王俊医生的科普号

最近几天，有不少病友和同事咨询我：王大夫，我亲戚查出甲状腺结节，性质不太好，但本人又不太想手术，听说现在有一种有射频消融技术，只需要在B超观察下扎一针就完事了，效果不错又能免挨一刀，你觉得靠谱吗？ 咳咳，本人摆出一副老教授的样子清了清嗓子，认真的回答：不太靠谱，听我跟你慢慢道来什么是甲状腺的射频消融技术？超声引导下经皮热消融是一项在实时超声监测下通过穿刺设备使定位病灶产生热凝固坏死的治疗技术。随着甲状腺疾病发病率上升，超声引导下消融技术，尤其是射频消融技术应用最多最广，作为代表被应用于疾病的临床治疗中。它是一种微创的原位介入治疗，原理是利用波长为460～500 kHz的射频交变电流，通过射频针传递使组织中带电粒子产生高达15万次的高频振荡，高速震荡的摩擦将机械能转化成热能，当温度达到45～50℃时即可发生蛋白质凝固坏死甲状腺，从而达到肿瘤细胞固缩脱落并无菌性坏死的目的。通俗来讲，就是在B超指示下，用通电的细针插入肿瘤中央小范围局部加热，“烫死”肿瘤细胞。 2.射频消融有哪些优点？ a.微创无痛，不留疤痕：美啊！ b.方便快捷，随治随走：快啊！ 3.射频消融用于哪些甲状腺疾病呢？ 目前国际上知名临床中心主要将其应用于良性的实性结节的治疗（啊！这么少！） 4.听起来美美的一个技术，为啥你说治疗甲状腺恶性结节（癌）不靠谱呢？ 最牛B的回答：指南和共识不让啊！！！（指南和共识类似于某某产品使用说明书，你就照着好好干就行了，靠谱不走弯路） “不行不行，你还是得说说为啥，否则我想不通”，某些同学总是要打破砂锅问到底。 好吧，仔细听着哈。 首先．射频消融的本质是热能消融，这就需要一个既能达到肿瘤彻底消融，又不会对周围组织器官产生热损伤的安全边缘（收放自如！）。然而，甲状腺的体积较小，射频消融操作过程中不能明确喉返神经和甲状旁腺（这两个东东很重要啊，前面一个管你能不能好好讲话，后面一个管你是不是缺钙）等结构的解剖位置，所以一旦肿瘤靠近这些个结构，很容易一起烫伤出现并发症！！！（嗓子哑火，说话都吃力，更别说唱K啦；缺钙啦，一直吃钙片，好烦！） 其次，临床上常见的甲状腺微灶癌仅指肿瘤最大径<10 mm，并不意味着是早期癌，有的癌结节一旦浸润甲状腺周围组织，分期甚至还挺靠后的，而且术后病理学结果显示中央区淋巴结转移率接近40%。如果仅对原发灶行射频消融，治疗后有发生淋巴结转移的风险，相关的临床研究结果也证实了这一点。（捡了芝麻，丢了西瓜，ε=(′ο｀*)))唉） 第三，甲状腺恶性结节具有多灶性特点（到处长），单一的射频消融增加了癌灶残留可能（漏烧啦）；而由于多病灶进行反复的消融操作更麻烦：因为医生顾虑出现消融的并发症，往往会选择降低单次功率及控制安全边缘，于是又不可避免地增加肿瘤残留的风险。此外，目前国内外指南均认为甲状腺单叶切除（甲状腺类似于男士的领结，单叶切除意味着领结去掉一半）是治疗甲状腺微灶癌的最小切除范围，射频消融显然无法达到这一要求。 第四，假如消融不彻底导致癌灶残留会增加接盘医生二次手术的难度和风险（接盘侠的活不好干！）。笔者亲身经历二次手术中见甲状腺腺体均与颈前肌肉等周围组织存在不同程度粘连，分离困难，容易掉入陷阱。 第五，射频消融治疗后没有办法获取病理诊断结果：结节到底是恶性还是良性？如果是恶性的，到底是哪一种类型的癌？有木有转移啊？答：通通不晓得.....这样就没有办法审判，后续的治疗就无从谈起。 第六，目前从事甲状腺癌射频消融治疗的主要是非外科医师，对甲状腺癌的生物学行为和手术切除范围的适应证缺乏了解（专业的事情还是交给专业人士做吧！），因此不免存在盲目扩大射频消融对象的情况。有时候他们不仅将多灶癌作为治疗对象，甚至将存在中央区淋巴结转移的患者也作为治疗对象。更令人忧虑的是，非外科医师对喉返神经变异及其在气管食管沟内走行的多样性体会不深．这些都可能使射频消融治疗甲状腺癌的有效性和安全性大打折扣。 好了，讲了这么多，一句话：射频消融用于甲状腺癌（或疑似）的初始治疗尚不成熟．因此我个人不同意将射频消融用于可手术甲状腺癌的初始治疗。只有当患者不能耐受手术或不愿意接受手术时，方可将射频消融作为手术之外的另一可选治疗方案，但丑话要说在前头。

胃癌腹膜播散的检测是目前影像学技术的软肋 “满怀希望的开进去，垂头丧气的关上腹”，相信很多医生和病人家属都遇到过不少这种情况：所有的术前常规检查均提示病人是有把握获得手术治愈的机会，但是医生打开腹腔后，发现粟粒样的胃癌转移灶已经“洒满”了腹腔，病人丧失了手术治疗的可能。“早知道这样，就不让他（她）受这个罪了”常常听到病人家属感叹道，唏嘘之余，我们确实也注意到目前的影像学检查对胃癌腹膜播散的检测存在一定的盲区。胃癌腹膜播散的病灶直径往往小于结直肠癌及阑尾癌的腹膜播散结节，而目前的影像学技术难以发现5-8mm以及更小的腹膜播散病灶，尤其是小肠系膜的转移灶，其中最受胃外科医生欢迎的增强CT对直径小于5mm病灶的敏感性仅有11%。此外，由于胃癌腹膜播散结节生物学行为及代谢的特殊性，MRI以及号称“监测生命的雷达”的PET/CT对胃癌腹膜播散也不敏感，故术前通过影像学手段评估腹腔内的转移情况并进行PCI评分，其作用是有限的。日本一家研究胃癌腹膜播散的权威机构显示，在术前行CT检查判断PCI≤6分的44例病人中，术中真正PCI≤6分的病人仅有29例（66%），而这其中12例病人（41.3%）在术前的CT检查中PCI评分大于7分，因此对于PCI≤6分和明显良好预后的病人无法通过术前CT检查进行正确的诊断，可能导致病人无法得到及时正确的救治。 怎么办？随着医学科技的进步，微创外科治疗的理念已逐步深入人心。目前以腹腔镜外科为主体，胃肠外科已成为应用腹腔镜手术最多的领域，近来腹腔镜分期被引入到胃癌腹膜播散的诊断中；这项技术对诊断小肠系膜的转移病灶具备极高的准确性。据报道腹腔镜探查对腹膜播散的诊断准确率约为92%。国外一项研究显示，97例腹膜播散的胃癌病人实施了全面的腔镜探查，结果仅有2例病人（2.1%）降期，准确率近乎100%。 腹腔镜探查对胃癌腹膜播散有哪些优势？腹腔镜探查最主要的优势在于可以对腹腔内的转移情况进行PCI评分，了解腹膜转移的分布情况和大小，已经有研究证实腹腔镜PCI评分与开腹数据具备良好的相关性。通过腹腔镜活检可以获得确凿的组织学及细胞学依据，因而腹腔镜技术可成为评估新辅助腹腔内化疗疗效的可靠工具。近来通过腹腔镜进行腹腔温热化疗开始发展起来，两位西方研究者Facchiano和Valle报道了57例行腹腔镜温热化疗的病人，发现所有病人的腹水完全临床消退。腹腔镜温热化疗使得药物更好的渗透入腹膜肿瘤及腹膜中去，这是由于封闭的腹腔温热化疗产生较高的腹腔内压所致。同样来自上述日本权威机构的一项研究显示，25例胃癌腹膜播散的病人进行了腹腔镜下的腹腔温热化疗，平均手术时间为152分钟，术后平均住院日为10.7天，无病例死亡及并发症发生，一年的生存率为67%。由此看来，这种新技术对恶性腹水是一种安全有效的治疗手段。腹腔镜技术由于创伤微小，避免了巨大的腹壁切口，也避免了术后切口感染和裂开的风险，而这些并发症在晚期肿瘤患者中容易发生，且可进一步诱发腹腔感染、腹水漏出、电解质紊乱等其他并发症，导致全身情况恶化。

一、甲状腺结节4a类是个啥甲状腺结节4a类，就像是甲状腺里藏着的一个“小淘气”。甲状腺是我们身体里的一个重要腺体，它像一个蝴蝶形状的小卫士，守护在我们的脖子前面。而甲状腺结节4a类，是医生通过超声检查给结节的一个“小标签”，意思是这个结节有点“可疑”，它可能是个“坏家伙”，但也不一定哦。就像一个小朋友平时表现不太好，但也不一定是坏孩子，需要进一步观察和了解。二、医生是怎么揪出这个“小淘气”的（一）超声检查医生会用一种叫做超声的“神奇小工具”来检查甲状腺。超声就像一双“透视眼”，能够看到甲状腺里面的情况。医生拿着超声探头在脖子上轻轻滑动，就像在给甲状腺“拍照”。如果发现结节有微小钙化（就像结节里面有一些小小的“石头”），或者边界不清（结节的边缘不整齐，像是没有画好边框的图画），就可能会给它贴上4a类的“标签”。下面是一个超声检查甲状腺结节的动画，可以看到超声探头在甲状腺上移动，观察结节的形态、边界、回声等特征。超声检查就像是医生的“火眼金睛”，帮助我们发现甲状腺里的“小淘气”。（二）穿刺活检如果超声检查发现结节有点“可疑”，医生可能会用一种叫做穿刺活检的方法来进一步了解这个“小淘气”。穿刺活检就像是给结节“抽血化验”，不过不是抽血，而是用一根很细的针，从结节里抽出一些细胞，然后送到实验室去仔细检查这些细胞是不是“坏细胞”。穿刺活检的过程是在超声引导下进行的，这样医生就能准确地找到结节的位置，把针扎进去。下面是一张穿刺活检的插图，可以看到在超声引导下，细针穿刺进入结节内部，抽取细胞进行病理检查。穿刺活检就像是给结节做了一个“小体检”，帮助我们更清楚地了解它的“身份”。三、发现“小淘气”后怎么办（一）定期随访如果这个“小淘气”结节体积比较小，就像一颗小小的“小豆子”，而且没有让我们感觉不舒服，也没有家族里有类似“坏家伙”的历史，医生可能会建议我们定期随访。就像老师对一个表现不太好但也不确定是不是坏孩子的学生进行观察一样，每3到6个月就去复查一次超声，看看这个“小淘气”有没有变大、有没有变得更“坏”。（二）手术切除如果结节体积比较大，就像一颗“大葡萄”，或者有很多个“小淘气”凑在一起，或者和周围的组织“黏”在一起，或者穿刺活检结果显示它可能是“坏家伙”，医生可能会建议我们进行手术切除。手术就像是给甲状腺做一次“大扫除”，把“小淘气”结节清理掉，这样就能降低它变成“坏家伙”的风险。（三）消融治疗对于一些不适合手术或者不愿意手术的人，比如身体比较虚弱或者害怕手术的人，可以考虑消融治疗。消融治疗就像是给结节“做烤串”，用高温或者低温的方式，让结节组织“坏死”，这样结节就不会再“捣蛋”了。消融治疗是一种比较温和的治疗方法，就像用一种比较温和的方式让“小淘气”安静下来。（虽然个人不太喜欢）四、这个“小淘气”的未来怎么样甲状腺结节4a类的未来因人而异。就像每个“小淘气”的性格都不一样，有的可能会一直很安静，有的可能会变得“坏”起来。如果我们在发现它之后，及时找医生检查，采取合适的“管教”方法，大多数情况下都能让它变得“乖巧”。比如，有报道说有的人的甲状腺4a类结节在经过一年的“管教”后，就像一个被教育好的孩子一样，结节完全消失了。所以，当我们发现甲状腺结节4a类的时候，不要害怕，要像对待一个“小淘气”一样，耐心地去了解它、管理它。甲状腺结节4a类就像是甲状腺里的一个“小淘气”，虽然有点“可疑”，但并不可怕。我们发现了它之后，要像对待一个需要关注的孩子一样，积极配合医生进行检查和治疗。同时，我们也要像照顾自己的身体一样，定期体检、保持良好的生活习惯，这样就能让甲状腺里的“小淘气”不再捣蛋，让我们的身体更健康。希望这篇文章能帮助大家更好地了解甲状腺结节4a类，让大家不再害怕它。

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传统胃癌根治术虽然作为金标准还在许多医院开展，但随着医生技术的逐步成熟和腹腔镜设备的全面升级，腹腔镜胃癌根治术在相当一部分区域医疗中心大有赶超甚至取代传统手术的趋势，其中完全腹腔镜胃癌外科手术在保证淋巴清扫质量的前提下，在内镜下完成消化道的重建，最后仅通过约4-5cm的切口取出手术标本，尽可能减少对腹腔内环境的干扰，并具有一定的美观度，因而减少了病人的创伤，缩短了平均住院时间，我们的团队正在这条路上为健康中国继续努力！💪💪💪

扬州的一位患者朋友不幸诊断了胃体癌，靠近贲门，当地同行告知可行传统胃癌根治术。儿子通过一位老病人的关系联系到了我，希望能完成腹腔镜微创手术，入院后我们再次评估符合微创手术的标准。于是5天前我们进行了全腹腔镜下的全胃切除根治手术，整个手术的淋巴清扫和消化道重建都是在腹腔内完成的。腹腔镜下视野好，几乎无出血，术后病人疼痛等不适反应较轻。病理报告也提示清扫了足够数量的淋巴结。目前这位患者朋友已进食半流质，基本达到了出院的标准，这比10年前传统的全胃切除恢复时间几乎节省一半。这里也要感谢患者朋友的信任，他们的满意也是我们不断追求技术进步和革新的动力。🌹

常有患者拿着一张体检报告很慌张的拿来问我：医生怎么办？甲状腺生肿瘤了。 其实多数情况下大可不必慌张。从大街上随机拉10个人过来扫一扫B超，估计就能发现一半的朋友有结节。 从学术上讲，当甲状腺出现与周围组织能区分的肿块时就可称之为“甲状腺结节”，结节多数是良性，也可能会是恶性的。体检中的术语“占位”，特指那些挤压甲状腺周围组织的结节。 甲状腺结节的发病率虽然较高，但甲状腺结节多为良性，甲状腺癌仅约5%左右，当然部分结节后面是有可能恶变成甲状腺癌的。因此绝大多数患者要去专业的机构和医生确诊是否为良性结节，不能过于麻痹大意，注意随访。 1．超声报告中的“钙化”是癌么?甲状腺结节钙化被认为是钙质在结节内的沉着堆积，表现各有不同：有些是细小点状(≤1mm)的微钙化;有些是较大(>1mm)的粗钙化;有些则可呈环状的环状钙化。甲状腺结节钙化不一定就是癌，每种钙化类型恶性几率不同，大体上其恶性可能为微钙化>粗钙化>环状钙化。不过为了避免癌变，出现钙化时，一定要去正规医院进行专业检查和治疗。 2．怎样确诊甲状腺肿瘤?应该如何治疗?一般来说，甲状腺结节可以根据超声特点做出大致推测，而确诊需要细针穿刺细胞学、粗针穿刺或手术病理学结果。当超声出现中度到高度恶性可疑的表现时，可以选择上述方法进一步确诊。而一旦确诊为甲状腺恶性肿瘤，建议尽早进行手术治疗。 3.喉部或颈部的不适如干痒，咳嗽，疼痛等是否与甲状腺结节相关？ 多数情况下不相干！因为甲状腺是在气管和喉部浅面的一个器官，与喉部及气管内部的病变没有关系。以下两种情况：1.亚急性甲状腺炎；2.巨大的结节性甲状腺肿压迫气管会引起颈部的症状。因此在专业的医生排除甲状腺结节无关后，建议您进一步去五官科查喉部，或者去骨科看一下颈椎等排除是否为其他问题。

近期我的团队完成了一例甲状腺癌加同期双侧颈部淋巴结清扫，我们摒弃了传统的L型切口，只在原来弧形切口的基础上进行适当的延长，增加了患者术后的美观度且不影响我们手术的根治度和治疗效果。附图为患者的病理报告。