田明国医生的科普号

宁夏自治区人民医院肝胆外科开展的胆囊底缝线悬吊、二孔线扎法腹腔镜胆囊切除术已使宁夏1000余例患者受益。该方法是采用田明国教授设计的针式器械进行操作，使腹壁创伤最小的情况下达到最佳的手术显露，从而使手术过程更加顺利，提高了手术安全度。在此基础上采用手术线结扎法代替使用各种闭合夹，既为每位患者节省了近700元医疗费用，又避免了在体内残留各种闭合夹异物。为此，该技术获得宁夏自治区科技惠民计划项目进行推广。以下为手术效果图，上方所示为5mm切口疤痕，下方为脐孔内疤痕。因此，术后患者腹部仅显示上腹部微小疤痕，术后疼痛轻、美观。目前可对95%以上的胆囊结石开展此种手术方法。手术方法见下方简图，详细手术方法可点击国际微创外科杂志（Journal of Minimally Access Surgery)网站查阅：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3764655/以下为手术简图：下图1示在腹腔镜下经上腹部的5mm皮肤切口插入长带线针，在经脐部切口进入的手术钳协助下缝合胆囊底部浆肌层。下图2示经上腹部的5mm皮肤切口插入的鞘管置入操作钳，将胆囊底部的缝合线打结成一线环。下图3示针式显露器在腹腔内的组装。下图4示针式显露器将胆囊底的线环顶起，胆囊得到充分显露后进行胆囊剥离手术。

近年来,肝硬化门静脉高压症的治疗发展迅速,临床常用的是口服药物减压、内镜下曲张静脉硬化剂注射或套扎、介入放射治疗包括脾栓塞和TIPS、手术治疗包括断流或分流术以及肝移植术。这么多的治疗方式具体到每一位患者时，该选择什么治疗呢？药物治疗因无创伤性，常常是作为首选治疗。在曲张静脉没有破裂出血时，采用口服药物治疗（常用心得安）可通过降低门静脉压力而降低出血风险。但该治疗仅有50%患者有效，因无法测压，患者很难控制服药剂量。在出血时，常用生长抑素（奥曲肽）静脉用药，多数能暂时控制出血，但易近期复发再出血。出血暂时控制后应尽快采取其他治疗。内镜下硬化剂注射或套扎是目前急性出血常用的方法，该法创伤小，止血效果确切。其缺点是治疗后复发率较高，需要反复进行治疗，如同在主河道水流不减少的情况下，在河流下游的支流进行封堵来防止洪水泛滥一样，难以达到治疗的彻底性。反复硬化剂注射致食管狭窄率为15%。反复治疗仍出血者应采取其他方法治疗。放射介入中的TIPS（经颈静脉肝内门腔静脉支架分流术）似乎弥补了内镜治疗的不足，其原理是在介入放射下（非手术方法）在肝内置入一根支架管道，将高压的门静脉学通过管道引入下腔静脉，从而使门静脉压力下降，出血风险下降。采用该法治疗后再出血的机会比内镜治疗小，但是其最大缺点是患者容易罹患肝性脑病以及肝脏进一步萎缩。因此，多用于等待肝移植期间的出血治疗或内镜以及手术后复发出血的患者。肝移植是该病的最佳治疗方式，不仅消除了门脉高压，还同时消除了肝硬化问题，彻底解决了问题。但缺点是一旦移植后要终生服用免疫抑制剂药物，手术费用高昂，供肝不易获取（难以获得移植用的肝脏）。因此，除非肝脏已经硬化到了肝功能失去代偿能力，也即不换肝就无法维持生命时才考虑该手术。断流手术和分流手术是除肝移植外肝硬化门静脉高压症最有效的治疗方法。其中断流术是在脾切除后将胃和食道周围血管全部离断，使胃食道内的曲张静脉不再有高压的门静脉血流供血，会逐渐闭塞，该法如同在主河道上筑起河坝，能彻底阻断进入曲张静脉的血流。分流术则是将高压的门静脉血分流到体循环系统，使门静脉压力下降，达到有效止血和防止出血的目的。手术治疗的缺点是创伤较大，断流术后门静脉易形成血栓，分流术后易发生肝性脑病。为了避免断流术后门静脉压力过高以及分流术后容易导致肝性脑病等问题，近年来国内外开展了选择性断流术即在充分保护胃食道周围已形成的分流侧枝基础上仅离断参与灌注曲张静脉的血管，以及选择性分流术（远端脾肾分流术、冠腔静脉分流术、冠肾静脉分流术）即只分流胃食道曲张静脉血液，而不分流门静脉主干的血液。通过以上手术改进有效避免了手术后并发症，显著了降低了术后复发率。宁夏自治区人民医院肝胆外科田明国教授在进行选择性分流术。

患有肝硬化后有一部分患者会发展为食道静脉曲张，这些粘膜下的曲张静脉团一旦破裂出血往往是致命的，这是因为该处静脉压力大、患者多存在凝血和止血功能障碍，使出血量大、速度快，短时间内即可发生休克。因此，在胃镜检查发现有食道静脉曲张后应注意预防出血。预防出血的方法有口服药物、内镜治疗、手术治疗。但首先是患者本人在生活起居方面要重视。不吃刺激性食物以及带刺、带骨的食物可防止曲张静脉团表面的粘膜破损，吃饭不能过快，要细嚼慢咽，一方面可防止食物团划破食道粘膜，另一方面可防止门静脉压力短时间剧烈升高而将曲张团胀破。吃饭也不能太烫。患者还应保持情绪稳定，我们有一部分患者是在焦躁焦急时发生大出血。也不能用力过猛，当用力增加腹压时也可使门静脉压力升高。药物镜治疗。目前临床最常使用的药物是心得安，该药物已证实能降低门静脉压力，可在医生指导下服用。但仅50%的患者有效。 还可以通过胃镜直接在食道胃底扩张的静脉曲长团内注射硬化剂或者套扎曲张的静脉，使扩张的静脉闭塞，从而达到治疗目的。这种治疗方法需住院治疗，在三甲医院一般都可以做。如患者有过出血史，或虽未出过血但胃食道静脉曲张严重甚至在胃镜下看到红色征时，需要手术治疗。手术治疗目前较常用的方法是断流术和分流术，两种手术目前各有优缺点，必须根据患者的血管走向及医院的条件选择手术方案。宁夏自治区人民医院肝胆外科均在手术前进行门静脉CT及彩色多普勒血流动力学评估，根据患者的血流动力学特点选择实施“选择性断流术”和“选择性分流术”，均获得良好的治疗效果。（宁夏自治区人民医院肝胆外科田明国）

宁夏自治区人民医院院肝胆外科开展的“改进二孔法腹腔镜胆囊切除术”、“腹腔镜胆总管探查自行脱落支架引流术”、“全腹腔镜下保胆取石术”以及“经脐单孔腹腔镜胆囊切除术”用于治疗各种胆结石微创效果明显。其中，“改进二孔法腹腔镜胆囊切除术”已完成800余例，与传统的四孔法（二大孔二小孔）或三孔法（二大孔一小孔）相比，该法仅有二个孔（如图1：大孔在脐孔内不显示，小孔在剑突下仅8mm长），手术过程显露清晰、出血少，术后并发症率低。在此基础上采用“线扎法”取代了闭合夹“夹闭法”，可为每位患者节省手术材料费近700元，同时避免了在体内残留各种夹子。详细手术方法可点击下列国际微创外科杂志Journal of Minimal Access Surgery网站查阅：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3764655/. “经脐单孔法腹腔镜胆囊切除术”使腹部疤痕进一步减少，采用自主研制的针式器械经剑突下操作代替完全经脐孔操作使该技术更易实施，手术后除脐孔疤痕隐匿在脐孔内其余均为针孔（图2）。“全腹腔镜下保胆取石术”是针对部分胆囊功能良好的单个或3个以下结石的患者采取的微创手术，通过技术改进，已能在两孔下完成该操作，使手术疤痕与改进的两孔法腹腔镜胆囊切除术相同。 “腹腔镜胆总管探查自行脱落支架引流术”是微创治疗胆总管结石的另一特色。该法可在腹腔镜下同时完成胆囊结石和胆总管结石的治疗，胆总管结石取出后胆总管内放置自行脱落支架，无需T型管引流（如图3），从而避免了患者术后长期带T管的痛苦（放置的T管需在手术一个月后才能拔除），应用该法治疗后患者住院时间短、医疗费用低、支架在术后2周定期经粪便排出。该技术是田明国教授设计开展的新术式，获得国内外同行专家的好评，目前已在国内开展２００余例，论文分别发表在中华肝胆外科杂志和国际内镜外科技术进展杂志Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques (SCI)。 图１ 新式二孔法腹腔镜胆囊切除术的腹壁疤痕图2 经脐单孔法腹腔镜胆囊切除术图3 左图为传统的胆道T型管引流，该引流管需留置1月以上；左图为新式支架引流，无需外置管，支架自动脱落随粪便排出。

腹腔镜胆囊切除术是在腹腔镜下采用特殊器械来完成的手术，手术时医生在腹壁上建立几个小孔，向腹腔内插入器械在腹腔外操作，因此，医生的手是不进入腹腔的。切除胆囊时要将与胆囊相连的两个重要管道--胆囊动脉和胆囊管需要同时离断和结扎。在传统的（开腹）胆囊切除术中，医生都是用丝线将这两个管道结扎，但是在腹腔镜手术中，因使用器械结扎较困难，临床多采用各种夹子将其夹闭。 最先使用的夹子是金属钛夹，这种夹子费用较低，每枚约7-8元，共使用4枚。但由于钛夹是金属材料，会对患者今后的CT检查结果干扰并无法进行核磁共振检查，因此近年来这种夹子的使用在减少。 为了避免金属钛夹的缺点，近来临床采用了塑料夹（生物夹），该种夹子最大优点是夹闭牢固，放射线下不显影，缺点是材料不吸收，长期存留体内，价格较贵，每枚128元，共使用4枚。 临床使用的另一种非金属夹是可吸收夹，由可吸收材料制成，在体内约180天吸收，其最大优点是能吸收，缺点是（1）夹子较大，只能通过较大的孔才能进入腹腔；（2）费用高 每枚365元，共用2-3枚；（3）吸收时间过长、不确切，吸收过程是否对周围组织有刺激进而引起病理变化尚无深入研究。(下图白色为塑料夹，黑色为吸收夹释放器） 随着生物材料研究的快速进展，更加符合人体手术需要的夹子还将应运而生。而从另一方面，随着腹腔镜操作技术的提高，目前国内已有较多医院已采用手术线结扎技术而避免使用闭合夹，使腹腔镜胆囊切除术在微创的基础上更加接近传统的操作方式，手术线的效果已经得到数百年的临床验证。采用手术线打结，不仅降低了手术费用，更重要的是避免了体内留置那些“现代材料”，因此将是腹腔镜胆囊切除术乃至其他腹腔镜手术发展的方向。通过器械打结，操作有一定难度，对外科医生的技术要求更高。（田明国）

首先，选择治疗方法要根据患者的具体情况。具体说有：（1）患者的一般状况，即能否耐受手术以及其他侵入性治疗。如果年龄过大或合并严重系统性疾病则不能手术甚至介入栓塞治疗。（2）患者肝功能状态：根据Child-Pugh分级标准将肝脏功能分为ＡＢＣ三级，Ａ级可承受半肝以上的切除手术，Ｂ级仅承受肝段或不规则肿瘤切除术，而C级不能耐受手术。近年来对于手术前的评估更为严格，多采用靛菁绿潴留试验（ＩＣＧ）测定肝脏储备功能以及通过ＣＴ测定手术残留肝脏体积判断患者对手术的耐受能力。（３）肿瘤大小、数量及其位置：这是手术前判断肿瘤能否切除的关键指标，通常依据ＣＴ或ＭＲＩ进行判断。除此之外还要看肿瘤有无向肝外转移，尤其是肺和肝门淋巴结，有无侵犯大血管等。 根据以上条件，如果肿瘤局限于一侧肝脏，全身一般状况良好，肝功能在Ａ或Ｂ级应首选手术治疗，因为手术的治愈率和５年生存率最高。手术方法有分为：肝移植术、规则性半肝或肝段切除、不规则性肝切除、单纯肿瘤剜除术、射频治疗、供瘤血管结扎、供瘤血管插管术后化疗等。其中肝移植效果最好，既切除了肿瘤有同时解决了肝脏硬化的问题，但仅限于较早期的肝癌，且费用高、肝源缺乏。规则性半肝或肝段切除是近几年推崇的方法，其较不规则性切除造成的肝损伤小，能够彻底切除病灶及其可能的卫星转移灶，手术出血少、对剩余肝组织损伤轻。但规则性手术技术要求高，需要进行供瘤血管的精细分离结扎。宁夏自治区医院肝胆外科已常规采用该法进行切肝手术，使手术并发症明显下降。不规则性切除则是以肿瘤外１ｃｍ以远的肝组织为切线，该法手术时间相对短，但需要阻断肝门，术后肝功能损害较重。如果肝硬化严重、肿瘤表浅、多个，也可行肿瘤剜除术，但该法较少应用。对术中发现肿瘤不能切除者可行微波或射频治疗或供瘤血管结扎、插管等治疗。 如手术前判断不能手术治疗者，可选射频治疗。该法是通过向肝肿瘤组织内插入探针，通过射频使肿瘤固化坏死，该法创伤小、对周围肝组织损伤轻，可在Ｂ超定位下治疗、腹腔镜下治疗或手术直视下治疗。 其他目前认为有效的治疗措施有：介入经肝动脉栓塞化疗术、无水酒精注射术、冷冻治疗、中医中药等。 最后，对于肝癌的治疗越来越多主张综合治疗，即由多种方法联合治疗。例如手术切除联合介入栓塞治疗或射频联合介入栓塞治疗等。

1. 首选腹腔镜下胆囊切除术（LC）加腹腔镜胆总管探查术（LCBDE），即在腹腔镜下同时完成胆囊切除和胆总管切开取石。该法的优点是：（1）住院时间短；（2）治疗费用低；（3）治疗效果彻底。如果采取不放置T型管的方法，而采用一期缝合或内支架引流，患者在术后如同接受了一次单纯的腹腔镜胆囊切除术，术后5天即可出院。我们已采用该法治疗胆囊结石合并胆总管结石120例，并在国内首次采用了自行脱落胆道支架技术（如下图），患者年龄从16岁到90岁，均获得良好的治疗效果。该治疗方法的缺点是手术时间较单纯胆囊切除术长，因此不适合年老重病患者。2. 腹腔镜胆囊切除术（LC）加内镜下胆管取石（ERCP/EST），即先用非手术方法在内镜下将胆总管内结石取出，再在腹腔镜下完成胆囊切除（LC），该法的优点是：（1）胆囊切除手术时间较短（仅行LC），创伤相对较小，适合年龄大、合并其它系统疾病以及合并胰腺炎或急性胆管炎的危重患者；（2）对胆总管远端嵌顿的小结石，通过内镜切开取石，比手术中经胆道镜取石方便；（3）胆囊内的细小结石可在ERCP/EST后自行排出，有可能避免胆囊切除手术。该治疗方法的缺点是：（1）住院时间长，治疗费用高；（2）在内镜下取石，尤其是在括约肌切开后，胆管远端括约肌功能受损，术后易发生胆肠返流，造成反复发作胆管炎及结石复发；（3）有导致胰腺炎和出血的危险。该法适合于老年及重症患者。

摘要 目的:探讨脾切除联合贲门周围血管离断术的改进方法。方法:采取改进的原位脾切除术，在保持脾脏原位状态下紧贴脾脏离断脾蒂及脾周韧带，最后离断脾上极的胃短血管。在贲门周围血管离断时采取紧贴胃及食管分离的选择性血管离断术，保留迷走神经前后干。经脾静脉插管并于术后向门脾静脉内持续滴注肝素盐水以预防门静脉系血栓形成。结果: 用该法治疗31例，术后门静脉自由压力（FPP）平均下降8cm水柱，手术出血量平均420mL,无手术死亡，术后近期无胃排空障碍及门静脉系血栓形成。随访12～36个月, 无复发出血及肝性脑病, 术后6个月彩超发现门静脉矢状部血栓3例（9.68%）。结论:三贴近法脾切除加贲门周围血管离断术出血少，可有效降低门静脉压力；经脾静脉插管滴注肝素盐水可有效降低术后门静脉血栓发生率。关键词 门静脉高压症 原位脾切除术 选择性贲门周围血管离断术 门静脉血栓 三贴近法自2005年1 月以来，我们对31例门静脉高压症患者实施了改进的脾切除联合贲门周围血管离断术，效果满意,报告如下。1 临床资料1. 1 一般资料 本组共31例,其中男21例,女10例,年龄28～58岁,平均43岁,均为肝炎后肝硬化患者,伴不同程度脾肿大及脾亢。既往有食管胃底曲张静脉破裂出血病史者19例，急性食管胃底曲张静脉破裂大出血行急诊手术8例,另4例经内镜检查发现有重度静脉曲张伴红色征。31例中肝功能Child A级17例,B级12例,C级2例。1. 2 操作方法 （1）原位脾切除：采取左肋缘下斜切口进腹，经胃网膜右静脉插管至门静脉主干,分别于切脾前、切脾后及断流后采用玻璃水柱法测自由门静脉压力（FPP）。于胰腺上缘结扎脾动脉, 沿胃大弯向左侧切开胃脾韧带直至全部离断脾上极胃短血管,此后步骤同孙文兵介绍的原位脾切除方法1。当遇到脾上极与胃底紧贴时，则按自前向后、自下向上的顺序紧贴脾脏离断脾周韧带及组织，遇血管先结扎后切断，最后紧贴脾上极夹一把长弯血管钳，在血管钳的脾侧剪断胃短血管，移除脾脏。（2）选择性贲门周围血管离断及保留迷走神经：从食管左侧向右向上剪开食管前浆膜至膈肌处,分离出并提起迷走神经前干，切断其发向贲门及食管下段的各分支。迷走神经游离后再根据文献报道的选择性血管离断方法2，3 紧贴食管及胃离断食管下段及上半胃周围的血管。（3）脾静脉插管：将7F硅胶导管经脾静脉下极属支插入, 插入深度5cm，将导管从脾静脉属支上双重打结固定，从左上腹壁引出，腹腔段的导管用后腹膜缝合覆盖, 以防术后因肠管蠕动或拔除引流管时将其拖出。在体外将导管与给药泵连接，拟于术后应用抗凝剂。术后如无明显渗血，经检测无明显凝血功能障碍，血小板计数达到40×109/L以上时开始经脾静脉输注肝素盐水。将肝素盐水100ml(含肝素钠50000单位)注入静脉自控镇痛泵内，设置输注速度为0.5ml/h，持续输注2周以上，3-4 周后拔管。如血小板数量明显升高，给予肠溶阿司匹林及潘生丁口服，直至血小板降至正常为止。2 结 果31例患者手术时间180～260（220±126）min。术中出血量350～1150(420±438)ml。手术出血多来自食管、胃底周围血管离断时，而脾脏切除出血很少。术后FPP均较术前下降，下降幅度5～13（8±3.5）cm水柱。术后发生轻度肝性脑病2例、胸腔积液2例均经保守治疗后治愈，无手术死亡，手术近期无胃排空障碍及门静脉血栓形成。脾静脉置管抗凝后无出血及导管并发症发生。分别于术后3周、6个月、1年、3年进行超声多普勒随访检查, 全部病例在6个月内得到随访，术后1年和3年随访率分别为87.1%(27/31)和75%（18/24）。术后6个月发现门静脉左支矢状部血栓3例，发生率9.68%，术后1年上述3例无显著变化，其余患者未发现血栓形成。随访患者中无复发出血及肝性脑病。3 讨 论传统的脾切除术式是先切断脾周围所有的韧带和粘连组织,将脾周完全游离后再结扎切断脾蒂。在门静脉高压症时，因脾肾、脾膈韧带或脾脏后方粘连组织内的血管无法在直视下钳夹、切断、结扎, 用手钝性分离常会造成大量出血。有时肿大的脾脏与周围组织广泛粘连，且侧支循环广泛建立，脾血管及周围韧带内血管均扩张，血管壁变薄，强行搬脾易致脾蒂撕伤或脾周围曲张血管的撕裂伤造成大出血。脾蒂的大束结扎及出血后盲目钳夹易损伤胰尾，造成术后胰瘘及膈下感染等严重并发症。而且远离脾门及脾包膜的分离将破坏已经形成的脾肾静脉间的交通支，据报道，门静脉高压症时脾肾静脉间形成自发分流者达9.3-13.8%4，5此外，在脾周围还有大量的胃肾分流侧枝血管通过6。在脾切除时如损伤这些侧支血管，必然导致术后门静脉压力下降不明显甚至升高。为此，我们采取先处理脾蒂并紧贴脾脏游离的原位脾切除术，该法优点是：（1）紧贴脾游离可保护已经形成的侧支循环；（2）可保留足够长的脾静脉，在脾切除后如果门静脉压力下降不明显，可方便行脾肾静脉分流术；保留足够长的脾静脉还可利用脾静脉属支行脾静脉插管；（3）不易损伤胰尾，本组于术后三天常规检测脾窝引流液淀粉酶，均为阴性；（4）术中出血少。在实践中我们发现，多数门静脉高压症患者的脾上极与胃底紧贴，此时先切断结扎胃短血管极易造成大出血，往往迫使手术者仓促间使用脾蒂钳钳夹离断脾蒂，易造成胰腺损伤及侧支循环的破坏。本组31例中仅9例顺利采用文献报道的方法1 完成原位脾切除，而22例（71%）在脾蒂和脾肾、脾结肠韧带离断后仅剩胃短血管相连，此时紧贴脾上极夹一把长弯血管钳，在血管钳的脾侧剪断胃短血管既方便又安全。在贲门周围血管离断术中注意保护食管旁门奇交通支静脉早已在国内外形成共识2，3，7，手术仅离断交通支静脉进入胃底和食管下段的穿支静脉，既有效对食管下段粘膜下曲张静脉团减压又保留了机体自发的分流通道。如果不慎将食管旁交通支静脉离断，必然导致对自发门腔分流的断流，从而抵消了脾切除和胃左动脉离断带来的门静脉降压效果，结果是术后门静脉压力不降甚至升高。谢敏等8报道选择性贲门周围血管离断术后门静脉压力均较术前明显下降。有人对选择性贲门周围血管离断术和非选择性血管离断术进行对比研究9 ，发现前者术后的降压效果明显优于后者。本组术后门静脉压力也均有下降，平均下降8cm水柱。然而，由于受传统理论的影响和技术的限制，国内仍有提倡对包括“高位食管支”、“异位高位食管支”在内的胃底食管周围侧支血管采取“彻底离断”的原则,该法虽然能达到有效止血的目的，但却使业已形成的自然分流人为遭到破坏，术后过高的门静脉压力容易促进新的侧支血管形成，是造成术后复发出血的重要因素。我们认为，在术中采取贴近脾、贴近胃和贴近食管下段的“三贴近”分离法有效保护了自然分流，在有效止血的同时维持了由于脾切除和胃左动脉离断带来的门静脉压力下降。与传统的操作方法相比，这种分离法需要更加精细的操作技术，手术时间也会更长。在初期开展时，手术者应有足够的耐心，尤其在处理脾门血管时不能操之过急，在血管后方还没辨清时避免强行通过分离钳，在血管分清后采用先结扎后离断的方法，将血管逐一离断。门静脉血栓形成是断流手术后食管、胃底静脉曲张复发的重要因素。断流术后血小板数量剧增,凝血酶原时间缩短,极易在短期内形成血栓。王茂春等10报道门静脉血栓最常发生的时间是术后11-18天。 因此，在手术后早期使用抗凝剂对预防术后门静脉血栓尤为重要。断流术后脾静脉近段血流迟缓，是最易发生血栓的部位，血栓可脱落或逐渐增长进入门静脉主干。因此，脾静脉近段是术后防止血栓形成的关键部位。薛涣洲等11曾报道了手术中经脾静脉插管，术后持续滴注低分子右旋糖酐的方法，使 36 例患者术后未形成血栓，而未采用该法的 35 例中有13 例(27.14% )形成血栓。 采用经脾静脉插管直接给药后门脾静脉内药物浓度高， 对全身凝血机制干扰小， 应该是术后早期预防门静脉血栓较好的方法。我们曾通过脾静脉插管每日注射肝素盐水,也使血栓形成率明显下降12。但反复在体外注射操作有导致门静脉炎的风险。自2007年以来我们改用静脉自控镇痛泵给药，使肝素溶液经该种给药泵持续缓慢注入。经以上应用后我们认为，该法既能减轻护理工作量，又能持久发挥抗凝作用，达到有效预防门静脉血栓形成的目的，术中及术后操作简单易掌握，是预防脾切除联合贲门周围血管离断术后门静脉血栓形成的较理想方法。参考文献（略）

肝脏血管瘤是肝脏的良性肿瘤，在自然人群成人发病率为7%，大多数无需治疗。当瘤体直径大于10cm或肿瘤在5-10cm之间，但患者有疼痛症状或肿瘤位于肝边缘或近期增长迅速时应手术治疗。常用的手术方法是肝叶切除或肿瘤困扎或患侧肝动脉结扎。其中肝叶切除虽然治疗彻底，但并发症较多。自治区人民医院肝胆外科田明国教授近年来开展了肿瘤包膜外剥除术治疗肝血管瘤获得满意的效果，该法不切除肝脏组织，手术出血少，肝功能损害轻，并发症率低，患者术后康复快。至目前已用该法治疗患者22例，全部康复出院。以下为肝血管瘤手术图（上图1：肝CT ，中上图：手术切除前，中下图：肿瘤切除后的肝创面，下图：切下的肿瘤）

首先，不同的患者对各种食物以及一次饮食量的耐受是不同的，不能一概而论。一般来说，胆囊切除后近期内机体失去了储存胆汁功能的胆囊，消化机能会受到影响。人体肝脏产生的胆汁排入肠道有消化食物中脂肪的作用。正常情况下，在夜间或两餐之间产生的胆汁多数进入胆囊浓缩储存，在进食时胆囊收缩，将浓缩的高消化力的胆汁排入肠道消化食物。胆囊切除后，肝脏产生的胆汁就不能根据人体进食的需要而按时排入肠道，而是持续排入，从而影响食物消化，临床上可表现为腹泻。由于胆汁排放的不规律，进入肠道的胆汁还可返流入胃而引起胆汁返流性胃炎。但是，人体有很强的适应能力，在失去胆囊的储存浓缩功能后，可通过胆总管的增粗来代替胆囊的功能，这就可以解释为什么胆囊切除后胆总管会扩张。因此，在胆囊切除后近期必须适当控制饮食。手术后7天之内：禁食高蛋白高脂肪食物，尤其不要食鸡蛋、肉类和鱼虾。每次餐量要比平时少，可随着肠道功能的恢复而逐渐增加。手术后1月内：限食高蛋白高脂肪食物，可选择较容易消化的蛋白类食物，如淡水鱼类。鸡蛋可做成汤类食用，忌食水煮或油炸鸡蛋。手术后3月内：可根据自身情况逐渐调整。但禁忌暴饮暴食。 应特别指出的是，有些胆囊在切除前已经失去功能，胆管已经扩张取代了其功能，这种情况在手术后反而无需特别控制饮食。 （田明国，宁夏回族自治区人民医院肝胆外科）