杨永彬医生的科普号

纪晓宁 吴婷婷 杨永彬 上海市第一人民医院“医生，盆腔积液可怕吗？严重吗？盆腔积液就是盆腔炎吗？盆腔积液要吃抗生素吗？”绝大多数女性在看到超声报告中的盆腔积液都会发出上述的各种疑问。今天就来简单跟大家聊一聊盆腔积液这个问题。盆腔积液的诊断主要依靠妇科超声检查。超声诊断方式具有操作简便，能够清楚地显示患者的积液部位，能够测量出积液的深度范围，再充分结合患者的病史和声像图像特征，临床医师便可以准确判断出积液的性质和原因，且诊断过程不会给患者造成创伤，被患者广泛接受。正常情况下，盆腔内的积液深度不超过10mm。也就是说，如果盆腔内液体深度在10mm以下，属于正常的生理现象，无需接受特殊治疗。但是如果盆腔积液深度在10mm以上，则需要引起我们的重视，及时诊断、必要时采取治疗。因为较多的盆腔积液往往提示可能存在某种疾病，很多时候会给广大女性的生命健康和生活质量产生较大的影响，因此需要医生对患者进行及时、有效得诊断和治疗。盆腔积液按发生的原因分为生理性盆腔积液（见图一）和病理性盆腔积液（见图二）。生理性盆腔积液——因为盆腔是腹腔在全身最低的部位，当有渗出液或漏出液时都会流至盆腔，从而形成盆腔积液。部分正常女性在月经期或排卵期会有少量血液聚集在盆腔从而形成盆腔积液。这类女性往往没有任何临床症状，不需要特殊治疗积液可以自行消失。因此当碰到少量盆腔积液时，我们完全不必过分紧张，只需要继续观察。病理性盆腔积液——在临床上大部分女性的盆腔积液是由于炎症引起的，是盆腔存在炎性渗出物，病理性盆腔积液最常见的原因是盆腔炎、附件炎或者子宫内膜异位症引起的，少数有可能由结核、肿瘤或者宫外孕破裂、黄体破裂引起。这类女性大部分都有症状，比如下腹痛、下腹坠胀、腰骶部酸痛、月经失调、白带增多等。值得一提的是，除了妇科疾病，当患者出现肾衰、肝硬化、慢性心功能不全等心、肝、肾疾病时，也可能出现盆腔积液的情况。这时候就需要医生进行正确的判断，积极治疗患者的原发疾病。必须强调一点，超声描述中盆腔积液的特点只能给予我们临床医生一定的提示，我们必须充分结合患者的病史特点及体格检查等对患者的病情进行正确的判断。下面跟大家简单介绍一下各类疾病引起盆腔积液的超声影像表现：1、宫外孕破裂：子宫旁发现混合性包块，包块周围可见不规则液性暗区，透声差，出血量不同时积液量可能为大、中、小不等。2、盆腔炎性渗出：宫旁积液量增多，透声差，有时伴有絮状高回声漂浮。3、黄体破裂：一侧卵巢增大，边缘可发现裂口样改变，暗区透声欠佳。4、结核性包裹性积液：暗区透声尚可，暗区可见絮带状强回声源浮，输卵管或子宫包裹在液性暗区中，盆腔积液量增多。5、巧克力囊肿破裂：附件区内可见弱光点回声，内壁粗糙、表面不光滑、伴不规则液性暗区，透声差。6、盆腔脓肿：可发现边界模糊，有包裹现象，一侧或双侧附件区或宫后方发现多量液性暗区或不规则混合性低回声团。 7、正常排卵：未在双侧或子宫附件区发现异常，透声良好，子宫直肠凹陷处可发现少量液性暗区。那么如果出现了盆腔积液，应该怎么治疗呢？首先，如果有明确原发疾病的盆腔积液需要积极治疗原发病，其次，可以选择药物治疗（比如抗生素）、物理治疗、中医治疗或其他治疗等。严重的盆腔积液可能伴有休克时，甚至可能选择手术治疗。盆腔积液是妇科临床上非常常见的一种临床表现，近年来，随着妇科超声的普及以及超声诊断水平的提高，盆腔积液的发现率逐年递增。但是并不是所有盆腔积液都需要治疗的，少量盆腔积液完全可以继续观察。当积液量较多或者超声影像中显示积液透声差时，则需要引起临床医生的重视。介于很多盆腔积液患者的早期症状不明显，或有轻微症状，不容易被发现，往往会导致最佳的治疗时机被延误。运用妇科超声诊断盆腔积液可获得较好的效果，诊断准确率相对较高，同时可以明确盆腔疾病的具体类型，以方便制定治疗方案，提升患者的生存质量。（文中卡通图片来自于互联网）

从新冠病毒引发的思考 ——浅谈新冠病毒与HPV病毒近来，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情使全民接受了一场传染病救治和防控的“公开课”，在全国人民的共同努力下，我国新冠肺炎疫情形势日趋好转，各企业也逐渐迎来复工的浪潮。新冠病毒的高感染率令人惴惴不安，我们在回顾新冠病毒的同时，来介绍另外一个困扰广大女性的、感染率很高的病毒——人乳头瘤病毒（HPV）。HPV在妇科是一种十分常见的病毒，有70%～80%的女性一生中至少感染过一次HPV，在宫颈病变以及宫颈癌的发生发展中，都有它的参与。1.同样都是病毒，两者有区别吗？有区别，HPV病毒是一种DNA病毒，而新冠病毒属于RNA病毒。一般而言，与DNA病毒相比，RNA病毒更加容易导致疾病，更容易突变，因此种类更多，更难研制有效疫苗，难以预防；但RNA病毒的抵抗力普遍比DNA病毒弱，治愈也相对更容易。新冠病毒：作为单链RNA病毒，其分子结构不稳定，易产生突变，但目前没有任何证据可断定，新冠病毒的致病性、传染性、传播力会因这些突变而有所分别，但是突变会增加对于药物及疫苗研制的困难。HPV病毒：为双链环状DNA病毒，结构较新冠病毒稳定，虽也存在着一定的变异，但其变异的频率远低于RNA病毒2.两种病毒的致病情况如何？新冠病毒：所有人群对新冠病毒都易感，病毒侵入体内感染肺部支气管及肺泡，并引发一连串多器官扩散和病变，以发热为主要临床表现，可合并轻度的干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻等症状，严重者病情进展迅速，数日内可出现呼吸困难导致死亡。HPV病毒：根据致癌风险的大小，HPV 分为低危型和高危型两大类，低危型主要包括 HPV6、11、42、43、44、61 等，常导致尖锐湿疣等良性病变。高危型主要包括 HPV16、18、31、33、35、52、58 等，多导致宫颈癌前病变和宫颈癌等。3.这种两种病毒都是怎么传播的，一样可怕吗？新冠病毒：传染源包括患者、处在潜伏期的感染者、携带者以及受感染的动物等。以飞沫传播、接触传播为主，存在气溶胶传播可能。由于在粪便及尿中分离到新冠病毒，应注意粪便及尿液对环境污染造成气溶胶或接触传播。HPV病毒：传染源为HPV患者和携带者。主要为性传播及密切接触传播。HPV病毒到达宿主皮肤和黏膜上皮细胞，通过微小裂伤而进入细胞内，停留在感染部位的上皮细胞核内复制并转录，但不进入血液循环。复制的病毒颗粒破坏细胞后又逐渐感染邻近的细胞，使越来越多的细胞被HPV感染。4.怎样才能知道自己有没有被感染？新冠病毒：若出现疑似症状或有相关流行病史，采集痰液、咽拭子等呼吸道标本进行病毒核酸基因检测，或呼吸道标本、血液标本病毒基因测序，若结果呈阳性，则可作出病原学诊断；若血清学检测出特异性抗体，也可做出诊断。HPV病毒：目前妇科主要取宫颈脱落细胞（宫颈刮片）进行HPV检测，目前主要有PCR技术、DNA测序等；血清学方法对HPV的检测尚无大规模临床应用。5.进行病毒检测一定能检测到吗？病毒检测均会存在一定的假阴性，任何病毒的核酸检出率都很难达到百分百，病毒检测试剂盒研发需要十几种关键化学原材料，这些材料的来源及生产厂家的不同都会影响到核酸检测试剂的准确度；此外，新冠病毒及HPV病毒均需要看诊医生人为取样，取样过程的不规范或误差也会造成检测结果不准确。6.感染后是否容易治愈，病毒会在体内长期存在吗？我们日常接触的病原体，大都是细菌和病毒。细菌可以独立生存，病毒不同，进入人体后需要侵入细胞后，借助细胞加工遗传物质和蛋白，破坏细胞或者繁衍下一代，所以在病毒感染的治疗中，探索针对性的治疗和预防药物比较困难，目前这两种病毒，都没有针对其治疗的特效药。新冠病毒：根据现有数据，尚无明确证据证明其可以长期存在于人体，但也有治愈患者出院后复测核酸阳性的病例，目前的治愈率高达95%以上。HPV病毒：有研究报道女性一生中感染HPV的风险是70%～80%，但大部分的 HPV 感染都是暂时性的，会在一定时间内自行消退，感染的平均持续时间为8～12个月，但也有少部分高危型HPV持续感染的女性会逐步发展成宫颈癌前病变甚至宫颈癌。7.平时该作何预防？新冠病毒：对紫外线和热敏感，在56℃条件下，30分钟就能杀灭病毒；含氯消毒剂、酒精、碘类、过氧化物类等多种消毒剂也可有效灭活该病毒。所以，在目前缺乏有效疫苗预防新冠病毒感染的情况下，加强个人防护措施，比如在人流密集的场所配戴口罩，注意个人卫生（勤洗手）、环境消毒等措施可有效降低新冠病毒感染的风险。HPV病毒：目前已有HPV疫苗可以预防HPV感染，但是，强身健体、洁身自好，养成良好的个人卫生习惯也是预防HPV感染环节中重要的一环。

目前中国HPV疫苗的接种情况虽呈现出增长的趋势。在接种年龄方面，二价、四价、九价HPV疫苗都适用于9-45岁的女性。然而，尽管HPV疫苗供应量有所增加，但接种率仍然较低。这主要是由于公众对HPV疫苗的认知度不足，信息误导，价格，疫苗犹豫等原因所致。因此，政府和相关部门需要继续加强HPV疫苗的宣传教育，提高公众的接种意愿和接种率，从而更有效地预防宫颈癌等疾病的发生。 目前我国有多种HPV疫苗，价数与工艺各不相同，只关注部分维度无疑是片面的。那么，应如何科学全面地评估HPV疫苗呢？ WHO《疫苗临床评价指南》指出： 疫苗评价指标包括：免疫原性、保护效力、保护效果、安全性 保护作用：包括免疫原性、保护效力和保护效果 疫苗接种后保护持续时间，是保护效力的重要指标之一。可通过临床试验和真实世界研究的数据对疫苗进行评价。 进口二价HPV疫苗 苏格兰真实世界研究为例，看看广泛开展二价疫苗接种后，未接种者是否也获得一定程度的保护？ 二价HPV疫苗在苏格兰的研究涉及多个方面，包括其预防宫颈癌的效果和抗病毒作用。 首先，在预防宫颈癌方面，苏格兰于2008年启动的HPV疫苗免疫规划项目引入进口二价HPV疫苗，对12-13岁女孩进行常规接种，并对14-18岁女孩进行补种。研究人员收集了近45万份苏格兰女性的HPV疫苗接种信息、宫颈癌筛查和诊断记录，并进行分析。结果显示，接种十多年后，12-13岁常规接种人群中（均接种进口二价HPV疫苗），无论是否完全接种，均未记录到浸润性宫颈癌病例，据此推算疫苗的防癌效果达100%。此外，接种三剂次疫苗的女性，无论其接种年龄，宫颈癌发病率较未接种人群均大幅降低。这表明二价HPV疫苗在苏格兰的接种计划对于预防宫颈癌具有显著的效果。 其次，在抗病毒方面，研究发现HPV16、18病毒亚型的感染率下降，HPV31、33、45病毒亚型的感染率显著下降。在未进行疫苗接种的女性中，2013年时HPV16、18病毒亚型的感染率显著低于2009年。这些结果初步表明，HPV二价疫苗在抗病毒方面，在人群中可产生群体免疫及持续有效。此外，随着二价疫苗注射的剂量增加，HPV16、18的阳性率下降，这表明疫苗接种的剂量与HPV阳性率之间存在负相关关系。同时，与未接种疫苗的女性相比，接种二价疫苗女性样本中的HPV31、33、45病毒亚型感染率显著下降，这进一步证实了二价HPV疫苗在抗病毒方面的有效性。 总的来说，二价HPV疫苗在苏格兰的研究表明，该疫苗在预防宫颈癌和抗病毒方面具有显著效果。这些结果对于全球范围内推广HPV疫苗接种计划具有重要的参考价值。苏格兰真实世界研究发现，在较高接种率（接近90%）的前提下，未接种HPV疫苗者也获得一定程度的保护作用。

不孕不育是一个复杂的医学问题，其病因涉及生理、遗传、环境等多方面因素。近年来，免疫因素在不孕不育发病机制中的重要作用越来越受到关注。研究表明，免疫系统的失衡可通过多种途径影响生育能力，包括干扰受精过程、妨碍胚胎植入、引发流产等。因此，全面认识免疫因素在不孕不育中的作用，并采取个体化的综合治疗策略，对于改善患者的生育预后至关重要。 一、自身免疫因素在不孕不育中的作用自身免疫性疾病是导致不孕不育的一个重要原因。这类患者体内存在一种或多种针对自身组织抗原的自身抗体，可通过多种机制损害生育功能。磷脂抗体（aPLs）与不孕不育的关系：抗磷脂抗体是最常见的自身抗体之一，其中IgM型抗磷脂酰乙醇酰胺抗体、抗膜联蛋白A5抗体、抗IgA型β2-GP1抗体以及抗波形蛋白/心磷脂复合物抗体与复发性病理妊娠的关系更为密切。这些抗体可通过诱发血栓形成、损害胎盘功能等途径，导致反复流产、胎儿生长受限等。因此，对于aPLs阳性的患者，应积极采取抗凝治疗以改善妊娠结局。抗核抗体（ANA）与不孕不育的关系：抗核抗体是一种非特异性自身抗体，常见于系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。研究发现，ANA阳性患者流产风险显著增加，且与反复流产、早产、子宫内生长受限等不良妊娠结局相关。这可能是因为ANA通过免疫复合物沉积、补体激活等途径损害胎盘功能所致。抗甲状腺抗体与不孕不育的关系：甲状腺自身抗体，如抗甲状腺过氧化物酶抗体和抗甲状腺球蛋白抗体，在不孕不育患者中表达明显升高。这些抗体可通过破坏甲状腺功能，引发甲状腺功能异常，从而影响生育能力。此外，甲状腺自身抗体也可能直接作用于卵巢，干扰卵泡发育和排卵。其他自身抗体与不孕不育的关系：除上述常见自身抗体外，抗精子抗体、抗卵巢抗体、抗子宫内膜抗体等也可能参与不孕不育的发病机制。这些自身抗体可能干扰受精过程、妨碍胚胎植入，甚至导致流产。 二、同种免疫因素在不孕不育中的作用除自身免疫因素外，同种免疫因素也可能参与不孕不育的发病过程。孕妇对胎儿抗原的免疫识别和调节是一个精细复杂的过程，一旦失衡，也可能导致不良的妊娠结局。胎盘特异性抗体与不孕不育的关系：胎盘是母体与胎儿之间的重要界面，其特异性抗原可能引发母体免疫反应，从而损害胚胎植入。研究发现，不孕不育患者中胎盘特异性抗体的表达明显高于有生育能力的对照组。这可能是因为这些抗体通过抑制滋养细胞侵袭、干扰子宫内膜蜕膜化等途径，妨碍胚胎植入。主要组织相容性复合体(MHC)与不孕不育的关系：MHC分子在免疫识别和调节中起关键作用。研究发现，某些MHC基因型与不孕不育存在相关性，可能是由于母体对胎儿MHC抗原的免疫识别失衡所致。例如，HLA-G基因多态性与反复流产、IVF失败等预后不良相关。细胞因子网络失衡与不孕不育的关系：细胞因子在调节母-胎免疫平衡中起重要作用。研究发现，Th1/Th2细胞因子失衡可能参与不孕不育的发病机制。Th1优势可通过促炎症反应损害胚胎植入，而Th2优势则有利于维持妊娠。 三、综合治疗策略针对不同类型的免疫因素导致的不孕不育，我们应采取个体化的综合治疗策略，包括药物治疗、免疫调节以及辅助生殖技术等。药物治疗：(1)抗凝治疗：对于aPLs阳性患者，建议使用低剂量阿司匹林联合低分子量肝素进行抗凝治疗，可显著提高妊娠成功率。(2)免疫抑制治疗：对于合并有系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫性疾病的患者，应先控制基础疾病，可选用糖皮质激素、环磷酰胺等免疫抑制剂。免疫调节治疗：(1)细胞因子调节：通过调节Th1/Th2细胞因子平衡，改善母-胎免疫微环境，有助于提高妊娠成功率。(2)免疫抑制剂：可考虑使用糖皮质激素等免疫抑制剂，发挥治疗作用。(3)免疫球蛋白治疗：静脉注射高剂量丙种球蛋白可能有助于调节自身免疫反应，改善妊娠结局。辅助生殖技术：对于免疫因素相关的不孕不育患者，可考虑采用体外受精-胚胎移植(IVF-ET)等辅助生殖技术，以提高妊娠成功率。同时，在辅助生殖治疗过程中，也应关注免疫因素的调控，如采取相应的免疫调节措施。综上所述，针对不同类型的免疫因素，我们应采取个体化的综合治疗策略，包括药物治疗、免疫调节以及辅助生殖技术等，以期最大限度地改善患者的生育预后。只有充分认识免疫因素在不孕不育中的作用，我们才能更好地应对这一棘手的难题，让不育不再是"无法医治"的困境。未来，我们还需进一步加强免疫调节机制方面的基础研究，为临床实践提供更多科学依据，为不孕不育患者带来更多希望。

生育是每个家庭的美好愿景，但对于一些患有内分泌疾病的女性来说，实现这一愿景并非易事。复发性流产就是其中一个棘手的问题，给患者及其家庭带来巨大的身心痛苦。令人欣慰的是，随着医学研究的不断深入,我们已经初步认识到内分泌异常在复发性流产发生中的关键作用，并探索出一些行之有效的预防和治疗措施。让我们一起来了解这些新进展，为有内分泌疾病的复发性流产患者开启生育新希望。一、内分泌失衡与复发性流产发生机制内分泌系统是人体重要的调节网络，它通过激素的精准分泌协调着各个器官系统的功能。然而，当内分泌失衡发生时，就可能引发一系列病理改变，从而危及生育健康。研究发现，甲状腺功能异常、糖尿病、多囊卵巢综合征（PCOS）等内分泌疾病都与复发性流产发生存在密切联系。例如，甲状腺功能亢进可通过影响胎盘发育和胎儿生长，增加流产风险；而甲状腺功能减退则可导致子宫内膜发育异常，影响着床和胚胎发育。此外，糖尿病引起的代谢紊乱也可能损害胚胎生长，增加流产概率。PCOS患者由于卵巢功能障碍，也容易出现排卵异常、黄体功能不全等，从而增加流产的风险。因此，对于有内分泌疾病史的复发性流产患者，积极监测和规范治疗内分泌失衡，是改善其生育健康的关键所在。二、内分泌疾病的规范化管理:从孕前到孕期面对内分泌失衡导致的复发性流产，建议采取全程管理的综合干预措施，包括孕前评估、孕期监测和治疗等。1.        孕前评估与干预：对于有内分泌疾病史的女性，在计划妊娠前应该进行全面的内分泌功能检查。如发现甲亢、甲减、糖尿病等，应该在控制病情后再考虑受孕。例如，对于甲亢患者，建议在服用抗甲状腺药物使甲状腺功能恢复正常3个月后再妊娠，以降低流产风险。对于糖尿病患者，则应在血糖达标3个月后再计划妊娠，并尽早停用口服降糖药改用胰岛素。2.        孕期密切监测与规范治疗：一旦怀孕，内分泌异常患者更需要在孕期接受密切监测和规范治疗。例如，甲减患者应坚持服用甲状腺激素，维持甲状腺功能正常；糖尿病患者则需要密切监测血糖，并根据需要调整胰岛素用量。对于PCOS患者，虽然目前尚无足够证据证明二甲双胍能降低复发性流产风险，但仍可酌情使用，以改善卵巢功能，促进排卵。通过这些全程管理措施，我们可以最大限度地降低内分泌疾病对妊娠结局的不利影响，为复发性流产患者创造安全、健康的生育环境。三、内分泌疾病治疗的新进展随着医学研究的不断深入，我们对内分泌疾病的发病机制有了更深入的认识，也开发出了一些新的治疗手段。1.        甲状腺功能紊乱的新进展：对于轻度甲亢患者，研究发现，在孕期使用丙基硫氧嘧啶（PTU）比甲巯咪唑更安全，不会增加胎儿畸形的风险。而对于亚临床甲减患者，补充左甲状腺素钠，使促甲状腺激素（TSH）控制在正常水平，也可有效预防流产。2.        糖尿病管理的新策略：对于计划妊娠的糖尿病患者，专家建议在孕前3个月内尽可能将血糖控制在正常范围，并及时停用口服降糖药改用胰岛素。这不仅可降低流产风险，也可减少其他并发症的发生。3.        PCOS治疗的新思路：尽管目前尚无足够证据证明二甲双胍能降低PCOS患者的复发性流产风险，但这一治疗策略仍值得关注。有研究发现，二甲双胍可通过改善胰岛素抵抗，促进排卵，从而改善PCOS患者的生育力。总之，内分泌疾病是导致复发性流产的重要原因之一，需要引起高度重视。通过全程管理、规范治疗，我们可以最大限度地降低内分泌失衡对妊娠结局的不利影响，为有内分泌疾病的复发性流产患者创造更加安全、健康的生育环境。让我们携手共同努力，让生育之路越走越顺畅! 参考文献：1.RecentAdvancesinTreatmentofRecurrentSpontaneousAbortion.ObstetGynecolSurv.2022;77(6):355-366.2.复发性流产的诊治专家共识.中华妇产科杂志,2016,51(1):3-9.

复发性流产（RSA）是一个令人困扰的生育问题，它不仅给女性带来巨大的身心痛苦，也给医疗体系带来沉重的负担。近年来，越来越多的研究发现，血栓前状态（Thrombophilia）可能是导致RSA的重要原因之一。那么，这种血液凝血功能异常究竟如何影响妊娠结局？如何通过科学的方法来预防和治疗呢？让我们一起探讨这个重要的生育健康话题。一、血栓前状态与复发性流产的关联血栓前状态是指由遗传因素或获得性因素导致的血液过度凝固倾向。这种状态可能会引发胎盘血栓形成，从而影响胎儿的营养供给和生长发育，最终导致流产、死胎等不良妊娠结局。大量研究证实，与正常人群相比，RSA患者中血栓前状态的检出率明显升高。一项荟萃分析纳入了72项研究，发现RSA患者中常见的血栓前状态包括：先天性抗凝蛋白缺乏、纤维蛋白原基因突变、凝血因子V莱顿突变、凝血因子II基因突变等。另一项荟萃分析则发现，获得性血栓前状态如抗磷脂抗体综合征（APS）也与RSA显著相关。此外，血栓前状态的严重程度也会影响流产风险。一项前瞻性研究跟踪观察了377例RSA患者，结果显示，携带两种及以上血栓前状态的患者流产风险是单一状态患者的2.5倍。这提示，血栓前状态呈累积效应，对妊娠结局产生更大的不利影响。二、低分子肝素：预防RSA的有效措施针对有血栓前状态的RSA患者，抗凝治疗被认为是最有效的干预措施。大量研究表明，使用低分子肝素可以显著改善这类患者的妊娠结局。一项随机对照试验纳入了342例孕10周后不明原因流产的女性，结果发现，低分子肝素组的胎儿活产率明显高于阿司匹林组（75.4%vs57.0%）。另一项荟萃分析纳入了5项RCT研究，发现使用低分子肝素的RSA患者，其胎儿活产率的风险比为0.95~3.00，较对照组有明显改善。尽管上述研究结果较为乐观，但也有少数研究未发现低分子肝素能够改善RSA患者的妊娠结局。这可能与研究对象的选择、治疗时机、剂量及疗程等因素有关。因此，专家建议对于有血栓前状态的早期RSA患者，应该在妊娠早期即开始使用低分子肝素，并根据个体情况调整用药方案，以达到最佳疗效。三、阿司匹林的辅助作用除了低分子肝素，阿司匹林也被认为可能在预防RSA中发挥一定作用。研究发现，小剂量阿司匹林（50-75mg/d）可以抑制血小板活化，改善血液流变学，从而降低血栓形成的风险。一项荟萃分析纳入了9项RCT研究，结果显示，与安慰剂组相比，使用阿司匹林的RSA患者流产风险降低34%。但也有研究未发现阿司匹林能够改善RSA患者的妊娠结局。专家建议，对于有血栓前状态的RSA患者，可以考虑在孕前或孕早期使用小剂量阿司匹林作为辅助治疗。在此期间需要密切监测血小板计数、凝血功能等指标，以确保治疗安全。四、其他辅助治疗措施除了抗凝治疗外，对于获得性高同型半胱氨酸血症患者，补充叶酸和维生素B12也可能带来一定疗效。同时，对于APS患者的治疗也很重要，包括糖皮质激素、静脉丙种球蛋白等免疫调节治疗。总之，血栓前状态是导致RSA的重要原因之一。通过及时发现和规范治疗，可以有效降低RSA患者的流产风险，改善其妊娠结局。医患双方应该密切合作，采取个体化的综合干预措施，共同努力实现健康安全的生育。参考文献：1.RecentAdvancesinTreatmentofRecurrentSpontaneousAbortion.ObstetGynecolSurv.2022;77(6):355-366.2.复发性流产的诊治专家共识.中华妇产科杂志,2016,51(1):3-9.

子宫内膜异位症是一种常见的妇科疾病，其特点是子宫内膜组织异位生长在子宫腔以外的部位。这种疾病不仅会导致慢性盆腔疼痛、痛经等症状，还可能对女性的生育力产生负面影响。近年来，越来越多的研究关注子宫内膜异位症与不孕之间的关系，试图揭示其潜在的病理机制。一、子宫内膜异位症影响生育力的机制子宫内膜异位症可通过多种机制干扰女性生育力，主要包括：盆腔粘连：深部浸润性子宫内膜异位症（DIE）患者常并发盆腔粘连，可破坏盆腔解剖结构，干扰卵子释放或阻碍输卵管摄取和运输卵子。慢性盆腔炎症：子宫内膜异位症患者的腹膜液和病灶中细胞因子、生长因子、前列腺素和活性氧水平升高，这些物质可干扰排卵、卵子摄取、精子功能、配子受精和胚胎迁移。此外，腹膜巨噬细胞数量增加且功能紊乱，产生促炎介质的能力增强，加剧盆腔炎症并促进其他免疫细胞募集。卵巢损伤：子宫内膜异位症可引起卵巢损伤，特别是存在卵巢子宫内膜异位囊肿时。囊肿周围组织受活性氧物质渗透和蛋白水解物质降解，正常卵巢皮质组织被纤维组织取代，皮质特异性基质减少，继而出现卵泡丢失和卵巢内血管损伤。子宫内膜容受性异常：子宫内膜异位症患者子宫内膜存在多种分子异常，可能导致内膜容受性缺陷，从而阻碍胚胎植入。二、子宫内膜异位症对辅助生殖结局的影响尽管辅助生殖技术可以克服上述某些不利因素，但子宫内膜异位症患者在辅助生殖技术周期中仍可能面临卵巢反应不佳和获卵数量减少等挑战。最新的研究报道：活产率：与对照组相比，子宫内膜异位症患者接受体外受精（IVF）/卵胞浆内单精子注射（ICSI）后的活产率降低15%。然而，亚组分析未发现早期和晚期子宫内膜异位症患者活产率的显著差异，卵巢子宫内膜异位囊肿患者与对照组相比也无显著差异。流产风险：按疾病分期（I-II期和III-IV期）分层时，子宫内膜异位症患者流产风险略有增加，但按卵巢子宫内膜异位囊肿分组时未见显著差异。总的来说，多数荟萃分析未发现子宫内膜异位症女性异位妊娠、妊娠期糖尿病、低出生体重和阴道手术分娩风险增加。妊娠期高血压和先兆子痫风险略有增加；此外，子宫内膜异位症对辅助生殖结局的不利影响相对有限。三、子宫内膜异位症对妊娠过程的影响除了对生育力的直接影响外，子宫内膜异位症还可能通过影响妊娠过程而间接导致不良妊娠结局。研究表明，妊娠早期的紊乱可持续影响整个妊娠过程：延迟植入：超出内膜容受期的延迟植入可导致胚胎错位（如前置胎盘和/或植入胎盘），或胎盘功能不全（如宫内生长受限和/或子痫前期）。蜕膜过早衰老：可导致早产和胎儿死亡。滋养层侵入不良：滋养细胞侵入蜕膜和/或血管不良会导致子痫前期。Meta分析显示，子宫内膜异位症与前置胎盘密切相关，尤其是DIE患者。相应地，子宫内膜异位症与植入胎盘的关联也较为可靠。尽管罕见，但重度出血是另一种与DIE相关的危及生命的并发症。四、临床启示与展望综上所述，子宫内膜异位症可通过多种机制影响女性生育力，包括解剖结构破坏、炎症反应、卵巢和子宫内膜损伤等。尽管辅助生殖技术可在一定程度上克服这些不利因素，但子宫内膜异位症患者的妊娠结局仍面临诸多风险，尤其是重度和DIE患者。因此，需要对这些患者提供针对性的孕前咨询，告知相关风险并制定个体化的治疗方案。未来还需开展更多高质量研究，进一步阐明子宫内膜异位症的发病机制，为改善患者生育力和妊娠结局提供新的策略。参考文献：Associationofendometriosisandadenomyosiswithpregnancyandinfertility.FertilSteril.2023;119(5):727-740.图片来源：https://www.totalfertility.co.uk/endometriosis/