刘跃亭医生的科普号

高血压性脑出血的穿刺抽吸疗法已成为治疗高血压性脑出血的主要手段之一，尤其是基层医院或遇急重病人时，快速精确的定位技术对于提高穿刺的准确性和手术疗效起着相当重要的作用。为达到准确定位，各种基于立体定向原理的体表定位技术不断涌现。这些技术对于提高穿刺的准确性起到相当重要的作用，也存在一些局限性：①常常需要安放体表标志，必须再次CT扫描才能成定位过程。②某些定位器的结构较复杂，已接近于老式立体定向仪，自制有困难，而简单的直角定位板采用目测定位，在头颅表面弧度较大处仍可能存在较大误差。③某些徒手体表定位法计算及操作过程繁琐，体表缺乏参照，具有一定的盲目性。我们在参考国内外同行多种穿刺定位法的基础上，经过总结自己多年来的穿刺经验，不断修正、改进、完善，目前采用的是“一线两点定位、垂直脑表面穿刺法”，此方法简单易学，定位精确，值得推广。我们所使用的“一线两点定位、垂直脑表面穿刺法”属于徒手定位，只需要一个分规和一根特制的定位尺，该定位尺也可以用普通皮尺替代。根据需要避开功能区或脑血管密集区（翼点周围3cm），并可以根据血肿形状的特点，选择最佳穿刺路径，获得更高的血肿清除效率。具体操作步骤：1、 确定CT扫描的基线。2、 确定病灶最大层面与CT扫描基线的距离。3、 测量CT片上拟穿刺点到中线点的距离。4、 测量CT片上拟穿刺点到拟靶点的距离。5、 将以上在CT片上测量的结果变成真实距离，还原到头颅表面。6、 钻孔、穿刺、进针时均与脑表面垂直。穿刺准确性的关键在于基线的体表标记。如何将CT扫描的基线和病灶最大层面准确地还原到患者的头颅表面是我们需要掌握的重点。对于CT扫描时严格按呲-耳线扫描的患者，准确标记划出是比较容易的。但对未按标准平面扫描的CT片，必须遵循以下几个原则：①按穿刺侧的解剖标记确定基线，通常用的解剖标记是眼球和骨性耳道。解剖标记不在同一层面时，根据两者间的层次差进行较正。② 利用体表其他解剖记（如冠状缝、额结节、顶结节等）对定位点进行验证，并根据结果适当调整。

神经内镜的临床应用——微创神经外科微侵袭外科技术（微创）是新世纪医学的发展方向，神经内窥镜是微侵袭神经外科最重要的组成部分。内窥镜在外科的应用已有几十年的历史，但由于光学技术和生产工艺的限制，长期没有适合于神经外科手术的内窥镜设备。近年来随着高科技技术的发展，高清晰、多用途、灵活便利的神经内窥镜问世，使神经外科手术变得容易、安全、便捷。颅底、脑内、脑室内的病变均可以在微侵袭的情况下切除，以往需要分流的手术可以用内镜下造瘘术替代；以往需要开颅的手术可以用经单鼻孔手术替代，从而使治愈率提高，并发症及医源性损伤减少。二十世纪九十年代以后，欧洲及美日韩等国家开始将神经内窥镜应用于临床神经外科疾病的诊断和手术治疗中，以后其应用范围逐渐扩大。在我国，此项工作起步较晚，但发展很快，近几年来，已有几十家医院引进了神经内窥镜系统，主要用于治疗脑室内和脑深部囊性病变及脑积水等。应用内窥镜辅助手术显微镜，开展锁孔手术，这样可以在最大限度地保护脑组织的前提下，近可能全切肿瘤。应用神经内窥镜手术治疗脑内出血、鞍区肿瘤、颅底肿瘤、脑室内肿瘤，经鼻-蝶-颅底、经脑室的神经内窥镜手术神经内窥镜技术结合立体定向技术将成为神经外科的主要治疗手段之一，将大大提高脑室系统病变、脑深部囊性肿瘤、颅底肿瘤、脊髓空洞症、椎间盘突出等脑脊髓病变的治疗水平。但对于脑深部尤其是颅底的实质性肿瘤和颅内动脉瘤，大多数医院仍采用常规手术入路或扩大颅底入路。神经外科的发展要求达到最好的治疗效果和最小的医源性损伤。保护组织结构完整最好的办法是尽量不接触或不暴露它们。近年来随着高科技技术的发展，高清晰、多用途、灵活便利的神经内窥镜问世，使内窥镜手术在某些方面替代显微镜手术成为可能。我们从以下几个方面开展了神经内窥镜的临床应用研究。1、梗阻性脑积水 梗阻性脑积水的治疗，以往采用脑室-腹腔分流术，需将脑室分流管通过皮下隧道置于脑室及腹腔内，由于不可避免的分流管故障和分流管长度限制，术后数年常需更换导管，影响治疗效果。新疗法将直径仅6mm的内窥镜插入脑室内，通过内窥镜的管道，在镜下将特制的球囊导管插入三脑室，在三脑室底部造一瘘口，球囊扩张后制成永久的孔道，再造脑室循环，如果中脑导水管堵塞不严重，还可以直接打通导水管，使脑积水改善，症状得到缓解，身体内不遗留任何异物。2、脑室内肿瘤 近年来神经内镜技术的兴起与完善，为脑室内肿瘤的治疗提供了良好前景。脑室内肿瘤位置深，手术入路要穿越长距离的正常脑组织，对神经外科医生具有挑战性。术中尽可能减少对正常脑组织的切割和牵拉，最大限度地减少对深方重要结构，如丘脑、基底节、穹窿等的损伤。应用神经内镜，可减少脑组织损伤，借助于内镜精细的显示系统，在处理病变的过程中，可清楚地辨认肿瘤被膜上的供血动脉、引流静脉和周围结构，使脑室内肿瘤手术风险和死亡率已大大降低。若脑室内肿瘤引起脑脊液循环通路的狭窄与梗阻，也可同时进行处理。手术入路的选择，依病变的部位、性质、特征而定。一般可采用脑室穿刺引流术的穿刺部位，如侧脑室额角、颞角、枕角和三角区的穿刺部位等。若肿瘤位于室间孔，内镜进入脑室后即可见到肿瘤，探查肿瘤供血动脉和引流静脉对手术成功十分重要。对于第三脑室的病变，不仅可切除或取活检，同时还可进行第三脑室底造瘘，并疏通导水管梗阻。切除肿瘤时，一般先在囊内分块切取，再分离肿瘤与脑组织间的界限，逐步切除。3、高血压脑出血 70%的脑内血肿是由于高血压引起的，其死亡率大约是80%。清除脑内血肿的传统方法是开颅，切开脑组织，清除血肿，有可能在出血引起的原发破坏基础上，再增加新破坏。近些年来人们对不同类型的微侵袭技术引起关注，并强调立体定向内镜脑内血肿吸除术。我们将神经内镜与立体定向技术结合，治疗自发性颅内血肿。内镜手术清除脑内血肿只进行颅骨钻孔，手术目的为： ⑴降低颅内压；⑵避免继发性脑组织损伤；⑶缩短恢复期。4、前颅底肿瘤 内镜经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤已成为一种相当成熟的手术技术，按此入路还可以治疗部分前颅窝底肿瘤，颅咽管瘤，空蝶鞍，脑脊液漏修补，海绵窦，视神经的手术和斜坡病变的治疗。由于内镜本身的视角宽阔，可变性强，利用经鼻内镜的手术入路可显露范围不低于2cm宽，从鞍底到枕骨大孔上方的范围均可以探查到，但在两侧方显露中应注意避免颈内动脉损伤。在此空间的垂体瘤、颅咽管瘤、脊索瘤、胆脂瘤、脑膜瘤均可以利用这种手术方法。操作中应当注意，充分的显露是顺利切除肿瘤的前提。内镜经鼻蝶入路手术的优势是可以在最大限度的保留病人鼻的正常结构的前提下，最大限度的切除肿瘤，手术当天患者可以恢复生活，缩短了住院时间，减少了并发症。我科在已开展的颅底脑池内镜解剖研究的基础上，于2003年开始应用神经内镜行三脑室底部造瘘治疗梗阻性脑积水、内镜下清除脑室内血肿及脑内血肿、治疗脑内囊性病变。2004年开始行内镜下经单鼻孔切除垂体瘤、鞍区肿瘤、颅底肿瘤及内镜下切除脑室内肿瘤。均取得很好的疗效。

随着显微外科技术的发展，微血管减压术（MVD）是已被广泛应用于治疗原发性三叉神经痛、面肌痉挛、原发性舌咽神经痛等疾病，有效率在80%以上，它是一种非破坏性手术，能完全保留血管和神经功能。MVD在欧美等发达国家较为普及，我科在省内率先开展了三叉神经微血管减压术，属山西省重点学科，至今共行了300余例手术，其中三叉神经痛患者183例、面积痉挛患者125、舌咽神经痛患者5例，数量居山西省第一位，成功的为很多患者解除了颅神经疾病的困扰。我科微血管减压术开展顺利，成为中国显微血管加压术治疗颅神经疾患协作组第一批成员，与卫生部三叉神经痛和面肌痉挛治疗中心（中日友好医院），建立了长期协作关系，共同发展医学事业。 颅神经功能疾患严重影响患者生活质量，单纯药物治疗往往难以达到满意疗效，很多患者甚至不知道此类疾病可通过手术治愈，所以今后我科将加大宣传力度，开设颅神经疾患专科门诊，与地级医院合作，扩大影响力。虽然微血管减压术在我科已较为成熟，并取得了一定成绩，但我们仍需不断提高自己，与时俱进，进一步提高手术效果。增加微血管减压术中电生理监测，为手术保驾护航，保证手术安全性；开展神经内镜在微血管减压术中的使用，神经内镜可以多角度观察手术视野，观察神经全程及辨别责任血管，确认垫片的位置，提高手术有效性，降低术后复发率；进一步扩大MVD适用范围，尝试微血管减压术治疗神经源性高血压，及听神经的损害症状，如耳鸣、眩晕、听力下降，为更多患者带来福音。 医学的事业任重而道远，我们定会紧跟时代步伐，不断的提高的诊治水平，更好的服务患者。

国际公认“面肌痉挛”的唯一治愈方法是“微血管减压术”--- 一种“微创”的“开颅”手术，面肌痉挛的病因：血管随年龄增张会产生自然迂曲，极少数病人面神经根部血管由于先天的位置或弯曲趋势问题，在一定年龄时会压迫到面神经根部，长期的动脉搏动性压迫造成神经纤维局部受损，相邻神经纤维之间形成“电流短路”致使面肌痉挛的发生，因此，既能去掉面肌痉挛的病因，又能完全保留神经功能的“微血管减压术（microvascular decompression，MVD）”受到全世界医生的一致认可和推崇。“微血管减压术”是通过植入垫开物（如树脂棉），使责任血管离开面神经，从而达到解除面神经的外来挤压的目的，去除了面肌痉挛的病因，来达到终生“治愈”面肌痉挛的目的。

颈内动脉巨大动脉瘤尤其是床突段的动脉瘤常规开颅手术困难大、风险高、术后并发症多。最主要风险是术中大出血，而介入栓塞费用高，术后占位无法解除，历来是神经外科脑血管病治疗难点。术前预留球囊后，便于术中辅助暂时性栓堵动脉瘤近端，减少大出血机会，极大增加了手术的安全性。该项技术应用虽有文献报道，但在我省神经外科领域尚属首例，填补了我省在采用新技术治疗巨大动脉瘤方面的空白。 9月16日，山西医科大学第一医院神经外科刘跃亭主任医师为一名左侧颈内动脉床突段巨大动脉瘤患者成功实施了球囊辅助动脉瘤夹闭术。这名男性患者38岁，来自我省霍州市，主因视力进行性下降半年入院，外院诊断为颅咽管瘤。入院后复查核磁共振检查发现鞍上占位病变为一巨大颈内动脉动脉瘤，瘤体最大径2.7cm。文献报道这样大的动脉瘤极为罕见。刘跃亭主任组织全科医师及介入科医师共同制定详细手术方案，与组内成员陈来照副教授、刘晓东博士及蒯东副主任医师一起进行慎密的术前准备，为了给患者选择最佳治疗方案，获取最佳治疗效果，刘主任带领组内人员到核磁共振室阅片，选择最佳手术体位片，并通过3D成像技术仔细辨别巨大动脉瘤瘤颈方向，确定手术入路及体位，并评估手术夹闭的风险，制定详细规避风险的措施，经过反复研究讨论，决定采用球囊辅助左侧翼点入路动脉瘤夹闭术。手术当天在介入科行脑血管造影术，并把一直径7mm的球囊放置在颈内动脉岩骨段内，确定其可有效临时阻断颈内动脉后，记录可完全充盈球囊的毫升数，泄掉球囊，将患者送入手术室，全麻下实施左侧开颅翼点入路动脉瘤夹闭术，术中见动脉瘤巨大，占据整个鞍区，视神经被动脉瘤严重挤压，瘤颈宽大，按常规手术方法根本无法夹闭，以前如果术中遇到这种情况，只能采用姑息性的包裹术，虽然可以降低术后出血的风险，但无法解除巨大动脉瘤对周围的压迫症状。此时我们将预置的球囊充盈，临时阻断左侧颈内动脉的供血，同时临时夹闭动脉瘤的远端，使动脉瘤相对孤立，分离动脉瘤瘤颈后放置永久性阻断夹，成功夹闭动脉瘤颈，松开临时阻断夹及球囊泄压后，动脉瘤载瘤动脉血流通畅，用注射器穿刺抽吸动脉瘤顶端，瘤体萎缩，确认动脉瘤被完全夹闭。手术结束后患者很快清醒，安返病房，病情稳定，术后第二天患者自觉视力明显改善，恢复顺利，一共住院14天痊愈出院。山西医科大学第一医院 刘晓东报道(摘自山西医科大学第一医院院报）2011-9-28

众所周知，脊柱在维持人体的稳定以及运动方面发挥着极其重要的作用。而脊柱解剖结构的完整性是维持其生理功能的基础。1983年Denis提出了脊柱的三柱理论的概念,即前纵韧带、椎体的前半部分和纤维环的前半部分组成前柱；后纵韧带、椎体的后半部分以及纤维环的后半部分组成中柱；由椎弓根、黄韧带、关节囊和棘间韧带组成后柱。这一理论为进一步理解脊柱的生物力学特点奠定了基础。目前我国的神经外科医生在治疗椎管内肿瘤时，大多数都仍然采用后正中入路椎板切开肿瘤切除术。该术式至少要切开棘间韧带及双侧的肌肉附着点，切除部分棘突、椎板和黄韧带，有的还需要切除部分关节突，从而使后柱的完整性遭到破坏，进而影响到脊柱的稳定性，术后近期需要卧床休息一个月，远期有可能造成脊柱后凸畸形。为了避免这一远期并发症的发生，有的医生采用后路开窗、椎板复位固定术，这种手术从理论上讲有可能避免远期脊柱后凸畸形，但术后早期脊柱的稳定性仍然比较差，并且植入材料也会增加许多医疗费用。 半椎板入路是近年来发展起来的一项新技术。用此技术切除椎管内髓外肿瘤,仅需要分离并牵开一侧的肌肉附着点，切除一侧椎板和黄韧带,必要时还需切除部分关节突，在显微镜下打开硬膜，切除肿瘤。这样就可以保留棘间韧带和棘突、椎板、对侧肌肉附着点及外侧关节突, 从而最大限度地保持了椎体后部的完整性,对于术后维持脊柱稳定性起到很大的作用。 总之，经半椎板入路切除椎管内肿瘤具有术中出血少, 对脊柱稳定性影响小,患者术后可早期下床活动,住院时间短等优点,并减少了术后脊柱不稳定和远期脊柱后凸畸形等并发症的发生，目前已广泛应用于临床。所以在治疗椎管内髓外肿瘤时要选择采用半椎板切除术。

前言垂体腺瘤是颅内常见的良性肿瘤之一，发病率为1／10万，占颅内肿瘤发病总数的10％左右[1]。近年来，随着现代影像学检查技术的发展和激素检查方法的普及，垂体腺瘤的发现率明显增加，达15% -20 %[2]。垂体瘤的主要危害有以下几个方面：1．垂体激素水平的上升，会造成代谢的紊乱和其他脏器的损害；2．肿瘤的压迫，使垂体激素水平下降，从而造成靶腺功能的降低；3．肿瘤压迫蝶鞍区，有可能损伤到视交叉、视神经、海绵窦、脑底动脉、下丘脑、第三脑室，甚至额叶颞叶和脑干 [1]。目前垂体腺瘤的治疗主要包括手术、放射和药物治疗。但由于垂体肿瘤的大小不同，各种垂体瘤对以上治疗方法的效果不同以及病人年龄和一般情况不同，所以，在针对每一个病人制定治疗方案时，必须考虑各种因素的影响，以求得最佳效果。一般来说，手术适用于各种类型较大垂体瘤，微腺瘤中的ACTH型、GH型以及药物治疗不能耐受或治疗不敏感的PRL瘤；药物治疗适用于PRL微腺瘤、TSH微腺瘤以及部分分泌性大腺瘤术后的病人；放射治疗适用于术后肿瘤残留的病人，或不愿意手术的ACTH或GH微腺瘤病人。高龄患者，身体情况差者可选择药物治疗或放射治疗。现在几毫米的垂体瘤很早即可诊断；即使向鞍上伸展的大腺瘤，甚至巨大垂体腺瘤亦可安全在显微镜下切除，但对于向鞍旁发展的或累及中颅窝的垂体瘤依然需要开颅手术。手术的目的是，消除肿瘤，视神经减压和恢复垂体功能。许多肿瘤通过经颅或经蝶入路手术都被有效治疗，但手术也受到了包括肿瘤特征如肿瘤大小、形态、生长方向、组织类型、鞍外扩展程度和病人的特征如年龄、健康状况、视路和内分泌损害程度以及蝶鞍、蝶窦的解剖情况的影响。在决定手术入路方面，与肿瘤的体积和鞍外扩展程度相比，肿瘤的形状和生长方向更为重要。手术治疗是治疗垂体瘤最重要且常常是首选的方法 [3]。 对于垂体腺瘤的外科治疗，有开颅和经蝶两种手术方式。目前并没有任何一种理想的手术方式对所有垂体腺瘤都有效。经蝶入路垂体腺瘤摘除术是垂体腺瘤的常规手术入路之一[4]。是目前广为采用的方法，具有手术时间短．不经脑，明显降低了对脑组织、脑神经和血管的损伤．病人容易接受，创伤小，并发症少，病死率低特点[5]，适用于单纯鞍内生长的中小腺瘤，尤其对微腺瘤有可能完全摘除并保留正常垂体功能，疗效达40%-80%，对ACTH瘤甚至达90%。大部分垂体腺瘤患者的主要表现为视力、视野障碍，手术的关键是解除肿瘤对视神经和视交叉的压迫，经颅入路对切除鞍内和突入蝶窦的肿瘤切除有一定的难度，且易损伤鞍区重要结构而导致严重并发症。对于传统的经蝶入路手术，对显露范围有限、累及鞍上和海绵窦的治疗同样存在切除困难。自1992年Jankowski等[6]率先在内镜下行经鼻蝶窦人路切除垂体腺瘤以来，神经内镜技术已广泛应用于颅底病变的手术治疗中[7-8]内镜用于经蝶入路手术切除垂体腺瘤，可以提供良好的照明，可随时变换视野角度和深度，并有图像放大的特点，能够清楚显示蝶窦及鞍内深部结构，直视下安全切除肿瘤，同传统开颅和经蝶入路手术相比，具有自身独特的优势。神经内镜下经鼻蝶窦入路手术于能够提供全景式的视野和成角观察的特点，使得垂体瘤的切除更为彻底，垂体柄等重要结构的保护更为可靠而逐渐被人们接受[9]。内镜深入瘤腔直视下切除残余肿瘤，保护正常组织及重要结构，最大范围切除肿瘤，提高手术疗效，术后反应轻微，提高了治愈率，住院时间明显缩短[10]。本研究旨在通过对近年来应用内镜进行垂体腺瘤切除的患者病历进行回顾性总结，探讨、垂体腺瘤内镜治疗的适应症，术中术后注意事项及疗效。对神经内镜切除垂体腺瘤的认识和推广应用有积极作用。资料与方法1.一般资料：收集确诊为垂体腺瘤且资料齐全的，应用内镜手术切除垂体腺瘤患者病例，其中山西医科大学第一医院神经外科58例，长治医学院附属和济医院神经外科12例，大同第三人民医院2例，大同第五人民医院1例，查阅病例资料及术后随访资料。其中男33例，女40例，年龄20-66岁，平均44.17±11.56岁；主要临床表现：视力下降及/或视野缺损35例，肢端肥大及面容改变12例，闭经泌乳、月经不规律39例，头痛、头晕7例，其他症状包括血压升高、性欲减退、多饮、多尿、消瘦、无力等9例。2.影像学资料：所有患者术前均行头颅MRI及增强扫描，垂体腺瘤按其大小分为微腺瘤（直径﹥1.0cm）、大腺瘤(1.0cm﹤直径﹤3.0cm)、巨大腺瘤(直径﹥3.0cm)。本组病例根据术前MRI测量肿瘤大小，其中微腺瘤5例，大腺瘤57例，巨大腺瘤11例。3.病理资料：根据术后病理诊断结果PRL腺瘤23例、GH8例、ACTH3例、多分泌功能腺瘤23例，无内分泌功能腺瘤16例。4手术方式：4.1术前准备：完备垂体腺瘤的各项检查，包括常规各项血液化验，垂体激素系列，尿、便常规，心电图及胸部透视或拍片；蝶窦平片，蝶鞍薄层CT扫描和头部CT、MRI检查，确定蝶窦发育情况，测量肿瘤大小，位置，有无囊变和出血，蝶窦筛窦有无炎症；查双眼视力、视野及眼底；评估病人全身状况，肿瘤类型及分型，肿瘤形态及发展方向，确定手术方法，肿瘤拟切除程度及术后相应治疗方案。手术前3日开始清洁液漱口，氯霉素或麻黄碱液滴鼻减轻鼻黏膜充血，口服激素或甲状腺素，并使用抗生素。手术当日剪除鼻毛。手术前30分钟在双侧鼻腔内滴注肾上腺素，使黏膜血管收缩，减少术中出血。4.2 术中操作：采用全身麻醉，仰卧位，碘伏面部和鼻腔消毒。头部后仰15[11]，向右偏20，在30内镜下以吸引器用纱条填塞后鼻道，防止出血流入后鼻道。在中鼻甲下缘和鼻中隔间找到蝶窦开口，沿中鼻甲以0.01%去甲肾上腺素盐水棉条填塞鼻腔至蝶筛隐窝，收缩黏膜和中鼻甲，扩大通道，数分钟后取出，充分暴露蝶筛隐窝，即可显露蝶窦开口，沿开口上缘约1cm起始至后鼻道处弧形切开术侧鼻中隔黏膜，剥离翻向后鼻道，充分显露蝶窦前壁，以高速磨钻磨除骨性蝶窦前壁，直径约1.5cm-2.0cm,分离蝶窦黏膜，磨除蝶窦间隔，显露双侧颈内动脉和视神经管骨性隆起及视神经-颈内动脉隐窝（optocarotid recess OCR），后至鞍底和斜坡凹陷，视鞍底情况用磨钻或咬骨器在鞍底中下方打开鞍底，直径约1.0-1.5cm,肿瘤切除方法穿刺安全后，电灼并“十”字切开硬膜，对于微腺瘤根据定位，放射状切开垂体探查切除微腺瘤，一般肿瘤无包膜，呈灰白色鱼肉样，血运丰富呈紫红色烂肉状或胶冻状，易于同正常垂体组织相区别。对于大、巨大腺瘤即可见粉红色，稀软肿瘤组织溢出，用环形刮圈、取瘤钳和吸引器分块切除肿瘤，肿瘤切除先鞍内后两侧，再后上方，最后前上方。如肿瘤质地较韧，鞍上肿瘤下降至鞍内不满意，采用压迫双侧颈静脉，瘤腔内反复温盐水冲洗，呼吸机屏气方法适当升高颅内压，使鞍上肿瘤塌陷，予以切除。肿瘤部分切除后，可将内镜直接置入瘤腔，直视下切除残余肿瘤，鞍膈塌陷后，如有脑脊液漏采用自体脂肪或肌肉加用生物胶封闭，瘤腔内适当填充止血纱布和明胶海绵，并用人工硬膜封闭鞍底，复位鼻中隔黏膜瓣，凡士林纱条填塞压迫后鼻道及鼻腔。4.3术后处理：如有鼻咽部渗血，保留气管插管1-2小时，防止误吸；密切观察生命体征及神经系统变化，及时发现和处理可能出现的并发症；切实记录每小时和每日尿量，检测电解质变化，及时纠正；应用大剂量抗生素，防止颅内和切口感染；有脑脊液鼻漏，严格卧床，必要时腰穿引流。根据内分泌检查结果，补充相应激素。及时复查MRI了解腺瘤切除程度。5.肿瘤切除程度判断标准：根据Hoffman分级标准⑴全切除：术中镜下治疗全切除，术后MRI显示肿瘤消失；⑵次全切除：切除肿瘤总体的95%以上，术中残留少许与重要血管或神经粘连的瘤体；⑶大部分切除：切除肿瘤总体的60-95%，术中残留较多与重要血管或神经粘连的瘤体；⑷术中仅切除小部分瘤体，或仅取瘤体组织作病检。6.生物学治愈标准：治愈：术后激素水平恢复正常；好转：激素水平下降至术前的50%以上，但仍高于正常；无效：激素水平下降不及50%或不下降。7.其它垂体功能：测定甲状腺功能，恢复或保持正常：术前功能低下者恢复正常或术前正常者术后不变；无变化：术后功能与术前者相同；恶化：术后垂体前叶功能较术前恶化。8.临床指标：按术后症状恢复情况分治愈，好转及无效。9.术后随访：采用电话及门诊的形式进行随访。内容包括临床症状改善情况；影像学及内分泌检查；并了解术后辅助治疗包括药物、放射治疗等。随访时间3月到3年不等。9.资料整理及总结：按项目分类总结，计算治愈好转率。统计分析。结果表1垂体腺瘤切除程度（例数）n 全切除 次全切除 大部分切除 部分切除例数 73 47 19 5 2百分比 64.38 26.03 6.85 2.74表2手术时间及术后住院时间手术时间（h） 住院时间(d)平均时间 2.43 10.66标准差 1.41 4.94表3术后激素（PRL、GH）水平改善（例）治愈 好转 无效 合计PRL 23 9 5 37GH 11 7 2 20合计 34 16 7 57表4术后甲状腺功能改善（例）恢复或保持正常 无变化 恶化例数 49 18 6百分比 67.12 24.66 8.22表5术后临床症状改善情况（例）治愈 好转 无效 合计视力下降和或视野缺损 21 12 2 35闭经泌乳或月经不规律 18 11 0 39面容改变或和肢端肥大 1 7 4 12头痛头晕 6 1 0 7血压升高 3 1 0 4其他 3 2 0 5合计 52 35 5表6术后并发症尿崩 CSF鼻漏 视力下降 电解质紊乱 颅内感染 鼻出血例数 19 8 3 14 6 4百分比 26.03 10.96 4.11 19.18 8.22 5.48讨论1907年Schloffer采用经鼻蝶切除垂体腺瘤以来，目前，标准的经蝶窦手术已经作为首选推荐用于垂体腺瘤的治疗。同时近年来由于神经内镜的应用，又使这一手术入路变得更具微创外科的特点，经鼻蝶手术是垂体腺瘤的最主要的手术治疗方法，自1992年Jankowski等[12]率先在内镜下行经鼻蝶窦人路切除垂体腺瘤以来，又使这一手术入路变得更具微创外科的特点，神经内镜技术已广泛应用于颅底病变的手术治疗中[7，13]。 目前国内外学者们致力于对该手术方式的研究，包括解剖应用研究及临床手术的改进和完善，以期提高治疗效果，减少并发症的发生。1.垂体腺瘤的分类及分级：了解分类及分级对手术有重要指导作用。垂体腺瘤按功能分类：功能性腺瘤和无功能性腺瘤；按肿瘤大小分类：微腺瘤：直径＜10mm,大腺瘤：直径＞10mm，侵袭性腺瘤：肿瘤表现生物学恶性行为，侵犯海绵窦硬脑膜、蝶窦、蝶骨、侵润血管壁、静脉窦或脑组织。按病理分类：常规HE染色：嗜酸性、嗜碱性、嫌色细胞瘤。免疫细胞化学染色：GH、PRL、ACTH、TSH、TSH/LH及混合性激素分泌瘤。按位置分类：鞍内腺瘤和鞍内腺瘤鞍外发展。1973年Hardy等对垂体腺瘤所作的影像学分级，临床一直应用，分0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，其中0、Ⅰ、Ⅱ三级为局限型，Ⅲ、Ⅳ两级为侵袭型[14]。2.内镜经鼻蝶手术的应用解剖：蝶鞍位于蝶骨体的中部，前界为鞍结节，后界为鞍背，中间是向下凹陷的垂体窝，容纳垂体，垂体窝下方与蝶窦毗邻，鞍结节两侧突起构成前床突，鞍背两侧突起为后床突，两侧是海绵窦，垂体位于蝶鞍内，上盖鞍膈，前邻鞍结节、前床突，后有鞍背、后床突，底由硬脑膜及骨质与蝶窦或鼻腔相隔，两侧为海绵窦。鞍膈上邻视神经、视交叉、颈内动脉床突上段，海绵窦内为第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ对颅神经和颈内动脉海绵窦段。海绵窦的外侧壁由两层硬膜组成，两层硬膜间从上向下排列着动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经。海绵窦内侧壁前方止于眶上裂，向后至鞍背。下方以上颌神经上缘为界，向上至鞍膈，可分为蝶鞍旁和蝶窦旁两个部分，这两部分并不是连续的。蝶鞍旁的海绵窦内侧壁是鞍膈在垂体前叶的侧面向下反折延续而成。而蝶窦旁的海绵窦侧壁则是由覆盖蝶骨体的骨膜层构成，其向内侧续于鞍底的硬膜。垂体窝的硬膜在垂体前方，后方和下方均有两层硬膜结构。其间有海绵间窦连接双侧海绵窦。而在垂体侧方则只有一层硬膜结构与海绵窦相邻。颈内动脉海绵窦段位于垂体两侧，可分为斜坡旁颈内动脉和鞍旁颈内动脉。走行中分别形成向前和向后的两个“C”形弯曲，从而分为5段，分别为后垂直段、后曲段、水平段、前曲段和前垂直段。颈内动脉表面包绕着交感神经丛。有时可见较粗大的交感神经干。颈内动脉海绵窦段有3个主要分支，分别为发自后曲上内的脑膜垂体干、起自水平段的外下干(或称海绵窦下动脉)，以及起自垂直段内侧的McConnell被囊动脉。后者为此段颈内动脉不恒定的分支，本组出现率为12．5％，分布于垂体囊、颈内动脉环和鞍底前部的硬膜。脑膜垂体干常有3个分支：脑膜背动脉、垂体下动脉和小脑幕动脉。脑膜背动脉向后朝Dorelo管走行并供应斜坡上部的硬膜。垂体下动脉是脑膜垂体干最主要的分支。其内侧走行供应垂体囊和腺体的后部。小脑幕动脉先是沿着海绵窦的侧壁走行，随即向后进入小脑幕，沿途发出小分支供应动眼神经和滑车神经。神经从上向下依次为动眼神经、滑车神经和眼神经，其内侧是展神经。上述神经均位于颈内动脉外侧，其中展神经最靠近颈内动脉且在海绵窦内游离，其他神经则走行于海绵窦外侧壁的硬膜之间。蝶筛隐窝和蝶窦开口是需确定的解剖标志，蝶窦开口位于中鼻甲下缘和鼻中隔之间，某些蝶窦开口不明显可以根据后鼻孔或中鼻甲根部判断，蝶窦内可以再两侧找到颈内动脉和视神经管的骨性隆起，两者之间是视神经-颈内动脉隐窝（optocarotid recess OCR），OCR上方时视神经管，下方是海绵窦内颈内动脉，深部是视柱，并与前床突相连，外缘是眶尖。沿鞍旁外侧缘和斜坡旁颈内动脉（或其隆起）的内侧缘可以形成两条纵线，两侧OCR连线及斜坡隆起之间就是鞍底。垂体周围的解剖变异会给手术带来困难和较大危险：大的海绵前间窦向前延伸至垂体前方及鞍膈前缘，乃至覆盖整个蝶鞍前壁，手术切开硬膜时易引起大的出血;颈内动脉游离于蝶窦中或在蝶窦的前外侧，隆突表面无骨质覆盖，双侧颈内动脉间距过小或距垂体中线距离小于4mm， 由垂体侧方突入鞍内，切除垂体腺瘤时手术操作空间狭小，术中易被损伤；蝶窦前外侧壁视神经管骨质缺如，表面仅覆盖一层蝶窦黏膜或直接暴露于蝶窦中，易被损伤而导致失明；单房蝶窦的出现率仅为5%，40%蝶窦腔内单侧或双侧同时出现各种不同方向的骨隔，将蝶窦腔分隔成2个或多个小腔[15]；部分蝶窦气化不良，一侧全鞍型，一侧未发育型的混合型蝶窦；鞍前型蝶窦，鞍底侧窦壁平直无明显标志；术中鞍底定位困难，易迷失方向，误伤海绵窦或颈内动脉；鞍膈孔过大或鞍膈过于菲薄，手术时可能出现脑脊液漏。3.内镜经鼻蝶手术的注意事项：3.1严格掌握手术适应症及禁忌症：3.1.1适应症：各种类型的垂体微腺瘤，垂体大腺瘤；各种类型的巨大垂体腺瘤向蝶窦发展，或主要向鞍上或鞍后上伸展，非哑铃状，轻度向鞍上前方或两侧伸展者；垂体腺瘤伴脑脊液鼻漏，高龄体弱，前置型视交叉，开颅手术无法进入鞍内，垂体卒中或垂体瘤囊变。3.1.2禁忌症：蝶窦发育不良；蝶窦或筛窦有炎症；各种类型的较大腺瘤，影像学资料提示瘤组织硬韧者切除范围很难满意，巨大垂体腺瘤明显向鞍旁、鞍上背侧、向额叶底部生长者。肿瘤呈哑铃状生长中间缩窄部分较细肿瘤长向鞍旁及海绵窦肿瘤长向前颅底颞叶或脚间池以及肿瘤实体主要位于鞍上者，有凝血机制障碍或其它严重疾病者。双侧鞍旁颈内动脉间距过小，亦不宜采用经鼻入路处理鞍上病变[16]。3.2术前准备：影像学检查：进行蝶鞍部薄层CT及MRI，并进行3D重建，了解蝶窦发育情况、分隔情况、肿瘤生长方向，大小，同视神经及颈内动脉的关系，测量颈内动脉间距，鼻柱中隔至鞍结节距离，便于术中决定鞍底开窗大小，多房型蝶窦鞍底的定位。内分泌检查:全面的脑垂体内分泌激素的测定，包括PRL,GH,ACTH,TSH,LH,FSH以及一些下丘脑内分泌激素如进行肿瘤预分类，评估肿瘤切除术后激素改善情况。药物准备：有明显垂体功能低下者，应给予适当激素替代治疗，一般术前3-4天给予口服强的松10mg/d，初步定为PRL增高的PRL巨大腺瘤，可给予溴隐亭7.5mg/d,服用2-4周，可使瘤体缩小，视力改善，溴隐亭的准备时间不宜过长，否则使瘤体纤维组织增生，增加手术切除难度。手术前3日开始清洁液漱口，氯霉素或麻黄碱液滴鼻减轻鼻黏膜充血，口服激素或甲状腺素，手术当日剪除鼻毛。手术前30分钟在双侧鼻腔内滴注肾上腺素，使黏膜血管收缩，减少术中出血。3.3术中注意事项：3.3.1体位：仰卧位，头部后仰15，向右偏20，术者站病人右侧。Jho[11]通过内镜经鼻一颅底的解剖研究．认为病人的最佳头位为上仰15。，两眶之间可获得平均20 mm的横向术野。3.3.2扩大手术通道：鼻腔呈倒锥形空间，关键操作在鼻腔上部，为尽量增加手术空间用肾上腺素棉条（肾上腺素5mg加入生理盐水50ml）填塞鼻腔，收缩黏膜；分离鼻黏膜时保持完整，减少渗血。3.3.3确认手术正中入路：严格正中入路，开放蝶窦时沿蝶窦开口先向下、内方向操作，辨认结构清楚无误后再向上、外方开放，以免损伤鞍旁血管神经蝶筛隐窝和蝶窦开口是鼻一蝶窦人路需确定的解剖标志，采用在距离鼻中隔根部1.5 cm处切开鼻黏膜可以形成足够大小的黏膜瓣便于不遮挡手术视野，黏膜瓣复位后也可以封闭蝶窦腔保持鼻腔和蝶窦的解剖结构完整，确认蝶窦内解剖标志均是关键环节。内镜下可以清楚地显露蝶窦内大部分或全部解剖标志，包括鞍底、斜坡凹陷、双侧视神经隆起、颈内动脉隆起、视神经颈内动脉凹陷。如其中某个结构难以确定，可根据附近相关结构的位置关系进行定位。双侧蝶窦开口、蝶骨前嵴和犁骨是术中确定中线的可靠标志。对于全鞍型蝶窦，斜坡凹陷是最重要的解剖标志．其上方向蝶窦内的突起即为鞍底，两侧是斜坡旁海绵窦区，双侧的颈内动脉隆突与双侧的颈内动脉；视神经凹陷是内镜下确定中线的标志。双侧隐窝一般位置对称，可借此判断中线位置[17]。3.3.4确认蝶鞍:定位勿无偏前过后，防止损伤前颅窝、额叶、斜坡和脑干等颅内重要组织；3.3.5鞍底开窗和硬膜切开:鞍底开窗和硬膜切开，大小要适度，动作要轻柔，防止损伤鞍膈、海绵窦和颈内动脉；注意鞍内组织结构变异，切忌盲目牵拉或动刀剪，如海绵窦出血要及时止血；在蝶窦内操作时，使用双极电凝烧灼黏膜，不宜用力过分牵拉，打开鞍底骨质的外侧不可超越颈内动脉隆起的边缘，否则有损伤颈内动脉的危险；鞍底硬膜内有连接两侧海绵窦的海绵间窦，先用双极电凝烧灼使之发黄，用专用尖刀挑开，切口不宜太偏外侧，其宽度10-12 mm为宜；3.3.6切除肿瘤：鞍内切除、刮除肿瘤时动作要轻柔，以免损伤鞍膈、海绵窦、鞍上血管神经及重要脑组织；肿瘤切除先鞍内后两侧，再后上方，最后前上方。如肿瘤质地较韧，鞍上肿瘤下降至鞍内不满意，采用压迫双侧颈静脉，瘤腔内反复温盐水冲洗，呼吸机屏气方法适当升高颅内压，使鞍上肿瘤塌陷，予以切除。术中为预防尿崩症出现，必须区分肿瘤组织与正常垂体组织，肿瘤组织通常质地较软，呈灰白或灰紫色，肿瘤的中心易被吸除，垂体前叶外观光亮呈橘黄色，垂体后叶呈光亮暗红色，质地均软，有一定的韧性，视上核、视旁核和/或视上神经束受到刺激或损伤会引起尿崩症。而切除神经垂体不会出现。在手术切除垂体柄附近肿瘤时，尽量轻柔，不宜过重地搔刮、牵拉或使用吸引器吸力过大，避免垂体柄、视丘下部等重要结构遭受牵拉或直接损伤；切除肿瘤后部瘤壁时，应首先将瘤壁从视交叉上分离，直视下切除，如难分离，宁可留下少许瘤壁，要尽可能保留垂体柄视丘下部等结构，避免或减轻尿崩症的发生。3.3.7止血：鞍内止血要彻底；肿瘤出血多为瘤腔内渗血，只有当肿瘤大部分切除或全部切除时，出血才会减少或停止；在切除海绵窦两侧的肿瘤时，应注意观察海绵窦侧壁有以随心跳搏动的索带状突起，动脉探针触之有明显的搏动感，轻压有猫喘感，此周无搏动感和猫喘感，即为颈内动脉C4段，前外上方有其延续的C3段，在切除海绵窦内存肿瘤时不要牵扯或搔刮此结构，以免损伤出血。3.3.8鞍底重建：肿瘤切除后硬脑膜的修补和重建是手术的重要步骤。目前，此项技术仍无统一的方法和标准，不同单位采取的修补方法和材料亦有很大差别[18-19]。Divitiis等[20]用明胶海绵及硬脑膜替代物等进行硬膜修补，然后以自体骨质行鞍底重建。鞍内、蝶窦内填塞要适度，过多容易形成新的压迫。3.4术后注意事项：如有鼻咽部渗血，保留气管插管1-2小时，防止误吸；密切观察生命体征及神经系统变化，及时发现和处理可能出现的并发症；切实记录每小时和每日尿量，检测电解质变化，及时纠正；应用大剂量抗生素，防止颅内和切口感染；有脑脊液鼻漏，严格卧床，必要时腰穿引流。4术后并发症及处理：4.1出血并发症：出血是垂体腺瘤手术的一种严重并发症，常有鼻腔、蝶窦内黏膜出血、鞍底硬膜出血、鞍内肿瘤出血及鞍内颈内动脉及其分支出血。4.1.1鼻腔及蝶窦出血：多来自蝶腭动脉，蝶腭动脉及其分支的损伤多发生在显露蝶窦前壁时，在后鼻道上方大于1.5cm处切开粘膜可避免其损伤。术中该动脉及其分支的出血严重影响镜下操作，虽可通过电凝止血，当动脉断裂回缩时，电凝常难以奏效，此时可切开粘膜寻找蝶腭孔，阻断主干以达到止血。蝶腭动脉及其分支的损伤亦是术后鼻出血的主要原因，本组发生率为3/73，发现后立即给予油纱条填塞后鼻道，压迫中鼻甲后部，使蝶腭动脉及上颌动脉受压减少出血[21]。4.1.2海绵间窦及海绵窦出血：海绵间窦是连接左右海绵窦的硬脑膜静脉窦，主要有前、后、下间窦、基底窦等，围绕垂体周围形成环状窦，前海绵间窦较发达，因而鞍底硬脑膜切开时应选择偏下方部分，最好在前海绵间窦下极与下海绵间窦前极之间，先用双极电凝烧灼使之发黄，用专用尖刀挑开，切口不宜太偏外侧，其宽度10-12 mm为宜,间窦出血可通过电凝或以明胶海绵压迫止血；海绵窦出血应在内镜直视下一吸引器保持术野干净的同时快速切除肿瘤，及时以明胶海绵或止血纱布压迫止血，观察数分钟无活动出血后再以止血材料填塞瘤腔。4.1.3颈内动脉及其分支出血：Rhoton报道有约10%的颈内动脉隆突存在不同程度的骨质缺损[22]，表面仅覆盖有蝶骨骨膜和蝶窦粘膜，术中撕扯蝶窦粘膜可能致颈内动脉损伤。其侧壁与垂体间常有1-7mm的间隙，但也有与垂体紧密相连，尤其是肿瘤较小时需注意这种解剖变异。主干受损出血异常汹涌，首先吸除积血保持术野干净，在输血同时以棉条压迫止血，出血控制后将棉条替换成明胶海绵等止血材料，压迫式力度要适当，以免术后因颈内动脉或海绵窦闭塞而致偏瘫、动眼神经损伤等并发症的发生。分支出血以垂体下动脉和McConnell’s被囊动脉损伤最为常见。向侧方侵犯的肿瘤将颈内动脉向外侧推挤是垂体下动脉更易受到损伤，尤其是切除后方肿瘤时，损伤后造成难以控制的出血。打开鞍底时注意不要使软性肿瘤快速涌出，以免囊内压力迅速降低，撕裂周围供瘤动脉，导致术中或术后出血。分支出血以电凝止血为主，亦可辅以止血材料压迫止血。颈内动脉及其分支出血是內镜经蝶入路最为凶险的并发症，为避免此类并发症的发生，术前应仔细研究影像学资料。判断肿瘤与重要血管的关系。颈内动脉损伤患者术后有假性动脉瘤形成的危险，术后常规应行血管造影术[23]。4.1.4肿瘤渗血：切除肿瘤时以热水冲洗止血，因热水可以通过使血小板聚集，增强血栓稳定性及间质水肿等机制有效止血。该方法对粘膜、骨质渗血同样有效[24]。在蝶窦内操作时，使用双极电凝烧灼黏膜，不宜用力过分牵拉，打开鞍底骨质的外侧不可超越颈内动脉隆起的边缘，否则有损伤颈内动脉的危险；鞍底硬膜内有连接两侧海绵窦的海绵间窦，先用双极电凝烧灼使之发黄，用专用尖刀挑开，切口不宜太偏外侧，其宽度10-12 mm为宜；肿瘤出血多为瘤腔内渗血，只有当肿瘤大部分切除或全部切除时，出血才会减少或停止；4.2尿崩症： 50%-70%的病人为一过性尿崩症，即手术当日出现多尿，术后数天自行缓解。术中如垂体柄、下丘脑（主要是视上核和视旁核）受到损伤则可引起数周、数月、甚至永久性尿崩。尿崩症特点是尿多，比重低，肾脏无器质性病变，尿液不能有效浓缩，血钠正常或轻度升高，给予ADH后，尿量减少、渗透压升高。轻型者，鼓励饮水，动态观察病情变化，包括每小时及每日尿量，测电解质每日两次，测尿比重及生命体征。如进行性加重，静脉补液，口服或肌注弥凝，或垂体后叶素、长效尿崩停肌注，探索病人对药物的反应，随时测血钠，尿比重，尿量，以便调整治疗方案。应注意量出而入，谨防水中毒。永久性尿崩者，口服双氢克尿噻或弥凝；无效需长期注射弥凝或长效尿崩停。4.3视力视野障碍：经蝶入路切除垂体腺瘤导致视力视野障碍者不多见，发生率为1%-7%，原因可能是打开鞍底骨质时过于偏前、偏外、偏上，损伤视神经管及视神经；切除肿瘤时，器械超出鞍膈，损伤视神经或视交叉；鞍内填塞太多，太紧，有报道填塞过多脂肪可导致对视神经的压迫[25]。分解肿瘤壁与视神经、视交叉粘连时损伤。以上均与损伤操作有关，实际上，因肿瘤切除后，长时间受压的视神经、视交叉可以塌陷进入鞍内出现扭曲而发生供血障碍，使术后视力下降。还有就是术后鞍区出血造成视神经、视交叉急性受压移位，视力急剧下降甚至失明。本组病例有三例术后急性视力下降，一例为鞍区出血所致，两例为视交叉供血障碍，经治疗后均好转。术后出现面部蝶形瘀斑和单眼视功能恶化时，应考虑为蝶骨骨折累及视神经管造成视神经受压，行薄层CT检查确诊后可考虑急诊行视神经管减压术[26]。4.4脑脊液鼻漏：脑脊液漏是经鼻蝶窦至中线颅底区手术最常见的并发症，文献报道发生率为0．5％～15％[27],需要二次手术修补者约为1%，鞍内肿瘤切除后鞍上的蛛网膜下陷入鞍内，稍不小心就有撕裂蛛网膜的危险，而发生脑脊液漏，术中操作时，不宜在鞍膈附近做太多操作，不宜深入鞍内过深防止蛛网膜受损，一旦破裂，应直视下电灼止血后先用明胶海绵堵塞漏口，再用自体脂肪或肌肉加用生物胶封闭。术后鼻漏，严格卧床，头位抬高后仰，有利于漏口粘连愈合，大多1-3天好转，无改善，腰大池穿刺置管引流，可能3-7天治愈，3周内无好转则需行修补术。如发生鼻漏，则需要应用抗生素防止颅内感染。4.5垂体功能低下：垂体微腺瘤早期可以出现内分泌功能亢进，随肿瘤增大正常垂体组织受压迫、侵蚀产生内分泌功能减退，其中以性腺功能低下常见，当垂体柄受累可使泌乳素增高，术中切除有分泌功能肿瘤时，或多或少甚至全部切除了残存的正常垂体组织，故术后出现内分泌功能低下症状，可以通过内分泌激素水平来诊断和指导用激素替代。有学者认为垂体功能低下者，术后垂体功能很难恢复正常，需长期激素替代治疗。本组患者测定甲状腺功能恶化6例，长期服用甲状腺素片替代。4.6电解质紊乱：临床多见是血钠紊乱，垂体腺瘤术后低钠血症原因很多，最常见的有尿崩、脑性盐耗综合症（cerebral salt wasting syndrome,CSWS）和抗利尿激素分泌异常综合症（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone,SIADH），其中以SIADH最难诊治[28]。CSWS:目前不少学者认为下丘脑受损或水肿导致心房利钠多肽（ANP）大量释放，竞争抑制肾小管上的抗利尿激素（ADH）受体抑制对钠、水的重吸收，造成低血容量性低血钠，形成以血钠低、尿钠高、血容量低、血氮质潴留为特征的综合症，血钠低血钠(发生；对于GH腺瘤可能因垂体功能亢进，导致其它功能异常，如心肌缺血，高血糖等，库欣氏综合症出现继发性低血钾等，术后应警惕上述情况并给予相应治疗。5影响垂体腺瘤切除程度的因素及复发5.1术中垂体腺瘤切除程度的判断依据：①向鞍上发展的垂体腺瘤，术中鞍膈明显下降提示肿瘤已全切或次全切除；鞍膈下降不完全或不下降者，均提示有残留，采用压迫双侧颈静脉，瘤腔内反复温盐水冲洗，呼吸机屏气方法适当升高颅内压，使鞍上肿瘤塌陷，予以切除，仍无效者，可轻轻牵拉鞍膈，将残余瘤体一并拉出。②用不同角度刮匙从各个角度搔刮未见肿瘤。大部分肿瘤质地稀软，用刮匙搔刮至肿瘤周边时有明显阻力，说明已到肿瘤周边。③肿瘤残腔出血停止，肿瘤出血多为瘤腔内渗血，只有当肿瘤大部分切除或全部切除时，出血才会减少或停止。④鞍内肿瘤大部切除后，使用30°內镜，能清楚地观察残余肿瘤及周边结构，有利于全切肿瘤和保护周边正常重要结构[33]。5.2垂体腺瘤的侵袭性：侵袭性垂体腺瘤在生物行为或组织学上属良性肿瘤，多数学者主张将影像学，术中情况和鞍内硬脑膜活检三者结合考虑确诊侵袭性垂体腺瘤,侵袭性腺瘤分泌一系列生长因子，促进肿瘤快速生长。垂体腺瘤是否侵袭性生长及其侵袭程度与手术治愈率及术后远期疗效密切相关，手术很难全切肿瘤，且术后容易复发[34]。 Laws[35]等认为即使侵袭性腺瘤做到镜下全切，复发率仍有20%，巨大侵袭性垂体腺瘤的诊断及治疗还有待于提高。本组垂体腺瘤患者肿瘤呈侵袭性生长者数目较少，故忽略肿瘤的侵袭性的影响。5.3肿瘤体积的大小：本组垂体腺瘤患者以大腺瘤居多，61例，巨大腺瘤12例，文献报道，肿瘤切除程度与与肿瘤大小呈正相关[36]。其原因可能为瘤体越大，突破鞍膈向鞍上、鞍旁侵犯的几率越大，从而使手术全切除难度增大，残余肿瘤几率增大。5.4术者手术经验：內镜下操作切除垂体腺瘤对术者的技术要求较高，术者的手术经验一定程度上影响垂体腺瘤的切除程度，从开展內镜手术初期手术时间及手术效果和后期相比，后者时间明显缩短，全切率明显增高，由于病例数较小，从统计学角度尚不能说明经验的积累一定影响手术结果和手术时间，多数学者认为手术医生需要经过严格的培训和熟练过程等[37]。5.5术中提高切除程度防止复发需要注意：鞍底骨质磨除和硬脑膜切开范围要足够大，外侧达海绵窦内侧壁，前方到鞍结节，后方到上斜坡。向蝶骨平台方向生长的肿瘤，鞍底骨质切除大鞍结节，硬脑膜切开到前海绵间窦，可更好的切除鞍膈前隐窝与视交叉前下方肿瘤[38-39] 。肿瘤切除范围：从下方开始，沿两侧下角、侧方至两侧上角、鞍膈前隐窝，最后中央部分。肿瘤切除后使用弯头吸引器伸入鞍内，可进一步切除附壁肿瘤。防止鞍膈过早进入鞍内，一旦鞍膈降入鞍内，使用棉片将鞍膈顶起，再进一步切除肿瘤。6术后激素水平及临床症状的变化：6.1术后激素改变：影响术后激素水平的主要因素除了术前激素水平的高低，还受肿瘤的大小、手术切除方式、切除程度影响。功能性腺瘤术后激素水平的改善率与术前肿瘤的大小及术前激素水平呈反比，与肿瘤的切除程度成正比[40]。6.2术后临床症状改变：治愈27例，好转34例，无效12例。临床症状的改善与手术切除程度有很大相关。视力视野改善及头痛头晕症状改善可短期见效，而肢端肥大和/或面容改变则需很长时间，甚至无明显变化。7术后住院时间：与传统的经鼻蝶显微手术相比，经鼻内镜手术可以明显的缩短术后在院时间，术后平均住院10.66±4.94天，术后部分患者住院时间较长的原因是主要由于CSF鼻漏、颅内感染、糖尿病及或其他并发症所致。8内镜切除垂体腺瘤的优越性及局限性：神经内镜手术①利用鼻腔自然通道，不放置扩鼻器，黏膜切开小。②内镜下可以直接观察到蝶窦内全貌。可借助鼻腔和蝶窦内的解剖标志判断蝶窦和鞍底的位置。辨认颈内动脉和视神经隆起等重要结构。在瘤腔内可以观察鞍上、鞍旁结构，有助于切除向鞍上或海绵窦侵及的肿瘤，同时避免损伤重要结构，这也是内镜手术的最大优势。③内镜横截面积小，适合在鼻腔这一狭窄的空间内进行操作，术中仅涉及一侧中鼻甲后端和鼻中隔后缘，避免了对鼻小柱及鼻中隔的破坏，术后病人的鼻腔、鼻窦黏膜基本正常。④照明好，视野清楚．显微镜光线到达深部视野时已出现衰减；而内镜为近距离照明，深部术野的清晰度明显优于显微镜。⑤内镜的操作方向和深度可以自由控制，通过多角度的镜头可以观察到显微镜管状视野所不能看见的“死角”。使肿瘤的切除更彻底，重要结构的保护更可靠，减少盲目操作带来的并发症。⑥手术时间短，病人痛苦小，组织反应轻，并发症少，病死率低。⑦术后仅需填塞扩大的蝶窦开口，不需填塞双侧鼻腔，患者可以通过鼻腔正常呼吸。神经内镜也存在一些缺限：①内镜图像是平面的，缺乏立体感，造成术中对一些结构辨认困难。②操作空间有限，需要一手持镜，只能单手进行手术操作。③镜头容易沾染。④缺少合适的手术器械，操作空间有限，手术医生需要经过严格的培训和熟练过程等[37]。结论神经内镜下经单鼻腔蝶窦人路切除垂体腺瘤，具有手术创伤小、照明好、安全、提供360度全景的术野且并发症少，操作时间短等优点。适用于大多数的垂体腺瘤，手术效果满意，手术创伤小，病人舒适度好，恢复快。该术式值得进一步推荐应用。参考文献：[1]王忠诚．神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社，2005．620—621.[2] 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尿崩症——多尿、尿钠减少。尿比重≤ 1.0 0 5,血钠、氯可轻度升高。下丘脑 -垂体束 -垂体损伤所致。SIADH(抗利尿激素分泌不当综合征)——尿钠含量增高，体液过多，中心静脉压升高。补充盐水后症状加重，限制液体入量症状改善。2 4h入水量控制在 1 0 0 0ml之内，根据尿钠值确定补钠量，一般情况下补充生理盐水入量 、脑水肿症状 (如抽搐、昏迷等 )时，必须应用大剂量快速利尿剂排水，常用速尿，本组最大剂量为 80 0mg/d，同时静脉滴注 3 %或 5%的高渗氯化钠 2 0 0～ 3 0 0ml及胶体溶液血浆或白蛋白，以便迅速纠正低血钠和提高血浆渗透压，控制神经系统症状。少见。

摘要：目的 分析前交通动脉瘤的脑血管造影特征。方法 总结我科近年来经手术证实的前交通动脉瘤40例脑血管造影影像学资料，选取76例其它颅内动脉瘤（非前交通动脉瘤）的脑血管造影作为对照；同时对前交通动脉瘤进行影像学分型。结果 40例前交通动脉瘤脑血管造影片中，33例为一侧A1优势；对照组中有24例为一侧A1优势。结论 大脑前动脉一侧A1优势与前交通动脉瘤有密切的关系，前交通动脉瘤的分型有重要的临床意义。关键词：前交通动脉瘤；分型；脑血管造影Cerebral angiographic study of anterior communicating artery aneurysm in 40 cases of patientsYANG Zhongping, LIU Yueting, FAN Yiming, HAO Jiehe, SUN ZhidongDepartment of Neurosurgery, First Hospital of Shanxi Medical University, Tiyuan 030001, ChinaAbstract: Objective To study the cerebral angiographic features of anterior communicating artery aneurysm（ACoAA）. Method Results of cerebral angiography in 40 with ACoAA proved by surgery were reviewed and compared with those in 76 with non-ACoAA as control. ACoAA is classified depending on the lateral image of cerebral angiography. Result In the 40 cases who had ACoAA ,33 cases had the dominant blood flow of A1 segment of anterior cerebral artery(DBF of A1). In the control group, 24 cases had the DBF of A1. Conclusion The ACoAA is related directly with the DBF of A1. The classification of ACoAA is significantly important. Key words: anterior communicating artery aneurysm; classification ；cerebral angiography前交通动脉瘤约占颅内动脉瘤的30%，可反复出血，死亡率和病残率较高。由于前交通动脉的变异和血流动力学的影响，动脉瘤蒂的部位、动脉瘤的形态和指向差异较大。2001年1月至2006年2月，山西医科大学第一医院神经外科开颅手术治疗颅内动脉瘤116例，其中前交通动脉瘤40例，占34.5%，所有病例均经脑血管造影和手术确诊。研究前交通动脉瘤的脑血管造影特征，对于指导外科治疗具有重要的临床意义。资料与方法一、一般资料前交通动脉瘤40例，其中男性23例，女性17例，男：女=1.4：1。年龄最大66岁，年龄最小26岁，平均47岁。选取其它颅内动脉瘤（非前交通动脉瘤）脑血管造影76例为对照组，男性30例，女性46例，平均50岁。所有病例均采用Seldinger技术经右侧股动脉穿刺插管行双侧颈内动脉、椎动脉造影，摄正、侧、斜位片，若动脉瘤与周围血管关系不清加摄旋转位片、汤氏位片等。二、“大脑前动脉A1优势”判定方法依据脑血管造影片，当一侧大脑前动脉A1段直径较对侧A1段增粗，该侧颈内动脉造影时，双侧大脑前动脉A2段同时显影。对侧颈内动脉造影时A1段纤细、狭窄或闭塞。我们称该侧大脑前动脉A1优势。三、前交通动脉瘤影像学分型根据前交通动脉瘤脑血管造影侧位像，以前交通动脉的投影点为原点，建立直角坐标系，横轴与水平线平行，纵轴与横轴垂直，将前交通动脉周围划分为四个区域，将前交通动脉瘤按照瘤体所在区域分为四型，即：前上型、前下型、后上型、后下型。侧位影像不佳者，结合斜位片参考。另将梭形动脉瘤和分叶状动脉瘤分为复杂型。四、统计学方法应用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析，采用X2检验，P＜0.05为具有统计学意义。结 果一、40例前交通动脉瘤的影像学特征40例前交通动脉瘤中囊状动脉瘤37例，梭形动脉瘤1例，分叶状动脉瘤2例。瘤体最大直径＜5mm 10例，5－15mm 27例，15－25mm 2例，＞25mm 1例。脑血管造影显示（见图1-4）：左侧A1优势28例（70%），其中左侧A1直径大于右侧A1直径15例，右侧A1未显影13例；右侧A1优势5例（12.5%），其中右侧A1直径大于左侧A1直径4例，左侧A1未显影1例；双侧A1基本对称7例（17.5%）。有2例多发性动脉瘤，均为右侧颈内动脉造影显示前交通动脉瘤及右侧大脑中动脉分叉处动脉瘤。二、前交通动脉瘤与非前交通动脉瘤一侧A1优势的比较40例前交通动脉瘤组中一侧A1优势33例（占82.5%），双侧A1基本对称7例；76例非前交通动脉瘤对照组中，一侧A1优势24例（占31.6%），双侧A1基本对称52例。两组比较差异具有显著性（P＜0.05），前交通动脉瘤一侧A1优势者明显高于非前交通动脉瘤。表1 前交通动脉瘤组与对照组一侧A1优势的比较分 组 一侧A1优势 双侧A1对称 合计前交通动脉瘤组 33 7 40对 照 组 24 52 76合 计 57 59 116P＜0.05 三、40例前交通动脉瘤影像学分型结果前上型17例（42.5%）；前下型11例（27.5%）；后上型5例（12.5%）；后下型4例（10%）；复杂型3例（7.5%）。见图5-9。讨 论一、 前交通动脉复合体解剖变异与脑血管造影特征通常以前交通动脉为中心，包括大脑前动脉A1段、A2段和Heubner回返动脉，统称为前交通动脉复合体。此区域血管变异较多，以A1段发育异常最为常见，出现率占10%，多见于右侧A1段发育异常[1]。“大脑前动脉A1优势”是脑血管造影的一个征象[2]，它表明因一侧大脑前动脉A1段血管闭塞、缺如、纤细等复杂情况所引起的血流障碍，而导致另一侧A1段血流代偿增加，这一征象的形成与A1段发育异常有关。因此前交通动脉瘤脑血管造影时以左侧A1优势多见，前交通动脉瘤也以左侧为多。本组40例前交通动脉瘤中一侧A1优势33例，其中左侧A1优势28例，右侧A1优势5例。二、前交通动脉瘤与A1优势的关系前交通动脉瘤常伴有一侧A1段发育异常[3]。Kirgis[3]报道前交通动脉瘤26例中就有15例A1优势。国内黄永火[4]报道55例前交通动脉瘤中A1优势者34例。本组前交通动脉瘤和对照组中，A1优势者各为33例(82.5%)和24例(31.6%)。前交通动脉瘤组A1优势者明显多于对照组。一侧A1段发育异常所造成的局部血管解剖学变异及血流动力学变化与前交通动脉瘤的形成有密切的关系[5][6]。即大脑前动脉A1段优势血流者，发生前交通动脉瘤的可能性较大。“大脑前动脉A1优势”这一脑血管造影征象，有作者[7][8]将其称为“三分叉动脉征”或“易形成前交通动脉瘤的血管模式”，且认为造影发现这一征象者，即使无珠网膜下腔出血，也应随访观察，以便早期发现动脉瘤。三、前交通动脉瘤的分型由于前交通动脉复合体的变异和血流动力学的影响，动脉瘤蒂的部位、动脉瘤的形态和指向差异较大。动脉瘤蒂可位于前交通动脉的上、下、前、后各个方位上，通常发生在血管分叉部，与优势血流的轴向相一致。由于血液动力学和血管壁薄弱等因素的影响，瘤体可以指向不同的方向。Yasargil[9]报道375例前交通动脉瘤，根据术中瘤体指向分为向前、向上、向后、向下、复杂指向五型。他在分析不同指向的动脉瘤手术技巧和手术结果时指出，分离动脉瘤前必须考虑瘤体的指向，分离的过程随动脉瘤指向不同而异，同时他认为动脉瘤的指向对手术效果有影响。国内刘相轸、戴钦舜[10]等报道36例前交通动脉瘤，根据脑血管造影侧位像对动脉瘤的指向进行分类，通过前交通动脉，划出与前颅凹底的平行线和垂直线，将前交通动脉区用时针划分为3个区域，将瘤体指向12点－5点区域内的动脉瘤，称为向前发育型，18例，占50%；5点－9点为向下发育型，14例，占39%；9点－12点为向后发育型，4例，占11%。他们认为瘤体指向下方和前方的病例，翼点入路是首选的手术方法。瘤体指向后方的病例，部分是高位动脉瘤，纵裂入路优于翼点入路。本组40例前交通动脉瘤中，前下型，动脉瘤向前下方生长，压迫视神经，手术时应注意勿损伤视神经及其供血动脉。此型动脉瘤翼点入路时较易暴露，手术效果好；前上型，翼点入路时，对动脉瘤的暴露不够理想，有时需切除小部分额叶直回来暴露动脉瘤，对侧A2段暴露欠佳，且易损伤对侧的Heubner动脉，并且可能于夹闭动脉瘤后造成对侧A2段的狭窄。此型动脉瘤经纵裂入路时，较易暴露双侧A2段，便于分离夹闭动脉瘤颈；后上型，动脉瘤向后生长，与下丘脑、胼胝体嘴部毗邻，分离较困难，如损伤下丘脑及胼胝体会有并发症出现，严重者会导致昏迷、电解质紊乱，有生命危险；后下型，瘤体向后下发展，指向下丘脑和终板，手术风险大，易损伤下丘脑的穿支血管，并发症较多[11]；复杂型，瘤体较大指向不同方向，手术较困难，有时需要多枚动脉瘤夹夹闭。本组病例中后上型、后下型和复杂型例数较少。根据脑血管造影侧位像对前交通动脉瘤进行分型，有时瘤体的指向复杂，并不完全规范于上述分型，而是介于两种分型之间。手术选择翼点入路或纵裂入路，尚与术者的经验和习惯有关。总之，术前仔细阅片，对动脉瘤进行分型，明确瘤体指向及与周围血管等组织结构的关系，对手术操作和术中难点预测及意外估计具有重要的临床意义。附 图(略） 图1 左侧颈内动脉造影：前交通动脉瘤显影，左侧A1段增粗，两侧A2段同时显影，为左侧大脑前动脉A1优势。 图 2 与图1为同一患者，右侧颈内动脉造影提示右侧大脑前动脉A1、A2段纤细。④③ 图3 右侧颈内动脉造影：前交通动脉瘤显影，右侧A1段增粗，两侧A2段同时显影，为右侧大脑前动脉A1优势。 图4 与图3为同一患者，左侧颈内动脉造影未见左侧大脑前动脉A1、A2段显影。⑥⑤ 图5 前交通动脉瘤前上型（脑血管造影斜位片）。 图6 前交通动脉瘤前下型（脑血管造影斜位片）。⑧⑦ 图7 前交通动脉瘤后上型（脑血管造影侧位片）。 图8 前交通动脉瘤后下型（脑血管造影侧位片）。 ⑨⑤图9 前交通动脉瘤复杂型（脑血管造影侧位片）。参 考 文 献1. 钟世镇.显微外科解剖学.第一版北京：人民卫生出版社，1984，116.2. 孙建中，贺能树，高永中，等.大脑前动脉水平段优势血流与前交通动脉瘤的关系.临床放射学杂志，1996，15（4）：205-207.3. 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