中日医院放射诊断科科普号

一、术后早期正常生理改变：①胆管积气；②血管旁软组织影；③少量积液；④吻合口水肿；⑤腹腔条索影；⑥支架和游离气体；⑦淋巴结增大。⑧术后瘢痕，放化疗后可引起套袖征和术区边界不清的软组织增厚及条索，可长期存在，与复发难区别。胆管和主胰管积气发生率60-80%，左肝管多见；术后炎症反应可致软组织包绕腹腔干、肠系膜上动脉，形成“套袖”征，发生率60%，有时很像肿块，与肿瘤残余与复发鉴别困难；术后早期（2周）术区和吻合口附近可见积液，发生率28.5%，通常3-6个月消退；术后淋巴结可反应性增大，卵圆形、短轴小于1cm，通常术后6个月后缩小。也有个别情况，短轴超过1cm，且长期存在；吻合口水肿可导致肝内胆管、主胰管轻度扩張，胆管壁强化，随时间逐步改善；腹腔内条索影（发生率29-50%），通常与套袖征同时存在，一般3-6个月消失。二、术后肿瘤复发影像表现术区或系膜血管浸润性肿块；吻合口狭窄继发胰、胆管扩张（明显扩張或较前加重）；淋巴结增大或新出现；腹膜结节-腹水；肝、肺转移灶。三、影像方法的比较与选择CT分辨率高、扫描速度快，可一次性观察胸部、全腹及盆腔状况，利于整体评估，是首选检查方法。MR与CT在术区局部复发的评估，水平相近。发现肝转移灶，MR更敏感。相比CT，MR的补充优势还有：①MR冠状面显示和MRCP适合观察吻合口狭窄。②有时萎陷肠管，CT上显示软组织肿块，MR可显示其中肠内液体，可资鉴别。③套袖征和瘢痕易误为残留病变，MR的DWl序列对鉴别有帮助。CT、MR诊断困难时选PET-CT。无论什么检查方法，耐心、细致的对比以前检查，发现细微改变对胰腺肿瘤术后影像随访至关重要。

相对女性而言，成年男性肝脏FNH的发病率较低（女:男约4.5:1），且肝癌发生率较高。因此对男性肝FNH的诊断更加慎重，随访时间更长，有时需要穿刺活检定性。给读者介绍一篇新发表的相关文献，做为之前发表的肝FNH转归一文的补充。为了突出重点，本文略去方法，只涉及结果和结论。研究包括57例成年男性，怀疑肝FNH，应用MRl普美显增强随访10年。结果:大部分病灶无变化；7个病灶大小有变化（-3.27mm至+4mm/年）。7例MRI不能确诊，其中6例行穿刺活检，1例手术切除。7例中仅2例为恶性。结论:和女性一样，MRI有典型FNH表现的，不需要随访，可以确切诊断。任何有非典型征象者应穿刺活检。（仅是此研究的结论，供参考）。此研究中FNH非典型征象包括:缺乏中心瘢痕；肝胆期摄取减低；乏血供；明显增大；有肝硬化背景。肝硬化是肝癌的危险因素，有肝硬化背景的病人，在诊断FNH时要格外谨慎。AbdominalRadiology（2023）48:2292-2301

早期的穿刺活检是利用穿刺针直接刺入肿瘤内，抽吸出部分肿瘤细胞可能造成肿瘤细胞沿着针道播散。但目前多采用的同轴导心针引导下穿刺活检，并不会进入肿瘤深部，而是在人体体表和肿瘤间建立一个通道，穿刺针通过针鞘进入肿瘤内，取材后沾染了癌细胞的活检器械从通道中拔出，不会直接接触正常组织，因此肿瘤种植风险极低，并且通过同轴针可以完成多次取材，和穿刺为患者带来的益处相比更是可以忽略不计。

一、检查设备的选择推荐选择高场强3.0TMR，其信噪比、时间和空间分辨率高于1.5T。体内有金属假体植入者，磁敏感伪影大，建议1.5TMR（老年人最好采用直肠线圈）。不推荐1.5T以下MR。二、检查前准备肠蠕动可造成图像质量下降及失真，可视情况给予解痉药物降低肠蠕动伪影。检查前4-6小时禁食，减少肠内容物和气体影响。适量饮水，适度充盈膀胱。膀胱充盈过度会产生液体波动伪影，不充盈则不利于观察膀胱和前列腺病变的关系。三、病史采集的重要性前列腺炎、前列腺穿刺活检后出血、前列腺癌治疗后反应（瘢痕、纤维化等）、钙化、结石等均会造成T2低信号，与前列腺癌鉴别困难。为了减少假阳性的出现，提供的病史应包括：PSA动态变化值；穿刺活检的日期、针数、结果、部位等；药物治疗、放疗、感染、肛门指诊、盆腔手术史等信息。前列腺穿刺活检后与MR检查时间应间隔六周以上。平扫与增强扫描的关系除前列腺癌外，前列腺炎症和部分富血供增生结节也会强化，前列腺移行带前部肿瘤乏血供强化不明显等因素会造成假阳性或假阴性，因此不推荐单独做增强检查，要与平扫（T2W，DWl）综合应用。前列腺MR诊断以平扫为主，增强扫描为辅，增强的目的是发现平扫遗漏小病灶可能。增强扫描阴性的标准是：前列腺无早期强化灶；虽有弥漫性强化但在T2W和DWI序列相应位置找不到病灶；虽有局灶强化但对应位置DWⅠ上提示增生表现。增强阳性标准是：早于邻近正常前列腺组织强化，与对应位置TWI和DWI上可疑病灶相符。根据2014年发布的Pl-RADS标准（临床有意义的前列腺癌的可能性评分方法）：1分：非常低，极不可能存在；2分：低，不可能存在；3分：中等，，可疑病变；4分：高，可能存在；5分：非常高，极有可能存在。4-5分者应行穿刺活检。外周带病变以DWI结果为主，移行带病变以T2W结果为主。3分可疑病灶，如果增强阳性则升级为4分。增强扫描对1、2、4、5分病变评分结果无影响。

肝血管瘤由肝血管发育异常、肝末梢血管扩张畸形所致，是肝脏最常见的实性良性占位病变。因为其发病率高，有大量关于肝血管瘤长期随访观察的文献报道，简便归纳，供读者参考。一、多数血管瘤发现时小于3cm，无症状。约40%以上的血管瘤会增大（比初始大小增加20%以上）。生长速度平均每年直径增加2mm或体积增加约17%，与初始发现血管瘤时的大小有关，小于2cm血管瘤长的最慢，8-10cm长的最快，超过10cm后，生长速度减缓。生长峰值在30岁以下，50岁后生长速度减低，与正常人生理发育规律相符。也就是说，从长周期角度看，血管瘤从增大-稳定-最终会缩小。因此绝大多数肝血管瘤，无论大小均可安全随访。只有极少数出现严重并发症和有明显症状者才需手术。二、肝血管瘤是良性病变，目前没有恶变的报道。如果血管瘤随访后发现恶变，更大可能是初始的血管瘤诊断有误。三、以前的观点认为:肝血管瘤与雌、孕激素相关，外源性雌激素或怀孕后会刺激肝血管瘤生长。但病理研究没有发现肝血管瘤上有雌、孕激素受体。大样本分析，男性与女性在肝血管瘤转归方面没有显著差异，即血管瘤的生长速度与性别无关。四、瘤体破裂出血是肝血管瘤手术的绝对指征，多见于外生性、巨大和带蒂血管瘤，发生率低。小血管瘤不会破裂出血。有明确临床症状的也是手术指征之一。症状产生与血管瘤占位效应刺激到肝包膜有关。疼痛症状为非特异性，与腹部、胃肠道病变症状有重叠。文献报道部分有症状患者经观察、检查后排除了与肝血管瘤有关，避免了手术。也有部分患者肝血瘤术后症状依旧存在。因此术前一定要明确症状与肝血管瘤的关系。

肝脏局灶性结节增生（FNH）是肝脏第二常见的实性良性病变（第一是血管瘤），年轻女性多见，3/4有口服避孕药史。FNH是肝细胞对血管发育异常或损伤的增生反应。FNH病灶大小多在0.6-10cm之间。MR典型表现为T1、T2与肝实质接近等信号，有分叶、无包膜，动脉期明显不均匀强化，中心瘢痕延迟强化。肝细胞特异造影剂（普美显）肝胆期呈高或等信号，此征象具有明确定性意义。不典型表现与肝腺瘤、肝癌难以区分，有时需穿刺活检定性。尽管已知FNH是良性病变，不会恶变，很多患者还是对FNH的发展及变化很关注。有关FNH的转归，文献报道不多，特别是大样本和长期随访的结果。本文归纳现有资料，给感兴趣的读者简单介绍一下。首先大部分FNH大小、形态保持长期稳定不变。约20-30%的病灶大小会有变化，其中90%是缩小甚至消失。随着年龄增长特别是绝经后，FNH有缩小趋势，推测与雌激素水平下降有关，据此可以解释为什么FNH多见于年轻人。FNH增大不多见，多见于接受过化疗、骨髓移植手术者。有怀孕后FNH增大的报道，但有不同观点。外源性雌激素能否导致FNH或引起其大小变化一直有争议，有服用雌激素史发现FNH，停用雌激素后FNH消失的个案报道，但没有其他文献证实。确诊FNH后会不会再长出新病灶？罕见。多数是本身肝脏有肝血管病变，如:布-加综合征、动静脉畸形等。仅见一例正常肝脏又新长出FNH报道。

血尿分镜下血尿和肉眼血尿，前者见于9-20%的健康人群，后者约20%存在恶性病变。CT是血尿检查的重要手段。CT平扫发现泌尿系结石的敏感性为98-100%。CT泌尿系成像（CTU）可同时“一站式”显示肾实质、全尿路及周围脏器病变。CTU扫描范围包括肾脏至膀胱整个腹盆腔。静脉注射造影剂后进行三期扫描后数据采用3D重建技术进行后处理。皮质期可观察肿瘤、血管病变，髓质期观察肾实质病变，肾盂期观察输尿管及膀胱病变。CTU的敏感性和特异性明显优于超声和传统肾盂造影（IⅤP），目前被公认为一线检查手段。CTU的缺点一是辐射剂量大，因设备和体型胖瘦不同为30-40mSⅤ，因此需要在风险和获益之间权衡利弊。多数医师和学术界认为CTU获益大于风险，推荐采用。二是CTU对膀胱表浅病变如早期肿瘤、炎症显示困难，对高风险（男性、40岁以上、吸烟，化学品暴露等）CTU阴性不能取代膀胱镜检查。因为担心一些肿瘤有较长时间的潜伏期，对于CTU和膀胱镜检查阴性的镜下血尿患者来说，特别关注下一步的复查和随访。目前观点是每年复查尿常规，连续两年，如果持续阳性，建议3-5年复查CTU及膀胱镜。给大家推荐一篇最新的文献（LisantiCJetal.AbdominalRadiology02Janary2023），作者对8465例CTU及膀胱镜阴性的镜下血尿病例进行长期随访观察（35个月以上）和队列研究，结果是泌尿系恶性病变发生率低于1%，结论是镜下血尿CTU及膀胱镜阴性者，除非又发生肉眼血尿，无需进一步进行泌尿系检查。当然这只是作者观点，仅供参考，具体方法还得听从主诊医师的建议。临床统计，女性镜下血尿者，无危险因素，发生恶性病变概率较低。

肾积水是由于泌尿系统梗阻及狹窄（结石、肿瘤、炎症、发育变异、邻近器官压迫、运动神经障碍等因素）导致尿液从肾盂排出受阻、潴留，引起肾盂和肾盏扩张。超声很容易发现肾积水，表现为肾门区液性暗区。但是壶腹型肾盂和肾盂旁囊肿的超声表现与肾积水相似，假阳性比例可达近30%。因此看到超声体检报告“肾积水”诊断时先不要过度紧张。壸腹型肾盂是先天发育变异，肾盂形态饱满，部分位于肾门外，所以又称肾外肾盂，发生率约10%。CT和MR很容易与肾积水区别。壶腹型肾盂属生理结构变异，无症状。不影响日常生活，符合参军、招飞标准。肾盂旁囊肿又称肾窦囊肿，包裹在肾盂外，发病原因不清，有遗传或变异及淋巴管扩张之说。通常无症状，个别可因囊肿增大、感染，压迫肾盂造成肾积水，压迫肾动脉出现腰疼和高血压症状。CT平扫上有时诊断困难，增强扫描肾盂期可见造影剂进入肾盂，而旁边囊肿无造影剂，两者不相通。总结一下，壶腹型肾盂属正常变异，无需关注。肾盂旁囊肿无症状无需治疗，随访即可。肾积水需进一步检查，查明原因进行针对治疗。

肾囊肿常见，发病原因不明。随年龄增长，发病率增加。传统观点认为，与复杂囊肿不同，单纯肾囊肿是良性病变，长期随访稳定不变或缓慢长大。这里指的单纯肾囊肿，影像表现为薄壁，壁光滑、无分隔及钙化和实性成分，均匀水样密度。但是随访中一旦发现肾囊肿有增大，不免会引起患者以下疑虑：一、增长速度？二、会否癌变？三、需要持续关注？由于缺少长期随访及大样本的研究支持，临床医生也只能根据各自经验做出不同回答。给大家分享一篇新发表的相关研究供参考。此研究182例，222个单纯肾囊肿，CT随访观察5－10年不等。结果是70％以上的病灶有增大，约1mm／年。其中约78％的病灶增大超过6％。约18％保持稳定，6－8％病灶有缩小及消失。没有发现恶变或进展为复杂囊肿的病例。结论是：多数囊肿随着时间推移会间断性增大，对于随访增大的单纯肾囊肿，如果无症状，无需关注，也不特别建议影像随访。文章中还提到囊肿缩小的原因不明，推测与外伤后破裂、出血吸收有关。以前曾有个案文献报告，单纯肾囊肿有恶变病例，目前认为是病灶本身是肾癌发生囊变误为单纯肾囊肿，当时检查手段未明确诊断。WentlandALetalAbdominalRadiology（2022）47：1124－1132

随着低剂量胸部CT体检的普及，加之新冠疫情筛查，胸部CT检查量急剧增加，肺小结节的发现率也明显增高。一旦发现肺内结节，患者就会非常不安，甚至出现较大的心理压力，其中不乏有些人四处就诊，反复检查。下面我们就聊一聊这个让人“充满不安”的肺结节。 肺结节的分类 影像学上直径小于等于3cm的肺内局灶性、类圆形或不规则密度增高影为结节，直径在1cm以内结节为小结节，直径小于6mm的结节为微结节。 根据密度不同，肺结节可分为两大类：实性结节和亚实性结节，后者可进一步细分为部分实性和纯磨玻璃样结节。 为什么会得肺结节 肺结节的发病原因目前并不是特别清楚，以下可能是常见诱因：周围环境中的灰尘、烟雾被吸入后免疫细胞吞噬后形成的“废墟”；肺部感染后免疫细胞和病菌战斗后形成的瘢痕等。这些废墟和瘢痕多在CT上表现为肺结节，就像我们脸上长的痘痘和痣一样，只有极少数是恶性细胞的增殖形成的肿瘤。 肺结节≠肺癌 肺结节与肺癌是不同的概念，两者间没有必然联系。肺结节仅仅是在影像学上的描述性术语，很多病导致可以造成肺结节的出现，多为良性病变，如肺良性肉芽肿、局灶性瘢痕、肺内淋巴结、肺泡内出血、感染等，当然也包括恶性病变，如原发性恶性肿瘤或者转移性病变。不同的良恶性病变早期影像学检查会有很多相似之处，仅根据单次影像学形态学征象是无法给出明确的答案的，因此随访是发现肺结节后最常用的临床策略，像肺泡内出血、感染等病变，再次复查时可能就会消失。 发现肺结节多长时间复查？ 下面是Fleischner协会2017年版更新指南，提供了明确的肺结节管理策略，以减少不必要的后续检查次数。但需要注意一下几点： 1）该指南仅适用于≥35岁群体； 2）不适用于有免疫缺陷、患有或可疑恶性肿瘤患者群体； 3）结节特征应在≤1.5 mm的薄层CT图像上进行评估； 4）手动测量结节的话，病变大小应基于结节长径与短径平均值（相同层面的长径和短径）或者结节体积；半自动测量的话，应保证随访过程中所用测量软件前后一致； 5）风险分层需同时基于患者本身和结节特征。 如何评估肺结节的良恶性风险？ 与肺结节良恶性相关的危险因素包括： ① 长期严重吸烟史； ② 暴露于石绵肺或放射性核素； ③ 肺癌病史； ④ 老年患者； ⑤ 性别（女性＞男性）； ⑥ 边缘毛刺； ⑦ 上叶分布； ⑧ 多发病灶； ⑨ 并存肺气肿和肺纤维化（特别是特发性肺纤维化）。 虽然研究报道肺内小结节具有一定恶性率（部分实性结节恶性率为63%，纯磨玻璃结节恶性率为18%，实性结节恶性率为7%），但对于一般体检人群，特别是35岁以下群体，发现直径小于6mm小结节恶性率都比较低，即使发现了“肺小结节”字样，大可不必“压力山大”。 最后送大家一首打油诗，祝各位身体健康，远离结节。 发现结节莫害怕， 良性居多恶性乏， 形态大小都关注， 低剂量CT定期查。 注 Fleischner协会 为了纪念著名放射学家Felix Fleischner，加强基础科学与临床医学在胸部疾病研究上的交流和提高，1969年8名放射学家联合创立了以Fleischner 命名的亚专科学会。Fleishner 学会是享誉世界的胸部影像学国际学术组织，其发布的一系列白皮书被作为胸部影像学领域的指南而广泛采用。