孙曦医生的科普号

做胃肠镜可以及时发现并切除消化道的癌前病变和早期癌变病灶，将食管癌、胃癌和结直肠癌这几大健康杀手有效地遏制在萌芽阶段，现如今已经成为健康查体中一项不可或缺的内容。众所周知，日本同样是消化道恶性肿瘤的高发国家，并且长期以来在消化道肿瘤的诊治以及消化内窥镜技术方面处于世界领先水平。近些年随着国内经济发展，民众生活水平提高、健康意识的增强， 胃肠镜检查的需求也逐年递增，各大三甲医院的内镜中心可谓是常年人满为患。 同时，赴日旅游热又将赴日就医发展成了一项新兴产业。工作当中时常会遇到一些病人提起自 己曾经有去日本接受胃肠镜检查的经历。2年前，有幸获得单位公派留学的机 会到日本一家顶尖私立医院的内镜中心访学一年。在此，对于去日本接受胃肠镜检查的利弊，浅谈个人的一些看法。 首先从三个方面进行一下对比。日本这个国家总体给人的感觉是小巧、精致、干净又很安静，注重服务细 节为日本旅游业赢得了良好的口碑，这或许也成为了国人赴日旅游热的一个重要原因。同理，相对于国内，到日本去做胃肠镜的一个最大优势，或许就是体 验日本医疗界细致入微的人性化服务。不仅是护士小姐姐会在患者边上轻声细语、一个劲地点头哈腰或者全程单膝跪地讲解注意事项，负责检查的医生也会 在检查前向患者鞠躬行礼、自我介绍，以缓解患者的紧张情绪。随后逐条核对个人信息以防止张冠李戴，并且在检查结束后再次向患者行礼同时说一句您辛苦啦或者是对不起，让您受罪了。至于国内的情况，大家自行脑补吧。在服务和礼节这项评比中，日本完胜。 再来说说设备，目前国内顶尖的公立医院甚至一些新建的县一级医院或私立医院在设备上可以说是已然达到并超过了国外的平均水平，但是在一些相对落后地区仍然有大量的老旧设备在超期服役。当然，日本一些经营状况不良的诊所或者私立医院也存在同样的情况，有名的、经营状况良好的医院里基本都是 配备奥林巴斯或者富士能的最新设备。总的来说，北上广深等一线城市的平均水平与日本基本相当，可是放到全国范围来比较的话，日本还是具有一定优势。 关于医生的技术水平，这或许也是最受关注的一个问题。常言道“文无第一， 武无第二”， 医生之间技术水平的比较很难用一项客观的指标来进行评比。以专业领域的数据来看，内镜诊疗技术的创新发明以及早期胃癌的检出率这两方 面日本是大幅领先于中国，不过客观地说，即便在这两个方面，中国近年来进 步非常明显，差距已经较前明显缩小，甚至在部分领域呈现出后来居上的趋势 (限于篇幅，在此不过多赘述)。从我个人角度来看，日本的内镜医生操作更 为规范、严谨，基本上所有人无论是新手还是老手都用同样的手法进行操作，为的就是尽量做到所有内镜医生拍摄的图像都达到统一标准。如此一来，即便是有经验不足的医生没有发现早期的癌变病灶，通过回看图像，上一级医院、 经验更为丰富的医生就可以做到精确定位，弥补新手经验不足所造成的漏洞。 这一点确实国内做得还有一些欠缺，可是过度一致化也未必永远是让患者获利的。举个例子，现在通用的结肠镜单人操作法最早是由日本的工藤医生发明， 可是真到日本才发现，相对于国内的操作，他们的操作手法过于刻板、教条， 有时候会使得受检者必须要承受一些没有必要的痛苦。个人观点认为操作手法 上来说，国内的一些技术娴熟的医生是绝对不落下风的，必经有那么多的操作 量作为基础。在国内，大家倾向于到有名的公立三甲医院或者大学附属医院去做检查，即便是一号难求，医生的经验技术也是有一定的保障。在日本，这个 情况不太一样，负责做基础筛查的机构往往是一些私人开业诊所或是比较低一 级的小医院。医生水平参差不齐同样也是存在的，一些在大学医院行医多年、 有了一定口碑的医生经常会建立自己的诊所，这样一来即逃避了大学医院的激烈竞争，同时在收入上也会有了进一步的提高，代价就是放弃了技术进步的机会并且要自负盈亏。因此，在日本大街小巷中，经常会看到一些小医院或者私人诊所的广告，电线杆也自然成为重要的宣传工具(在国内给人的印象，往往是老军医治性病或者淋病、梅毒一针灵)。此外，通过与日本同行的交谈得知， 由于近年的来少子化、人又老龄化，现役医生人手严重不足，日本对于胃肠镜 操作的准入机制并没有设定明确限制，而且日本又要求医疗保险达到全民覆盖， 这也造成了一个无奈的现象，那就是一些本来没有任何胃肠镜操作经验的医生 (有超声科医生、病理科医生)为了经济利益也临时赶鸭子上架玩起了内镜操作。如果说国内的小医院不可信，那么花大价钱去日本碰到一个到处在电线杆 上贴广告的病理科医生给做胃肠镜就值得信赖吗?这里边的情况真的是非常复杂(shui hen shen)。总体来说，胃肠镜技术方面日本还是领先中国，尽管国 内的顶尖水平已经与国际接轨，可是全国范围内医生的平均水平确实还是相对 落后，就像是我国的GDP总量与人均GDP的关系。。。。 进行完上述的三项评比，感觉好像去日本做胃肠镜还是要优于国内的，但是有几个重要问题又常常容易被人们忽略。第一、目前无痛胃肠镜诊疗(全身静脉麻醉)在国内已经是一项很成熟的技术，这也是大多数人的选择。大家想当然的认为老牌发达国家日本会做得更好，可事实并非如此，无痛胃肠镜的普及 率在日本可谓是低得惊人，换句话说，在日本基本上没有无痛胃肠镜(无痛分娩也基本是天方夜谭)，检查过程中缓解痛苦的除了偶尔静脉注射的小剂量杜冷丁以外就只有护士小姐姐在一旁不停地安慰了。 至于原因，当然就是因为麻醉医生的人手不足，从这一点上说，日本相对于中国是处于绝对劣势，在此当然要感谢国内麻醉医生们的辛苦付出。第二、胃肠镜检查很重要的一点就是前后连贯性，与先前资料的对比可进一步有助于将来筛查方案的制定。可是偶尔一次赴日医疗并不能达到这一效果，即便医生的水平再高，从长远来看对于自己的消化道肿瘤预防并不比在国内有太大优势。第三、从费用上来说，日本国民(包括长期居留的外国人)持有国民健康保险，内镜检查的费用非常低廉，对于部分人来说甚至是免费的，可是对于外国人，费用就要高出很多，从经济上来说也是不划算的。当然，对于腰缠万贯的土豪来说，每年一次赴日体检可以作为泡温泉或赏樱花的一个附属品来轻松购买，第二项及第三项可以完全忽略。 结合个人的所见与认知，借此平台给大家分享了一下对于赴日做胃肠镜的 一些看法。新冠肺炎疫情尚未结束，目前即便有这一想法也暂时难以成行。至于以后是否会去体验一下，但愿本文可以在一定程度上作为参考。

日常临床工作中经常会有病人问到这样的问题：医生，我有明显的反酸、烧心症状，可是胃镜检查没有诊断反流性食管炎。我到底是得了什么病呢？下一步应该怎样治疗呢？ 静下心来回想一下发现，这样的病人其实并不在少数，那么这个情况到底应该怎么解释呢？首先来了解一下反酸、烧心症状的发生机制。所谓反流性食管炎，顾名思义，表示的是胃的内容物（主要成为为胃酸）逆流进入食管，引起食管下段黏膜的灼伤。一般来说发生的原因有以下主要四点（图1）：1、食管平滑肌的蠕动消失，常见于自身免疫性疾病如硬皮病的病人；2、食管下段括约肌的松弛，包括慢性持续性松弛和一过性松弛，常见于老年人，饮茶、饮用咖啡亦可诱发食管下段括约肌；3、腹压上升，常见于肥胖病人和孕妇；4、近端胃手术后继发的返流（本篇不列入讨论范围）。 一般来说，反流性食管炎需要结合临床症状以及内镜的图像来做出诊断。现在最为常用的内镜评判标准为洛杉矶分级，根据食管下段黏膜糜烂的范围分为LA-A,LA-B,LA-C,LA-D四个等级（图2）。 然而，该病的临床症状与内镜下表现并不是完全同步的。有些病人内镜下可以看到明显的灼伤痕迹，可是自己却说没有任何反酸、烧心的症状。反之亦然，很多病人有明显的反流相关症状，内镜下却并没有观察到任何异常。 实际上，洛杉矶分级除了A级到D级的四个分级之外，还有M（英文的minimal）和N（none代表没有）两个级别（图3）。 其中前者表示的是内镜下可以观察到食管下段有细微的色泽变化，但并没有明显的灼伤，而后者则表示的是完全正常的黏膜。文章开篇中所提到的那部分病人，绝大多数就应该被归类到LA－M或N的分级当中来。换句话说，反流性食管炎的诊断当中，内镜图像是一个重要的参考，但是内镜图像正常，并不能完全除外反流性食管炎的存在。因此，只要您有明显的反酸、烧心、胸骨后不适以及咽炎等这些反流相关症状，无论内镜结果怎样，就请遵医嘱按照反流性食管炎去接受治疗吧。