徐凛峰医生的科普号

目前在肿瘤的治疗领域，强调肿瘤的多学科综合治疗。具体而言，首先要强调循证医学，其次强调诊疗的规范化，以及强调治疗的个体化。所谓规范化治疗是指根据肿瘤的生物学特性、病期和发展趋势等方面情况，多学科合作制定治疗方案，进行有计划、有步骤、有顺序、合理规范的治疗。 21 世纪的医学模式是循证医学，循证医学的宗旨就是要求在诊治疾病过程中，必须根据目前现有临床和研究试验结果，为病人提供最佳的治疗，这就要求我们必须有统一规范客观的临床诊治方法，为进一步临床研究提供可信和可靠的资料。就是在对肿瘤病人综合分析的基础上，遵循国际公认的治疗原则，制定最佳的治疗方案。它可以最大限度地提高肿瘤病人治愈率和存活率，使病人少花钱且得到最佳的治疗效果。 随着对肿瘤的生物学特性了解的不断深入，我们的治疗理念也在不断改进。近半个世纪，结直肠癌的治疗方式已经从单纯的手术切除转向由手术治疗为主，放、化疗和靶向治疗等为辅助治疗手段的多学科联合治疗。以前医生多片面追求将肿瘤彻底清除干净，以致经常出现不规范的手术或者盲目扩大手术，术后过度放、化疗的问题。 此外，也有不少病人不懂科学治疗，不听医生劝告，执意要求超标准的化疗或放疗等。加上国内的许多医院肿瘤综合治疗手段或者诊疗设备配置尚不够健全，学科之间缺乏联系协作的渠道，很多病人往往需要反复到不同的科室求医，有的得到不同的治疗方案,而使病人不知所措,有的甚至接受了不恰当的诊疗处理而失去最佳治疗的机会。现 在提倡的肿瘤的综合治疗是指根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型侵犯范围（分期）和发展趋向，合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，对于部分疑难和复杂病例需要积极开展多学科综合治疗的协调和合作，建立多学科会诊制度，由首席专家牵头、各学科主任协调，各主要学科的专家共同商议，对疑难和复杂病例进行讨论，共同拟定病人的诊断和分期，制定最佳的综合治疗方案。以期较大幅度地提高病人的生存期、提高治愈率和改善病人的生活质量 。 多学科联合治疗不仅是治疗方法的改进，更是治疗理念的改变。这种改变不仅提高结直肠癌病人的 5 年存活率，并且降低中晚期结直肠癌病人复发率，提高了其生活质量。提倡早诊早治 在过去 30 年里，结直肠癌的病死率有所下降，其原因可能是筛查的普及提高了早诊率以及治疗手段的进步。国内当务之急应该尽快建立完善的癌症信息登记系统，建立全国统一的大肠癌资源信息数据库；积极推行有效的干预措施，控制大肠癌的危险因素，大力推行健康生活方式及饮食防病计划，逐步完善个体化预防策略。结直肠癌理想的筛查模式和诊查知识应该普及到社区医院这一层面。制定早期发现、早期诊断及早期治疗措施并组织实施。 对于肠癌的一些典型征兆比如：大便习惯及性状改变、便血等应引起医患注意，通过便潜血，肛诊等很简单的操作就能给病人带来很大的益处。社区医生应掌握快速简单的识别方法，必要时结合肠镜等其他检查方式来排查是否为肠癌。 各地区应大力开展结直肠癌普查，国际上结直肠癌筛选的相关指南早已形成标准化并不断更新。目前国内多家研究机构已先后开展了结直肠癌普查工作，符合国情的，有效的筛查方案也进一步在完善。实施规范化手术 外科手术是大肠癌治疗的最重要手段。为有效地提高术后存活率，除应尽可能提高大肠癌早期诊断率、合理应用综合治疗外，大肠癌根治手术方式的标准化、规范化对提高大肠癌治疗效果至关重要。为了达到这一要求，必须规范以下几点：（1）完善术前分期。（2）严格培训根治手术操作范围和技巧。（3）提高医生的综合判定能力，对病人病情作出准确判定，明确适当的手术范围可使病人最为受益；同时也要对自己手术能力有一个准确的判断。辅助治疗及新辅助治疗 NCCN 指南明确指出，直肠癌辅助治疗中最重要的一点是以距肛 12 cm 为界区分治疗，是指硬管直肠镜测定的距肛 12 cm 的大肠。这非常重要，因为距肛 12 cm 以上直肠的解剖学特点、复发转移的规律、治疗方式的选择与结肠癌相同；而距肛 12 cm 以下直肠癌的辅助治疗是新辅助放化疗和辅助放化疗。近年来出现了很多被证明对晚期肠癌有效的药物，包括伊立替康、奥沙利铂和卡培他滨，这些药物都在全球范围内进行并完成了辅助化疗的临床试验，而正是基于这些循证医学的证据，使得结直肠癌的辅助化疗发生了很大的变化。 新辅助治疗包括新辅助化疗、放疗和同步新辅助放化疗。目的是实现肿瘤降期、提高 R0 切除率及术后缓解率，降低局部复发率，对于不能切除的晚期或复发病人也起到了姑息性治疗的目的 ［3］ 。这得益于影像学技术的较大进展。直肠腔内超声、直肠 MRI 和 CT 等的综合应用使直肠癌的术前分期越来越准确，也使肿瘤科医生在术前能针对不同分期选择不同治疗方案。 术前新辅助放疗或放化疗在局部晚期直肠癌中的应用越来越广泛。荷兰的研究显示，联合应用新辅助放疗+TME 手术后，局部复发率获得了更为显著的下降 ［4］ 。Camma 等 ［5］ 对 14 个直肠癌术前放疗的RCT 研究进行 Meta 分析，结果显示术前放疗降低了直肠癌术后复发率且改善了 5 年存活率。 需要引起注意的是：对于肝转移的病人，2009 年版NCCN 指南将直肠癌不可切除肝转移分为潜在可切除或不可切除的肝转移，这一原则的确立是因为完全不可切除的肝转移可以按照一般晚期肿瘤处理原则进行全身系统治疗；潜在可切除的肝转移多数可通过积极的新辅助化疗而获得切除的可能。这一点非常重要，所以对潜在可切除的肝转移，要用最积极的新辅助化疗，可以用化疗联合靶向药物治疗或三药联合化疗，以最大限度地争取肝转移的切除。靶向治疗 随着靶向药物的迅猛发展，结直肠癌的治疗进入了新的历史时期。目前，应用于结直肠癌的靶向药物主要是针对血管内皮生长因子（VEGF）、表皮生长因子受体（EGFR）的单克隆抗体。贝伐单抗是迄今为止作用最肯定的血管生长抑制剂，已被批准作为转移性结直肠癌的一线用药，与 FOLFIRI 方案联合应用可将总生存期延长30%。 贝伐单抗（贝罗伐）疗效和安全性注册研究（BriTE）证实，一线治疗至肿瘤进展后，如果病人不再接受抗肿瘤治疗，生存期仅为 12.6 个月，继续接受化疗者为 19.9 个月，而继续接受含贝伐单抗方案治疗者则长达 31.8 个月。因此，目前有观点认为，贝伐单抗联合化疗能显著提高疗效，其最适合的给药方案可能是联合治疗获益后或进展后贝伐单抗维持治疗。 然而，贝伐单抗在临床上的应用还存在一些问题有待解决。目前贝伐单抗主要用于晚期结直肠癌的一线治疗。在国内外的临床试验中，虽然贝伐单抗安全性良好，严重不良事件如致死性出血、胃肠道穿孔等发生率低，但仍需特别警惕。其他不良事件包括血栓栓塞、不同程度的高血压、蛋白尿等,应在用药中给予适当的监测。选择适合的病人是预防严重不良事件的最有效措施。西妥昔单抗可高效地阻断 EGFR 的表达，已被多个国家和地区批准单药或与伊立替康联合应用于伊立替康治疗失败的转移性结直肠癌。由于 KRAS 基因突变病人应用靶 向 EGFR 抑制剂治疗无效, 仅对KRAS基因野生型有效［7］ 。因此，使用 EGFR 抑制剂前必须进行 KRAS 基因检测。NCCN 指南明确指出结直肠癌病人治疗前必须接受KRAS 基因检查，严格限定为 KRAS 基因检测为野生型。 KRAS 基因检测能够帮助早期症状不明显的结直肠癌病人尽早得知病情，实现癌症的早发现、早治疗，避免错过最佳治疗时机，并且能大幅度减少过度治疗所导致的治疗费用增加和不必要的毒副反应，实现真正意义上的个体化治疗。但是，应用西妥昔单抗进行新辅助治疗尚未被证实能够使病人受益，还有待进一步评估。目前我国 40 余家医院和治疗中心开设了 KRAS 基因检测项目，但由于 KRAS 基因检测涉及技术和费用等问题,距临床广泛的推广使用还有一定的差距。 针对 EGFR 的另一靶向药物帕尼单抗也在 2006 年底得到美国食品与药品监督管理局批准上市。目前，有关多个靶向药物联合应用及在结直肠癌肝转移中的新辅助、辅助治疗的临床试验正在进行。应以病人利益为前提 从技术层面上说，目前由于国内各地区、各医院、各专业之间治疗水平存在着较大的差异，医疗环境也存在着各种各样的问题，不规范治疗会给病人的利益带来极大的损害。很多不具备肿瘤化疗条件的医院、科室以及医师都在进行肿瘤化疗，很多小医院的手术操作达不到根治性手术的范围，甚至盲目扩大手术范围，治疗的随意性很大，出现了很多治疗不规范的问题。 大型的肿瘤专科医院更应当时刻将病人的利益放在前提。我们的每一项操作都应该考虑到病人多方面的利益。医生的职责不仅仅是挽救和延长病人的生命，更重要的是在治疗疾病的同时满足病人对良好生存质量的需求。既要做到缓解或治愈疾病，也要兼顾病人生活质量的改善。因此，必须合理地评价风险，科学地实施手术方案，视病人如家人，寻求最适合的治疗方案。对于维护病人的利益，医者应时刻牢记在心。

胃间质瘤( gastric stroma l tumor, GST )是胃肠道间质瘤( gastro intestinal strom altumor, GIST) 中最常见的一种, 也是间质来源肿瘤中最常见的肿瘤。1983 年M azur和C lark首先提出GIST 的概念, 到 1998年H irota等 发现G IST 存在酪氨酸蛋白激酶受体( ck it) 的突变及其原癌基因蛋白CD117的表达, 才逐渐使人们对G IST 的起源、免疫表型特征和组织学诊断标准有了较明确的认识, 将其视为一种非上皮源性临床实体瘤, 以多起源于消化道、原癌基因蛋白CD117 表达阳性、富有梭形、上皮形、或偶见多形性细胞为特征。GST 约占GIST 的60% ~ 70%, 远高于小肠的 20% ~ 30% 、结直肠的5% 、以及食管、网膜和肠系膜的不足5% 。尽管从病理及免疫组织化学上胃间质瘤和消化道其他部位的G IST 具有共性, 但在临床特性、治疗和预后方面存在很大不同, 因而对胃间质瘤的诊断和治疗, 应引起临床足够的重视。一、GST的临床诊断GST 临床表现缺少特异性, 肿瘤较小时( < 5 cm )往往没有任何临床症状, 肿瘤较大时( > 5 cm )可出现上腹部不适、隐痛, 上消化道出血或黑便, 大多患者以出血为首发症状 。GST 的临床诊断主要依靠胃镜、消化道造影、CT、和正电子发射计算机断层扫描( PETCT )检查等。胃镜可发现黏膜下隆起性肿物, 一般黏膜表面光滑, 中心部位可见凹陷或溃疡, 活检往往难以取到瘤组织, 因而病理常回报慢性炎症。超声内镜术前诊断极有意义, 可明确肿瘤大小和范围, 近年来有报道在超声内镜下细针穿刺活检并行免疫组织化学检查可明确诊断 。消化道造影检查可发现胃腔外在压迫或充盈缺损, 有时可见到小的龛影。CT 常表现为内生型或外生型肿物, 密度不均匀, 中心部可有坏死囊变, 实性部分可有轻中度强化, 部分出现点状钙化灶。GST的组织学上一般根据细胞形态、细胞密度、细胞分裂象三大主要指标判断肿瘤的恶性风险度。G IST 的细胞形态学特征一般有 3个亚型, 纺锤细胞型( 70% )、上皮样细胞型( 20% )和混合型( 10% ) 。但部位不同, 细胞形态学特征也不同。GST多为纺锤细胞型和上皮样细胞型 。细胞密度较高的肿瘤恶性风险度较大。目前认为细胞分裂象是最为重要的风险指标, > 5个/50 HPF时,恶性风险度显著增高。免疫组织化学诊断对GST 是十分重要的, 因为 90% ~ 95% 的GST 具有 ck it基因的突变及其蛋白CD117的表达, 因而一旦CD117表达阳性, GST 的诊断就不难确立。但CD117阴性不能排除GST 诊断, 在CD117阴性的GST 中, 75% 为蛋白激酶C theta( protein k inase theta, PKCtheta)阳性, 44% 为跨膜糖蛋白CD34阳性, 40% 为平滑肌肌动蛋白( sm ooth m ucle actin, SMA )阳性, 这些都可以作为GST的辅助诊断指标 。GST的恶性风险度评估主要依据肿瘤大小及细胞分裂象, 根据美国国立卫生研究院( N IH )于2002年发表的评估标准 , 肿瘤< 2 cm, 分裂象< 5 /50 H PF为极低风险度; 肿瘤2~ 5 cm, 分裂象 5 /50 H PF为低风险度; 肿瘤< 5 cm, 分裂象6~10 /50 HPF, 或肿瘤5~ 10 cm, 分裂象 5 /50 H PF 为中等风险度; 肿瘤> 5 cm, 分裂象> 5 /50 HPF, 或任何肿瘤> 10 cm, 或任何肿瘤分裂象> 10 /50 HPF均为高度恶性风险。外科医师熟练掌握该评估标准十分重要, 因为无论是手术时机或方式的选择、手术切除度的判断、术后治疗原则的确立、以及患者预后的判断等, 均需根据该标准进行评估。Papalambros等 于 2010年报道肿瘤< 2 cm, 分裂象< 5 /50 H PF的极低风险度GST, 于术后 8年仍发生胃肠吻合口的复发。因而临床认为, GST 都具有复发和转移的风险, 一般以肝转移( 65% )、腹膜转移( 50% )、或肝脏和腹膜转移同时存在( 20% )为主, 淋巴转移罕见 。以上特点决定了GST 临床治疗方法的选择。二、GST的外科治疗外科治疗是GST 的首选治疗手段。外科手术治疗的指征是: 肿瘤< 2 cm 时,可以临床观察, 但应知会患者尽管肿瘤较小也不能排除恶性风险, 因而需定期观察; > 2 cm 的肿瘤强烈建议手术治疗 。手术切除的原则是保证切缘阴性的整块( en bloc)切除( R0切除), 同时避免肿瘤破溃及肿瘤细胞的腹腔种植。手术方式的选择要根据肿瘤的大小、部位及其与周围脏器的关系来决定。一般较小的肿瘤且位置允许的情况下, 可采取局部切除或楔形切除术, 切缘一般应距离肿瘤边缘1~ 2 cm, 必要时应送冰冻病理确认切缘阴性。肿瘤较大或部位靠近贲门或幽门时, 推荐采取胃部分切除术。位于小弯侧的较大肿瘤, 必要时可采取全胃切除。多宗病例分析指出, 局部切除和胃部分切除术后, 患者生存期没有明显区别 。肿瘤紧密粘连周围脏器、网膜等组织时, 建议连同所粘连脏器或组织的整块切除。局部淋巴结肿大时应一并切除, 但不推荐常规区域淋巴结清扫。腹腔镜手术适用于肿瘤较小、肿瘤局限、术中肿瘤破溃可能性不大的GST, 手术原则同上, 必要时可借助内镜超声确定切缘。内镜下或腹腔镜下的肿瘤挖除或剔除术式不予提倡。一般< 5 cm 的低中风险度GST行R0切除后能获得 50% ~ 80% 的5年生存率 。但对于> 5 cm 的中高风险度GST 来说, 单纯的R0切除则难以达到根治目的, 术后复发转移率高达半数以上。大多复发发生在术后2年内, 肝转移和腹腔内转移临床最为常见, 因而术后定期超声或CT 复查十分重要。对于高中风险度GST, 推荐术后每 3~ 4个月复查至 3年, 后每 6个月复查至5年, 再后每年复查一次; 极低和低风险度GST, 推荐每6个月复查至5年。三、外科联合靶向药物治疗伊马替尼( im atinib, G leevec)的问世, 使G IST 的临床治疗发生了划时代的变化。大约95% 的GST 含有酪氨酸激酶 ck i,t 且肿瘤生长需要该酶的活化, 伊马替尼是酪氨酸激酶抑制剂, 能够靶向阻断 ck it介导的下游信号转导, 达到抑制肿瘤生长的目的。2000年首次应用于治疗G IST 并获得显著疗效, 2002 年美国 FDA正式批准作为G IST的标准用药, 经临床验证, 有效率高达75% ~ 80% 。对于肿瘤较大、术中肿瘤有破溃、中高风险度的肿瘤均应术后辅助伊马替尼治疗, 一般能够有效的防止肿瘤复发, 提高无复发生存时间( recurrencefree surviva,l RFS)。ACOSOG( Z9001)研究表明, 伊马替尼400 m g /d, 对所有大小的肿瘤均能有效提高无复发生存率, 较大的肿瘤( > 10 cm ) 更为明显, 但未观察到总体生存率的提高 。治疗的时间问题仍有争论, 一般认为至少连续用药2年停药。然而临床观察到停药1年后仍有复发的病例, 因而, 目前对于肿瘤抗药性问题, 以及是否能有效的提高治愈率和总体生存率的问题仍存在争论 。如停药后复发, 建议首选手术治疗, 术后辅助用药, 因为手术减低肿瘤负荷后, 患者仍可从伊马替尼治疗中获益, 并减缓肿瘤抗药性的时间。如失去手术机会, 可加大用药剂量至600 m g /d, 或改用二线药物舒尼替尼( sun itin ib, Sutent)。舒尼替尼是新上市的多靶点药物, 65% 的伊马替尼耐药患者可从舒尼替尼治疗中获益。伊马替尼新辅助治疗( neoad iuvant therapy): 新辅助治疗可用于肿瘤较大且已明确肿瘤周边侵犯而难以达到R0切除、或手术可能严重损害周围脏器功能的患者, 除此之外一般不推荐。实施新辅助治疗需严格判断是否能达到肿瘤缩小、临床降期的疗效, 因而新辅助治疗前后应定期CT 或PETCT 评估, 选择最佳时机实施手术治疗。伊马替尼起效一般在开始用药后4~ 6个月, 如肿瘤缩小, 一旦能够安全手术切除应及时手术, 而不应等待伊马替尼的最大疗效。一般应在用药12个月内及时手术, 以免不必要的治疗、加快耐药、或延误手术治疗时机。

胆囊癌预后不良，1997-2001 年上海市390 例胆囊癌切除病人5 年存活率仅31.3%~ 40.7%［1］。文献报道胆囊癌在明确诊断时80%有局部浸润或远处转移，30%病人于术中发现转移而终止切除。有症状胆囊癌病人中位生存期小于半年，整体5 年存活率低于5%。法国外科协会统计724例胆囊癌病人的中位生存期为3 个月，1 年存活率为14%。胆囊癌潜在的危险因素有胆石病、饮食、肥胖、女性及其多次生育、肝胆系统解剖异常以及遗传性分子异常等。认识胆囊癌发病因素的意义在于防治胆囊癌，尤其是评估预防性胆囊切除的必要性。早在19 世纪末就认识到胆囊癌病人同时存在胆囊结石。20 世纪30 年代，Graham 根据69%~100%胆囊癌病人有胆囊结石、4.5%~14.0%胆石病人发生胆囊癌的现象，提出胆囊结石与胆囊癌相关，并建议对胆囊结石病人行胆囊切除术来预防胆囊癌。上海与美国NCI 合作的全人群病例对照胆道癌研究显示，胆囊结石是胆囊癌的发病因素［2］。2000 年全国胆囊癌临床流行病学调查的3922 例胆囊癌中，合并胆囊结石者占49.7%，胆囊结石病人发生胆囊癌的相对危险度为13.7［3］。上海市大样本胆道癌研究中包括胆囊癌368 例、肝外胆管癌191 例及壶腹癌68 例，以胆石病人（1037 例）为病例对照，并以650 万长期居住居民中随机959 例健康人为正常对照，研究表明胆石病是胆道癌的强烈危险因素［2］。胆囊癌病人中有胆囊结石病史者高达83.7%，包括胆囊切除史、症状性胆石病以及无症状胆石病。计算得出80%的胆囊癌发病归因于胆石病（95%可信区间0.75~0.84），胆管癌与壶腹癌发病归因于胆石病的比例相对较少，分别为59%（95%可信区间0.50~0.61）和42%（95%可信区间0.29~0.57）。胆石病对胆囊癌的比数比（odds ratios）最高，三者的比数比分别为胆囊癌23.8，胆管癌8.0，壶腹癌4.2。胆囊结石病的家族史与胆囊癌具有相关性［4］，进一步支持胆囊结石为胆囊癌的发病因素。对照人群的胆囊结石病家族史为9.5%（91/868），胆囊癌病人的胆石病家族史为19.3%（71/297）。胆石病家族史明显增加胆囊癌发病的危险性（达2.1 倍，95%可信区间1.4~3.3）［5］。有胆石病家族史的女性发生胆囊癌的危险性升高，比数比为2.9（95%可信区间1.9~4.5），明显高于有胆石病家族史的男性（比数比1.8，95%可信区间0.9~3.4），这与女性发生胆石病危险性增加相一致。胆囊结石的数量、性质与胆囊癌的相关性也支持胆囊结石对肿瘤的作用。上海资料显示，胆囊癌病人的胆石趋于多个（72% vs. 58%，P=0.08），胆石体积较大且较重。胆囊癌病人胆石平均重量明显高于胆石病人（4.9g vs. 2.9g，P=0.006）［4］胆囊结石导致胆囊癌发病的过程可能是胆石刺激胆囊黏膜导致创伤，影响胆囊的机械收缩排空功能［8］，反复的胆囊慢性炎症与长时间微生物感染（如伤寒杆菌），继而发生黏膜化生，经过不典型增生、原位癌的途径，最后发展为恶性病变，其中感染是重要的危险因素［9］。1964 年苏格兰伤寒病暴发的队列研究发现，伤寒、副伤寒菌携带者发生胆囊癌的危险性为对照组的167 倍，同时还涉及其他肿瘤，有胰腺癌、结直肠癌、肺癌等。慢性携带者的胆囊癌危险性显著高于急性病人。病例对照研究显示细菌降解初级胆汁酸可导致胆囊癌，胆囊癌病人含有较多的次级胆汁酸（脱氧胆酸与石胆酸）。印度北部地区的病例对照研究结论是，伤寒杆菌携带者为胆囊癌的危险因素。研究胆囊癌病人的胆囊组织以及血清、胆汁中细菌的慢性感染，发现慢性沙门菌携带者与胆囊癌及胆囊结石明显相关。此外，胆囊癌病人胆汁中细菌含量显著多于胆囊结石病人。在多数研究中证实胆石内隐藏细菌，称胆石为细菌的巢穴。总之，这些病例对照研究都支持胆道感染是胆囊癌的危险因素。除了伤寒杆菌、沙门菌外，在胆囊癌病人的胆道系统还存在胆螺杆菌感染。日本、泰国研究人员采用16sRNA 为通用引物的PCR 方法，从胆汁、胆囊组织中检测到胆螺杆菌的DNA 片段。综上所述，通过研究伤寒杆菌、胆螺杆菌等微生物的胆道感染与胆囊癌的关系，提示胆囊结石是通过细菌感染的病理机制诱发胆囊癌。胆石胆固醇引发胆囊癌的致病机制Venniyoor［6］认为，在多个导致胆囊癌发病的危险因素中，胆固醇结石与女性两个因素在许多研究中保持一致而具有重要性。当癌变机制涉及胆石的机械刺激导致胆囊不典型增生时，胆固醇自身也产生胆囊上皮的不典型增生。此外，Venniyoor 认为胆囊癌可能是环境毒素经胆汁排泄进入胆囊的结果，而胆固醇结石的形成是核受体与ABC转运体过度激活的指标。近期认识到异生素（xenobiotic）及体内物质从肝脏排泄与胆固醇分泌机制的两个系统密切相关，互相联系。体内胆固醇的排泄与毒素（环境毒素、食物毒素、药物等）排泄都通过核受体与ABC 转运体家族的调控。胆固醇的转运涉及肝脏X 受体与ABCG5/G8，而异生物的转运涉及孕烷X 受体（pregnane X receptor）与ABCB1 等转运体，作者通过较多动物实验证实上述致癌机制。异生素涉及从胆汁排泄的致癌物质，包括肝脏致癌物质——食物中的黄曲霉素B，后者也是胆囊癌的强烈致癌物质。支持胆囊结石是胆囊癌发病因素的依据大部分来自胆囊癌高发地区。由于智利与印度北部及东北地区存在胆囊癌高危人群，因此有作者建议对当地无症状胆囊结石的年轻女性病人，采用胆囊切除术来预防胆囊癌［17］。以往认为无症状胆囊结石的自然过程良好，发展为症状性胆囊结石的比例低于20%，因而对采用100 例胆囊切除来预防1 例胆囊癌是否值得而提出疑问。然而，意大利10 年随访资料中，38.5%有症状发作或需要手术治疗。瑞典人群研究中5年内有10%的无症状胆囊结石需要外科干预，表明无症状胆囊结石并非如文献报道的如此良好病程。此外，关于采用胆囊切除来预防胆囊癌的治疗策略，是去除发生肿瘤的部位，并不是针对发生胆囊癌的病因——胆石而提出疑问。笔者认为，对于胆囊功能良好，胆石数量少与体积适中（大胆石易致癌，小胆石或泥沙样胆石易发展为继发性胆管结石及胆源性胰腺炎）的无症状胆囊结石病人可随访或者行保胆取石手术；然而一旦出现症状，或者胆囊功能失常，胆囊充满结石或占据胆囊腔50%以上，胆石直径>2~3cm，胆囊萎缩等，建议早期行胆囊切除术，切勿延迟治疗。有针对性地治疗胆囊结石病，应当是预防胆囊癌的积极妥善策略。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 我爱人今年六月初发现大便带血在当地医院查直肠息肉,到北京医科院肿瘤医院就诊肠镜查为距肛门3厘米有1.5×1.2厘米宽基息肉，6.16日行肠镜下切除术后病理报告:1.直肠中分线癌T!;2.侧切缘无癌变;3.基底局部有侵润深度无法测定 7.12日在肿瘤医院又进行了经肛扩切术，病理报告无癌细胞，术后8天出院恢复良好，外科大夫建议到放疗科咨询是否放疗，咨询了几位专家说法不一，有说不必要放疗定期复查，有说放疗好。 像我爱人这种情况是否一定要放化疗？非常想听听徐大夫的意见。 致礼！南京医科大学第二附属医院普外科徐凛峰：你好，如果患者年龄在70岁以上，我可以很肯定地告诉你：不用。该患者年龄不大，但肿瘤应该属T0N0M0的原位癌，暂不需放化疗，但定期检查是必须的（3月一次，一年后6月一次，3年后一年一次），供参考。患者：徐大夫;谢谢您在百忙中给我回复，我更敬佩的是您“结直肠癌綜和治疗”这篇论文太精辟了“多学科綜和治疗的协调和合作会诊；专家牵头 主任协调 共同商议 拟定最佳治疗方案；提高治愈率。如果我国的肿瘤医院能做到这一点那就是病人的福音，病人难就难在下一步怎么办？去找谁？我已经难的没法子了才到网上咨询徐大夫的南京医科大学第二附属医院普外科徐凛峰：不客气。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 2个月前，我母亲因重度贫血住院检查确诊为乙状结肠癌伴肝转移。 在当地医院做过4个疗程的化疗，第1~2个疗程用的是伊立替康，过后做肠镜，肿瘤有增长迹象，增强CT检查，肝脏结节增大呈牛眼征，第3~4个疗程用的是奥沙利铂，刚做完，还未检查。 能否找您看病南京医科大学第二附属医院普外科徐凛峰：你好，由于结肠癌所在位置的特殊性，尽管肿瘤已有转移，还是建议做肿瘤的切除，否则容易引起肠梗阻或肠穿孔，危及生命安全，肝脏上的转移灶在术前可以通过介入治疗控制，如果是孤立，边缘的病灶可以一并切除。方便的话，可以将CT带来南京我看。点击这里查看我的门诊时间

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 不知，感觉，无 无 胆囊息肉切除费用大概需要多少钱啊？南京医科大学第二附属医院普外科徐凛峰：首先要看有没有开的必要，如果是直径小于1cm且无症状的胆囊息肉，可以每3到6月查一次B超动态观察，如果有继续长大的迹象，再选择手术，腹腔镜胆囊切除在我院的全部费用在1万元左右。患者：谢谢，待我拿到体检报告后再详细的向你讲述。患者：徐大夫您好：以下为体检报告中的描述；胆囊大小正常，囊内壁见一突向腔内的稍强回声，大小约8.9mmx6.4mm，后无声影，不随体位改变而移动，胆总管无扩张。患者：以上还望给予指点，谢谢！！南京医科大学第二附属医院普外科徐凛峰：暂时先观察吧，如果近期没有特殊变化不建议立即手术。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者男，49岁，以前身体状况良好。此次病情：上腹部有疼痛感 无 1：去哪里就医比较好 2：您能否给些治疗建议南京医科大学第二附属医院普外科徐凛峰：你好，鉴于近年来对胃间质瘤的认识发生了一些变化，认为它还是有一定恶性度的，所以手术还是必要的，像你这种情况，在我院可以做双镜联合下的胃间质瘤切除术，手术创伤小，恢复快，是目前国内最先进的技术，因下个月我要出国，如果你在本月内来南京，我可以替你安排手术。

患者：5年前发现0.3 有药物治疗的方法吗 化验、检查结果：B超检查0.4南京医科大学第二附属医院普外科徐凛峰：你好，如果是没有症状的胆囊息肉不主张立即手术，建议每3到6个月超声检查，动态观察，一般来说也不必用药，有以下情况时需考虑手术：有胆囊炎疼痛，息肉持续长大，直径超过1cm，家族有胆囊癌病史

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 您好：我55岁，胆结石现在有1.5厘米，平常不疼，还有一些小颗粒，不知能否通过药物完全排石，还是必须只能手术？如果手术的话，哪种方法比较好，可以治愈？药物的话，能否推荐一下药物。 药房卖药的人说1.7厘米的可以药物排石。现在一些药物几个疗程就可排石，可能不？谢谢您了！祝您好人有好报南京医科大学第二附属医院普外科徐凛峰：你好，你说的情况也是很多人的疑惑，我不止一次面对这样的提问。首先我要说的是，胆囊结石的治疗不仅是治疗结石，更重要的是胆囊炎的治疗。很多人甚至做完取石术后又发生了结石，所谓的溶石治疗也存在结石掉入胆总管而引起胆管炎，甚至胰腺炎的可能，不能不虑。我的建议，五十岁以上的胆石症以腹腔镜胆囊切除为最佳，三十五岁以下的可以考虑保胆手术。点击这里查看我的门诊时间患者：谢谢您。咨询许多医生，您是最负责的，愿您好人有好报，谢谢南京医科大学第二附属医院普外科徐凛峰：不客气