尹斌文医生的科普号

徐州市中医院普外科 微创外科 副主任中医师 尹斌文 主治医师 张璞患者，王XX，女，82岁，因“体检发现胆囊结石2年余，右上腹胀痛不适一月”入住我院微创外科，结合患者病史、体征、辅助检查结果，诊断“结石性胆囊炎”明确，完善相关检查，排除手术禁忌症后，予行腹腔镜胆囊切除术（LC），手术顺利，术后予以抗炎、保肝治疗，患者恢复良好，术后第二天即可下床活动，第三天恢复正常饮食，术后5天即康复出院。我国人口年龄结构正发生重大变化，老年人所占人口比例正逐年增高，越来越多的老年人胆石症患者接受了LC治疗。老年人胆囊炎，胆囊结石常合并冠心病、高血压、糖尿病及呼吸系统疾病，正确处理合并症，选择合适的手术时机对腹腔镜胆囊切除术（LC）的顺利进行及患者术后康复具有重要意义。1.注意病例选择 凡具有胆囊切除适应证的胆囊良性疾患，为LC的适应证，LC不应成为老年人的禁忌症，但应重视老年人伴随疾病对LC的影响，充分掌握其适应证和禁忌证。（1）发病时间，急性胆囊炎发病不超过72小时，或病程虽超过72小时，但仍在1周以内，且急性期病情已控制。在炎症早期胆囊壁水肿较轻，胆囊三角解剖和胆囊管分离均较容易，利于手术操作。急性胆囊炎病程已超过1周，又未经过任何正规治疗，胆囊壁水肿明显，胆囊三角解剖不清，不易手术。建议在炎症消退后4-6周后行LC术较合适。急性发作期LC宜早不宜迟，3天内及时LC者中转开腹率要比3天后者减少一半，其并发症和病死率低于急症开腹手术。（2）重视病史，患者如既往反复发作，症状明显，右上腹腹膜刺激征显著，胆囊明显肿大，手术难度大。（3）应常规术前b超检查，了解胆囊壁厚度，结石多少，有无结石嵌顿，术前判断手术难易。（4）强调术前MRCP的重要性，可了解胆管、胰管走向，有无解剖变异，排除胆总管占位性病变，利于指导手术。（5）若老年患者以消化不良、乏力、纳差、消瘦、贫血为主要症状，而胆囊结石症状轻或无，则应警惕是否合并有消化道肿瘤。（6）对患有严重的心肺系统或其他难以耐受全麻的疾病者应为LC的禁忌症。（7）合并有弥漫性腹膜炎，胆管炎，严重胰腺炎，晚期肝硬化，门脉高压症及凝血功能障碍，高度怀疑胆囊癌者应属LC的禁忌症。2.术前病人的处理（1）合并高血压者 入院后每天监测血压，血压120-130/80-90mmHg患者继续服用以前的药物，血压180/110mmHg以上的患者，请心内科会诊，调整用药，使术前血压稳定在150-160/90-100mmHg后即可手术。术前2~3天加用镇静药保证睡眠。（2）合并冠心病者 术前2~3天停用影响凝血机制的药物，如阿司匹林等；有心肌梗塞病史的患者术前须超声心动图检查了解心脏的功能情况，如射血分数，各心室及瓣膜的运动情况等。（3）合并呼吸系统疾病者 术前须行肺功能检查；吸烟者术前禁烟，行深呼吸增强通气功能。对轻、中度阻塞性肺功能障碍者术前给予抗炎、化痰、止咳、支气管扩张剂等治疗，使呼吸道保持通畅。（4）合并糖尿病者 术前常规皮下注射普通胰岛素，使空腹血糖控制在10mmol/L,尿糖（+）以下，无酮症酸中毒时行LC术，术后根据血糖、尿糖情况使用胰岛素和降糖类药物。3.术中处理①老年人药物代谢能力差，LC术中麻醉药物应适当减少，避免使用对肝、肾功能有损害，对呼吸循环功能影响较大的药物。术中严密监测心、肺功能，尽量缩短手术时间，手术由腹腔镜外科技术熟练的医师来完成。②置心脏起搏器的患者，术中禁用电凝、电钩等器械，以免影响心脏起搏器的功能，需要时用超声刀切除胆囊。③老年人腹壁松弛，气腹压力应控制在1.6kpa以下，建立气腹应缓慢，以减少气腹对循环呼吸的影响。④对于既往有腹部手术史，考虑有腹腔粘连者，可采用脐上或脐下小切口开放入腹，建立气腹。⑤术中如发现胆囊三角解剖异常或粘连解剖困难，可疑胆囊癌者，应及时中转开腹手术，避免医源性胆管损伤。4.术后处理LC结束后患者送入ICU病房，患者清醒后拔除气管插管，继续监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等各项指标。合并冠心病患者术后应连续静脉滴注硝酸甘油以预防心绞痛、心肌梗塞及致命性心律失常的发生。待病人进食后再逐步过渡到病人术前治疗冠心病的口服药。呼吸系统疾病合并者术后常规雾化吸入化痰治疗。由于LC创伤小，手术时间短，对老年患者打击和干扰轻，术后疼痛轻，胃肠功能恢复早，补液量少，住院时间短。LC引起的应激反应轻，较开腹手术，LC恢复快，避免长期卧床，减少了由此引发的心、脑、肺、周围血管等并发症。只要严格掌握手术适应症，加强围手术期的处理，加强术中、术后并发症的预防，老年人行LC手术是安全可行的。另外，由于胆囊炎症严重时，胆囊三角呈“冰冻状”，解剖困难，极易出现难以控制的出血、医源性胆管损伤以及心肺并发症，老年人一旦出现并发症其处理将相当棘手，后果不堪设想。故我们认为老年胆囊结石，尤其合并有胆囊息肉时，即使无胆囊炎症状，也应尽早积极行LC术。

随着人们生活水平的日益改善，广大女性愈来愈重视自身的健康。作为体现女性美丽所在的标志——乳房更加受到百般呵护。不久前，影艺界《红楼梦》林黛玉的扮演者陈晓旭因患乳腺癌过早离开人世，引起了轩然大波。这无疑给女性，尤其是白领阶层的靓女们敲了个警钟。霎时间女性蜂拥至医院，纷纷要求行乳房体检；众多女性自检发现乳房“肿块”则忧心忡忡，大多数女性担心自己的乳房肿块会发展成乳腺癌，茶不思，饭不香，夜不能寐。温州医学院附属第一医院肿瘤外科郭贵龙其实通常我们所见到的乳房肿块，只有很少部分是乳腺癌。在全世界范围内亚洲地区是乳腺癌的低发区，国内上海乳腺癌发病率最高，资料报道每100万人有46个乳腺癌患者。近年来，虽然乳腺癌的发病率在上升，但乳腺癌的死亡率呈下降趋势，归结原因有两个重要因素：第一，女性自我保护意识提高，医疗保障制度日益完善，乳腺癌诊疗手段的提高，导致乳腺癌早期发现率增高，有统计报道早期乳腺癌患者的5年存活率为86%；第二，乳腺癌治疗理念的更新伴随着综合治疗手段的提高，譬如：针对乳腺癌的分子靶向治疗已初步显现出优势，这种抗体能特异性结合乳腺癌细胞，从而杀死癌细胞；乳腺癌的手术也由大到小，对病人的创伤越来越小，治疗也更加人性化。乳腺癌的治疗也趋向于多手段、少痛苦、重美容、随人愿。大多数乳腺癌患者都是因发现乳房肿块来就诊的，但并不意味着乳房肿块就是癌，那么常见的乳房肿块有那些疾病呢？一般来说，乳房肿块可发生在多种疾病中，如：乳腺增生、乳腺纤维腺瘤、急性乳房炎、乳腺癌等，下面我们就谈一下如何识别乳房肿块。1)乳腺增生：由于生活水平的提高，生活节奏的加快，工作生活压力的增加，再加上过多使用含雌激素的化妆品。殊不知，雌激素是一把双刃剑，一方面它能使女性保持容颜，另一方面还能引起乳腺导管上皮细胞的增生，使其恶变。目前，乳腺增生的发生很普遍。我们门诊统计发现来就诊的女性70%-90%存在乳腺增生。许多女性都被医院提醒：“你的乳腺有些增生啊。”这让很多女士非常紧张，生怕与乳腺癌挂上钩。多数乳腺增生患者伴有乳房经前疼痛，月经结束后疼痛缓解，呈针刺样或胀痛，自检时发现乳房有许多结节或团块。有些女性采用不正确的手法，抓捏乳房，疑是“肿块”，其实不是肿块，为正常的乳腺腺体组织。如发现乳房结节或肿块可到正规医院的乳腺专科就诊。B超是一种无创伤、简便易行的诊断手段，通过B超检查能区分囊性、实性肿块，有无结节或肿块。大多数患者B超仅提示导管结构紊乱，这种情况不需特殊处理，每年定期到医院复查一次即可。如发现结节或肿块，细心的女性会注意B超描绘的每个字，譬如：结节或肿块边界不清，无明显包膜，内有点样强回声，或伴有血流丰富，这种情况应及早手术治疗。没有这些征象，建议行乳房的X线检查，如发现结节内有细纱样钙化，需手术治疗；否则每3-6个月复查一次。一般而言，乳腺增生并不是乳腺癌的癌前病变，乳腺增生发展成为乳腺癌的几率很小（1%-3%），有乳腺增生的女性大可不必紧张，只要注意调整自己的情绪，舒缓压力，再配合一些治疗，乳腺增生不会威胁健康的。2)乳腺纤维腺瘤：多发生于25岁左右的青年女士，多数女性来医院就诊时会告诉医生，她发现乳房有一“游走”的肿块，呈圆形或椭圆形，这正是纤维腺瘤的特征，结合B超较易作出诊断。另外，在妊娠期间纤维腺瘤会突然增大。治疗以手术切除为主。3)急性乳房炎：一般发生在哺乳妇女，尤其是初产妇，发生乳房炎时患者多有全身症状，如：寒战、发热。乳房局部皮肤发红、肿胀、有压痛，乳房可摸到一边界不清的肿块，早期治疗以抗菌素为主。一定要及早治疗，否则乳房会继发脓肿，需要外科切口引流，那样会留下永久的疤痕。4)乳腺癌：多数患者以乳房肿块来诊，多为无痛性肿块。医生常说痛的多数是小叶增生，不痛的则可能是癌。仔细检查会发现肿块很硬，边界不清，肿块不活动，B超提示肿块无包膜、内含丰富血流，光点样强回声；若行乳腺钼靶X线检查，可见针刺样钙化灶。有时我们会见到乳房皮肤呈“酒窝”征、桔皮样的外观，这些都是乳腺癌的特征性改变。对于早期乳腺癌，我们可以采用保留乳房的手术，重塑女性的美丽；有些女性会询问，如果肿块大于75px，那怎么办？我们还可以采用新辅助化疗（手术以前的化疗），肿瘤缩小后再行保留乳房的手术。以上均为常见乳房肿块的疾病，如发现肿块，及早到医院就诊。如果真发现乳腺肿块为乳腺癌，我们也应该面对现实，积极配合治疗，不要再出现第二个陈晓旭。人生本身充满了曲折、欢乐、痛苦，不可能一帆风顺，不管任何时候，我们都要积极面对。疾病并不可怕，最怕的是失掉生活的信心。

单纯性下肢静脉曲张主要发生于从事持久站立工作、体力活动强度高或久坐少动的人。其主要原因包括静脉壁软弱、静脉瓣膜功能缺陷以及浅静脉内压力增高几个方面。临床表现为下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲，如病情继续进展，当交通支静脉瓣膜破坏后，可出现足踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养障碍，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下硬结、湿疹甚至溃疡形成。所以当确诊为单纯性下肢静脉曲张后，建议根据病期及时治疗。治疗方面有以下几种：1.非手术疗法 包括穿弹力袜或使用弹力绷带，主要适用于病变比较局限，症状较轻患者；妊娠期发病患者；不能耐受手术治疗患者。2.手术疗法 手术是根本的治疗方法，具体手术方法包括三个方面：高位结扎大隐或小隐静脉；大隐或小隐静脉主干及曲张部分的剥脱；结扎离断功能不全的交通支静脉，对于有色素沉着或溃疡者尤其重要。关于交通支静脉的处理，我院目前推荐应用腹腔镜下交通支静脉离断手术（SEPS术），此术式利用现代高科技腹腔镜设备及超声刀系统，以微创方法离断下肢交通支静脉，具有安全、微创、疗效确切、并发症少等优点。3.硬化剂注射和压迫疗法 此方法目前仅作为手术治疗的辅助疗法，处理少量局限的病变或是手术残留的曲张静脉。中医中药方面目前针对下肢静脉曲张尚无行之有效的治疗方法。

1、腹股沟斜疝 疝囊经过愎壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进人阴囊，称为腹股沟斜疝（indirectinguinalhernia）。斜疝是最多见的腹外疝。 表现及诊断 腹股沟管外环处出现可复性肿块是最重要的临床表现最初在长期站立、行走或咳嗽时肿块沿腹股沟管斜行突向外环口。以后肿块逐渐增大并延伸进入阴囊。肿块上端狭小，下端宽大形状似梨，并似有一柄笠行伸入腹股沟管。肿块突出时有下坠或轻度酸胀感 检查时病人取平卧位，患侧髋部屈曲、内收松弛腹股沟部。顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。如再在腹股沟韧带中点上方50px处按压内环并令病人站立咳嗽，可阻止肿块突出，移去按压手指肿块即复出。如为不完全性斜疝，疝内容物未突出外环可用手指伸入外环口。令病人咳嗽即有冲击感。如为难复性疝检查时肿块较难或只能部分回纳。如肿块突出后不能回纳而发生嵌顿突出的疝块有剧烈疼痛，张力高，并有压痛如疝内容物为肠管，则有急性机械性肠梗阻的临床表现。 如嵌顿未解除疝内容物进而发生血运障碍，即转为绞窄性疝，肠管缺血坏死疝块有红、肿、热压痛等急性炎症表现，并有腹膜炎体症。有时全身感染高热、畏寒等症状极为明显，重者可并发感染性休克 斜疝的手术原则 是疝囊高位结扎和疝修补对患儿仅作疝囊高位结扎，以免影响精索和睾丸的发育和破坏腹股沟管的生理性掩闭机制。除非腹壁有巨大缺损一般很少施行疝成形术。 疝囊高位结扎：为了消灭残留的腹膜鞘状突必须在横断疝囊后，剥离其近端到内环，该处可见到腹膜外脂肪层其深面即为壁层腹膜。在此平面用丝线行疝囊颈高位结扎，远端疝囊一般不必切除囊口任其开放。 疝修补：随着斜疝的发展内环逐渐被撑大，腹膜强度进一步减弱。因此在疝囊高位结扎后必须行疝修补术疝修补应包括二个概念：即修补被撑大的内环，和修补腹股沟管的薄弱部位。在修补腹股沟管之前必须先探查和修补被撑大的内环否则复发将不可避免。为此，在疝囊高位强扎后必须继续解剖提睾肌将其在根部切断，更好地显露撑大的内环及凹间韧带，缝合凹间韧带使内环缩小以只能容纳精索通过为度腹股沟管薄弱部位修补的主要术式有以下几种：2、腹股沟直疝 疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊，为腹股沟直疝（directinguinalhernia）。斜疝是最多见的腹外疝。 （1）治疗措施 如无手术禁忌，原则上应手术治疗。鉴于直疝极少发生嵌顿，对年老体弱或伴其他慢性疾患不能耐受手术者，可用疝托以减轻症状。 由于直疝无明显疝囊颈和疝囊，术中只需切除松弛突出的腹膜。有时可转变成斜疝再高位结扎。修补可采用Madden法以增强腹横筋膜强度。亦可采用Bassini或Halsted法以增强腹股沟管后壁。必须指出，对于巨大直疝宜行McVay法而不宜采用Madden法。 （2）临床表现 直疝多见于中、老年体弱者。直疝一般并无明显症状，只在疝块外突时有轻微酸胀感。由于疝直接在黑氏三角顶出，疝环即黑氏三角薄弱区，较宽大，无明显疝囊颈，极少发生嵌顿。体格检查令患者站立，疝块即在耻骨结节外上方突出，呈半球状隆起。回纳后用手按压黑氏三角区能阻挡疝块复出。 (3)鉴别诊断 直疝不进入阴囊藉此可与斜疝鉴别。亦可在回纳疝块后按压内环，疝块仍然突出。在术中可根据疝环与腹壁下动脉的关系判断，直疝疝环位于腹壁下动脉内侧。3、股疝 临床表现： （1）.股部卵圆窝处突出肿块，伴胀痛，多见于中年以上妇女。 （2）.肿块不大，半球形，不易回纳。（3）.股疝容易嵌顿，嵌顿时除局部肿块变硬、疼痛加重外，常伴有较明显的急性机械性肠梗阻表现。 诊断依据： 中年以上妇女，股部卵窝处半球形肿块。 治疗原则： （1）.经腹股沟韧带上修补，主要用于巨大股疝或嵌顿、绞窄者。 （2）.经腹股沟韧带下修补，主要用于年老患者或较小股疝。4、脐疝腹腔内脏通过脐孔脱至皮下。脐疝是狗的常发病，疝内容物可能是镰状韧带、网膜或小肠。病因多见于先天性脐部发育缺陷，脐孔闭合不全，也可能由于出生后脐孔张力太大，脐带留得太短，或脐带感染所致。症状 脐部出现大小不等的圆形隆起，触摸柔软、无痛、无热，压迫可感觉到疝孔，挤压疝囊或动物背卧位时，疝内容物可还纳，挣扎或食后隆起增大，此种为可复性脐病。少数病例疝内容物发生粘连或嵌闭，触诊囊壁紧张，压迫或改变体位不能还纳疝内容物。若嵌闭的庙内容物是肠管，则表现急腹症症状。腹痛不安，饮食废绝，呕吐，发热，严重者可出现休克。 治疗 随着身体生长，有的能自行消退。脐疝则须手术整复。手术方法为将全身麻醉后取仰卧位保定，腹底部和疝囊周围做常规无菌消毒。在疝囊皮肤上做一梭形切口，打开疝囊，暴露疝内容物。如疝内容物无粘连，未嵌闭，则将之经病环还纳人腹腔，如与疝囊或疝环粘连，则仔细剥离粘连或将之切除（网膜、镰状韧带）。如果发生了嵌闭，先检查疝内容物（如肠管）是否已坏死，如未坏死，小心还纳。疝环过气胸小时，可扩大环后再还纳；如已坏死，则须切除坏死段肠管后行吻合术再还纳。修理庙环，闭合庙孔，缝合腹壁。 切口疝 切口疝之所以多见腹部纵行切口，是因为除腹直肌外腹壁各层肌肉及筋膜鞘膜等组织的纤维大体上，都是横形走行的纵行切口势必切断这些纤维；在缝合这些组织时，缝线容易在纤维间滑脱；已缝合的组织又经常受到肌肉的横向索引力而容易发生伤口裂开，此外纵行切口虽不致切断强有力的腹直肌，但因肋间神经可被切断其强度可能，因此而降低除上述解剖因素外手术操作不当，是导致切口疝的重要原因，其中最主要的是，切口感染所致腹壁组织破坏，（由此引起的腹部切口疝占全部病例的50％左右）共它如留置引流物过久，切口过长，以至切断肋间神经过多腹壁切口缝合不严密，手术中因麻醉效果不佳缝合时强行拉拢创缘而致组织撕裂等情况，均可导致切口疝的发生，手术后腹部明显胀气或肺部并发症，导致剧烈咳嗽而致腹内压骤增，也可使切口内层撕裂而发生切口疝，此外创口愈合不良也是个重要因素，如年迈营养差腹肌萎缩肥胖等。 预防切口疝的方法： 1手术前充分的准备 2手术后控制腹腔压力和剧烈活动 3避免伤口感染 4手术医生的缝合技术和缝合材料 5控制糖尿病和体重 6预防感冒保持大小便通常 7手术后用腹带保护伤口疝治疗的方法手术疗法 手术疗法有疝修补术、疝补片修补术、疝腹腔镜修补术三类 疝修补术：通过将缺损周围组织缝合修补疝环口 疝补片修补术：用一种补片材料覆盖缺损修补疝环口 疝腹腔镜修补术：是通过腔镜完成疝补片修补术三类手术疗法比较 疝传统修补术: 有1个大切口（长约6～8厘米）；需住院7～10天左右；常规抗感染；术后疼痛等不适多见；复发率约占20%左右；完全恢复时间普通疝约需3个月，特大疝约需6～12个月。 疝补片无张力修补术:有1个中等切口（长约4～6厘米）；需住院3～7天左右；常规抗感染；复发率约占1%左右；完全恢复时间普通疝约需1个月，特大疝约需3～6个月。 疝腹腔镜修补术:有3个小切口（长约1厘米）；需住院4～7天左右；常规抗感染；必须全麻，可有戳创置镜、气腹导致的损伤等并发症；复发率约占10%左右；完全恢复时间普通疝约需1个月，特大疝约需3～6个月。

疝气，即人体组织或器官一部分离开了原来的部位,通过人体间隙、缺损或薄弱部位进入另一部位。有脐疝、腹股沟直疝、斜疝、切口疝、手术复发疝、白线疝、股疝等种类。疝多是因为咳嗽、喷嚏、用力过度、腹部过肥、用力排便、妇女妊娠、小儿过度啼哭、老年腹壁强度退行性变等原因引起。 石家庄市第一医院胃肠肛肠外科于颖剑临床表现 分为腹股沟直疝、腹股沟斜疝、股疝、脐疝、白线疝、切口疝、嵌顿疝、绞窄疝等。一般症状：站立时突出，仰卧后消失，按压即可回入腹腔。但嵌顿疝、绞窄疝则有疼痛感且很难推回腹腔。疝若任其发展极易发生粘连和嵌顿，因此应及早接受治疗。 病理病因 大部分疝是由于人体内有长期存在的薄弱区。通常腹壁的薄弱区域是与生俱来的，会随着年龄的增长，遭受创伤或手术切口变得更薄。举重物或干重体力活会加剧疝的严重程度。虽然男性得疝气比女性更加普遍，但疝还是会发生在任何人身上，患病的因素有很多，包括会给腹壁增加额外压力的动作或活动，如:慢性咳嗽或哮喘，如吸烟者的咳嗽；肥胖；大小便时腹部受力；怀孕；举起重物时腹部受力疝的类型 （按患病部位来分） 腹股沟疝：此类疝可能出现、发生在任何年龄，但高峰发生在初期的童年时期，80%——90%发生在男孩，其次为老年人。 腹壁疝：这类疝主要发生在肚脐周边部位，妇女疝患者占多数。多数发生在20---50岁之间。 脐 疝：发生在肚脐，肚脐内部呈圆环凸起。脐疝10%----20%发生在婴儿、儿童，其次成年女性比较常见。 阴 疝（阴囊坠胀）：男士发生在阴囊部位，产生阴囊坠胀，严重时明显肿大，行走极为不便。女性发生在卵巢部位，使得下身明显肿大，伴有坠胀疼痛感。 切口疝：此类疝发生在早先原外科手术切口创伤疤痕部位。切口疝可能发生在外科手术几个月或几年后。症状 临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异。基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，开始肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳时出现，平卧或用手按压时块肿可自行回纳。一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。难复性疝在临床表现方面除胀痛稍重外。其主要特点是疝块不能完全回纳。 嵌顿性疝常发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时.临床上常表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送肿块不能使之回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿的内容物为大网膜，局部疼痛常轻轻微；如为肠管，不但局部疼痛明显，还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较小；多数病人的症状逐步加重，如不及时处理，终将成为绞窄性疝。肠管壁疝嵌顿时，由于局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，容易被忽略。疝的危害 疝首先影响患者的消化系统，从而出现下腹部坠胀、腹胀气、腹痛、便秘、营养吸收功能差、易疲劳和体质下降等症状。又由于腹股沟部与泌尿生殖系统相邻，所以老年患者易出现尿频、尿急、夜尿增多等膀胱或前列腺疾病；小孩则可因疝的挤压而影响睾丸的正常发育；而中青年患者则易导致性功能障碍。还由于疝囊内的肠管或网膜易受到挤压或碰撞引起炎性肿胀，致使疝回纳困难，导致疝嵌顿，出现肠梗阻、肠坏死等危险情况。

近年来，随着腹腔镜在普外科各病种广泛应用，我们开展了腹腔镜下交通支静脉离断术（SEPS术）治疗大隐静脉曲张及下肢静脉性溃疡，并取得了良好疗效。手术方法：采用连续硬膜麻醉，头低足高位，适当垫高膝部，先高位结扎离断大隐静脉各属支及主干，向下置入剥离子至膝下。于胫骨粗隆下胫骨内侧作一长约25px切口，置入直径25pxTrocar及腹腔镜，充入CO2 气体，再另作一小切口，置入直径12.5pxTrocar，钝性深筋膜下疏松组织，腹腔镜下直视探查到交通支静脉后，直接用超声刀离断，直至内踝上方，一般要离断3-6支。撤离腹腔镜，全程抽剥大隐静脉，分段缝扎小腿曲张浅表静脉。各例手术均获成功，术中无明显出血，术后肢体症状均消失，浅静脉曲张消失，溃疡愈合，下肢色素沉着明显消退。传统大隐静脉高位结扎、抽剥术虽然能打断下肢深浅静脉系统之间血液的“循环反流”，但对伴有交通支功能不全的患者疗效并不满意。传统交通支静脉结扎术（Linton手术）解决了阻断交通支静脉的问题，但此手术下肢切口长达250px以上，术中创伤大，术后易并发切口感染，切口不愈合，皮瓣下积液坏死等，故临床慎重应用。腹腔镜下下肢交通支静脉离断术（SEPS术）利用现代高科技腹腔镜设备及超声刀系统，以微创方法离断下肢交通支静脉，完全达到Linton手术同样疗效，而且切口小，距离病变皮肤远，有效避免了Linton手术的各种并发症。SEPS手术具有安全、微创、疗效确切等优点，必将成为治疗大隐静脉曲张及下肢静脉性溃疡的“金标准”。

我国人口年龄结构正发生重大变化，老年人所占人口比例正逐年增高，越来越多的老年人胆石症患者接受了LC治疗。老年人胆囊炎，胆囊结石常合并冠心病、高血压、糖尿病及呼吸系统疾病。正确处理合并症，选择合适的手术时机对腹腔镜胆囊切除术（LC）的顺利进行及患者术后康复具有重要意义。 1.注意病例选择 凡具有胆囊切除适应证的胆囊良性疾患，为LC的适应证，LC不应成为老年人的禁忌症，但应重视老年人伴随疾病对LC的影响，充分掌握其适应证和禁忌证。（1）发病时间，急性胆囊炎发病不超过72小时，或病程虽超过72小时，但仍在1周以内，且急性期病情已控制。在炎症早期胆囊壁水肿较轻，胆囊三角解剖和胆囊管分离均较容易，利于手术操作。急性胆囊炎病程已超过1周，又未经过任何正规治疗，胆囊壁水肿明显，胆囊三角解剖不清，不易手术。建议在炎症消退后4-6周后行LC术较合适。急性发作期LC宜早不宜迟，3天内及时LC者中转开腹率要比3天后者减少一半，其并发症和病死率低于急症开腹手术。（2）重视病史，患者如既往反复发作，症状明显，右上腹腹膜刺激征显著，胆囊明显肿大，手术难度大。（3）应常规术前b超检查，了解胆囊壁厚度，结石多少，有无结石嵌顿，术前判断手术难易。（4）强调术前MRCP的重要性，可了解胆管、胰管走向，有无解剖变异，排除胆总管占位性病变，利于指导手术。（5）若老年患者以消化不良、乏力、纳差、消瘦、贫血为主要症状，而胆囊结石症状轻或无，则应警惕是否合并有消化道肿瘤。（6）对患有严重的心肺系统或其他难以耐受全麻的疾病者应为LC的禁忌症。（7）合并有弥漫性腹膜炎，胆管炎，严重胰腺炎，晚期肝硬化，门脉高压症及凝血功能障碍，高度怀疑胆囊癌者应属LC的禁忌症。 2.术前病人的处理（1）合并高血压者 入院后每天监测血压，血压120-130/80-90mmHg患者继续服用以前的药物，血压180/110mmHg以上的患者，请心内科会诊，调整用药，使术前血压稳定在150-160/90-100mmHg后即可手术。术前2~3天加用镇静药保证睡眠。（2）合并冠心病者 术前2~3天停用影响凝血机制的药物，如阿司匹林等；有心肌梗塞病史的患者术前须超声心动图检查了解心脏的功能情况，如射血分数，各心室及瓣膜的运动情况等。（3）合并呼吸系统疾病者 术前须行肺功能检查；吸烟者术前禁烟，行深呼吸增强通气功能。对轻、中度阻塞性肺功能障碍者术前给予抗炎、化痰、止咳、支气管扩张剂等治疗，使呼吸道保持通畅。（4）合并糖尿病者 术前常规皮下注射普通胰岛素，使空腹血糖控制在10mmol/L,尿糖（+）以下，无酮症酸中毒时行LC术，术后根据血糖、尿糖情况使用胰岛素和降糖类药物。 3.术中处理①老年人药物代谢能力差，LC术中麻醉药物应适当减少，避免使用对肝、肾功能有损害，对呼吸循环功能影响较大的药物。术中严密监测心、肺功能，尽量缩短手术时间，手术由腹腔镜外科技术熟练的医师来完成。 ②置心脏起搏器的患者，术中禁用电凝、电钩等器械，以免影响心脏起搏器的功能，需要时用超声刀切除胆囊。③老年人腹壁松弛，气腹压力应控制在1.6kpa以下，建立气腹应缓慢，以减少气腹对循环呼吸的影响。④对于既往有腹部手术史，考虑有腹腔粘连者，可采用脐上或脐下小切口开放入腹，建立气腹。⑤术中如发现胆囊三角解剖异常或粘连解剖困难，可疑胆囊癌者，应及时中转开腹手术，避免医源性胆管损伤。4.术后处理LC结束后患者送入ICU病房，患者清醒后拔除气管插管，继续监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等各项指标。合并冠心病患者术后应连续静脉滴注硝酸甘油以预防心绞痛、心肌梗塞及致命性心律失常的发生。待病人进食后再逐步过渡到病人术前治疗冠心病的口服药。呼吸系统疾病合并者术后常规雾化吸入化痰治疗。由于LC创伤小，手术时间短，对老年患者打击和干扰轻，术后疼痛轻，胃肠功能恢复早，补液量少，住院时间短。LC引起的应激反应轻，较开腹手术，LC恢复快，避免长期卧床，减少了由此引发的心、脑、肺、周围血管等并发症。只要严格掌握手术适应症，加强围手术期的处理，加强术中、术后并发症的预防，老年人行LC手术是安全可行的。另外，由于胆囊炎症严重时，胆囊三角呈“冰冻状”，解剖困难，极易出现难以控制的出血、医源性胆管损伤以及心肺并发症，老年人一旦出现并发症其处理将相当棘手，后果不堪设想。故我们认为老年胆囊结石，尤其合并有胆囊息肉时，即使无胆囊炎症状，也应尽早积极行LC术。

1987年，法国医生Philippe Mouret首先完成了腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC)之后，随着相关器械、设备的研究和开发，腹腔镜技术在世界范围内得到了飞速的发展和深入的推广运用。微创医学理念已经被更多的外科医生所接受，并广泛应用到临床实践中。 微创医学理念是融合微创观念和微创人文的一种医学思想。微创外科（minimally invasive surgery,MIS)是在微创医学理念的指导下完成了从技术理念向服务理念的转变。代表了“以人为本”的人文主义理念，是“生物-社会-心理”新型医学模式的具体体现，它的精髓是以尽可能小的创伤，达到治愈疾病或缓解病痛的目的。与传统的手术方法相比，MIS更注意对病变区及其周围组织的保护，避免或最小化全身反应，降低并发症的发生，缩短治疗时间，使患者尽早康复。简言之，MIS是以最小的局部与全身附加损害为代价，换取最好的治疗效果。 从生物学观点看来，开放手术只是多了不可避免的切口疤痕，但是从社会-心理学的观点，切口疤痕所造成的心理创伤却是永恒的。微创外科不等于小切口，但微创手术多数是在小切口甚至是经皮穿刺的情况下完成的，这就涉及到对手术程序的概念转变。改变以往外科手术强调的“大切开、充分暴露”的原则，何况对于有些部位，如腹膜后、横膈下，切口再大也难以清晰显露病变的全貌，手术风险大而效果差，被视为手术“禁区”。而建立在现代内镜（软镜/硬镜）设备与图像技术基础上的可视化技术，解决了以往外科切口与显露之间的矛盾，即便是手术“禁区”，手术者也能清楚地看到病变及其周围结构，从而安全、准确和游刃有余地实现手术目的。 微创外科包括：1.内镜技术；2.腔镜技术；3.介入技术（包括放射和非放射）；4.其他技术（射频治疗实体肿瘤）。而与普外科有关的则为腔镜微创外科，内镜微创外科。具体表现为腹腔镜技术、NOTES及NOTUS。 如今，腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为了治疗胆囊结石的金标准，腹腔镜技术除了应用于肝胆、脾脏、胃肠、胰腺、甲状（旁）腺、疝等普外科疾病外，而且迅速延伸到妇科、泌尿外科等领域。就普外科而言，腹腔镜手术已拓展到了各个领域。在某些良性疾病治疗方面已经取代了传统的手术方式。在早-中期恶性肿瘤的治疗上，国内外大量的动物实验和临床研究表明，腹腔镜手术并不会增加肿瘤播散的发生率，同时能符合肿瘤根治的原则，完全达到与传统手术治疗相同的疗效，对病人的术后生存时间和疾病预后无特殊影响。而腹腔镜手术创伤小、恢复快，住院时间短等方面具有传统手术无可比拟的优越性。如今腹腔镜结直肠肿瘤切除术已经在世界范围内得到了普及，腹腔镜技术在早-中期胃癌、肝癌、小肠恶性肿瘤等也逐步在临床上得到了应用。 我院自1999年引进德国“狼”（wolf)牌腔镜设备，初级阶段2000年开始，开展腹腔镜胆囊切除术（LC),阑尾切除术（LA)，随着技术的不断成熟、设备的更新（目前我院已拥有奥林巴斯腔镜设备及超声刀、结扎束和切割吻合器等高端腔镜器械），腹腔镜手术范围迅速扩展，相继开展了结直肠癌根治术、胃间质瘤胃楔形切除术、疝修补术（TEP、TAPP术）、脾切除术（LS)、肝囊肿开窗术、胆总管切开取石术、胃穿孔修补术、食管裂孔疝修补术及甲状腺腺叶切除术等“高级”腹腔镜手术，标志着我院“高级”腹腔镜技术正在与国内同行同步发展。

胆囊炎胆结石是一种危害大众健康的常见病，多发病。女性发病率明显高于男性，年龄越大发病率越高。人群胆石发生率约为6.62%，40岁以上发生率约为10.16%。 胆囊位于肝脏下面的胆囊床中，容积约５０毫升左右，有胆囊管与但总管相连，胆囊管直径一般为0.2－0.3厘米，胆总管开口于十二指肠。 胆汁由肝脏分泌，胆囊主要起贮存、浓缩胆汁的作用。进食以后胆囊收缩将其贮存的胆汁经胆囊管、胆总管排入十二指肠以帮助消化。胆汁的成份主要是胆因醇、胆盐和磷脂，平时它们按一定比例形成微胶粒溶解状态。一旦这些成份发生改变，加上胆汁淤滞等原因，胆固醇可沉淀析出形成结石。 胆囊内发生结石后可无任何症状。当胆囊结石并发慢性胆囊炎后可产生类似“胃病”的症状，患者常有上腹饱胀消化不良等表现。据统计约６０－７０％的胆囊结石患者初期当“胃病”治疗。Ｂ超是诊断胆囊结石最可靠的方法，疑有“胃病”的患者均应行Ｂ超检查以排除胆囊结石，避免发生误诊误治。 当胆囊结石阻塞胆囊颈及胆囊管时可出现剧痛，并可放射至右肩及背部。并发急性化脓时可出现畏寒发热，严重时可发生胆囊穿孔并发腹膜炎而威胁患者生命。胆囊结石可排入胆管成为继发胆管结石，胆管炎，出现黄疸甚至并发急性胰腺炎使病情复杂化。 长期以来人们就在积极探索这种疾病的治疗方法。１９８２年英国医生实施首例剖腹胆囊切除术治疗胆囊结石获得成功，奠定了胆囊疾病手术治疗的基础。但由于手术相对痛苦大，恢复慢，病人和医生总希望能用非手术的方法来治疗胆结石，比如排石疗法。排石疗法可用于无胆管狭窄并发症的原发性胆管结石（指胆总管、肝管内结石），而胆囊结石数量少者一般较大，多数超过１－２厘米直径，不可能经直径只有0.2－0.3厘米的胆囊管排出。胆囊结石数量多者一般为苞米及花椒大小，既不易排出，亦难于排尽，况且排石时均产生疼痛，排入胆总管的结石如不能排入肠道反使病情复杂化。因此，胆囊结石一般不适于排石疗法。 在现阶段手术切除胆囊仍是胆囊结石疗效确切、满意和安全的冶疗方法。 1987年由法国医生Mouret首先施行腹腔镜胆囊切除术，以后迅速在世界范围内推广，是外科技术的重大进展。目前全世界已有几百万病人接受此种手术。国内已有数十万例成功的病例报导。这种手术只在腹部作3至４个0.5－1厘米的小口，用器械在腹内完成手术，损伤小，痛苦少术后恢复快，手术当晚即可下床，术后１天可进食，４天出院，１０天可恢复正常工作。这种手术深得广大患者及外科医生的欢迎。作者在江苏省徐州市中医院开展这种手术，目前已作该类手术数千例，效果良好。如今临床上已将腹腔镜胆囊切除术作为胆囊炎胆石症的首选手术，作为胆囊切除的金标准。 传统胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术 特别提醒：鉴于腹腔镜手术是一门较新的技术，所需设备诸如高清摄像头及显示器、能量平台、超声刀等价格昂贵且在不断更新改进，只有较大型的医院方能紧跟医学发展的步伐，始终为广大患者提供最安全可靠的医疗环境与技术,故敬请谨慎择院。

精索静脉曲张是男性青壮年常见病之一，多发于左侧，发病率10%~23%,均有不同程度的阴囊下坠，不适或婚后不育，体检确认阴囊内蚯蚓状的蔓状精索静脉丛，平卧时消失或减轻。有症状或精液异常伴有不育，排除继发性病变者均需手术治疗。 精索静脉曲张传统治疗方法为外科开放手术，此种术式切口较长，术中需做较多分离，手术时间长，若高位结扎不足易致精索静脉曲张复发或继续存在，影响疗效。 腹腔镜结扎精索动静脉，高位结扎睾丸动脉后睾丸组织仍可存活，不会造成睾丸萎缩，且无需分离提睾肌，避免了输精管动静脉、精索外血管及输精管损伤，有利于术后侧支循环的建立恢复。腹腔镜通过腹腔径路自内环口以上2~3cm处或此处以上结扎精索血管，此处精索静脉一般已汇合成1~2支，故不易漏扎，复发率大为降低。而且腹腔镜进入腹腔后精索静脉便清晰可见，加上腹腔镜的放大作用，解剖更加清楚，术中无需分离精索动静脉，不切断血管，故手术操作更简便，出血量极少，大大缩短手术时间。 腹腔镜精索静脉高位结扎术具有创伤小、痛苦轻、切口美容效果好、恢复快、复发率低等诸多优点，而且在不增加切口的同时可处理双侧病变，其优越性已被广大医患所接受并得到广泛开展。