郝会民医生的科普号

不同年龄阶段的生长速度不同： 生后第一年身高增长25～26cm， 1～2岁内全年增长10～12cm， 2岁后至青春期前每年增长5～7cm不等， 青春期身高的增长明显加速，男孩每年可增长7～9cm，女孩每年可增长6～8cm，峰值可达10cm左右， 如果青春期前生长速度每年小于5cm，青春期生长速度每年小于6cm，就提示生长缓慢。

尿素循环障碍患者常有多系统受累，以脑和肝损伤为主，病程可为渐进性或间歇性，多种因素可诱发急性发病。包括（1）特殊时期：患儿的出生应激、产后分解代谢、全麻手术；（2）疾病：感染、发热、呕吐、胃肠道出血或内出血；（3）异常能量、蛋白摄入和消耗：能量或蛋白质摄入量减少、蛋白质摄入量增加、长时间或剧烈地运动、饮酒；（4）药物：化疗药物（如L-天门冬酰胺酶或培门冬酶）、大剂量糖皮质激素、丙戊酸、托吡酯、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮、对乙酰氨基酚、阿司匹林、红霉素、尼美舒利、呋塞米、氢氯噻嗪等。如若出现以上情况，建议监测血氨水平，调整药物剂量，必要时及时至专科医院就诊。

尽早诊断和治疗有助于改善尿素循环障碍患者预后。虽部分早发型患者在新生儿筛查结果报告之前已发病，新生儿筛查和早期干预仍可降低首次高氨血症发作严重程度，也有助于预防迟发型患者慢性神经系统后遗症。若新生儿筛查阳性者应立即召回完善相关检查，由专科医师评估尽早明确诊断。对血氨升高及确诊患儿应按需及时启动治疗及定期随访，并告知高氨血症的可能诱发因素以预防急性高氨血症发生。基于串联质谱法进行血氨基酸分析主要筛查远端尿素循环障碍，对近端尿素循环障碍敏感性不足。部分CitrinD患者因采血时间早于特异性氨基酸升高时间，可能导致假阴性，因此。串联质谱法联合基因筛查将显著改善尿素循环障碍筛查的敏感性和特异性。针对所有尿素循环障碍的产前诊断方法：首选基因检测。羊水中瓜氨酸和精氨酰琥珀酸的测定可用于精氨酰琥珀酸合成酶缺乏症和精氨酰琥珀酸裂解酶缺乏症的产前诊断参考。应对先证者家系成员进行遗传咨询、高危筛查和产前诊断。除CitrinD外，其他亚型尿素循环障碍均建议进行产前诊断。对已明确致病基因变异位点的家庭，于妊娠10~13周采集绒毛或妊娠16~22周采集羊水细胞进行产前诊断。

感染、发热、呕吐等引起能量和蛋白摄入不足时易发生分解代谢增强，使血氨升高，故需注意监测血氨和补充能量摄入。中国尿素循环障碍诊断治疗和管理指南中明确指出：无接种禁忌且代谢稳定的尿素循环障碍患儿应按照推荐的时间表接种所有疫苗，并在接种疫苗后的几天内监测血氨水平。尿素循环障碍患者尽量在代谢稳定时进行择期手术，若围手术期发生急性代谢失代偿，可参考急性期治疗流程进行管理。

所有年龄段尿素循环障碍患者均需要长期治疗、定期随访及监测，及时调整营养和药物管理方案。•随访项目包括：1、实验室检查：血氨、血氨基酸谱、肝功能、尿有机酸、血常规、尿常规、凝血功能、微量元素等生化指标；2、膳食方案（蛋白摄入情况）3、生长发育（身高、体重、头围等体格生长）4、神经认知功能（神经发育量表、头颅核磁等）5、营养补充和治疗用药（营养补充剂、药物剂量及服用依从性、合并用药等情况）6、慢性肝损患者可结合B超等影像学检查综合评估和治疗7、健康相关生活治疗和心理健康评估（有条件机构可实施）定期随访频次：年龄较小或重症患者至少1-3个月随访1次，年龄较大或轻症患者可延长至6-12月随访1次。随访频率应根据患者年龄、生长情况、疾病严重程度、代谢稳定性、饮食和药物治疗依从性等进行调整。

不一定，不是所有患者都适合进行肝移植手术。肝移植是尿素循环障碍的重要治疗手段，移植后患者不再需要饮食管理和降氨药物治疗。但对于药物控制较好、饮食不需要严格控制者，不建议肝移植。那么，那些患者是需要肝移植呢？（1）规范治疗下（营养、药物治疗下）未达到预期治疗目标、生活质量差，无严重神经损伤的患者，应尽量在代谢状态稳定下进行肝移植。（2）对于考虑进行肝移植患者，应在>3月龄且体重超过5kg时，尽早在1岁以内进行肝移植对患者更为有利。但值得注意的是，肝移植不能逆转已发生的神经系统损伤，且肝移植围手术期期间，术前禁食、全麻手术等可能会诱发尿素循环障碍急性发作，需进行围手术期管理。目前发现尿素循环障碍患者肝移植后生存率更高，亲属活体肝和已故捐献者肝均可作为肝源。但有症状的OTCD杂合子不能作为活体肝移植供体。因此，是否进行肝移植需要个体化的决策过程。

诊断尿素循环障碍时需做以下检查：（1）常规实验室检查：肝功能、凝血功能、肝脏超声、脑电图等检查有助于评估患者的营养状况、肝及脑损伤情况。（2）紧急检测血氨，同时进行血气分析、电解质、血氨基酸酰基肉碱谱及尿有机酸分析，对疑似尿素循环障碍应进行基因检测。其中血氨检测是诊断和管理尿素循环障碍的关键，早发型尿素循环障碍新生儿期血氨常明显升高，部分迟发型患者血氨水平可正常。任何患者不明原因出现尿素循环障碍急慢性症状，均应进行血氨检测。血氨检测应注意尽可能空腹取样、避免剧烈运动后取样且血样采集后密封冰上转运，应尽快（30min内）完成检测。一旦确诊为高氨血症，应紧急行血氨基酸酰基肉碱谱及尿有机酸分析，初步区分尿素循环障碍亚型，鉴别其他氨基酸、有机酸及脂肪酸代谢障碍引起的高氨血症。等待检查结果期间应对症治疗。对于不明原因死亡患者，建议冻存血液和尿液等样本以备病因诊断。基因检测是尿素循环障碍确诊重要依据，也是产前诊断和遗传咨询的关键。若基因测序未检测出致病变异，可通过多重连接探针扩增等技术检测。磁共振成像有助于评估尿素循环障碍患者的脑发育及脑损伤情况。急性期常见弥漫性脑水肿、基底节损伤，严重时有脑疝及脑梗死。慢性高氨血症常有脱髓鞘病变和脑萎缩。脑磁共振波谱分析谷氨酰胺水平升高有助于发现轻型患者的脑损伤。该病无特征性影像学改变，检查阴性时不能排除尿素循环障碍。

尿素循环障碍临床表现无特异性，会影响全身各个系统，且患者可在任何年龄发病，以高氨血症为主要特征，急性期症状包括（1）神经系统：意识改变、运动失能、癫痫发作、短暂视觉损失；（2）消化系统：厌食、呕吐、肝衰竭、凝血功能障碍；（3）精神行为：幻觉、偏执、躁狂、情绪或个性改变、产后精神异常；（4）多器官衰竭：脑、肝、肾等多脏器衰竭；（5）外周循环衰竭：四肢末梢冷、面色发绀、休克等；（6）新生儿期症状：败血症样表现、呼吸窘迫、过度换气、呼吸性碱中毒、高血压、体温过低或过高、肌张力异常。慢性期症状包括（1）神经系统：头晕、头痛、震颤、共济失调、癫痫、舞蹈病、瘫痪、皮质性视力障碍、智力障碍或倒退；（2）消化系统：反复呕吐、肝肿大、肝功能损伤、厌食高蛋白质食物；（3）精神行为：多动、学习困难、认知障碍、情绪异常、性格改变、孤独症谱系障碍、精神病样表现、攻击或自残行为；（4）血液系统：贫血、血小板减少、白细胞减少、出血或血栓；（5）其他：生长发育迟缓、皮炎。因此：若患者出现以下情况：（1）新生儿期的神经系统症状及任何年龄的急性脑病症状；（2）任何年龄出现急性或间歇发作性神经功能异常、精神症状、急性肝功能衰竭、疑似中毒或新生儿败血症；（3）任何年龄出现不明原因的认知及运动障碍、癫痫、精神行为异常、肝肿大、肝功能损伤等慢性期表现时，均需鉴别尿素循环障碍

2岁男孩，发育倒退，诊断竟是尿素循环障碍前不久，病房收治了一例发育倒退的孩子。2岁男孩，主诉：发育倒退1月。1月前无明显诱因出现发育倒退，1岁时会站，1岁2月会扶走，现2岁独坐不稳，不会扶走、不会站，目光呆滞，呼叫时应答缓慢，平时奶量较前减少，原150ml/次，现70ml/次，每3小时1次。近7月不愿吃“鸡蛋、肉、鱼虾”等蛋白类食物。1周前受凉后出现呕吐，每天7-8次，后逐渐出现精神差、嗜睡、昏迷，呼之不应，急送至我院，入院后急查血气分析提示呼吸性碱中毒，血氨472umol/L，立即给予完善相关检查、降氨治疗，期间查血氨基酸酰基肉碱谱提示瓜氨酸水平降低，尿有机酸分析提示乳清酸、尿嘧啶增高，我们怀疑孩子得了尿素循环障碍，后基因结果回示提示为鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症，为尿素循环障碍最常见的一种亚型。那么，什么是尿素循环障碍呢？尿素循环障碍（ureacycledisorders，UCD）是指因参与尿素循环的酶和转运蛋白缺陷，导致氨基酸分解代谢产生的氨不能通过尿素循环形成尿素排出体外，引起血氨升高为特征的一组遗传代谢病。国外报道新生儿的发病率约为1/35000，致残率高、病死率高。根据参与酶与转运蛋白不同，分为10种亚型。各亚型发病率存在差异，以高氨血症为特征性表现的亚型中鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症OTCD最常见，发病率为1/80000~1/5650。高血氨会对尿素循环障碍患者神经系统造成不可逆损伤，发病年龄越早、高血氨持续时间越长、血氨峰值越高，脑损伤越严重。因此，尽早诊断和治疗以及高氨血症的快速控制对改善患者预后具有重要意义。

1.生长激素的自然分泌呈脉冲式，每2～3小时出现一个峰值； 2.夜间入睡后分泌量增高，且与睡眠深度有关； 3.生长激素分泌与下丘脑、垂体、神经递质以及大脑结构和功能完整性有关； 4.受睡眠、运动、摄食和应激的影响。 故单次测定生长激素不能真正反映机体分泌生长激素情况，对于怀疑生长激素缺乏孩子必须进行生长激素激发实验，以判断垂体分泌生长激素的功能。