冀晓旭医生的科普号

甲状腺功能减低（甲低）是甲亢治疗（包括碘-131与药物）或者甲状腺术后的主要并发症，其它原因（如产后甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎等）也有可能导致甲低。因此，正确认识与及时处理甲低是非常重要的。甲状腺最主要的生理功能就是生产甲状腺激素，所谓“甲低”即是甲状腺组织产生的甲状腺激素不够人体使用，从而出现一系列综合症候群。对于甲低，也许您对治疗仍不知所措；也许您仅在就医过程中因遇到了某些医生的简单回答“你没得救了，一辈子都要吃药！”而忧虑难受。那么，甲低到底可怕吗？ 其实只要您了解了甲低的治疗过程后，您就会坦然面对，因为合理与适量的补充甲状腺素即能消除甲低症状而获得正常的生活质量，且无副作用。只要甲功正常，您就是正常人，服药期间都可以妊娠和哺乳！但当您知道服用甲状腺素替代治疗就像平常吃饭、饮水或进补吃维生素与钙片一样简单您就会消除顾虑。目前临床常用的左甲状腺片(如优甲乐50ug)100片的价格比较便宜，而且还是公费医疗。一般来说每日补充的量大部份在半片～2片之间，每年总量介于180片～720片，一年所需费用最多也就约200元左右。对于甲亢药物的副作用及需要定期抽血调整药量来说，服用左甲状腺片替代是一件多么简单、价廉的事情。患者朋友：为你只需要每天服用1个“滋补药片”就能过上幸福健康的生活而庆幸吧！ 目前临床经验表明不论是亚临床甲低或是临床甲低，不论是早发甲低或是晚发甲低都应予以优甲乐替代治疗，然后将甲状腺功能维持在正常范围即可。甲低患者所需甲状腺素剂量与甲低程度、甲状腺素肠肝循环等因素有关，下列因素影响替代剂量。1）体重：明显肥胖患者，按理想体重计算(1.6ug/kg)可能更具科学性与实用性；2）年龄：婴儿与儿童需求量较成人稍高(4～5ug/kg体重)，老年者(>65岁)剂量酌减。3）性别：女性足量替代剂量略小于男性；4）季节：寒冷对激素需求量增加，暑天则相反。 5）药物相互影响：服用雌激素、某些阻止药物吸收（消胆胺、硫糖铝及硫酸亚铁等）或增加甲状腺素清除（乙胺碘肤酮）的药物应增加甲状腺素用量。甲减的常用治疗药物如下： 1.干燥甲状腺片 是用动物(主要是猪和牛甲状腺为原料，我国主要以猪的甲状腺为原料)的甲状腺焙干，碾磨成粉，压成制片。干燥甲状腺片只能经肠道吸收，效价不够稳定，干燥甲状腺每片剂量为40mg ，每天的替代剂量为40～60mg/天，个别病人需要80～120mg/天。 2.L 型甲状腺素片(L-thyroxine，L-T4) L-T4是人工合成的甲状腺制剂，效价稳定，有口服片剂和静脉注射两种，其钠盐可供静脉注射用，尤其适合粘液水肿性昏迷病人用，口服制剂吸收率50%～80%，在血浆内半寿期为7～8天，每日服用一次即可。药物片剂剂量有三种，分别为20mg/每片、50mg/每片和100mg/每片。目前国内已能生产片剂。 3.三碘甲腺原氨酸 (Liothyronine-T3) T3也是人工合成的甲状腺激素制剂，效价稳定，只有口服制剂，在血浆内的半寿期为24小时，一天剂量需要分次服用或者一次服用。由于心肌细胞T3受体较多，服药后病人的心血管对T3的作用太强，可诱发心绞痛、心肌梗塞和心力衰竭，对老年患者和心血管患者危险性较高，临床上很少应用。

纤维腺瘤单发还是多发，术前以B超为准，年轻患者首选B超检查。 怀孕时激素水平变化较大，容易刺激纤维腺瘤快速增大，而胎儿在怀又不适宜手术，所以一般建议怀孕前手术。 关于纤维腺瘤的复发，一般原来的部位如果未切干净（比如留下了包膜），叫复发。 如果是其他部位（包括另一个乳房）发生纤维腺瘤，属于再发。 因为纤维腺瘤是内分泌失调等因素引起，手术未改变内在因素，当然可能再发。 目前而言，已经成形的纤维腺瘤没有药物（包括中草药、中成药）可以治疗消除它，手术是唯一的方法，术后如果能避免不良因素，再发率会降低很多。 相对而言，传统手术更容易完整切除包膜，降低局部复发率。如果怀孕前切除了纤维腺瘤，怀孕分娩哺乳会降低纤维腺瘤再发生率。手术会留下疤痕，其他好像没有特别的后遗症。

1. 非手术治疗： 对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，患者无强烈手术要求者，或青少年结节性甲状腺肿，可先行观察，给予甲状腺片制剂。 2．手术疗法： 1）对邻近器官有压迫症状者； 2）胸骨后甲状腺肿； 3）巨大甲状腺肿影响工作和生活者； 4）并发甲状腺机能亢进者； 5）疑有恶变者。

甲状腺疾病常见于女性,传统的甲状腺手术由于颈部明显位置留有5-6cm手术瘢痕,切断皮神经导致术后颈部不适、感觉异常等,给女性患者造成很大的心理负担,随着物质生活水平的提高，患者对手术后的美容效果也有着更高的要求。近年来由于腔镜手术在许多领域取得了长足的发展,甲状腺手术也不例外，具备了一定的基础和条件，完全腔镜下的甲状腺手术经历了近十余年的发展，无论是何种路径，都由于损伤较大，距微创技术的宗旨相距甚远，故国内外在此技术的开展上出现了较大的争议和技术上的瓶颈。 临床上甲状腺肿物切除术常见有三种方法，即传统切除术、完全腔镜下甲状腺切除术和腔镜辅助下甲状腺肿物切除术。传统术式技术要求相对简单，但手术后常在颈部明显处留有5-6cm长的切口，影响美容效果；完全腔镜下甲状腺切除术术后在颈部不遗留手术瘢痕，美容效果较佳，但无论是经乳房、腋下和锁骨区入路都因路径较长，皮下分离广泛而损伤较大，且技术操作难度大，术后并发症多，不符合微创宗旨。Miccoli手术介于这两种手术之间，美容效果明显好于传统术式，切口小且位置低而不明显；与完全腔镜下手术相比较手术路径短、创伤小技术难度低且免气腔。

颈部淋巴组织来自鼻，鼻窦，咽，喉，口腔和面部的淋巴回流，这些部位的炎症或癌肿可侵及或转移到颈部各组的淋巴结。有时食管，胸部甚至胃肠癌肿也转移至此。一般可按颈部淋巴结肿大的部位，大小，质地，活动度，有无压痛来鉴别其性质和原因，探查可能的原发病灶。 常见原因有： 1、炎症：急性者有红，痛，热的特点，起病快，局部有压痛，经抗炎后肿块消退。慢性者病程长，活动，无压痛，常位于下颌下区。 2、结核：可原发性或继发于，腹腔的结核病灶，病程长，肿大淋巴结呈串状，质中等，可活动，无压痛，可互相粘连成团，若干酪样坏死，，溃破则形成瘘管。 3、转移性恶性肿瘤：为颈部淋巴结肿大原因之一，其原发灶多位于头颈部，肿块逐渐增大，质硬，活动度差，无压痛，常为一侧性，也可双侧受累。鼻咽癌，扁桃体癌，喉癌多转移至锁骨上淋巴结，鼻，鼻窦，口，面部癌常侵及下颌下淋巴结，食管，癌转移至锁骨上淋巴结。 4、恶性淋巴瘤：为一种发生于淋巴网状组织的恶性肿瘤。非何杰金淋巴瘤的肿块无痛性，进行性增大，质硬，活动度差，何杰金淋巴瘤多为双侧性，有发热，肝脾肿大，消瘦乏力症状。 5、其它少见病如艾滋病：由人类免疫缺陷病毒侵犯所致，病程长，淋巴结逐渐增大，常有腹股沟淋巴结肿大，发热，消瘦，乏力和白细胞减少等。 治疗：通过详细询问病史，认真进行临床检查，结合影像学检查，力求找到原发病灶，末能发现原发灶时，通过穿刺或摘除活检，可以明确性质、原因，而后可进行相应的抗炎，抗结核，手术切除或放疗治疗。

1、新近发现“肝血管瘤”但与其他肝占位性病变性质难以鉴别, 尤其是合并有肝炎病毒指标阳性或慢性肝病病史者。 2、有临床表现的肝血管瘤, 如腹痛、邻近器官受压, kasabach -Merritt （血小板异常消耗）综合征。 3、生长速度明显的血管瘤 年龄：对年龄 超过60岁以上患者手术要慎重，无明显症状不要手术。 瘤体大小：10cm一般需手术切除。 发生在肝周边、带蒂生长、复杂危险部位的血管瘤手术应相对积极。 青年女性的巨大肝血管瘤：肝血管瘤有在妊娠期瘤体生长增大加快的特点和分娩时可致破裂大出血的危险。 特殊职业：对从事剧烈运动的职业或爱好者, 如拳击、足球等, 可能招致肝外伤的巨大肝血管瘤者,可考虑手术切除。

多个随机对照研究和三个荟萃分析研究共同指出用甲状腺激素抑制血清TSH 水平可能有助于减小结节且可以预防低碘摄入地区人群长出新的结节。碘摄取量正常地区的人群这种效果不明显。大型研究报告指出应用左旋甲状腺素抑制血清TSH水平，只有17-25%的结节缩小达50%以上。在碘摄入正常地区不推荐常规应用甲状腺激素抑制疗法来治疗良性甲状腺结节。 《甲状腺结节与分化型甲状腺癌管理》（第三版）2009年11月—— 美国甲状腺学会

孕妇的甲状腺结节是不是比非孕妇的甲状腺结节易恶变，目前还不肯定，因为尚没有这方面的基于人口的研究。对孕妇患者甲状腺结节的评估与非孕妇相同，但放射性核素扫描属禁忌。另外，如果对孕妇甲状腺结节行FNA活检后诊断为DTC，应延期手术至分娩后，这并不影响术后效果。 对甲状腺功能正常和甲状腺功能减退的孕妇甲状腺结节患者，应行FNA 检查。对血清TSH 水平受抑制并在妊娠三个月后持续存在者，应将FNA检查推迟至分泌后和停止哺乳后，此时亦可行放射性核素扫描以评价结节功能。 如果FNA 细胞学结果持续提示PTC，应考虑行手术治疗。但是应该在怀孕期间还是分娩后行手术治疗尚没有一致意见。在怀孕期间手术时，为了使流产风险降到最低，应在妊娠中期24周之前进行。怀孕期间发现的PTC 与同年龄段的未怀孕妇女患者的PTC 侵袭性相似。再者，一项关于孕妇DTC 患者的回顾性研究发现，妊娠期间或分娩后行手术治疗二者在术后结节复发和生存率方面无差异，且自确诊甲状腺癌之日起推迟治疗小于1年者对患者预后无明显影响。另外一个最新研究指出相对于未怀孕的患者，接受手术治疗的孕妇术后并发症发生率高一些。一些专家建议如果推迟手术至分娩后，FNA结果可疑或确诊PTC的孕妇在妊娠期间接受甲状腺激素抑制疗法。 （a） 怀孕早期发现的细胞学提示PTC 的结节应行超声密切观察，如果到孕24 周时结节明显长大，应马上考虑行手术治疗。但是，如果到孕中期仍无明显变化或在孕中期诊断的甲状腺癌患者，可将手术延迟至分娩后。对于伴有严重疾病的患者，在妊娠中期可以行手术治疗。 （b） 对FNA结果可疑或确诊PTC 的孕妇可以考虑行左甲状腺素治疗使TSH 维持在0.1-1mU/L。 《甲状腺结节与分化型甲状腺癌管理》（第三版）—— 美国甲状腺学会

腹股沟疝是外科常见疾病，疝缝合修补有可能如同关腹一样简单。大多数腹股沟疝手术可以在0.5~1小时完成，手术严重并发症罕见。因此，相当一部分腹股沟疝手术是由缺乏手术经验的年轻外科医生进行的，这种现象普遍存在于全国各级医院。疝专科和疝专业医生的出现，才逐渐改变了大家对疝手术的一贯看法，治疗结局的优化让大家意识到专业培训和个人经验对于疝这样的“小手术”同样重要。 国内外治疗指南都只推荐外科手术疗法。腹股沟疝是外科手术的绝对适应证，治疗关键是掌握何时手术，何种条件下手术，以及选择何种术式。 术式不同，治疗结果和康复过程就会有很大差别。Nyhus提出疝治疗应当采用个体化治疗方案，患者的病程、年龄、局部手术史是决定手术方案的关键。他要求在术前和术中对病情进行充分评估，然后选择相应的术式。疝囊高位结扎术适用于哪些患者？为什么要做疝修补？什么人需要用补片？依据疝分型概念和疝个体化治疗原则制定的疝治疗指南可以给我们答案。 不必每人掌握全部术式 个体化治疗并不要求每位外科医生都必须掌握很多种疝修补技术，一位医生只要学会“舍弃”一些特殊病例，真正掌握2~3种疝修补技术，就可以很好地应对日常工作。对于大多数外科医生而言，“少而精”地学好1~2种腹股沟疝无张力疝修补技术，比“大而全”地学习各种无张力疝修补技术更实用、更有效。关键是充分参透手术原理，掌握手术操作规范。 学习新技术尽量忠于原创 质量控制的前提是操作技术的标准化，外科治疗要获得好结果，除了严格掌握手术指征外，强调手术步骤、讲究操作细节是非常重要的。手术步骤的先后顺序是多年临床经验的总结，并不是随意想象、随心所欲。例如简单的游离精索和寻找疝囊，看上去先后次序不会影响手术效果，但是如果先游离精索就可以马上清楚地看见直疝三角和内环。这样一来可以避免疝遗漏，二来可以看遍全局直视异常所在，立刻可以判断出是斜疝、直疝或复合疝。不会发生盲目寻找疝囊的情况，有利于缩短手术时间，避免周围组织损伤 由于人体机能的复杂性和未知性，医学理论和医疗实践一直处于探索、总结和逐步推进的过程中。手术技术的改进可以扩大手术适应证、降低手术并发症、改善手术结果。但基层医院学习新技术的原则应当是尽量忠于原创，只有积累了相当的经验，发现确实存在大家公认的问题，才可以考虑改进。如果仅仅是个人感觉存在问题，考虑更多的应该是交流和学习。

甲状腺结节是一种甲状腺内的孤立病变，放射学检查可将其与周围的甲状腺组织区分开。有些可触及的病变并没有相应的影像学异常，这样的异常不符合甲状腺结节的严格的定义。 超声或其他影像学检查发现的不可触及的结节被命名为偶发的结节或意外瘤。不可触及的结节与同样大小的可触及的结节的恶变率相同。 一般来说，仅需要对直径＞1cm 的结节进行评估因为这些结节有较强的恶变潜能。有时当超声结果可疑或伴随淋巴结病变、头颈部放射线照射史，或有甲状腺癌家族史（一级亲属中有一人或一人以上患有甲状腺癌）时，也应对一些直径＜1cm 的结节进行评估。 然而，一些没有这些危险因子的直径＜1cm 的结节最终仍是发生恶变甚至导致死亡。当然这种情况较少见，如果单纯为阻止这种情况发生而花力气去诊断和治疗所有小甲状腺肿瘤，从花费/获益角度分析，这样做将是弊大于利。 因某些原因做18FDG-PET 成像的患者中约1-2%偶然发现了甲状腺结节，这些18FDG 扫描阳性的甲状腺结节中有33%的结节会发生恶变而且进展很快，这样的病变就需要积极评估。如果发现甲状腺组织呈现弥散性的18FDG吸收多代表潜在的自身免疫性甲状腺炎。