任安医生的科普号

早期PDAC（肿瘤直径小于2cm、局限于胰腺内，没有胰腺外浸润及转移）影像诊断困难，特别是没有造成胰腺轮廓改变的等密度病变。目前早期PDAC诊断率不足5%。早期PDAC诊断面临三个问题:①影像的早期征像是什么？②发现早期征象到确诊PDAC的间隔时间？③发现可疑征象后的处置方法？近期发表的一篇文献就上述问题发表了其研究结果。作者对大样本（103例）确诊PDAC患者的CT影像做了回顾性分析，列出了早期PDAC的局部征象为:胰腺局部萎缩（最早出现）、局部轻度强化（接着出现）和局部主胰管扩张（最后出现）。从出现早期征象到确诊PDAC的平均时间间隔依次为4.6年、3.3年和1.1年。多数患者（65%）在确诊PDAC前一年的CT影像上己发现上述三种征象的存在。胰腺局限性萎缩的机理推测与肿瘤导致局部引流功能障碍，胰腺病变实质内脂肪替代、纤维化有关。K征象（胰腺实质出现裂隙样增宽）是局限性萎缩的最早期表现，病理上对应的是胰管内上皮样瘤变或胰管原位癌。此征象需与正常胰腺小叶间凹陷相鉴别。对照组中7.8%的健康人群也可见此征象，需要仔细观察PDAC其他相关征象进行综合判断。局灶性强化多见于门脉期，与肿瘤纤维基质丰富有关。对照组中约9.2%健康人可见此征象。如果局限萎缩和局灶性强化同时出现或其中一种征象在随访中有进展，要高度怀疑早期PDAC。局部主胰管扩张（＞3mm）是重要的相关征象，但特异性稍差，慢性胰腺炎、胰管结石、特发性（不明原因）都可引起主胰管扩张。发现可疑征象后要采用胰腺CT增强扫描序列（比常规腹部CT扫描层厚薄）、MR密切随访，必要时行超声内镜，发现肿块后行穿刺活检。高度怀疑PDAC的患者，如果没发现明确肿块，也有文献推荐采用MRCP行细胞学病理检查。研究结论是如果早期发现上述征象并加以重视，有助于早期PDAC的诊断，进而改善治疗及预后结果。参考文献ToshimaF,WAtanbeR,InoueD,etal.CTabnormalitiesofthepancreasassociatedwiththesubsequentdiagnosisofclinicalstageIpancreaticductaladenocarcinomamorethan1yearlater:acase-controlstudy.AJR2021；217（6）1353-1364

不同于常规MRI仅显示病变的形态学改变，功能性MRl（fMRl）能进一步反映病变组织中微观结构、血流灌注、代谢等功能状态。DWl做为功能成像的重要部分已经成为MR扫描中的常规序列。DWl可评估体内水分子的弥散（扩散）程度，可以无创性显示不同组织因水分子弥散速度的差异而导致的信号变化。成人体内含水60-70%，正常时水分子可自由运动而无限制。病理过程中水分子的自由运动受到影响，如：急性脑梗死早期，脑细胞因缺血肿胀，细胞间隙变窄；肿瘤细胞增殖，密度增加，均可导致水分子弥散受限，表现为DWl高信号。将DWl数据输入工作站进行定量评估，自动生成ADC（表观扩散系数）图，计算ADC值。ADC值反映水分子弥散幅度，ADC值越大，说明分子弥散力越强。ADC值越小（ADC图低信号）说明分子弥散受限。病变是否有弥散受限要结合DWl和ADC综合判断。单纯DWl高信号（受病灶本身T2高信号影响，所谓T2透过效应）不足以判定弥散受限，只有DWl高信号同时伴ADC图低信号才能确定弥散受限。就腹盆MRI检查而言，DWl有两个主要优点：①提高病变检测能力，增加敏感性。②补充病变特征信息，增加特异性。尤其是仅做MR平扫（造影剂禁忌）或增强效果不满意时，DWl更能体现出其价值，可提高诊断信心。具体应用举例，DWl可以抑制肝内正常血管及胆管高信号，提高病灶与背景对比度，比常规T2序列对局灶良、恶性肝病变检出率高，特别对小的肝转移灶的检出有优势；DWl可以用于肝癌、肝转移癌介入治疗（消融、栓塞）术后效果、放化疗后疗效评估，根据ADC值判断治疗反应，治疗后DWl信号减低、ADC值上升是治疗有效的一个指标；DWl可以在平扫时区分单纯囊肿与实性病变及囊实性性病变，对肾脏肿瘤的诊断、分级有帮助；DWl对腹盆腔淋巴结非常敏感，但对其良、恶性淋巴结的区分能力有不同观点。实性或恶性病变通常伴弥散受限，但弥散受限不一定都是恶性病变，良性病变也可有弥散受限，如脓肿（粘性高）、出血、纤维化、角化物质（表皮囊肿）等。反之恶性病变中如果细胞密度低（粘液癌，富含自由水分、），高分化肿瘤等可不表现出弥散受限。一般认为恶性病变的ADC较良性低，ADC越低，恶性概率越高，研究表明，总体而言，良恶性病变ADC值有显著差异。但目前腹部检查很难确定一个区分良恶性病变的ADC阈值。原因有：呼吸运动、肠蠕动、心脏搏动伪影干扰；不同设备间没有统一和标准化扫描参数；个体差异（器官血流、灌注、内分泌），良恶性病变的ADC值之间有部分重叠等，造成ADC值稳定性、一致性及可重复性方面面临难题。目前在颅脑、乳腺、前列腺，受移动伪影响小的部位，DWl的应用相对成熟，诊断原则取得共识，如乳腺肿块的良恶性ADC阈值为1.05x10-3mm2/s。目前有关DWl腹部应用方面有许多的研究在进行中，包括肝硬化纤维化程度、预后及治疗监测；胰腺癌与肿块型胰腺炎鉴别；肾肿瘤亚型区分等。DWI在腹部病变的诊断和鉴别方面有重要作用，随着技术的改进，其潜在价值会进一步体现。目前DWl做为腹部常规MRI的附加序列，对腹部病变提供重要信息和支持性证据，尤其是仅做平扫时。有关DWl涉及的内容很多，出于简明易懂的原则，做了很多删减，从专业角度并不严谨，仅供参考。

肝脏环形强化是指肝脏占位病变做CT或MR增强扫描，动脉期时病变外周相对中央部位呈明显强化表现。环形强化是部分肝脏病变特征性的表现，在影像报告描述中并不少见。其病理基础与病变边缘肿瘤细胞代谢活跃、炎性肉芽组织、代偿性异常灌注等因素致血供增加有关。中央区低密度（信号）与囊变、坏死、出血、脂肪浸润、纤维化、钙化有关。环形强化病变有很多，既有良性又有恶性病变，大致分为血管性、炎性及肿瘤病变。环形强化病变大体诊断思路是：观察环壁的均匀性、完整性、是否有壁结节及其他辅助征象。下面仅就三种最常见的环形强化病变的典型表现做简单介绍。这三种病变是遇到环形强化时首先考虑要排除的。①肝脓肿：环壁厚度均匀、完整、光滑，门脉期及延迟期病灶范围逐渐缩小等。②转移瘤：环壁不规则、中断，或见强化的壁结节等。③胆管癌：环形强化呈向心性充填、邻近肝包膜收缩、胆管扩张等。三种病变均出现弥散受限改变，MR上DWl序列出现高信号，信号强度脓肿＞转移瘤＞胆管癌。环形强化还可见于原发肝癌、肝转移瘤介入治疗（栓塞、消融）术后复查影像。术后炎症（充血、水肿）、间质纤维化，早期（一个月内）可出现线状环形强化，属正常反应，特点是环壁薄（小于5mm）、光滑连续、无结节。此表现可持续存在3-6个月。反之环壁不均匀增厚、出现强化结节及邻近异常灌注，需排除肿瘤残留及复发可能。不同病变的影像征象包括环形强化经常有相互重叠的情况，当遇到不典型环形强化及少见病变时，对影像科医师是不小的挑战，临床病史包括炎性指标、肿标等有重要的参考价值，有些病例不得不依赖穿刺活检才能定性。

一、术后早期正常生理改变：①胆管积气；②血管旁软组织影；③少量积液；④吻合口水肿；⑤腹腔条索影；⑥支架和游离气体；⑦淋巴结增大。⑧术后瘢痕，放化疗后可引起套袖征和术区边界不清的软组织增厚及条索，可长期存在，与复发难区别。胆管和主胰管积气发生率60-80%，左肝管多见；术后炎症反应可致软组织包绕腹腔干、肠系膜上动脉，形成“套袖”征，发生率60%，有时很像肿块，与肿瘤残余与复发鉴别困难；术后早期（2周）术区和吻合口附近可见积液，发生率28.5%，通常3-6个月消退；术后淋巴结可反应性增大，卵圆形、短轴小于1cm，通常术后6个月后缩小。也有个别情况，短轴超过1cm，且长期存在；吻合口水肿可导致肝内胆管、主胰管轻度扩張，胆管壁强化，随时间逐步改善；腹腔内条索影（发生率29-50%），通常与套袖征同时存在，一般3-6个月消失。二、术后肿瘤复发影像表现术区或系膜血管浸润性肿块；吻合口狭窄继发胰、胆管扩张（明显扩張或较前加重）；淋巴结增大或新出现；腹膜结节-腹水；肝、肺转移灶。三、影像方法的比较与选择CT分辨率高、扫描速度快，可一次性观察胸部、全腹及盆腔状况，利于整体评估，是首选检查方法。MR与CT在术区局部复发的评估，水平相近。发现肝转移灶，MR更敏感。相比CT，MR的补充优势还有：①MR冠状面显示和MRCP适合观察吻合口狭窄。②有时萎陷肠管，CT上显示软组织肿块，MR可显示其中肠内液体，可资鉴别。③套袖征和瘢痕易误为残留病变，MR的DWl序列对鉴别有帮助。CT、MR诊断困难时选PET-CT。无论什么检查方法，耐心、细致的对比以前检查，发现细微改变对胰腺肿瘤术后影像随访至关重要。

一、检查设备的选择推荐选择高场强3.0TMR，其信噪比、时间和空间分辨率高于1.5T。体内有金属假体植入者，磁敏感伪影大，建议1.5TMR（老年人最好采用直肠线圈）。不推荐1.5T以下MR。二、检查前准备肠蠕动可造成图像质量下降及失真，可视情况给予解痉药物降低肠蠕动伪影。检查前4-6小时禁食，减少肠内容物和气体影响。适量饮水，适度充盈膀胱。膀胱充盈过度会产生液体波动伪影，不充盈则不利于观察膀胱和前列腺病变的关系。三、病史采集的重要性前列腺炎、前列腺穿刺活检后出血、前列腺癌治疗后反应（瘢痕、纤维化等）、钙化、结石等均会造成T2低信号，与前列腺癌鉴别困难。为了减少假阳性的出现，提供的病史应包括：PSA动态变化值；穿刺活检的日期、针数、结果、部位等；药物治疗、放疗、感染、肛门指诊、盆腔手术史等信息。前列腺穿刺活检后与MR检查时间应间隔六周以上。平扫与增强扫描的关系除前列腺癌外，前列腺炎症和部分富血供增生结节也会强化，前列腺移行带前部肿瘤乏血供强化不明显等因素会造成假阳性或假阴性，因此不推荐单独做增强检查，要与平扫（T2W，DWl）综合应用。前列腺MR诊断以平扫为主，增强扫描为辅，增强的目的是发现平扫遗漏小病灶可能。增强扫描阴性的标准是：前列腺无早期强化灶；虽有弥漫性强化但在T2W和DWI序列相应位置找不到病灶；虽有局灶强化但对应位置DWⅠ上提示增生表现。增强阳性标准是：早于邻近正常前列腺组织强化，与对应位置TWI和DWI上可疑病灶相符。根据2014年发布的Pl-RADS标准（临床有意义的前列腺癌的可能性评分方法）：1分：非常低，极不可能存在；2分：低，不可能存在；3分：中等，，可疑病变；4分：高，可能存在；5分：非常高，极有可能存在。4-5分者应行穿刺活检。外周带病变以DWI结果为主，移行带病变以T2W结果为主。3分可疑病灶，如果增强阳性则升级为4分。增强扫描对1、2、4、5分病变评分结果无影响。

肝脏异常灌注（HPD），又称一过性肝脏密度差异，是肝脏CT、MR增强扫描时常见征象。HPD判断标准:一、动脉期一过性高强化、门脉期恢复正常密度、延迟期呈等密度。二、HPD形态呈楔形、斑片状、节段性。三、HPD区域有正常血管通过。不同于其他器官，肝脏同时接受肝动脉（25%）和门静脉（75%）双重供血，两套供血系统间存在潜在联系和沟通。某些原因可引起这些潜在交通的开放，引起肝血流功力学改变，增强扫描时出现HPD，实际上反映出肝局部动脉血流的重新分配。尽管HPD的CT、MR表现相似，但其发生原因和机制不尽相同。原因分病理性和功能性（非特异性）因素。病理性因素有血管病变、肿瘤病变及炎症充血等，涉及的病种太多，在此不赘述。功能性因素有血管发育变异（迷走静脉、血管瘤）、动脉期造影剂的门静脉层流效应等，也会出现肝HPD表现。功能性HPD没有临床意义。还有一些HPD原因不明。肝硬化时可以自发出现小的、外周性HPD，形成假病灶，可自行消失，没有病理意义，形成原因解释不清。肝癌存在肝动脉一门静脉分流，大肝癌出现HPD的比率约60%。小肝癌有时与功能性HPD很难区别。两者鉴别困难时，可6个月后复查，功能性HPD不变或消失。相反肝癌会增大。前者门脉期呈等密度，肝癌门脉期呈低密度。MR普美显肝胆期，功能性HPD等信号。肝癌为低信号。部分消化系统肿瘤可因肝内门静脉小分支转移性微癌栓致门静血流减少，肝动脉血流代偿性增加，出现肝HPD。影像科医师要熟悉HPD的发生机制，避免过度诊断及遗漏早期及隐匿性病变，对鉴别困难的病灶建议随访。常规超声检查对HPD没有帮助。

相对女性而言，成年男性肝脏FNH的发病率较低（女:男约4.5:1），且肝癌发生率较高。因此对男性肝FNH的诊断更加慎重，随访时间更长，有时需要穿刺活检定性。给读者介绍一篇新发表的相关文献，做为之前发表的肝FNH转归一文的补充。为了突出重点，本文略去方法，只涉及结果和结论。研究包括57例成年男性，怀疑肝FNH，应用MRl普美显增强随访10年。结果:大部分病灶无变化；7个病灶大小有变化（-3.27mm至+4mm/年）。7例MRI不能确诊，其中6例行穿刺活检，1例手术切除。7例中仅2例为恶性。结论:和女性一样，MRI有典型FNH表现的，不需要随访，可以确切诊断。任何有非典型征象者应穿刺活检。（仅是此研究的结论，供参考）。此研究中FNH非典型征象包括:缺乏中心瘢痕；肝胆期摄取减低；乏血供；明显增大；有肝硬化背景。肝硬化是肝癌的危险因素，有肝硬化背景的病人，在诊断FNH时要格外谨慎。AbdominalRadiology（2023）48:2292-2301

肝血管瘤由肝血管发育异常、肝末梢血管扩张畸形所致，是肝脏最常见的实性良性占位病变。因为其发病率高，有大量关于肝血管瘤长期随访观察的文献报道，简便归纳，供读者参考。一、多数血管瘤发现时小于3cm，无症状。约40%以上的血管瘤会增大（比初始大小增加20%以上）。生长速度平均每年直径增加2mm或体积增加约17%，与初始发现血管瘤时的大小有关，小于2cm血管瘤长的最慢，8-10cm长的最快，超过10cm后，生长速度减缓。生长峰值在30岁以下，50岁后生长速度减低，与正常人生理发育规律相符。也就是说，从长周期角度看，血管瘤从增大-稳定-最终会缩小。因此绝大多数肝血管瘤，无论大小均可安全随访。只有极少数出现严重并发症和有明显症状者才需手术。二、肝血管瘤是良性病变，目前没有恶变的报道。如果血管瘤随访后发现恶变，更大可能是初始的血管瘤诊断有误。三、以前的观点认为:肝血管瘤与雌、孕激素相关，外源性雌激素或怀孕后会刺激肝血管瘤生长。但病理研究没有发现肝血管瘤上有雌、孕激素受体。大样本分析，男性与女性在肝血管瘤转归方面没有显著差异，即血管瘤的生长速度与性别无关。四、瘤体破裂出血是肝血管瘤手术的绝对指征，多见于外生性、巨大和带蒂血管瘤，发生率低。小血管瘤不会破裂出血。有明确临床症状的也是手术指征之一。症状产生与血管瘤占位效应刺激到肝包膜有关。疼痛症状为非特异性，与腹部、胃肠道病变症状有重叠。文献报道部分有症状患者经观察、检查后排除了与肝血管瘤有关，避免了手术。也有部分患者肝血瘤术后症状依旧存在。因此术前一定要明确症状与肝血管瘤的关系。

肝脏局灶性结节增生（FNH）是肝脏第二常见的实性良性病变（第一是血管瘤），年轻女性多见，3/4有口服避孕药史。FNH是肝细胞对血管发育异常或损伤的增生反应。FNH病灶大小多在0.6-10cm之间。MR典型表现为T1、T2与肝实质接近等信号，有分叶、无包膜，动脉期明显不均匀强化，中心瘢痕延迟强化。肝细胞特异造影剂（普美显）肝胆期呈高或等信号，此征象具有明确定性意义。不典型表现与肝腺瘤、肝癌难以区分，有时需穿刺活检定性。尽管已知FNH是良性病变，不会恶变，很多患者还是对FNH的发展及变化很关注。有关FNH的转归，文献报道不多，特别是大样本和长期随访的结果。本文归纳现有资料，给感兴趣的读者简单介绍一下。首先大部分FNH大小、形态保持长期稳定不变。约20-30%的病灶大小会有变化，其中90%是缩小甚至消失。随着年龄增长特别是绝经后，FNH有缩小趋势，推测与雌激素水平下降有关，据此可以解释为什么FNH多见于年轻人。FNH增大不多见，多见于接受过化疗、骨髓移植手术者。有怀孕后FNH增大的报道，但有不同观点。外源性雌激素能否导致FNH或引起其大小变化一直有争议，有服用雌激素史发现FNH，停用雌激素后FNH消失的个案报道，但没有其他文献证实。确诊FNH后会不会再长出新病灶？罕见。多数是本身肝脏有肝血管病变，如:布-加综合征、动静脉畸形等。仅见一例正常肝脏又新长出FNH报道。

血尿分镜下血尿和肉眼血尿，前者见于9-20%的健康人群，后者约20%存在恶性病变。CT是血尿检查的重要手段。CT平扫发现泌尿系结石的敏感性为98-100%。CT泌尿系成像（CTU）可同时“一站式”显示肾实质、全尿路及周围脏器病变。CTU扫描范围包括肾脏至膀胱整个腹盆腔。静脉注射造影剂后进行三期扫描后数据采用3D重建技术进行后处理。皮质期可观察肿瘤、血管病变，髓质期观察肾实质病变，肾盂期观察输尿管及膀胱病变。CTU的敏感性和特异性明显优于超声和传统肾盂造影（IⅤP），目前被公认为一线检查手段。CTU的缺点一是辐射剂量大，因设备和体型胖瘦不同为30-40mSⅤ，因此需要在风险和获益之间权衡利弊。多数医师和学术界认为CTU获益大于风险，推荐采用。二是CTU对膀胱表浅病变如早期肿瘤、炎症显示困难，对高风险（男性、40岁以上、吸烟，化学品暴露等）CTU阴性不能取代膀胱镜检查。因为担心一些肿瘤有较长时间的潜伏期，对于CTU和膀胱镜检查阴性的镜下血尿患者来说，特别关注下一步的复查和随访。目前观点是每年复查尿常规，连续两年，如果持续阳性，建议3-5年复查CTU及膀胱镜。给大家推荐一篇最新的文献（LisantiCJetal.AbdominalRadiology02Janary2023），作者对8465例CTU及膀胱镜阴性的镜下血尿病例进行长期随访观察（35个月以上）和队列研究，结果是泌尿系恶性病变发生率低于1%，结论是镜下血尿CTU及膀胱镜阴性者，除非又发生肉眼血尿，无需进一步进行泌尿系检查。当然这只是作者观点，仅供参考，具体方法还得听从主诊医师的建议。临床统计，女性镜下血尿者，无危险因素，发生恶性病变概率较低。