徐州中医院急诊科科普号

单纯性下肢静脉曲张主要发生于从事持久站立工作、体力活动强度高或久坐少动的人。其主要原因包括静脉壁软弱、静脉瓣膜功能缺陷以及浅静脉内压力增高几个方面。临床表现为下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲，如病情继续进展，当交通支静脉瓣膜破坏后，可出现足踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养障碍，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下硬结、湿疹甚至溃疡形成。所以当确诊为单纯性下肢静脉曲张后，建议根据病期及时治疗。治疗方面有以下几种：1.非手术疗法 包括穿弹力袜或使用弹力绷带，主要适用于病变比较局限，症状较轻患者；妊娠期发病患者；不能耐受手术治疗患者。2.手术疗法 手术是根本的治疗方法，具体手术方法包括三个方面：高位结扎大隐或小隐静脉；大隐或小隐静脉主干及曲张部分的剥脱；结扎离断功能不全的交通支静脉，对于有色素沉着或溃疡者尤其重要。关于交通支静脉的处理，我院目前推荐应用腹腔镜下交通支静脉离断手术（SEPS术），此术式利用现代高科技腹腔镜设备及超声刀系统，以微创方法离断下肢交通支静脉，具有安全、微创、疗效确切、并发症少等优点。3.硬化剂注射和压迫疗法 此方法目前仅作为手术治疗的辅助疗法，处理少量局限的病变或是手术残留的曲张静脉。中医中药方面目前针对下肢静脉曲张尚无行之有效的治疗方法。

1、腹股沟斜疝 疝囊经过愎壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进人阴囊，称为腹股沟斜疝（indirectinguinalhernia）。斜疝是最多见的腹外疝。 表现及诊断 腹股沟管外环处出现可复性肿块是最重要的临床表现最初在长期站立、行走或咳嗽时肿块沿腹股沟管斜行突向外环口。以后肿块逐渐增大并延伸进入阴囊。肿块上端狭小，下端宽大形状似梨，并似有一柄笠行伸入腹股沟管。肿块突出时有下坠或轻度酸胀感 检查时病人取平卧位，患侧髋部屈曲、内收松弛腹股沟部。顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。如再在腹股沟韧带中点上方50px处按压内环并令病人站立咳嗽，可阻止肿块突出，移去按压手指肿块即复出。如为不完全性斜疝，疝内容物未突出外环可用手指伸入外环口。令病人咳嗽即有冲击感。如为难复性疝检查时肿块较难或只能部分回纳。如肿块突出后不能回纳而发生嵌顿突出的疝块有剧烈疼痛，张力高，并有压痛如疝内容物为肠管，则有急性机械性肠梗阻的临床表现。 如嵌顿未解除疝内容物进而发生血运障碍，即转为绞窄性疝，肠管缺血坏死疝块有红、肿、热压痛等急性炎症表现，并有腹膜炎体症。有时全身感染高热、畏寒等症状极为明显，重者可并发感染性休克 斜疝的手术原则 是疝囊高位结扎和疝修补对患儿仅作疝囊高位结扎，以免影响精索和睾丸的发育和破坏腹股沟管的生理性掩闭机制。除非腹壁有巨大缺损一般很少施行疝成形术。 疝囊高位结扎：为了消灭残留的腹膜鞘状突必须在横断疝囊后，剥离其近端到内环，该处可见到腹膜外脂肪层其深面即为壁层腹膜。在此平面用丝线行疝囊颈高位结扎，远端疝囊一般不必切除囊口任其开放。 疝修补：随着斜疝的发展内环逐渐被撑大，腹膜强度进一步减弱。因此在疝囊高位结扎后必须行疝修补术疝修补应包括二个概念：即修补被撑大的内环，和修补腹股沟管的薄弱部位。在修补腹股沟管之前必须先探查和修补被撑大的内环否则复发将不可避免。为此，在疝囊高位强扎后必须继续解剖提睾肌将其在根部切断，更好地显露撑大的内环及凹间韧带，缝合凹间韧带使内环缩小以只能容纳精索通过为度腹股沟管薄弱部位修补的主要术式有以下几种：2、腹股沟直疝 疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊，为腹股沟直疝（directinguinalhernia）。斜疝是最多见的腹外疝。 （1）治疗措施 如无手术禁忌，原则上应手术治疗。鉴于直疝极少发生嵌顿，对年老体弱或伴其他慢性疾患不能耐受手术者，可用疝托以减轻症状。 由于直疝无明显疝囊颈和疝囊，术中只需切除松弛突出的腹膜。有时可转变成斜疝再高位结扎。修补可采用Madden法以增强腹横筋膜强度。亦可采用Bassini或Halsted法以增强腹股沟管后壁。必须指出，对于巨大直疝宜行McVay法而不宜采用Madden法。 （2）临床表现 直疝多见于中、老年体弱者。直疝一般并无明显症状，只在疝块外突时有轻微酸胀感。由于疝直接在黑氏三角顶出，疝环即黑氏三角薄弱区，较宽大，无明显疝囊颈，极少发生嵌顿。体格检查令患者站立，疝块即在耻骨结节外上方突出，呈半球状隆起。回纳后用手按压黑氏三角区能阻挡疝块复出。 (3)鉴别诊断 直疝不进入阴囊藉此可与斜疝鉴别。亦可在回纳疝块后按压内环，疝块仍然突出。在术中可根据疝环与腹壁下动脉的关系判断，直疝疝环位于腹壁下动脉内侧。3、股疝 临床表现： （1）.股部卵圆窝处突出肿块，伴胀痛，多见于中年以上妇女。 （2）.肿块不大，半球形，不易回纳。（3）.股疝容易嵌顿，嵌顿时除局部肿块变硬、疼痛加重外，常伴有较明显的急性机械性肠梗阻表现。 诊断依据： 中年以上妇女，股部卵窝处半球形肿块。 治疗原则： （1）.经腹股沟韧带上修补，主要用于巨大股疝或嵌顿、绞窄者。 （2）.经腹股沟韧带下修补，主要用于年老患者或较小股疝。4、脐疝腹腔内脏通过脐孔脱至皮下。脐疝是狗的常发病，疝内容物可能是镰状韧带、网膜或小肠。病因多见于先天性脐部发育缺陷，脐孔闭合不全，也可能由于出生后脐孔张力太大，脐带留得太短，或脐带感染所致。症状 脐部出现大小不等的圆形隆起，触摸柔软、无痛、无热，压迫可感觉到疝孔，挤压疝囊或动物背卧位时，疝内容物可还纳，挣扎或食后隆起增大，此种为可复性脐病。少数病例疝内容物发生粘连或嵌闭，触诊囊壁紧张，压迫或改变体位不能还纳疝内容物。若嵌闭的庙内容物是肠管，则表现急腹症症状。腹痛不安，饮食废绝，呕吐，发热，严重者可出现休克。 治疗 随着身体生长，有的能自行消退。脐疝则须手术整复。手术方法为将全身麻醉后取仰卧位保定，腹底部和疝囊周围做常规无菌消毒。在疝囊皮肤上做一梭形切口，打开疝囊，暴露疝内容物。如疝内容物无粘连，未嵌闭，则将之经病环还纳人腹腔，如与疝囊或疝环粘连，则仔细剥离粘连或将之切除（网膜、镰状韧带）。如果发生了嵌闭，先检查疝内容物（如肠管）是否已坏死，如未坏死，小心还纳。疝环过气胸小时，可扩大环后再还纳；如已坏死，则须切除坏死段肠管后行吻合术再还纳。修理庙环，闭合庙孔，缝合腹壁。 切口疝 切口疝之所以多见腹部纵行切口，是因为除腹直肌外腹壁各层肌肉及筋膜鞘膜等组织的纤维大体上，都是横形走行的纵行切口势必切断这些纤维；在缝合这些组织时，缝线容易在纤维间滑脱；已缝合的组织又经常受到肌肉的横向索引力而容易发生伤口裂开，此外纵行切口虽不致切断强有力的腹直肌，但因肋间神经可被切断其强度可能，因此而降低除上述解剖因素外手术操作不当，是导致切口疝的重要原因，其中最主要的是，切口感染所致腹壁组织破坏，（由此引起的腹部切口疝占全部病例的50％左右）共它如留置引流物过久，切口过长，以至切断肋间神经过多腹壁切口缝合不严密，手术中因麻醉效果不佳缝合时强行拉拢创缘而致组织撕裂等情况，均可导致切口疝的发生，手术后腹部明显胀气或肺部并发症，导致剧烈咳嗽而致腹内压骤增，也可使切口内层撕裂而发生切口疝，此外创口愈合不良也是个重要因素，如年迈营养差腹肌萎缩肥胖等。 预防切口疝的方法： 1手术前充分的准备 2手术后控制腹腔压力和剧烈活动 3避免伤口感染 4手术医生的缝合技术和缝合材料 5控制糖尿病和体重 6预防感冒保持大小便通常 7手术后用腹带保护伤口疝治疗的方法手术疗法 手术疗法有疝修补术、疝补片修补术、疝腹腔镜修补术三类 疝修补术：通过将缺损周围组织缝合修补疝环口 疝补片修补术：用一种补片材料覆盖缺损修补疝环口 疝腹腔镜修补术：是通过腔镜完成疝补片修补术三类手术疗法比较 疝传统修补术: 有1个大切口（长约6～8厘米）；需住院7～10天左右；常规抗感染；术后疼痛等不适多见；复发率约占20%左右；完全恢复时间普通疝约需3个月，特大疝约需6～12个月。 疝补片无张力修补术:有1个中等切口（长约4～6厘米）；需住院3～7天左右；常规抗感染；复发率约占1%左右；完全恢复时间普通疝约需1个月，特大疝约需3～6个月。 疝腹腔镜修补术:有3个小切口（长约1厘米）；需住院4～7天左右；常规抗感染；必须全麻，可有戳创置镜、气腹导致的损伤等并发症；复发率约占10%左右；完全恢复时间普通疝约需1个月，特大疝约需3～6个月。

随着人们生活水平的日益改善，广大女性愈来愈重视自身的健康。作为体现女性美丽所在的标志——乳房更加受到百般呵护。不久前，影艺界《红楼梦》林黛玉的扮演者陈晓旭因患乳腺癌过早离开人世，引起了轩然大波。这无疑给女性，尤其是白领阶层的靓女们敲了个警钟。霎时间女性蜂拥至医院，纷纷要求行乳房体检；众多女性自检发现乳房“肿块”则忧心忡忡，大多数女性担心自己的乳房肿块会发展成乳腺癌，茶不思，饭不香，夜不能寐。温州医学院附属第一医院肿瘤外科郭贵龙其实通常我们所见到的乳房肿块，只有很少部分是乳腺癌。在全世界范围内亚洲地区是乳腺癌的低发区，国内上海乳腺癌发病率最高，资料报道每100万人有46个乳腺癌患者。近年来，虽然乳腺癌的发病率在上升，但乳腺癌的死亡率呈下降趋势，归结原因有两个重要因素：第一，女性自我保护意识提高，医疗保障制度日益完善，乳腺癌诊疗手段的提高，导致乳腺癌早期发现率增高，有统计报道早期乳腺癌患者的5年存活率为86%；第二，乳腺癌治疗理念的更新伴随着综合治疗手段的提高，譬如：针对乳腺癌的分子靶向治疗已初步显现出优势，这种抗体能特异性结合乳腺癌细胞，从而杀死癌细胞；乳腺癌的手术也由大到小，对病人的创伤越来越小，治疗也更加人性化。乳腺癌的治疗也趋向于多手段、少痛苦、重美容、随人愿。大多数乳腺癌患者都是因发现乳房肿块来就诊的，但并不意味着乳房肿块就是癌，那么常见的乳房肿块有那些疾病呢？一般来说，乳房肿块可发生在多种疾病中，如：乳腺增生、乳腺纤维腺瘤、急性乳房炎、乳腺癌等，下面我们就谈一下如何识别乳房肿块。1)乳腺增生：由于生活水平的提高，生活节奏的加快，工作生活压力的增加，再加上过多使用含雌激素的化妆品。殊不知，雌激素是一把双刃剑，一方面它能使女性保持容颜，另一方面还能引起乳腺导管上皮细胞的增生，使其恶变。目前，乳腺增生的发生很普遍。我们门诊统计发现来就诊的女性70%-90%存在乳腺增生。许多女性都被医院提醒：“你的乳腺有些增生啊。”这让很多女士非常紧张，生怕与乳腺癌挂上钩。多数乳腺增生患者伴有乳房经前疼痛，月经结束后疼痛缓解，呈针刺样或胀痛，自检时发现乳房有许多结节或团块。有些女性采用不正确的手法，抓捏乳房，疑是“肿块”，其实不是肿块，为正常的乳腺腺体组织。如发现乳房结节或肿块可到正规医院的乳腺专科就诊。B超是一种无创伤、简便易行的诊断手段，通过B超检查能区分囊性、实性肿块，有无结节或肿块。大多数患者B超仅提示导管结构紊乱，这种情况不需特殊处理，每年定期到医院复查一次即可。如发现结节或肿块，细心的女性会注意B超描绘的每个字，譬如：结节或肿块边界不清，无明显包膜，内有点样强回声，或伴有血流丰富，这种情况应及早手术治疗。没有这些征象，建议行乳房的X线检查，如发现结节内有细纱样钙化，需手术治疗；否则每3-6个月复查一次。一般而言，乳腺增生并不是乳腺癌的癌前病变，乳腺增生发展成为乳腺癌的几率很小（1%-3%），有乳腺增生的女性大可不必紧张，只要注意调整自己的情绪，舒缓压力，再配合一些治疗，乳腺增生不会威胁健康的。2)乳腺纤维腺瘤：多发生于25岁左右的青年女士，多数女性来医院就诊时会告诉医生，她发现乳房有一“游走”的肿块，呈圆形或椭圆形，这正是纤维腺瘤的特征，结合B超较易作出诊断。另外，在妊娠期间纤维腺瘤会突然增大。治疗以手术切除为主。3)急性乳房炎：一般发生在哺乳妇女，尤其是初产妇，发生乳房炎时患者多有全身症状，如：寒战、发热。乳房局部皮肤发红、肿胀、有压痛，乳房可摸到一边界不清的肿块，早期治疗以抗菌素为主。一定要及早治疗，否则乳房会继发脓肿，需要外科切口引流，那样会留下永久的疤痕。4)乳腺癌：多数患者以乳房肿块来诊，多为无痛性肿块。医生常说痛的多数是小叶增生，不痛的则可能是癌。仔细检查会发现肿块很硬，边界不清，肿块不活动，B超提示肿块无包膜、内含丰富血流，光点样强回声；若行乳腺钼靶X线检查，可见针刺样钙化灶。有时我们会见到乳房皮肤呈“酒窝”征、桔皮样的外观，这些都是乳腺癌的特征性改变。对于早期乳腺癌，我们可以采用保留乳房的手术，重塑女性的美丽；有些女性会询问，如果肿块大于75px，那怎么办？我们还可以采用新辅助化疗（手术以前的化疗），肿瘤缩小后再行保留乳房的手术。以上均为常见乳房肿块的疾病，如发现肿块，及早到医院就诊。如果真发现乳腺肿块为乳腺癌，我们也应该面对现实，积极配合治疗，不要再出现第二个陈晓旭。人生本身充满了曲折、欢乐、痛苦，不可能一帆风顺，不管任何时候，我们都要积极面对。疾病并不可怕，最怕的是失掉生活的信心。

疝气，即人体组织或器官一部分离开了原来的部位,通过人体间隙、缺损或薄弱部位进入另一部位。有脐疝、腹股沟直疝、斜疝、切口疝、手术复发疝、白线疝、股疝等种类。疝多是因为咳嗽、喷嚏、用力过度、腹部过肥、用力排便、妇女妊娠、小儿过度啼哭、老年腹壁强度退行性变等原因引起。 石家庄市第一医院胃肠肛肠外科于颖剑临床表现 分为腹股沟直疝、腹股沟斜疝、股疝、脐疝、白线疝、切口疝、嵌顿疝、绞窄疝等。一般症状：站立时突出，仰卧后消失，按压即可回入腹腔。但嵌顿疝、绞窄疝则有疼痛感且很难推回腹腔。疝若任其发展极易发生粘连和嵌顿，因此应及早接受治疗。 病理病因 大部分疝是由于人体内有长期存在的薄弱区。通常腹壁的薄弱区域是与生俱来的，会随着年龄的增长，遭受创伤或手术切口变得更薄。举重物或干重体力活会加剧疝的严重程度。虽然男性得疝气比女性更加普遍，但疝还是会发生在任何人身上，患病的因素有很多，包括会给腹壁增加额外压力的动作或活动，如:慢性咳嗽或哮喘，如吸烟者的咳嗽；肥胖；大小便时腹部受力；怀孕；举起重物时腹部受力疝的类型 （按患病部位来分） 腹股沟疝：此类疝可能出现、发生在任何年龄，但高峰发生在初期的童年时期，80%——90%发生在男孩，其次为老年人。 腹壁疝：这类疝主要发生在肚脐周边部位，妇女疝患者占多数。多数发生在20---50岁之间。 脐 疝：发生在肚脐，肚脐内部呈圆环凸起。脐疝10%----20%发生在婴儿、儿童，其次成年女性比较常见。 阴 疝（阴囊坠胀）：男士发生在阴囊部位，产生阴囊坠胀，严重时明显肿大，行走极为不便。女性发生在卵巢部位，使得下身明显肿大，伴有坠胀疼痛感。 切口疝：此类疝发生在早先原外科手术切口创伤疤痕部位。切口疝可能发生在外科手术几个月或几年后。症状 临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异。基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，开始肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳时出现，平卧或用手按压时块肿可自行回纳。一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。难复性疝在临床表现方面除胀痛稍重外。其主要特点是疝块不能完全回纳。 嵌顿性疝常发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时.临床上常表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送肿块不能使之回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿的内容物为大网膜，局部疼痛常轻轻微；如为肠管，不但局部疼痛明显，还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较小；多数病人的症状逐步加重，如不及时处理，终将成为绞窄性疝。肠管壁疝嵌顿时，由于局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，容易被忽略。疝的危害 疝首先影响患者的消化系统，从而出现下腹部坠胀、腹胀气、腹痛、便秘、营养吸收功能差、易疲劳和体质下降等症状。又由于腹股沟部与泌尿生殖系统相邻，所以老年患者易出现尿频、尿急、夜尿增多等膀胱或前列腺疾病；小孩则可因疝的挤压而影响睾丸的正常发育；而中青年患者则易导致性功能障碍。还由于疝囊内的肠管或网膜易受到挤压或碰撞引起炎性肿胀，致使疝回纳困难，导致疝嵌顿，出现肠梗阻、肠坏死等危险情况。

近年来，随着腹腔镜在普外科各病种广泛应用，我们开展了腹腔镜下交通支静脉离断术（SEPS术）治疗大隐静脉曲张及下肢静脉性溃疡，并取得了良好疗效。手术方法：采用连续硬膜麻醉，头低足高位，适当垫高膝部，先高位结扎离断大隐静脉各属支及主干，向下置入剥离子至膝下。于胫骨粗隆下胫骨内侧作一长约25px切口，置入直径25pxTrocar及腹腔镜，充入CO2 气体，再另作一小切口，置入直径12.5pxTrocar，钝性深筋膜下疏松组织，腹腔镜下直视探查到交通支静脉后，直接用超声刀离断，直至内踝上方，一般要离断3-6支。撤离腹腔镜，全程抽剥大隐静脉，分段缝扎小腿曲张浅表静脉。各例手术均获成功，术中无明显出血，术后肢体症状均消失，浅静脉曲张消失，溃疡愈合，下肢色素沉着明显消退。传统大隐静脉高位结扎、抽剥术虽然能打断下肢深浅静脉系统之间血液的“循环反流”，但对伴有交通支功能不全的患者疗效并不满意。传统交通支静脉结扎术（Linton手术）解决了阻断交通支静脉的问题，但此手术下肢切口长达250px以上，术中创伤大，术后易并发切口感染，切口不愈合，皮瓣下积液坏死等，故临床慎重应用。腹腔镜下下肢交通支静脉离断术（SEPS术）利用现代高科技腹腔镜设备及超声刀系统，以微创方法离断下肢交通支静脉，完全达到Linton手术同样疗效，而且切口小，距离病变皮肤远，有效避免了Linton手术的各种并发症。SEPS手术具有安全、微创、疗效确切等优点，必将成为治疗大隐静脉曲张及下肢静脉性溃疡的“金标准”。

诸多香药、治疗丹毒丹毒是急性感染性疾病，多易复发。前驱症状有突然发热、寒战、不适和恶心。数小时到1天后出现红斑，并进行性扩大，界限清楚。患处皮肤色红、肿胀，皮肤温度高、并出现硬结和非凹陷性水肿，受累部位有触痛、灼痛，常见相关淋巴结肿大，或伴有淋巴管炎。也可出现水疱、脓疱或小面积的出血性坏死，好发于小腿、颜面部。丹毒反复发作可引起持续性局部淋巴水肿，最后结果是永久性肥厚性纤维化，称为慢性链球菌性淋巴水肿。丹毒的治疗多选青霉素类，疗程10-14天。对青霉素过敏者可选用喹诺酮类、氨基甙类抗菌药物。复发性丹毒患者在淋巴管炎的活动期间，大剂量抗菌药物治疗有效，但需要持续用药较长时间以取得完全效果。患者因为病程长，临床长期抗生素的运用多出现耐药、反复发作病人其效果欠佳。针对复发性丹毒，笔者结合临床经验，予诸多香药，辨证化裁：药物选择藿香、丁香、木香、沉香、檀香为主药，佐以银花、连翘、独活、桑寄生等随证加减。上方每日一剂，水煎前两次内服，第三次外洗患处。另嘱咐患者注意休息，抬高患肢，少食辛辣刺激之品。上述丹毒患者，均未使用抗生素。曾治家住云龙公园附近某某，丹毒反复发作多年，每年发作多次，发作时局部红肿热痛，伴随淋巴结肿大。就诊时恶寒发热，全身不适，头晕头痛，脘腹胀满，左侧下肢胫前皮肤光亮、红肿焮赤、灼热疼痛，左侧腹股沟淋巴结肿痛，小便短赤，大便干结，舌质红，苔黄且干，有浊气，脉滑数。证属湿热下注，火毒炽盛。治拟清热利湿、化丹消毒。药用上方加减，前后9剂告愈，随访多年未复发。现代医学的研究已发现芳香类中药含有植物性挥发油，而这类挥发油具有一定的调理气机、抑菌、抗病毒的作用，能调节机体免疫机制，促进免疫球蛋白的反应，增强免疫能力，振奋人体正气达到“正气存内，邪不可干”的功效。丹毒究其病因，如《圣济总录》所言“热毒之气暴发于皮肤间，不得外泄”，热毒既生，蕴而酿湿，湿热下注致此。故用诸多香药，取其理气止痛，芳香化湿之功，银花、连翘清热解毒，独活、桑寄生祛湿解痹，诸药加减组方，共奏清热解毒，渗水利湿消肿之功，湿邪得祛，热无所蕴，湿热之根既除，丹毒则无复发之源，临床可收到满意效果。个人简介刘斌，男，徐州市中医院急诊科主任，主任中医师，南京中医药大学教授，中华医学会会员，江苏省中医药学会急诊专业委员会常务委员，江苏省优秀中医人才培养对象。1992年毕业于南京中医药大学中医专业，先后在扬州大学医学院、首都医科大学工作学习。长期从事门诊、急诊工作，工作踏实、严谨。第一作者发表国家级和省级学术论文13篇，合作发表国家级和省级学术论文20余篇。现主持江苏省中医药管理局课题一项。获徐州市政府科技进步三等奖两次。咨询电话：15365808857坐诊时间：名医门诊神农堂周三、周四下午

精索静脉曲张是男性青壮年常见病之一，多发于左侧，发病率10%~23%,均有不同程度的阴囊下坠，不适或婚后不育，体检确认阴囊内蚯蚓状的蔓状精索静脉丛，平卧时消失或减轻。有症状或精液异常伴有不育，排除继发性病变者均需手术治疗。 精索静脉曲张传统治疗方法为外科开放手术，此种术式切口较长，术中需做较多分离，手术时间长，若高位结扎不足易致精索静脉曲张复发或继续存在，影响疗效。 腹腔镜结扎精索动静脉，高位结扎睾丸动脉后睾丸组织仍可存活，不会造成睾丸萎缩，且无需分离提睾肌，避免了输精管动静脉、精索外血管及输精管损伤，有利于术后侧支循环的建立恢复。腹腔镜通过腹腔径路自内环口以上2~3cm处或此处以上结扎精索血管，此处精索静脉一般已汇合成1~2支，故不易漏扎，复发率大为降低。而且腹腔镜进入腹腔后精索静脉便清晰可见，加上腹腔镜的放大作用，解剖更加清楚，术中无需分离精索动静脉，不切断血管，故手术操作更简便，出血量极少，大大缩短手术时间。 腹腔镜精索静脉高位结扎术具有创伤小、痛苦轻、切口美容效果好、恢复快、复发率低等诸多优点，而且在不增加切口的同时可处理双侧病变，其优越性已被广大医患所接受并得到广泛开展。

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)临床常见，大多以慢性咳嗽为主要表现，其病理生理过程与典型哮喘并无本质区别，一部分CVA患者可以发展成为哮喘，临床又称为变异性哮喘、隐匿型哮喘等。其实质是气道高反应状态，也是支气管哮喘的一种潜在形式，临床多以咳嗽为唯一症状，而且在慢性咳嗽中占有一定的比例，常规止咳治疗多无效，给予支气管扩张剂如氨茶碱、舒喘灵等可以显效。针对CVA患者异常临床表现，临症常规治疗基础上予抗敏平喘合剂口服，明显改善其咳嗽症状，取得了较为满意的疗效，现小结近2 a来临床资料如下。1 临床资料1.1 一般资料 参照《咳嗽变异性哮喘的临床特征和诊断标准》[1]80例完整观察的门诊患者，所有患者均常规理化检查，且排除其它呼吸系统疾病。采取简单随机抽样法选择治疗组和对照组各40例，其中治疗组中男24例，女16例；最小年龄32岁，最大69岁，平均年龄（50.22±9.69）岁；其病程短者2个月，长者3 a余，平均病程为（15±8）个月。对照组中男22例，女18例；最小年龄33岁，最大71岁，平均年龄（49.59±9.71）岁；其病程短者2个月，长者近4 a，平均病程（16±9）个月。2组间患者在性别、年龄、病程方面经统计学处理均无显著差异（P>0.05）。1.2 统计学处理 计量资料采用t检验，用均值、标准差表示，率的显著性用秩和检验。2 治疗方法2组患者均采用常规止咳化痰、解痉及必要的支持治疗，予多索茶碱静脉滴入,舒喘灵外用,每7 d为1个疗程。治疗组在此基础上，予抗敏平喘合剂口服，其方法是：每日3次，每次50 mL，完成整个疗程者列为观察对象。上述患者常规治疗应正常进行，完成疗程后分别详细记录临床症状和实验室检测指标。抗敏平喘合剂药用桑白皮、杏仁、黄芪、防风、桂枝、苍耳子、辛夷花、炒白术、炒白芍、白芷、白僵蚕、地龙等量，大枣、甘草半量，上方所列药物按《江苏省中药饮片炮制规范》[2]加工成炮制品，按比例装入容器中煎煮、过滤、浓缩，生产过程中可加适量配料，分装量每瓶为250 mL，然后灭菌、贴签、装箱。3 观察指标临床症状和体征：主要为咳嗽。在治疗开始前1天及整个疗程后，观察指标按照积分方式记录。积分标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[3]制定如下：无咳嗽0分；白天间断咳嗽、不影响正常生活和工作1分；昼夜咳嗽频繁或阵咳，影响休息和睡眠5分；症状介于轻度及重度之间2~4分予以评定。4 治疗结果4.1 疗效判定标准 参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[4]，结合临床实际拟标准如下。①治愈：咳嗽等临床症状消失，完成疗程后随诊6个月无复发者；②好转：咳嗽减轻；③无效：症状无明显改善或加重者。4.2 治疗结果 4.2.1 2组患者疗效比较 见表1 表1 2组治疗前后积分数值的比较组别 治愈 好转 无效 总有效率（%）治疗组（40） 16 20 4 90.00对照组（40） 11 21 8 80.00%＃治疗组有效率明显高于对照组，治疗组疗效优于对照组(X2=4.14， P<0.05)。4.2.2 2组治疗前后积分数值比较 见表2 表2 2组治疗前后积分数值的比较（ ）组别治疗前总积分治疗后总积分对照组（40）4.06±0.492.25±0.21治疗组（40）4.10±0.501）1.60±0.152)注：治疗组与对照组治疗前比较无差异，1） P>0.05，治疗组与对照组治疗后比较有差异，2) P<0.05。5 讨 论咳嗽变异性哮喘患者临床多见，一般有特异性咳嗽1个月以上，咳嗽因气道感染、运动、刺激性气体等诱发，具有气道的高反应性，肺功能多正常。常规理化检查排除合并其他慢性呼吸道疾病，可以伴有一项或多项变态反应性疾病或病史：过敏性鼻炎、过敏性皮炎、外周血嗜酸细胞增高、血清IgE增高、皮肤过敏原试验阳性、哮喘家族史等。咳嗽变异型哮喘病人发病年龄较典型哮喘为高，平均发病年龄在50岁左右。病人既往可能有哮喘发作史，现今主要临床症状就是咳嗽，咳嗽常较剧烈，以阵发性痉挛性干咳为主，偶尔咳少量白色粘痰，两肺听诊多正常。发病机理与哮喘发病机理相似，表现为持续的气道炎症和气道高反应性。其气道痉挛多发生于未梢气道,因而很少闻及哮鸣音。咳嗽为肺失宣肃、肺气上逆所致。风邪善行数变，其他外邪易随风入侵，故风邪是本病证发生、发展过程中的主要因素。患者素体禀气不足易致风、寒、燥邪外袭入里，邪气郁肺，肺气失宣，气机不利，挛急不舒。内伤咳嗽，多责于痰火，痰火互为因果，迁延日久，正气亏虚。现代中药药理证实，抗敏平喘合剂中桑白皮泻肺清热、泻肺火兼泻肺中水气而平喘；杏仁降气止咳平喘，用于咳嗽气喘，胸满痰多；黄芪补气固表，托毒排脓；防风解表以祛风为长，兼顾止痉，既能疏散风寒又能发散风热；桂枝发汗解肌，温经通脉、解表祛邪；苍耳子煎剂有镇咳作用；辛夷花辛温气浮，功专入肺，散风热；炒白术健脾益气，燥湿利水；炒白芍养血柔肝，缓中止痛，敛阴收汗；白芷祛风燥湿；白僵蚕、地龙祛风解痉、祛瘀通络，化痰散结、清热定惊；大枣、甘草健脾益胃、补气养血、缓和药性。桑白皮含多种黄酮类衍生物，杏仁含有丰富的黄酮类和多酚类成分，黄芪含丰富的皂甙，能有效地提高免疫功能、改善机体缺氧、增加应激能力、促进机体代谢、增强抗菌及抗病毒作用。[5]故临床予中药抗敏平喘合剂能改善咳嗽变异性哮喘患者症状，收到较为满意的效果。参考文献:[1] 刘国梁 林江涛. 咳嗽变异性哮喘的临床特征和诊断标准[J].中华全科医师杂志，2009，8（9）：600-602.[2] 江苏省卫生厅.江苏省中药饮片炮制规范[M].南京：江苏科技出版社，1980：1.[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S]. 北京：中国医药科技出版社，2002.61-65[4] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗、疗效判断标准及教育和管理方案）[J].中华结核和呼吸杂志，2003，26(3):132-138.[5] 沈映君.中药药理学[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：3.112-116

我国人口年龄结构正发生重大变化，老年人所占人口比例正逐年增高，越来越多的老年人胆石症患者接受了LC治疗。老年人胆囊炎，胆囊结石常合并冠心病、高血压、糖尿病及呼吸系统疾病。正确处理合并症，选择合适的手术时机对腹腔镜胆囊切除术（LC）的顺利进行及患者术后康复具有重要意义。 1.注意病例选择 凡具有胆囊切除适应证的胆囊良性疾患，为LC的适应证，LC不应成为老年人的禁忌症，但应重视老年人伴随疾病对LC的影响，充分掌握其适应证和禁忌证。（1）发病时间，急性胆囊炎发病不超过72小时，或病程虽超过72小时，但仍在1周以内，且急性期病情已控制。在炎症早期胆囊壁水肿较轻，胆囊三角解剖和胆囊管分离均较容易，利于手术操作。急性胆囊炎病程已超过1周，又未经过任何正规治疗，胆囊壁水肿明显，胆囊三角解剖不清，不易手术。建议在炎症消退后4-6周后行LC术较合适。急性发作期LC宜早不宜迟，3天内及时LC者中转开腹率要比3天后者减少一半，其并发症和病死率低于急症开腹手术。（2）重视病史，患者如既往反复发作，症状明显，右上腹腹膜刺激征显著，胆囊明显肿大，手术难度大。（3）应常规术前b超检查，了解胆囊壁厚度，结石多少，有无结石嵌顿，术前判断手术难易。（4）强调术前MRCP的重要性，可了解胆管、胰管走向，有无解剖变异，排除胆总管占位性病变，利于指导手术。（5）若老年患者以消化不良、乏力、纳差、消瘦、贫血为主要症状，而胆囊结石症状轻或无，则应警惕是否合并有消化道肿瘤。（6）对患有严重的心肺系统或其他难以耐受全麻的疾病者应为LC的禁忌症。（7）合并有弥漫性腹膜炎，胆管炎，严重胰腺炎，晚期肝硬化，门脉高压症及凝血功能障碍，高度怀疑胆囊癌者应属LC的禁忌症。 2.术前病人的处理（1）合并高血压者 入院后每天监测血压，血压120-130/80-90mmHg患者继续服用以前的药物，血压180/110mmHg以上的患者，请心内科会诊，调整用药，使术前血压稳定在150-160/90-100mmHg后即可手术。术前2~3天加用镇静药保证睡眠。（2）合并冠心病者 术前2~3天停用影响凝血机制的药物，如阿司匹林等；有心肌梗塞病史的患者术前须超声心动图检查了解心脏的功能情况，如射血分数，各心室及瓣膜的运动情况等。（3）合并呼吸系统疾病者 术前须行肺功能检查；吸烟者术前禁烟，行深呼吸增强通气功能。对轻、中度阻塞性肺功能障碍者术前给予抗炎、化痰、止咳、支气管扩张剂等治疗，使呼吸道保持通畅。（4）合并糖尿病者 术前常规皮下注射普通胰岛素，使空腹血糖控制在10mmol/L,尿糖（+）以下，无酮症酸中毒时行LC术，术后根据血糖、尿糖情况使用胰岛素和降糖类药物。 3.术中处理①老年人药物代谢能力差，LC术中麻醉药物应适当减少，避免使用对肝、肾功能有损害，对呼吸循环功能影响较大的药物。术中严密监测心、肺功能，尽量缩短手术时间，手术由腹腔镜外科技术熟练的医师来完成。 ②置心脏起搏器的患者，术中禁用电凝、电钩等器械，以免影响心脏起搏器的功能，需要时用超声刀切除胆囊。③老年人腹壁松弛，气腹压力应控制在1.6kpa以下，建立气腹应缓慢，以减少气腹对循环呼吸的影响。④对于既往有腹部手术史，考虑有腹腔粘连者，可采用脐上或脐下小切口开放入腹，建立气腹。⑤术中如发现胆囊三角解剖异常或粘连解剖困难，可疑胆囊癌者，应及时中转开腹手术，避免医源性胆管损伤。4.术后处理LC结束后患者送入ICU病房，患者清醒后拔除气管插管，继续监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等各项指标。合并冠心病患者术后应连续静脉滴注硝酸甘油以预防心绞痛、心肌梗塞及致命性心律失常的发生。待病人进食后再逐步过渡到病人术前治疗冠心病的口服药。呼吸系统疾病合并者术后常规雾化吸入化痰治疗。由于LC创伤小，手术时间短，对老年患者打击和干扰轻，术后疼痛轻，胃肠功能恢复早，补液量少，住院时间短。LC引起的应激反应轻，较开腹手术，LC恢复快，避免长期卧床，减少了由此引发的心、脑、肺、周围血管等并发症。只要严格掌握手术适应症，加强围手术期的处理，加强术中、术后并发症的预防，老年人行LC手术是安全可行的。另外，由于胆囊炎症严重时，胆囊三角呈“冰冻状”，解剖困难，极易出现难以控制的出血、医源性胆管损伤以及心肺并发症，老年人一旦出现并发症其处理将相当棘手，后果不堪设想。故我们认为老年胆囊结石，尤其合并有胆囊息肉时，即使无胆囊炎症状，也应尽早积极行LC术。

病例：患者，谢xx,男性，25岁，因“上腹疼痛6小时”入院，立位腹平片：膈下游离气体；PE:神志清楚，痛苦面容，板状腹；诊断：上消化道穿孔？弥漫性腹膜炎。急诊在全麻下行腹腔镜探查，术中见十二指肠球部穿孔，直径约0.5cm，周围组织水肿，脓苔附着，肝肾隐窝、右肝后脓性积液，吸净腹腔脓性渗液，采用带圆针单股线进行全层缝合2针，并加盖大网膜固定，大量生理盐水、灭滴灵反复冲洗腹腔，吸净冲洗液，网膜孔及盆腔置管引流，术后予以抗感染、保护胃粘膜等对症治疗，术后第二天患者即肛门排气，术后第三天去除胃管并进流质，术后一周拆线，痊愈出院。 因腹膜炎而进行传统的开腹探查术，阴性率可高达22％。急诊腹腔镜手术不仅可以对腹部病变及时做出诊断和处理，而且使一些患者避免了不必要的开腹手术。2008年1月～2011年5月，我们应用腹腔镜技术诊治急腹症近200例，效果满意。病种包括急性阑尾炎、急性结石性胆囊炎、胆源性胰腺炎、胃十二指肠穿孔、结直肠穿孔、粘连性肠梗阻、闭合性腹部外伤等。 一、急性阑尾炎阑尾炎阴性剖腹率达3％，腹腔镜探查全面，避免遗漏，尤其是诊断不明者，腹腔镜可使诊断和手术完美结合。另外，腹腔镜阑尾切除术（LA）腹腔冲洗彻底，切口感染率明显降低，与开腹阑尾切除手术时间相当或更少，总住院费用相差无几，且并发症少。二、急性胆囊炎急性结石性胆囊炎发病72小时以内均可行腹腔镜胆囊切除术（LC术），超过72小时而行腹腔镜手术者，术后证实大网膜包裹胆囊，胆囊水肿较重、质脆、易出血、右上腹渗液较多，胆囊三角粘连致密呈“冰冻状”，解剖结构不清楚，手术操作难度较大，应由经验丰富医师谨慎施术。为避免术后积液、感染及观察有无胆漏、出血应于文氏孔旁放置引流管，另外应正确掌握中转开腹的时机。三、腹部外伤腹部外伤严重者可危及生命，早期正确的诊断和及时处理是降低病死率和减少并发症的关键。诊断性腹腔镜探查安全、准确率高，为出血量大或器官损害程度严重患者的开腹手术明确方向，避免因需要观察而延误手术时机。特别是对某些腹腔疑难疾病的诊断具有其他检查不可替代的作用，同时还可避免不必要的开腹手术。四、溃疡穿孔腹腔镜下穿孔修补术具有操作简单、冲洗彻底、引流方便及切口小、恢复快、住院时间短等优点。有人认为腹腔镜穿孔修补术是目前最适于普及的治疗溃疡穿孔的手术方法。可疑肿瘤者，必须术中活检，快速病理检查以免漏诊。 综上所述，急诊腹腔镜诊治急腹症不仅可以明确病变的有无、部位和程度，而且可以在创伤极小的情况之下完成切除、修复、重建等操作，即使对于腹腔镜下不能完成的操作亦可以指导术者准确选择开放切口，减少不必要的创伤，因此具有传统剖腹探查术无可比拟的优势。尽管如此，我们也应该清醒的看到，由于腹腔镜只能观察脏器表面的病变，而缺乏术者手的精细触觉，因而容易遗漏腹腔间位和后位器官及部分腹内脏器的损伤，所以是否行腹腔镜治疗应视情况而定，必要时，应果断中转开腹手术。