高波涛医生的科普号

这是我最近手术的两个病人，病例一为一个三岁的男孩，身高87cm，体重12kg，房缺5mm；病例二为一一岁女孩，身高76cm，体重10kg，房缺11mm。 两例患者家长均要求行房缺微创封堵术，在完善术前检查后，笔者为这两例患者分别实施了房缺的微创封堵术。 术中患者取左侧卧位，右侧腋中线，长约2~3cm的手术切口，经第四肋间进胸，切开心包并予悬吊，显露右心房；心脏跳动时，在食道超声引导下，于右心房表面定位穿刺点，行荷包缝线，并分别成功植入8#和14#房缺封堵伞。 手术顺利，术后当日即撤除呼吸机，次日从重症监护室转出至普通病房，予平卧一日，术后第二日即可下床活动，术后4、5日即予出院。 侧胸微创房缺封堵是一种介于侧胸体外循环房缺手术与内科微创房缺封堵手术之间的一种手术方式，它即避免了体外循环手术的潜在风险，又避免了内科封堵手术对于血管潜在的损伤、路径较长、手术受年龄和体重的限制等弊端，同时保留了侧胸手术切口隐蔽、封堵手术创伤小等优点。 侧胸微创封堵房缺对于一小部分特定的房缺患者不失为一种良好的、可供选择的手术方式。

这是一个5个月大的男孩，在当地医院诊为房间隔缺损，上周六因患儿呼吸急促、口唇发绀急诊至我院。 入住PICU后拍胸片显示心胸比例高达0.9，心尖向左上移位，提示右房、右室扩张严重；急诊查心脏彩超明确诊断为完全性肺静脉异位引流，四根肺静脉经扩张的冠状静脉窦回流至右心房，房缺小仅有4mm，PDA细小约2mm，房缺和PDA均为右向左分流提示患儿肺动脉高压严重或梗阻严重，彩超同时提示患儿右房、右室扩张，左房、左室小，心肌肥厚，不除外肥厚性心肌病的可能性。 血气分析提示患者有低氧血症、代谢性酸中毒，同时患者血压亦出现波动，结合胸片以及心彩超，笔者认为患者肺静脉梗阻严重，大量的动、静脉血淤滞在肺循环内无路可走，导致了肺动脉高压的出现，继而导致静脉血无法进入肺循环以及右房、右室扩张，而由于房缺过小，导致左心系统内血量不足、体循环血容量不足，循环不稳定。 此时，尽管患儿一般情况差、有高热不能除外感染的可能性，但唯有手术才能使得患儿的肺静脉回流梗阻彻底解除并使得肺静脉回流恢复正常和循环稳定，在与家属充分沟通后，笔者急诊行肺静脉异位引流纠治术。术中将冠状静脉窦充分去顶后、用一块足够大的自体心包补片将四根肺静脉隔入左心房，同时将冠状静脉窦隔入右心房。 手术顺利，术后患儿循环稳定，短期内即撤除了呼吸机，拟于下周出院。

患者女性，6岁，生后即发现心脏杂音，查心脏彩超诊断为肺动脉瓣狭窄。因初始压差较小，故家属未定期复查，入院前彩超发现患者肺动脉瓣过瓣压差大于80mmHg，故笔者建议家长即早行手术。 完善术前检查后，手术如期进行。术中在平行循环下，笔者探查发现肺动脉瓣交界粘连甚，但瓣环尚可，故笔者先行肺动脉瓣交界切开，再经肺动脉瓣探查右室流出道，切除右室流出道内少许肥厚肌束。 手术顺利，术后一周左右患者出院。通过这个病例，我希望广大患者明白，重度肺动脉瓣狭窄患者虽然病情比较重，但一小部分患者其处理并不复杂，有时通过简单、较小创伤的方式也可以纠治。

这是一个一岁大的男孩，来我院就诊时心脏彩超明确诊断为：过渡性房室间隔缺损合并三尖瓣中度反流。 在进一步完善术前检查、与家属充分沟通后，手术如期进行。笔者在手术中探查发现：房室通道型室缺不明显，二尖瓣裂缺大，约1.3CM，一型房缺约1.5CM；笔者首先采用间断缝合关闭了裂缺，然后再采用自体心包补片下压式、连续缝合关闭了室、房缺，同时将冠状静脉窦隔入右心房；最后，进行三尖瓣注水试验，发现三尖瓣关闭良好，无明显的反流，故三尖瓣未行成形术。 通过这个病例，我们可以发现一部分三尖瓣反流属于功能性反流，是由于房、室缺的分流造成右室扩大，继而引起三尖瓣相对性关闭不全所致，只要及时处理原发病，三尖瓣的反流就会明显减轻，提醒广大患者遇到此类问题时应及时就医诊治。

两例主动脉瓣上狭窄的反思－－－浅谈手术时机 最近，接连手术了两例主动脉瓣上狭窄患者，尽管两者的诊断相同，但由于两者的年龄、体重以及病情相差较大，因此手术中采取了不同的手术策略，导致两者的恢复过程迥然不同。 前者为一1岁大的男孩，因为发现心脏杂音就诊，彩超以及心脏增强CT证实患者主动脉瓣上和左、右肺动脉存在狭窄，且病变相对局限；笔者在中低温体外循环下，主动脉采用一块泪滴型补片扩大，左、右肺动脉各用一块自体心包补片扩大，手术顺利，术后患者没有出现低心排，很顺利的撤除了呼吸机，并顺利出院。 后者为一15岁女孩，3岁时在外院确诊为主动脉瓣上狭窄，随访3年后失访，直至最近才来我院就诊拟行手术，术前彩超以及心脏增强CT证实患者升主动脉弥漫性狭窄，病变甚至累及主动脉弓，同时患者合并二尖瓣中重度反流，询问病史患者已经出现明显的活动耐力下降；由于患者病变严重，笔者不得不采用深低温停循环来处理主动脉病变，降温至16℃，以保证患者重要器官功能，患者体重65Kg，因此降温、复温过程均较缓慢，导致体外循环时间过长，加之术前心功能已经处于失代偿状态边缘，术后患者出现了严重的低心排，笔者不得不采用ECMO来促使心脏功能恢复，幸运的是患者在3天后顺利撤除了ECMO，且无并发症出现。 对比两位患者，我们可以发现后者由于主动脉病变长时间存在且逐渐加重，加之二尖瓣出现了继发性关闭不全，导致了患者术前即存在心功能的明显下降，此外患者体重大，升降温时间均较长，凡此种种因素导致患者术后出现了严重的低心排甚至需要应用ECMO，假如患者发现病变时即行手术，笔者相信患者术后一定不会出现如此严重的低心排，术后恢复一定不会的如此艰难。 现实生活中没有如果，希望广大先心病患者及其家人在发现心脏疾病时能够到权威的心脏中心及时就诊，听取专业医生的建议采取合理的治疗策略，不要错过最佳的手术时机。

今天，给大家介绍两例笔者主刀的主动脉缩窄手术，通过这两个病例的介绍，我希望大众能对主动脉缩窄这种疾病及其手术方式能有一个基本的认识。 病例一，是一个三个月的男孩，体重3.5kg，因为喂养困难、多汗、生长发育迟滞就诊，体检发现心脏杂音，行彩超提示患者为室间隔缺损、房间隔缺损、肺动脉高压，同时提示主动脉弓部直径小、流速增快，心脏增强CT进一步证实患者主动脉弓发育不良、病变弥漫；在经过积极术前准备后，笔者于中低温、低流量脑灌下首先将主动脉缩窄段切除，后壁直接吻合，前壁用一块牛心包补片扩大，之后在浅低温下用自体心包补片关闭室缺，房缺直接缝合。手术顺利，术后患儿恢复良好，顺利出院。 病历二，是一个接近4岁的男孩，体重18kg，因为体检发现心脏杂音就诊，心脏彩超提示患者主动脉弓流速增快，患者平素生长发育可、无喂养困难等症状，心脏增强CT进一步证实患者主动脉弓为局限性缩窄；入院完善检查后，笔者如期对患儿实施了手术，该患者取右侧卧位左侧肋间进胸，非体外循环下，将缩窄段主动脉切除，将降主动脉充分游离后与主动脉弓下缘行扩大的端端吻合。手术顺利，术后患者顺利出院。 通过这两个病例我们可以发现主动脉缩窄的手术方式大体上可以分为两种，即体外循环手术和非体外循环手术。 两种手术方式各有利弊：非体外循环手术手术创伤小、术后不易出血，但缺点是适用范围较小、仅限于局限性的主动脉缩窄，不适用于主动脉弓发育不良以及合并心内畸形需一期纠治的病例；体外循环手术的优点是正中切口主动脉可以游离的更加充分，对于主动脉缩窄的纠治可以更加充分，尤其适用于主动脉弓发育不良的患者以及合并心内畸形的患者，手术中可以一期将解剖畸形加以纠治，缺点是体外循环手术以后容易出血，术中止血相对困难、术后出现低心排的机率更高。 主动脉缩窄患者的临床表现与是否合并心内畸形、主动脉缩窄的类型和严重程度均有关。合并心内畸形如室缺的患者往往较早出现喂养困难、多汗、生长发育受限等症状，就诊较早，手术会比较及时；单纯的主动脉缩窄，特别是缩窄程度比较轻时患者症状可能并不明显，有时仅以心脏杂音为首诊症状，容易漏诊。 主动脉缩窄临的床表现与其合并症极其严重程度相关，其手术方式与缩窄类型及其合并症有关，该疾病一旦确诊应及时手术。

这是我两周前手术的一个病例，患者为一个6岁6个月的男孩，体重29.5kg，在当地医院诊为主动脉瓣轻度狭窄合并轻中度主动脉瓣反流，家长比较紧张，在网上咨询我是否需要手术，我告诉家长如果诊断准确暂时应该不需要手术，定期随访就可以了。家长还是有点担心，最终决定来我们医院复查一个心脏彩超；患者如约而至，问诊时笔者了解到患者平素不喜活动，有活动耐力下降，稍微一动就累就喘、汗多，这是心功能下降的表现，患者的诊断与症状不并不完全相符，随后心脏彩超进一步证实了笔者的猜测，彩超证实患者为主动脉瓣重度反流合并轻度狭窄，病情严重，目前患者的左室射血分数尚在正常范围，因此笔者建议患者家长及时行手术治疗。由于事出突然，家长没有心理准备，故笔者建议家长一周后再入院手术，以便做好心里和经济上的双重准备；一周后患者如约而至，在经过积极术前准备后，笔者如期给患者实施了手术。常规开胸，建立体外后，主动脉根部灌注HTK保护液，心脏停跳后。主动脉纵行切口，探查主动脉瓣，见其瓣叶结构差，无法行成形手术，患者决定行主动脉瓣置换术；进一步探查主动脉瓣环小，仅20mm，最小的主动脉机械瓣16无法植入，怎么办呢？笔者决定实施Konno手术，即扩大左室流出道以及主动脉瓣环，同时实施主动脉瓣换瓣手术。笔者沿着左、右冠瓣交界切开主动脉瓣瓣环并向下切开右室流出道以及足够深度的室间隔，采用牛心包补片扩大左室流出道以及主动脉瓣环、升主动脉，随后植入16#主动脉机械瓣，用另外一块心包补片扩大右室流出道。手术顺利，尽管手术创伤大，但是术后患者恢复的很顺利，并没有出现低心排等症状，术后患者很快地撤除了呼吸机并转回普通病房，经过抗凝治疗的调整，患者于日前出院。通过这个病例的分享，我希望大家能够认识到几点：（一）如果发现心脏有问题，应该及时的到权威的心脏中心就诊，并完善检查、明确诊断，以防漏诊或误诊，并听取专家的意见是采取保守治疗还是及时手术。（二）儿童懒动、活动后气喘、多汗，亦或者晚上不能平卧入睡、必须半躺着才能入睡，都是心功能下降的表现，家长应该引起重视，如果患者有心脏病同时有上述症状，家长应该带着孩子及时就医，以防心功能进一步下降。

这是一个接近6个月大的女孩，体重5.5kg，术前心脏彩超诊断为室间隔缺损，降主动脉流速增快约1.8m/s，门诊以室间隔缺损收入院。 入院查体时，笔者注意到患者股动脉搏动不明显，测量上下肢血压有压差，上肢血压高，下肢血压低，笔者怀疑患者同时合并主动脉缩窄，遂进一步行心脏增强CT检查，CT证实患者主动脉峡部存在局限性狭窄，需要手术处理。 手术如期进行，术中笔者充分游离升主动脉、主动脉弓以及降主动脉，在中低温脑灌下切除主动脉缩窄段，行扩大的端端吻合，将降主动脉与主动脉弓部连接；之后恢复正常灌注后，用自体心包补片修补室缺。手术顺利，术后患者恢复良好，拟于近日出院。 通过这个病历我们发现，室缺患者尤其是1岁以下的婴儿患者通常需要常规行心脏增强CT检查，以发现心脏彩超难以发现的主动脉病变；另外，医生在查体时需要注意股动脉搏动的强弱，尤其是彩超提示主动脉流速增快时，常规测量上下肢血压亦不失为一种较好的发现主动脉弓病变的简单手段。

这是一个3个月大的女孩，体重4.6kg，因生长发育迟缓来我院就诊，外院彩超提示患者为室缺、房缺、肺动脉高压，同时提示患者有存在血管环的可能，追问病史，患者并无气急、气促、呼吸困难以及呼吸道感染史。 为了进一步明确诊断，笔者为患者完善了心脏彩超和心脏增强CT检查，结果证明患者为室缺、房缺、肺动脉高压，同时合并主动脉双弓、憩室以及血管环并对气道形成了压迫。 在完善术前检查后，笔者为患者实施了手术。因与普通的房、室缺手术不同，患者需同时实施双弓和血管环纠治，手术的创伤会比较大，手术的时间会明显延长，笔者与家属进行了充分的沟通。 摆在笔者与患者面前的路有三条，第一条路是正中开胸同期纠治房室缺和双弓、血管环，第二条是先侧胸纠治双弓、血管环，再正中开胸纠治房、室缺，第三条是正中开胸只纠治房、室缺，双弓和血管环暂不处理，以后随访若患者出现气道压迫症状再进行手术。 常规情况下，对于单纯的血管环患者我们通常会选择侧开胸手术，因为主动脉的暴露更加容易，术者的操作更为便利；如果选择正中开胸进行血管环纠治，主动脉弓和降主动脉的暴露会变得困难，手术创面会大很多，手术时间也会明显延长，手术出现并发症的几率也会增大。 第一种方案手术创伤大、手术时间长、手术出现并发症的机率高，住院时间、住院费用更高，但是一个切口解决了所有问题；第二种手术方案侧开胸虽然有利于血管环的纠治，但是两个切口，手术创伤和手术时间并不会明显缩短；第三种方案手术创伤小、手术时间短，但是留有后患。 三种手术方案各有利弊，家长难以抉择，笔者还是建议家长选择第一种方案，即正中开胸、一期纠治房室缺和血管环，虽然手术时间会长一些、手术创面会大一些，但是一期解决了患者的所有解剖异常，从长远角度来看更有利于患者的康复。 手术如期进行，术中笔者首先在非体外下找到动脉导管韧带并予以缝扎离断，再游离主动脉弓、降主动脉，并于右主支气管稍上方水平找到左弓以及憩室，将憩室连同左弓自降主动脉离断，两个断端分别予以关闭；再建立体外循环，心脏停跳下，将室缺、房缺予以关闭，在修补室缺时笔者发现了彩超未能发现的主动脉瓣下纤维嵴，笔者同期予以切除，以防患者远期出现左室流出道梗阻。 通过这个病历，我们可以发现当患者同时存在多种疾病，且不同的疾病有不同的优势入路时，如何选择手术方案就成为了摆在医生和患者面前的难题，作为医生我们有义务帮助患者推荐最优化的手术方案。

这是一个15岁的男孩，体重75kg，6年前在我院发现三尖瓣中度反流，当时门诊医生建议其定期随访；因患者当时并无明显症状，并未引起家长重视，患者没有定期随访。 近半年患者出现了活动耐力明显下降，门诊复查心脏彩超提示患者三尖瓣中重度反流伴右房右室明显增大，体检肝脏肋下可及，笔者建议患者及时住院手术。 在完善术前检查后，笔者如期患者实施了手术。手术当中探查发现患者前瓣、后瓣以及隔瓣瓣叶组织发育尚可，但是瓣下结构异常，前、后瓣乳头肌融合，隔瓣乳头肌与室壁粘连，腱索较为短小，同时伴瓣环扩张；注水反流主要发自后内侧交界关闭缘，笔者将前后瓣乳头肌劈开，隔瓣乳头肌与室壁粘连游离，同时行后内侧交界环缩，注水试验三尖瓣反流似明显减轻，但是右心室膨胀不满意。 心脏复跳后，食道超声提示三尖瓣反流改善不明显，笔者遂再次停跳下探查三尖瓣，撤除环缩，进一步劈开融合的乳头肌，注水试验不满意，怎么办呢？难道只能换瓣了吗？ 鉴于患者瓣叶组织尚可，笔者决定试行双孔技术减轻三尖瓣反流，找到合适的位置将前瓣与隔瓣用双垫片缝针间断缝合数针，将三尖瓣分割成一大孔与一小孔，注水反流明显减轻。再次复跳后复查食道超声提示三尖瓣为轻度反流。 通过这个病历我们可以发现有时利用双孔技术也能达到良好的瓣膜整形效果，作为小儿心脏外科外科医生我们应想尽一切办法去行瓣膜整形手术，以保证儿童患者有一个良好的预后和美好的未来。