疗：无症状或是轻症的膈膨升可定期随访观察，少部分患儿可随年龄增长而逐渐改善，无需接受外科手术手术治疗：开放式膈肌折叠术（经胸/腹）；腔镜下膈肌折叠术（包括机器人手术）本科室特色：机器人辅助胸腔镜下膈肌折叠术，浙江大学医学院附属儿童医院于2020年4月引进达芬奇Xi操作系统，我们胸外科已完成近20例机器人辅助胸腔镜下膈肌折叠手术，具有创伤小，恢复快，无管化等特点。（图1-2）图1膈膨升术前（左）术后（右）影像学表现图2机器人行膈肌折叠术术中高清视野5.预后怎么样？预后良好，术后随访一般均可正常生长发育，临床症状消失，无复发病例。6.膈膨升诊治流程图